Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate HospitalAustralia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính3 CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ4 C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: Rửa tay +đeo găng Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: Rửa tay + đeo găng Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. 20G Jelco. Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đm quay, mu chân, đm trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: Có thiếu máu máu ở vùng đm đó nuôi dưỡng. Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter:5 Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1uml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3mlh. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đm đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máuphình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền tm chuẩn ở các bệnh nhân ICU: Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine,...) Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đm phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicinminocycline) của Cook . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đm phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi: Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm) Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2FiO22.0 hoặcAPTT>50s điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh Tiểu cầu cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter.7 + Bản chất của dịch được truyền qua catheter nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường. Huyết khối. Ngẽn mạch do catheterkhí. Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ m phổi). Nhồi máu phổi(catheter đm phổi) HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt. Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng. Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đm phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đm phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa. 2. Chỉ định: a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR) Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích) Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) : Tăng áp lực động mạch phổi. Nghẽn mạch phổi Ép tim c. Ước tính tiền gánhđổ đầy tim phải Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP) LVF Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đm phổi: Qui trình đặt: Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa. Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đm phổi. Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm8 Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt. Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về 0 và thước đo chính xác (040 mmHg) trên monitor trước khi đặt. Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đm phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm. Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đm phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 11,5 ml khí được bơm trong bóng. Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn. Băng loại không bít kín. Đảm bảo chuyển đạo của đm phổi luôn hiện trên monitor: Các chuyển đạo bít phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt: Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đm phổi Đo các áp lực: Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa Đo ở cuối thì thở ra Không được tháo máy thở khi đo Đo PAOP: + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở bn tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 3 chu kỳ thở. Đo các thông số huyết động: Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này. Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · CO và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờlần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặtsử dụng PAC Nhịp tim nhanh RBBB Thủng tim9 Nghẽn mạch huyết khối Nhồi máu phổi (bít liên tục 2) 01,4 % Thủng động mạch phổi 0,060,2 % (tử vong 50 %) Nhiễm trùng do catheter Viêm nội tâm mạc Thiểu năng van đm phổi Thắt nút catheter Vỡ bóng nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường Chỉ số tim CI = COBSA 2,55 Lphútm2 Sức cản mạch hệ thống SVR = MAP –RAP CO x79,9 7501500 dyn.seccm5m2 Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = MAP – RAP CO x 79,9x BSA 14002400 dyn.seccm5m2 Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = MAP – RAP CI x 79,9 150250 dyn.seccm5m2 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = CI HR 3347 mlnhịpm2 Chỉ số công co bóp của thất trái LVSWI = (MAP PAOP)xSVIx0,0136 50120 gm2nhịp Chỉ số công co bóp của thất phải RVSWI = (MAP RAP)xSVIx 0,0136 2555 gm2nhịp Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 ml100ml 1720 Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 ml100ml 1215 Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550750 mlphútm2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115160 mlphútm2 Chỉ số chiết xuất oxy VO2I O2ER = DO2I 0,24 – 0,4 Phương trình shunt Qs Cc’O2 – CaO2 = x 100 Qt Cc’O2 – CvO2 5 –15%10 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(76047)PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg H. Dẫn lưu khoang màng phổi 1. Chỉ định: Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức Tràn máu màng phổi Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2. Qui trình tiến hành a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này. b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng Kỹ thuật đặt Catheter loại tm: + Nối 1 chạc ba vào catheter tm cỡ 1214G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter tm trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi. + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn. + Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực. Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá. Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật c. Dẫn lưu cột nước Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da. Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3411 Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn. Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu. Rạch da 23 cm song song với xương sườn (dao mổ 10 hoặc 15) Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF. Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi. Nối với hệ thống kín trong nước. Đính hai sợi chỉ vòng quanh : Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde. Băng dán : Loại dính kín (Hypafix). Kiểm tra trên phim xquang Duy trì : + Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng. + Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra ( 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên. + Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên. Bơm Streptokinase: + Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn. + Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu. + Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o. + Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng . + Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở. + Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phútlần trong 2 giờ. + Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch. 3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù). Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành). Rách phổi (xuất huyết, dò) Tràn khí màng phổi. Chảy máu: + Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn. + Phổi + Động mạch vú trong + Các mạch máu lớn (hiếm) Niễm trùng : tràn mủ Cơ học : (xoắn, tắc ống).12 I. Đặt NKQ : 1. Đường lối : a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn. Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế. Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp. Bệnh nhân có thể có chấn thươngphẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc. Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn. b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc. c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo. d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS. e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh. 2. Chỉ định a. Cần phải thở máy : b. Để duy trì một đường thở Tắc nghẽn đường hô hấp trên : + Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu + Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương. Vận chuyển bệnh nhân c. Để bảo vệ đường thở Bệnh nhân có nguy cơ sặc Rối loạn ý thức Mất phản xạ thanh môn d. Làm sạch khí quản 3. Kỹ thuật : a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi : Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống NKQ miệng. Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định: + Khi có phẫu thuật đầu và cổ + Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp.
BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Tài liệu chia sẻ miễn phí website: http://chiaseykhoa.com Fanpage: Chia sẻ trực tuyến (https://www.facebook.com/Chiasekienthucykhoa ) nhằm mục đích phục vụ học tập, nghiên cứu Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ) Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) viết dựa sở ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn giúp đỡ bác sỹ làm việc khoa công việc hàng ngày Đây tài liệu chuẩn áp dụng cho tất khoa HSCC Việt nam sách giáo khoa HSCC Mục đích tài liệu chuẩn hố cơng tác chăm sóc điều trị khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt hiệu tối ưu an toàn cho bệnh nhân, tăng cường thống thành viên khoa ĐTTC chuyên ngành khác Tài liệu cung cấp cho bác sỹ học khoa Tập tài liệu bao gồm protocol áp dụng khoa ĐTTC Do hoàn cảnh thực tế chi phí y tế mà thơng tin khác với số y văn kinh nghiệm lâm sàng số tác giả đơn vị khác Trong tập tài liệu có hướng dẫn xử trí lâm sàng, nhiên điều trị cho bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng Đây cẩm nang lần xuất để áp dụng khoa ĐTTC với thời gian chuẩn bị có hạn nên khơng thể tránh thiếu xót, chúng tơi mong nhận ý kiến quý báu quý đồng nghiệp Tháng năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG Giới thiệu: Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với thủ thuật dùng khoa điều trị tích cực Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có kiểm sốt bác sĩ Rất cần phải làm quen quan sát làm thủ thuật chưa biết Với tất thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận lợi hại Khơng cố tiếp tục gặp khó khăn làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ Sự cho phép với thủ thuật: a Các bệnh nhân khả tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật b Sự cho phép qua người thứ ba khơng cần thiết bệnh nhân khơng có khả nãng tiếp xúc cần làm thủ thuật thường qui ICU c Các thủ thuật lớn ICU mở khí quản mở thơng dày -ruột địi hỏi có người thứ ba Các định, tiến hành biến chứng thủ thuật cần ghi chép lại rõ ràng với tờ giấy cho phép viết Thảo luận dự định tiến hành với y tá dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ Bạn nhớ rằng: y tá có kinh nghiệm với thủ thuật Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất vật sắc nhọn dùng thủ thuật đảm bảo để chúng vào thùng để đồ sắc nhọn A B Các thủ thuật: Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất thủ thuật thường qui Các thủ thuật chuyên sâu cần chuyên gia tư vấn làmhoặc làm giám sát chặt chẽ họ Các protocol thường qui sau thủ thuật chuyên sâu nêu khái quát phần Các thủ thuật thường qui ICU: Đặt NKQ Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Đặt catheter động mạch Đặt catheter động mạch phổi Đặt sonde tiểu Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng Đặt dẫn lưu kín vào bình nước Chọc khoang màng phổi 10 Chọc khoang màng bụng 11 Đặt sonde dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu ICU Mở khí quản qua da Soi phế quản ống mềm Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch Chọc khoang màng tim Đặt sonde có bóng chèn thực quản Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ C Các catheter tĩnh mạch ngoại vi Chỉ định: a Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu b Các bệnh nhân khơng cịn cần đường truyền trung tâm Qui trình tiến hành: a Rút tất đường truyền mục đích hồi sức đặt điều kiện không vô trùng sớm tốt b Tránh sử dụng đường truyền ngoại vi bệnh nhân rút bỏ khơng cịn dùng c Gây tê chỗ bệnh nhân tỉnh d Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e Băng f Thay đổi /rút bỏ tất đường ngoại vi sau 48 Biến chứng: a Nhiễm trùng b Huyết khối c Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D Đặt catheter động mạch Chỉ định a Theo dõi huyết áp động mạch b Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần Qui trình tiến hành: a Rút bỏ thay đường truyền đặt môi trường không vô trùng sớm tốt b Phải thay đường truyền động mạch cánh tay động mạch đùi đặt động mạch quay hoăc mu chân c Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d Gây tê chỗ với bệnh nhân tỉnh e Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay bẹn - 20G Jelco - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn f Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn g Động mạch bẹn lựa chọn bệnh nhân sốc h Băng: Loại opste bít, có cố định i Khơng có thời gian tuyệt đối để thay rút đường truyền động mạch j Catheter động mạch thay tình sau: - Có thiếu máu máu vùng đ/m ni dưỡng - Có trục trặc học(dạng sóng yếu đi,khơng thể hút máu) - Có nhiễm trùng chỗ tồn thân khơng thể giải thích (chẳng hạn đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập lấy máu thường xun khơng cịn cần thiết k Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần đặt đường nách l Duy trì thơng thống lòng catheter: - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h Biến chứng: a Nhiễm trùng b Huyết khối c Có thiếu máu vùng đ/m ni dưỡng d Tổn thương mạch máu/phình mạch e HITS (thứ phát sau truyền heparin) E Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ thực hành cần quen thuộc với việc đọc hạn chế thông số thu từ catheter trung tâm (cả động mạch tĩnh mạch) bệnh nhân nặng Chỉ định: a Cần có đường truyền t/m chuẩn bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, ) - Các dung dịch vận mạch b Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c Cần đường truyền tĩnh mạch để: Đặt catheter động mạch phổi(PAC) Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương Đặt tạo nhịp tim qua da d Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm nịng khơng thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc catheter đ/m phổi) Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất loại CVC) a Loại: Loại CVC chuẩn ICU cho bệnh nhân bệnh máu catheter nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) Cook Các catheter nịng khơng chứa thuốc dùng khoa không chuyên sâu(như TPN) Catheter Vascath dùng cho lọc máu lọc huyết tương Phần catheter đ/m phổi(một phần kít PAC) b Vị trí: Đường địn vị trí ưa dùng cho bệnh nhân ổn định thơng thường , sau đường tĩnh mạch cảnh Đường bẹn ưu tiên khi: Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm) Đường ngực coi nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng nguyên nhân nào(PaO2/FiO22.0 hoặcAPTT>50s điều chỉnh plasma tươi đông lạnh Tiểu cầu cảnh > đòn + Số lượng nòng có catheter + Bản chất dịch truyền qua catheter- nuôi dưỡng dung dịch đường Huyết khối Ngẽn mạch catheter/khí Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi) Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi) HITS thứ phát heparin F Sonde bàng quang: Chuẩn tất bệnh nhân ICU Qui trình tiến hành: a Kỹ thuật vô trùng đặt Sát trùng da: Rửa tay chlorhexidine >1 phút Hàng rào vô trùng: Găng chắn vô trùng Sát trùng da: chlorhexidine 1% b Gây tê thuốc tê loại gel cho tất bệnh nhân c Dùng sonde Foley ngày dự tính cần phải lưu catheter lâu thay loại Silicon.