HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

LờI NóI ĐầU Từ khi con người tìm ra kháng sinh đầu tiên Penicillin năm 1928, đã mở ra một kỷ nguyên mới trong ngành công nghiệp nghiên cứu và sản xuất kháng sinh. Kể từ đó, vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh đã trở thành vấn đề toàn cầu cho đến tận ngày nay. Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh tràn lan dẫn đến nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn rất lớn gây ra không ít khó khăn trong công tác điều trị tại các cơ sở y tế. Trong những năm qua, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã triển khai các chương trình theo dõi kháng kháng sinh (GARP, VINARES) và “Chương trình quản lý kháng sinh AMS” (Antimicrobial stewardships). Dựa trên các dữ liệu lâm sàng và vi sinh, bệnh viện tổ chức biên soạn cuốn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” nhằm khuyến cáo cho các bác sĩ thực hành lâm sàng lựa chọn kháng sinh đúng ngay từ đầu, giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí cũng như hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Cuốn sách gồm 4 phần chính: Phần tổng quan: Khái quát về chương trình AMS; các hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh hợp lí; kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh; bảng phân nhóm người bệnh theo nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc. Phần hướng dẫn điều trị kháng sinh cụ thể: Dựa trên cơ sở dữ liệu vi sinh thu thập được tại bệnh viện và tùy bệnh lý nhiễm khuẩn cụ thể. Phần kiểm soát nhiễm khuẩn: Các nguyên tắc trong kiểm soát nhiễm khuẩn; kỹ thuật rửa tay. Phần phụ lục: Liều dùng của các kháng sinh; điều chỉnh liều kháng sinh trên người bệnh suy chức năng gan, thận...Cuốn sách này sẽ được cập nhật hàng năm; hy vọng sẽ là tài liệu bổ ích, hỗ trợ đắc lực cho các nhà quản lí cũng như bác sĩ trong quá trình thực hành lâm sàng, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân cũng như cộng đồng. Lần đầu xuất bản chắc chắn còn có sai sót, mong các bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần tái bản sau cuốn sách có chất lượng cao hơn. Trân trọng cảm ơn Giám đốc Bệnh viện PGS.TS. NGUYỄN VĂN KÍNHCÁC CHỮ VIẾT TẮT AMS Antimicrobial stewardships (Chương trình quản lí kháng sinh) AIDS Acquired immune deficiency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AUC Area under curve (Diện tích dưới đường cong) BC Bạch cầu BLBLI Betalactambetalactamase inhibitor BV Bệnh viện CDC Centres for Diseases Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ) cIAI Complicated intraabdominal infection (Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng) cSSTI Complicated skin soft tissue infection (Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng) Cl Clearance (Độ thanh thải) CLS Cận lâm sàng Cmax Maximum concentration (Nồng độ đỉnh huyết tương) CSYT Cơ sở y tế COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ESBL Extended spectrum betalactamase (Men betalactamase phổ rộng) GARP Global Antibiotic Resistance Partnership (Dự án hợp tác toàn cầu về kháng sinh) GFR Glomerular filtration rate (Độ lọc cầu thận) HAI Hospital acquired infection (Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện) HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) HIV Human immunodeficiency virus (virus gây suy giảm miễn dịch) ICU Intensive care unit (Khoa hồi sức tích cực) IDSA Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ) KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn LS Lâm sàngMBC Minimum bactericidal concentration (Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu) MDR Multidrugs resistant (Đa kháng thuốc) MIC Minimum inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MPC Mutant prevention concentration (Nồng độ ngăn ngừa đột biến) MRSA Methicillin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng methicillin) NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn NVYT Nhân viên y tế PAE Postantibiotic effect (Hiệu ứng sau kháng sinh) PKPD Pharmacokineticpharmacodynamic (Dược độngdược lực) PT Phẫu thuật SARS Severe acute respiratory syndrome (Hội chứng hô hấp cấp tính nặng) TB Tiêm bắp TKTW Thần kinh trung ương TLCT Trọng lượng cơ thể TM Tiêm mạch TTM Truyền tiêm mạch VINARES Vietnam Resistance (Chương trình quản lý kháng sinh tại Việt Nam) VK Vi khuẩn VRE Vancomycin resistant enterococci (enterococci kháng vancomycin) VRSA Vancomycin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng vancomycin)MỤC LỤC TỔNG QUAN 1. Hướng dẫn sử dụng tài liệu 9 2. Tổng quan về chương trình AMS 11 3. Các nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 16 4. Nhóm kháng sinh và cơ chế tác động 17 5. Dược động học Dược lực học, MIC và ứng dụng lâm sàng 22 6. Kỹ thuật lấy một số bệnh phẩm vi sinh lâm sàng 25 7. Phân nhóm người bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc 32 CÁC PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 1. Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 35 2. Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp 37 3. Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 39 4. Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn não màng não 41 5. Nhiễm khuẩn ổ bụng 42 6. Tiêu chảy nhiễm khuẩn 45 7. Ghi chú dành cho các phác đồ kháng sinh 47 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN 1. Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn 49 2. Kiểm soát nhiễm khuẩn tại ICU 513. Quy trình rửa tay 06 bước 54 4. 05 thời điểm rửa tay 55 5. Phòng ngừa lây truyền qua đườn tiếp xúc 56 PHỤ LỤC 1. Liều thường dùng của một số kháng sinh 57 2. Liều tối đa trong ngày của một số kháng sinh 59 3. Hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy gan, thận 60HDSDKS Tổng quan 9 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Tài liệu này được biên soạn dưới dạng sổ tay thực hành lâm sàng; nhằm giúp cho các bác sĩ tra cứu nhanh các thông tin trọng yếu liên quan đến kháng sinh, vi sinh và các phác đồ hướng dẫn điều trị kháng sinh... Tài liệu gồm có 4 phần chính; mỗi phần được thể hiện bởi chung một dòng tiêu đề ở đầu mỗi trang. I. TỔNG QUAN Phần này bao gồm các kiến thức về cách thực hiện Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (AMS); hướng dẫn cho mỗi bệnh viện có thể thực hiện AMS dựa trên dữ liệu vi sinh tại bệnh viện đó. Các “Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh”; phân nhóm kháng sinh theo cơ chế tác động và ứng dụng các nguyên lý về dược động – dược lực của kháng sinh... giúp cho các bác sĩ sử dụng kháng sinh cho người bệnh một cách hiệu quả nhất. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm vi sinh đúng, nhằm nâng cao chất lượng bệnh phẩm vi sinh; để các bác sĩ lâm sàng có được các thông tin chính xác về vi khuẩn học. Trình bày bảng “Phân nhóm người bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc” gồm có các yếu tố nguy cơ cụ thể cho mỗi nhóm người bệnh, hướng dẫn cho các bác sĩ phân nhóm người bệnh và bệnh phẩm vi sinh tương ứng một cách dễ dàng; nhằm giúp bác sĩ quản lý và điều trị người bệnh hiệu quả hơn. II. CÁC PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Phần này trình bày các “Phác đồ điều trị kháng sinh” cụ thể theo từng loại bệnh lý nhiễm khuẩn, dựa trên dữ liệu vi sinh của bệnh viện trong giai đoạn 20132014 (trừ hai phác đồ “Nhiễm khuẩn ổ bụng” và “Tiêu chảy nhiễm khuẩn” được biên soạn theo dạng bài chuyên khảo do không đủ dữ liệu vi sinh).HDSDKS Tổng quan 10 Khi sử dụng các “Phác đồ điều trị kháng sinh” xin lưu ý quy trình sau: Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm khuẩn Lấy bệnh phẩm; yêu cầu nhuộm Gram, soi tươi (báo kết quả ngay); nuôi cấy và làm kháng sinh đồ Chỉ định ngay kháng sinh theo hướng dẫn của từng Phác đồ cụ thể (dựa trên kết quả soinhuộm) Chọn phương án điều trị kháng sinh tiếp theo dựa vào hướng dẫn của Phác đồ (lưu ý cần bám sát lâm sàng, hội chẩn chuyên gia nhiễm khuẩn, Dược lâm sàng… Kết quả định danh kháng sinh đồ Theo dõi, đánh giá người bệnh mỗi ngày III. KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN Trình bày các nguyên tắc chung về kháng sinh nhiễm khuẩn cũng như công tác kháng sinh nhiễm khuẩn đặc thù cho các bệnh lý cụ thể; quy cách rửa tay và phòng tránh lây nhiễm qua tiếp xúc. Kháng sinh nhiễm khuẩn là công tác cực kỳ quan tr

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH (Lưu hành nội bộ) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2015 CHỦ BIÊN: PGS.TS NGUYỄN VĂN KÍNH THAM GIA BIÊN SOẠN: PGS.TS NGUYỄN VŨ TRUNG PGS.TS BÙI VŨ HUY TS NGUYỄN XUÂN HÙNG ThS.BSCKII NGUYỄN HỒNG HÀ ThS.BS THÂN MẠNH HÙNG ThS.BS TRẦN THỊ HẢI NINH ThS.BS TẠ THỊ DIỆU NGÂN ThS ĐÀO TUYẾT TRINH ThS.BS NGUYỄN NGỌC PHÚC ThS.BS NGUYỄN TRUNG CẤP ThS.BS VŨ ĐÌNH PHÚ ThS.BS NGUYỄN TIẾN LÂM ThS.BS VŨ MINH ĐIỀN THƯ Ký: ThS.BS THÂN MẠNH HÙNG ThS.BS NGUYỄN THỊ THUÝ HẰNG Lời nói đầu Từ người tìm kháng sinh Penicillin năm 1928, mở kỷ nguyên ngành công nghiệp nghiên cứu sản xuất kháng sinh Kể từ đó, vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh trở thành vấn đề toàn cầu tận ngày Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh tràn lan dẫn đến nguy kháng thuốc vi khuẩn lớn gây khơng khó khăn cơng tác điều trị sở y tế Trong năm qua, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương triển khai chương trình theo dõi kháng kháng sinh (GARP, VINARES) “Chương trình quản lý kháng sinh AMS” (Antimicrobial stewardships) Dựa liệu lâm sàng vi sinh, bệnh viện tổ chức biên soạn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” nhằm khuyến cáo cho bác sĩ thực hành lâm sàng lựa chọn kháng sinh từ đầu, giúp nâng cao hiệu điều trị, giảm chi phí hạn chế vi khuẩn kháng thuốc Cuốn sách gồm phần chính: Phần tổng quan: Khái quát chương trình AMS; hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh hợp lí; kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh; bảng phân nhóm người bệnh theo nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc Phần hướng dẫn điều trị kháng sinh cụ thể: Dựa sở liệu vi sinh thu thập bệnh viện tùy bệnh lý nhiễm khuẩn cụ thể Phần kiểm soát nhiễm khuẩn: Các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn; kỹ thuật rửa tay Phần phụ lục: Liều dùng kháng sinh; điều chỉnh liều kháng sinh người bệnh suy chức gan, thận Cuốn sách cập nhật hàng năm; hy vọng tài liệu bổ ích, hỗ trợ đắc lực cho nhà quản lí bác sĩ trình thực hành lâm sàng, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân cộng đồng Lần đầu xuất chắn cịn có sai sót, mong bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần tái sau sách có chất lượng cao Trân trọng cảm ơn! Giám đốc Bệnh viện PGS.TS NGUYỄN VĂN KÍNH CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMS Antimicrobial stewardships (Chương trình quản lí kháng sinh) AIDS Acquired immune deficiency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AUC Area under curve (Diện tích đường cong) BC Bạch cầu BL-BLI Betalactam-betalactamase inhibitor BV Bệnh viện CDC Centres for Diseases Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ) cIAI Complicated intraabdominal infection (nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng) cSSTI Complicated skin & soft tissue infection (nhiễm khuẩn da & mơ mềm có biến chứng) Cl Clearance (Độ thải) CLS Cận lâm sàng Cmax Maximum concentration (nồng độ đỉnh huyết tương) CSYT Cơ sở y tế COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ rộng) GARP Global Antibiotic Resistance Partnership (Dự án hợp tác toàn cầu kháng sinh) GFR Glomerular filtration rate (Độ lọc cầu thận) HAI Hospital acquired infection (Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện) HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) HIV Human immunodeficiency virus (virus gây suy giảm miễn dịch) ICU Intensive care unit (Khoa hồi sức tích cực) IDSA Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ) KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn LS Lâm sàng MBC Minimum bactericidal concentration (nồng độ diệt khuẩn tối thiểu) MDR Multi-drugs resistant (Đa kháng thuốc) MIC Minimum inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MPC Mutant prevention concentration (Nồng độ ngăn ngừa đột biến) MRSA Methicillin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng methicillin) NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn NVYT Nhân viên y tế PAE Post-antibiotic effect (Hiệu ứng sau kháng sinh) PK/PD Pharmacokinetic/pharmacodynamic (Dược động/dược lực) PT Phẫu thuật SARS Severe acute respiratory syndrome (Hội chứng hô hấp cấp tính nặng) TB Tiêm bắp TKTW Thần kinh trung ương TLCT Trọng lượng thể TM Tiêm mạch TTM Truyền tiêm mạch VINARES Vietnam Resistance (Chương trình quản lý kháng sinh Việt Nam) VK Vi khuẩn VRE Vancomycin resistant enterococci (enterococci kháng vancomycin) VRSA Vancomycin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng vancomycin) MỤC LỤC TỔNG QUAN Hướng dẫn sử dụng tài liệu Tổng quan chương trình AMS 11 Các nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh bệnh viện 16 Nhóm kháng sinh chế tác động 17 Dược động học - Dược lực học, MIC ứng dụng lâm sàng 22 Kỹ thuật lấy số bệnh phẩm vi sinh lâm sàng 25 Phân nhóm người bệnh dựa yếu tố nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc 32 CÁC PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 35 Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp 37 Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 39 Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn não - màng não 41 Nhiễm khuẩn ổ bụng 42 Tiêu chảy nhiễm khuẩn 45 Ghi dành cho phác đồ kháng sinh 47 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn 49 Kiểm soát nhiễm khuẩn ICU 51 Quy trình rửa tay 06 bước 54 05 thời điểm rửa tay 55 Phòng ngừa lây truyền qua đườn tiếp xúc 56 PHỤ LỤC Liều thường dùng số kháng sinh 57 Liều tối đa ngày số kháng sinh 59 Hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy gan, thận 60 HDSDKS - Tổng quan HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Tài liệu biên soạn dạng sổ tay thực hành lâm sàng; nhằm giúp cho bác sĩ tra cứu nhanh thông tin trọng yếu liên quan đến kháng sinh, vi sinh phác đồ hướng dẫn điều trị kháng sinh Tài liệu gồm có phần chính; phần thể chung dòng tiêu đề đầu trang I TỔNG QUAN Phần bao gồm kiến thức cách thực Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện (AMS); hướng dẫn cho bệnh viện thực AMS dựa liệu vi sinh bệnh viện Các “Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh”; phân nhóm kháng sinh theo chế tác động ứng dụng nguyên lý dược động – dược lực kháng sinh giúp cho bác sĩ sử dụng kháng sinh cho người bệnh cách hiệu Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm vi sinh đúng, nhằm nâng cao chất lượng bệnh phẩm vi sinh; để bác sĩ lâm sàng có thơng tin xác vi khuẩn học Trình bày bảng “Phân nhóm người bệnh dựa yếu tố nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc” gồm có yếu tố nguy cụ thể cho nhóm người bệnh, hướng dẫn cho bác sĩ phân nhóm người bệnh bệnh phẩm vi sinh tương ứng cách dễ dàng; nhằm giúp bác sĩ quản lý điều trị người bệnh hiệu II CÁC PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Phần trình bày “Phác đồ điều trị kháng sinh” cụ thể theo loại bệnh lý nhiễm khuẩn, dựa liệu vi sinh bệnh viện giai đoạn 2013-2014 (trừ hai phác đồ “Nhiễm khuẩn ổ bụng” “Tiêu chảy nhiễm khuẩn” biên soạn theo dạng chuyên khảo không đủ liệu vi sinh) HDSDKS - Tổng quan Khi sử dụng “Phác đồ điều trị kháng sinh” xin lưu ý quy trình sau: Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm khuẩn Lấy bệnh phẩm; yêu cầu nhuộm Gram, soi tươi (báo kết ngay); nuôi cấy làm kháng sinh đồ Chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn Phác đồ cụ thể (dựa kết soi-nhuộm) Chọn phương án điều trị kháng sinh dựa vào hướng dẫn Phác đồ (lưu ý cần bám sát lâm sàng, hội chẩn chuyên gia nhiễm khuẩn, Dược lâm sàng… Kết định danh kháng sinh đồ Theo dõi, đánh giá người bệnh ngày III KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN Trình bày nguyên tắc chung kháng sinh nhiễm khuẩn công tác kháng sinh nhiễm khuẩn đặc thù cho bệnh lý cụ thể; quy cách rửa tay phòng tránh lây nhiễm qua tiếp xúc kháng sinh nhiễm khuẩn công tác quan trọng quản lý - điều trị bệnh nhiễm khuẩn IV PHỤ LỤC Phần trình bày liều lượng kháng sinh; điều chỉnh liều kháng sinh người bệnh suy chức gan, thận 10 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn • Đi găng, mặc áo chồng tiếp xúc với NB, bề mặt, vật liệu bị nhiễm khuẩn • Rửa tay trước sau tiếp xúc với NB rời buồng bệnh • Hạn chế NB ngồi buồng bệnh • Làm sạch, khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ mơi trường thích hợp  Dự phịng lây truyền qua giọt nhỏ: • Buồng riêng cho NB • Khẩu trang ngoại khoa cho NVYT • Hạn chế di chuyển NB, đeo trang buồng bệnh  Dự phịng lây truyền qua khơng khí: • Bố trí buồng bệnh riêng, đóng cửa Sử dụng trang N-95 buồng bệnh • Người bệnh buồng bệnh Những điểm chung để giảm nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện (HAI)  Giáo dục NVYT: Bảo đảm nhân viên đào tạo thực thủ thuật  Định kỳ đánh giá việc tuân thủ quy trình  Giáo dục NB người nhà việc phòng ngừa  Thực đánh giá rủi ro  Đánh giá cần thiết sử dụng thủ thuật/ kỹ thuật/ phẫu thuật với nguy thấp Thực giảm nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện (HAI)  Ngừng thiết bị sớm tốt  Sử dụng quy trình bảng kiểm cho thủ thuật  Thực vệ sinh tay thường xuyên  Không mở hệ thống vơ trùng kín, thay phát mở  Triển khai Chương trình quản lý kháng sinh (AMS)  Tiến hành giám sát cung cấp phản hồi tức khắc 50 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN TẠI ICU Kiểm sốt phịng ngừa viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số loại nhiễm khuẩn bệnh viện (30-70%) Các dấu hiệu để chẩn đoán như: thâm nhiễm phổi thâm nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ không đặc hiệu Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện nhiều loại vi khuẩn, vi khuẩn thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị 1.1 Ngăn lây truyền vi khuẩn  Khử - tiệt khuẩn bảo trì dụng cụ, thiết bị  Ngăn lây chéo qua nhân viên y tế 1.2 Thay đổi yếu tố nguy nhiễm khuẩn 1.3 Các biện pháp dự phòng khác (VD: tiêm chủng vaccine…) Kiểm sốt phịng ngừa nhiễm khuẩn huyết 2.1 Một số quy định tiêm truyền phòng nhiễm khuẩn huyết  Huấn luyện nhân viên y tế Kỹ thuật vô khuẩn đặt catheter  Chuẩn bị kiểm tra chất lượng dịch truyền tĩnh mạch  Kháng sinh dự phịng 2.2 Chăm sóc catheter tiêm truyền  Chăm sóc nơi đặt catheter  Cách thức thay băng nơi đặt catheter  Lựa chọn thay catheter mạch máu  Thay dây truyền, dụng cụ nội mạch máu dịch truyền mạch máu Kiểm sốt phịng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện thường gặp; hầu hết nhiễm khuẩn (66-86%) liên quan đến việc đặt dụng cụ vào 51 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu, sonde tiểu Mặc dù tất nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặt sonde tiểu ngăn ngừa phịng ngừa số lớn nhiễm khuẩn cách quản lý chăm sóc sonde cách 3.1 Một số quy định đặt sonde tiểu nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Điều chỉnh tình trạng bệnh lý  Cách sử dụng sonde  Kỹ thuật đặt sonde  Theo dõi dòng nước tiểu  Kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu 3.2 Chăm sóc người bệnh đặt sonde Chăm sóc thường quy người bệnh đặt sonde tiểu liên tục, bao gồm chăm sóc lỗ niệu đạo, tháo bỏ nước tiểu túi đựng thay sonde tiểu Kiểm sốt phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) NKBV thường gặp. NKVM làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian bệnh tật cho người bệnh (một NKVM đơn làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày) Ngoài ra, NKVM làm tăng việc lạm dụng kháng sinh kháng kháng sinh - vấn đề lớn cho y tế cộng đồng điều trị lâm sàng toàn cầu.    Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào biện pháp để kiểm soát nguy trước mổ, mổ sau mổ 4.1 Một số quy định phẫu thuật phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 4.1.1 Thơng khí mơi trường phịng mổ  Lịch kiểm tra vi sinh: Đối với phòng mổ siêu sạch, bắt buộc phải kiểm tra định kỳ tháng  Thiết kế thơng khí phịng mổ tối ưu địi hỏi tiêu chuẩn 4.1.2 Làm khử khuẩn bề mặt môi trường 4.1.3 Tiệt khuẩn dụng cụ đồ vải phẫu thuật 52 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn 4.1.4 Kỹ thuật vô khuẩn phẫu thuật 4.1.5 Quản lý nhân viên phòng mổ phẫu thuật viên bị nhiễm khuẩn bị cộng sinh vi khuẩn 4.2 Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật 4.3 Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ có phản hồi kết đến phẫu thuật viên cho thấy giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ Việc giám sát khuyến khích phẫu thuật viên cẩn thận với kỹ thuật điều dưỡng làm tốt thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn Giám sát cịn giúp so sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn NVYT - kíp phẫu thuật với tỷ lệ nhiễm khuẩn NVYT - kíp phẫu thuật khác Kiểm sốt phịng ngừa nhiễm khuẩn da mơ mềm 5.1 Phịng ngừa loét tư nằm  Đánh giá nguy  Chăm sóc da điều trị sớm  Giảm thiểu ma sát tổn thương da  Giáo dục, giám sát 5.2 Biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn Có chứng rõ ràng cải tiến việc phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn người bệnh giúp cải thiện sống người bệnh  Kỹ thuật cách ly  Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ bề mặt thức ăn bị nhiễm  Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh dưỡng bệnh  Thủy liệu pháp  Kháng sinh chỗ  Kháng sinh toàn thân  Một số ý khác chăm sóc người bệnh phỏng: chăm sóc tồn thân, chăm sóc vùng 53 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn Lưu ý: Mỗi bước chà lần với thời gian tối thiểu 30 giây 54 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn 55 HDSDKS - Kiểm soát nhiễm khuẩn 56 HDSDKS - Phụ lục LIỀU THƯỜNG DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH (Chức thận bình thường) KHÁNG SINH LIỀU TM: Colistin Liều tải 3.5mg base x x kg cân nặng thể để (1 MUI#33mg base đạt nồng độ ổn định huyết ̣ – Liều dùng đươc tính theo mg base) Tổng liều trì hàng ngày = 3.5mg x [(1.5 x CrCln) + 30], tổng liều hàng ngày chia TTM mỗi 12 Imipenem-cilastatin (1:1) TTM: 0.5g x 3-4 lần/ngày; TTM 30 phút [tác nhân nhạy cảm, nhiễm khuẩn nặng; liều tối đa 50mg/kg/ngày (hoặc 4g/ngày) nên truyền TM kéo dài (3 giờ)] Meropenem TM, TTM: 1-2g x lần/ngày (tác nhân nhạy cảm, nhiễm khuẩn nặng; tối đa 6g/ngày nên TTM) Ertapenem TM, TB: 1g, lần/ngày Piperacillin-Tazo- TM: 4.5g x lần/ngày bactam (8:1) (với P aeruginosa: 4,5g x lần/ngày) Ampicillin-Sulbactam (2:1) TM, TTM: 1.5 – 3g x lần/ngày (riêng với Acinetobacter baumanii, 3g x lần/ngày) CefoperazoneSulbactam (1:1) TM: 2-4g x lần/ngày Nhiễm khuẩn nặng tối đa 8g/ngày (không 4g sulbactam/ngày) Amoxicillin-Clavulanate UỐNG: 625mg – 1g x lần/ngày TM: 1.2g x lần/ngày Tigecycline TM (> 18 t): khởi đầu 100mg, sau 50mg 12 (5-14 ngày) 57 HDSDKS - Phụ lục KHÁNG SINH 58 LIỀU Ceftriaxone TB, TM: 1-2g ngày lần (viêm màng não vi khuẩn, 2g 12 giờ) Cefuroxime UỐNG: 500mg x 2-3 lần/ngày TB, TM: 0.75-1.5g x lần/ngày Ofloxacin UỐNG: 400mg x lần/ngày TM: 400mg x lần/ngày (truyền TM tối thiểu 60 phút) Ciprofloxacin UỐNG: 500mg x lần/ngày TM: 400mg x lần/ngày (truyền TM tối thiểu 60 phút) Moxifloxacin UỐNG/TTM: 400mg, ngày lần (truyền TM tối thiểu 60 phút) Levofloxacin UỐNG: 750mg ngày lần TM: 500mg x 1-2 lần/ngày (truyền TM tối thiểu 60 phút) Norfloxacin UỐNG: 400mg x lần/ngày Linezolid UỐNG/TTM: 600mg x lần/ngày (nếu TTM cần truyền 30-120 phút) Teicoplanin TTM: 10mg/kg x liều cách 12h, sau 6-10mg/kg/ngày (truyền TM 60 phút) Metronidazole UỐNG: 400-800mg x lần/ngày TM (nặng): 500mg – 750mg x lần/ngày Amikacin TB, TM: 15mg/kg, ngày lần Clarithromycin UỐNG: 500mg x lần/ngày Azithromycin UỐNG /TM: 500mg, ngày lần ngày; 500mg ngày đầu, 250mg ngày cho ngày tiếp sau HDSDKS - Phụ lục LIỀU TỐI ĐA TRONG NGÀY CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH (Chức thận bình thường) KHÁNG SINH LIỀU TỐI ĐA Colistin Khơng q 5mg/kg/ngày (150.000 UI/kg/ngày) Imipenem-cilastatin (1:1) 50mg/kg/ngày (HOẶC 4g/ngày), chia 3-4 lần Meropenem 2g x lần/ngày Ertapenem 1g/ngày Piperacillin-Tazo- 4.5g x lần/ngày bactam (8:1) Ampicillin-Sulbac- 3g x lần/ngày (sulbactam không 4g/ngày, tam (2:1) nhiễm Acinetobacter không 6g/ngày) Cefoperazone-Sul- 4g x lần/ngày (sulbactam không 4g/ngày; bactam (1:1) dùng thêm cefoperazone không 8g/ngày) Tigecycline 100mg/ngày Ceftriaxone 4g/ngày Cefuroxime 1.5g x lần/ngày Ciprofloxacin 1200mg/ngày Moxifloxacin 400mg, ngày lần Linezolid 600mg x lần/ngày Vancomycin 2g/ngày Metronidazole 750mg x lần/ngày (TTM) Amikacin 15mg/kg, ngày lần Ceftazidime 12g/ngày Aztreonam 8g/ngày 59 HDSDKS - Phụ lục HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY GAN, THẬN KS chuyển hóa gan Chloramphenicol Cefoperazone Doxycycline Telithromycin Moxifloxacin Macrolides Clindamycin Metronidazole Tigecycline Naficillin Linezolid INH/EMB/RIF Pyrazinamide KS chuyển hóa thận Hầu hết Betalactam Aminoglycosides TMP-SMX Monobactams Carbapenems Polymyxin B Colistin Ciprofloxacin Levofloxacin Fosfomycin Tetracyclin Ceftaroline Vancomycin a/ Chiến lược giảm liều chung: BN Suy gan (KS thải qua gan): • Trên bệnh nhân có suy gan nặng, cần giảm liều kháng sinh ngày xuống 50% • Hoặc chuyển sang dùng loại kháng sinh thải qua thận với liều bình thường BN Suy thận (KS thải qua thận): • Nếu độ thải creatinine = 40-60ml/phút: giảm liều kháng sinh xuống 50% giữ nguyên khoảng cách liều • Nếu độ thải creatinine = 10-40ml/phút: giảm liều kháng sinh xuống 50% tăng khoảng cách liều lên gấp đơi • Hoặc chuyển sang kháng sinh loại thải qua gan với liều bình thường b/ Đối với loại kháng sinh: Tham khảo hướng dẫn cụ thể nhà sản xuất để hiệu chỉnh liều 60 HDSDKS - Phụ lục c/ Cách xác định độ thải сreatinin (ml/phút): Độ thải creatinin tính nhờ cơng thức sau: • Với người lớn 15 tuổi: áp dụng công thức Cockcroft-Gault: (140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nữ giới) Nồng độ creatinine huyết (µmol/l) x 0.815 Hoặc (140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nữ giới) 72 x Nồng độ creatinine huyết (mg/dL) • Với trẻ em 15 tuổi: Áp dụng công thức Schwartz Equation: (Hệ số K) x (chiều cao cm) Creatinin huyết (µmol/l) (K=44 với trẻ nhỏ 12 tuổi trẻ em gái ≥12 tuổi, K=48 với trẻ em trai ≥12 tuổi) Hoặc: (Hệ số K) x (chiều cao cm) Creatinin huyết (mg/dL) (K=0.55 với trẻ nhỏ 12 tuổi trẻ em gái ≥12 tuổi, K=0.70 với trẻ em trai ≥12 tuổi) • Đối với người béo phì: Cân nặng lý tưởng (kg) = [Chiều cao (cm) – 100] x 0,9 BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) : [chiều cao (m)]2 Béo phì xác định thể vượt 20% trọng lượng lí tưởng BMI>30 Khi sử dụng cơng thức sau để xác định Clcr: Nam giới: (137 - Tuổi) x [0.285 x Cân nặng (kg) + 12.1 x chiều cao(m)] 51 x Nồng độ creatinine huyết (mg/dL) Nữ giới: (146 - Tuổi) x [0.287 x Cân nặng (kg) + 9.74 x chiều cao(m)] 60 x Nồng độ creatinine huyết (mg/dL) 61 HDSDKS - Phụ lục Tài liệu tham khảo 62 Hồng Thị Kim Huyền; Các thơng số dược động học bản, p.24-35 Dược lâm sàng, 2006 Một số thông số dược động học dược lý thuốc kháng sinh; Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị, Vụ điều trị - Bộ Y tế, 2005 Phạm Hùng Vân; Kháng sinh - Đề kháng kháng sinh - Kỹ thuật kháng sinh đồ, 2013 Vũ Lê Chuyên; Hướng dẫn điều trị Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam; Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam, 2013 Am J Infect control 2008; 36: 309-32 A P Magiorakos et al.; Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268 – 281 A Multinational Survey of Risk Factors for Infection with ESBL producing Enterobacteriaceae in Nonhospitalized Patients; Clinical Infectious Diseases 2009; 49:682–90 American journal of respiratory and critical care medicine vol 171 2005 ATS – IDSA; Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416 10 Burke A Cunha Antibiotic Essentials; 2013 Edition 11 Chris Kosmidis et al.; Treatment options for Infections Caused by carbapenem – resistant GNB; European Infectious Disease, 2012; (1): 28–34 12 Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al Intensive Care Med 2004;30:1327-1333 13 Coleman Rotstein et al.; Clinical practice guidelines for HAP and VAP in adult; Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No1 Jan/Feb 2008 14 Confronting multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: a review Int J Antimicrob Agents 37 (2011) 102–109 15 Craig W A., (2007), Pharmacodynamics of Antimicrobials: General Concepts and Applications (Theory and Clinical Practice), Nightingale C H., et al., Editors, 1- Introduction, Informa p 1-20 16 Detection of resistance mechanisms Rosco Diagnostica A/S Taastrupgaardsvej 30 2630 Denmark 17 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449 18 Expert Review Anti-Inf Ther 8(1) (2010) 19 Extended spectrum beta-lactamases © Sridhar Rao P.N – 2012 (www.microrao.com) 20 Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 21 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, VAP and HCAP; Am J Respir Crit Care Med Vol 171 pp 388–416, 2005 - ATS 2005 22 Huang et al International Journal of Antimicrobial Agents 40S1 (2012) S4–S10 23 Identification and Treatment of Community-associated MRSA; The Johns Hopkins University School of Medicine, 2012 24 James J Rahal; Novel Antibiotic Combinations against Infections with Almost Completely Resistant P aeruginosa and Acinetobacter species; Clinical Infectious Disease 2006; 43: S95 - HDSDKS - Phụ lục 25 Jane D Siegel et al.; Management of Multidrug – Resistant Organisms in Health care Settings, CDC 2006 26 Johan Thametal.; ESBL Producing Enterobac teriaceae; Epidemiology, Risk Factors, and Duration of Carriage; Lund University 2012 27 Kumar et al CCM 2006 Jun;34(6):1589-96 28 Lee LS etal Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258 29 Lois S Leetal.; Comparison of 30min and 3h infusion regimens for imipenem/cilastatin and for meropenem evaluated by Monte Carlo simulation; Diag Micro & Infect Dis 68 (2010) 251 - 258 30 Matteo Bassettietal.; New treatment options again stgram – negative organisms; Critical Care 2011, 15:215 31 Mouton J W., et al., (2007), Applying PD for Susceptibility Breakpoint Selection and Susceptibility Testing in Theory and Clinical Practice, Nightingale C H., et al., Editors, 1- Introduction, Infor p 21-44 32 NEJM 354:2473, 2006 (non-obese), AJM 84:1053, 1988 (obese) 33 New England Journal of Medicine 362;19 nejm.org may 13, 2010 34 Paterson DL Clin Infect Dis 34;1564, 2002 35 Pitout JD and Laupland KB Lancet Infect Dis 2008;8:159-66 36 Po-ren Hsueh, SMART Study, All site, Asia-Pacific, 2002 – 2011 37 Risk Factors for Colonization with ESBL producing Bacteria and Intensive Care Unit Admission; Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol 13, No 8, August 2007 38 Risk factors for MDR Pseudomonas aeruginosa acquisition Impact of antibiotic use in a double case–control study; Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2010), 29:335–339 39 Risk factors for the isolation of MDR A baumannii and P aeruginosa: a systematic review of the literature; Journal of Hospital Infection (2006) 64, 7-15 40 RMeseuarlcthi adrtircule g resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital Dent et al BMC Infectious Diseases 2010, 10:196 41 Schwaber MJ, Carmeli Y J Antimicrob Chemother 2007;60:913-920 42 The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013 43rd Edition 43 Therapeutic options for A baumannii infections: an update Expert Opin Pharmacother (2012) 13(16) 2319-2336 44 Timothy H Dellit et al.; IDSA & SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance AMS; Clinical Infectious Diseases 2007; 44: 159 – 77 45 WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 - http://www.who.int/emc 46 Yehuda Carmeli; Predictive Factors for Multidrug-resistant Organisms, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA 63 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Địa chỉ: số 352 - Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội Email: xuatbanyhoc@fpt.com.vn Số điện thoại: 04.37625934 - Fax: 04.37625923 Chịu trách nhiệm xuất Tổng giám đốc CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung PHÓ TỔNG BIÊN TẬP BSCKI NGUYỄN TIẾN DŨNG Biên tập: BS Tơ Đình Q Sửa in: BS Tơ Đình Q Trình bày bìa: Lan Phương KT vi tính: Lan Phương In 1.000 cuốn, khổ 14.5 x 20.5 cm Xưởng in Tổng Cục kỹ thuật; Tổ 15, Định Cơng, Hồng Mai, Hà Nội Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 699-2015/CXBIPH/14-35/YH Số xuất bản: 109/QĐ-XBYH, ngày 02 tháng năm 2015 In xong nộp lưu chiểu tháng II năm 2015 64 ... sinh lâm sàng 25 Phân nhóm người bệnh dựa yếu tố nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc 32 CÁC PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 35 Hướng dẫn kháng sinh. .. sử dụng kháng sinh bệnh viện (AMS); hướng dẫn cho bệnh viện thực AMS dựa liệu vi sinh bệnh viện Các “Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh? ??; phân nhóm kháng sinh theo chế tác động ứng dụng. .. thủ việc sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện o Thiếu nhận thức thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn o Chưa có liệu điều tra đầy đủ kháng kháng sinh bệnh viện o Sử dụng phối hợp kháng sinh kháng nấm