(chẳng hạn 14 ngày) d Rút sonde bệnh nhân vô niệu đặt tuần lần, có định G Catheter động mạch phổi Đường lối: a Đặt catheter đ/m phổi phải chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý b Phải thuộc lý thuyết đặt, định, hiểu catheter đ/m phổi biến chứng c Việc đặt catheter phải không làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc d Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt hệ thống ống phận chuyển đổi e Rút catheter khơng cịn cần dùng thường qui Chỉ định: a Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR) Đánh giá chẩn đốn tình trạng sốc(do tim, tăng động, giảm thể tích) Đánh giá đáp ứng với điều trị tình trạng sốc b Đo áp lực tim phải (RAP, PAP) : Tăng áp lực động mạch phổi Nghẽn mạch phổi Ép tim c Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải Tình trạng thể tích mạch(PAOP) LVF Đáp ứng với đưa dịch vào d Đo shunt tim: (VSD cấp) e Tính thơng số oxy (VO2,DO2): không thường qui làm đơn vị Qui trình tiến hành: a Qui trình đặt với CVC b Các đặc điểm cụ thể catheter đ/m phổi: Qui trình đặt: Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu mảnh chống nhiễm bẩn nhựa Ống dẫn chia đôi ống vào nhĩ phải(Proximal) ông vào đ/m phổi Kiểm tra khả bóng vị trí đồng tâm Đảm bảo tất lòng ống tráng dung dịch muối pha heparin trước đặt Đảm bảo hệ thống chuyển "0" thước đo xác (0-40 mmHg) monitor trước đặt Đặt catheter có dùng dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đ/m phổi) monitor bóng bơm lên khoá lại catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc động mạch phổi: Thường mức 50 cm catheter với hầu hết bệnh nhân dùng đường đòn cảnh trái; đường cảnh phải 40 cm Tháo bóng đảm bảo vào đ/m phổi Điều chỉnh độ sâu catheter dấu hiệu PAOP xuất với 1-1,5 ml khí bơm bóng Khâu ống dẫn gắn miếng chắn vào gốc ống dẫn Băng loại khơng bít kín Đảm bảo chuyển đạo đ/m phổi ln monitor: Các chuyển đạo" bít" phải điều chỉnh sớm tốt: Tráng lòng ống ml dd muối sinh lý Rút catheter tới nhìn thấy dạng sóng đ/m phổi Đo áp lực: Các áp lực tính từ mốc đường nách Đo cuối thở Không tháo máy thở đo Đo PAOP: + Ở cuối thở ra: Lấy điểm thấp với bệnh nhân thở máy, điểm cao b/n tự thở + Sử dụng trỏ điện tử monitor Marquette sau - chu kỳ thở Đo thông số huyết động: Các thông số thường y tá đo, nhiên bác sĩ thực hành nên quen thuộc với việc Ghi lại tất kết vào ô kết bảng theo dõi + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% nhiệt đọ phòng · Tiêm liên tục chu kỳ thở · Đo > lần không tính giá trị vượt q trị só trung bình 10 % + Các thông số suy ra: · C/O SVR ghi lại định kỳ (8 giờ/lần theo định) bảng theo dõi · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI ghi lại bảng theo dõi huyết động · Các thông số oxy không đo định kỳ khả sử dụng hạn chế lâm sàng: chúng đo đọ bão hồ oxy cần đo trực tiếp thiết bị đo oxy đồng thời · Bảng thông số huyết động suy (xem bảng) Biến chứng a Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC Nhịp tim nhanh RBBB Thủng tim Nghẽn mạch huyết khối Nhồi máu phổi (bít liên tục 2) 0-1,4 % Thủng động mạch phổi 0,06-0,2 % (tử vong 50 %) Nhiễm trùng catheter Viêm nội tâm mạc Thiểu van đ/m phổi Thắt nút catheter Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thơng số huyết động chuẩn Thông số Chỉ số tim Công thức Giá trị bình thường 2,5-5 L/phút/m2 CI = CO/BSA MAP –RAP Sức cản mạch hệ thống SVR = x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m2 CO MAP – RAP Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = CO MAP – RAP Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = CI CI Chỉ số thể tích nhát bóp 33-47 ml/nhịp/m2 SVI = HR Chỉ số cơng co bóp thất trái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nhịp Chỉ số cơng co bóp thất phải RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Chỉ số chiết xuất oxy O2ER = g/m2/nhịp VO2I Qs Phương trình shunt = Qt 0,24 – 0,4 DO2I Cc’O2 – CaO2 x 100 Cc’O2 – CvO2 –15% Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml/100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)-PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg H Dẫn lưu khoang màng phổi Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực cần phải chọc kim - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng Qui trình tiến hành a Mở màng phổi kim (TKMF áp lực) - Đặt kim cỡ 16G đường địn, khoang LS II - Ln ln đặt dẫn lưu cột nước sau làm thủ thuật b Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) - Gây tê chỗ kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lịng catheter hút khoang MF tới hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại nòng catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt dây dẫn theo lòng kim vào khoang màng phổi + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn + Ngay hút hệ thống kín nối vào dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực - Ghi chép lại lượng dịch lấy gửi xét nghiệm tế bào sinh hoá - Kiểm tra chụp phim xquang sau thủ thuật c Dẫn lưu cột nước - Gây tê chỗ bệnh nhân cịn tỉnh - Kỹ thuật vơ trùng chặt chẽ đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, trang mũ, sát trùng da - Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4 10 e Điều trị thuốc mới: - Ticlopidine: + Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau –11 ngày điều trị + Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau ăn - Abciximab ( Reo Pro ): + Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu + Tác dụng không ảnh hưởng truyền tiểu cầu FFP + Thường sử dụng sau can thiệp mạch + Liều: + Bolus: 0,25 mg/kg vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA + Truyền tĩnh mạch 0,125 g/kg/phút vòng 12h (tốc độ tối đa 10 g/ph) - Clopidogrel: + ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa + Liều: 75 mg liều lần ngày Kháng sinh dự phòng: Xem phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh E SUY THẬN Chiến lược: a Sự tiến phương pháp lọc máu liên tục ( CVVHDF ) làm thay đổi cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu ICU b Tỷ lệ tử vong suy thận cấp cao: từ 8% suy thận cấp đơn lên đến 70% kết hợp với suy quan khác suy đa phủ tạng c Việc định điều trị phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty consultant d Các thuốc có nguy độc cho thận sử dụng phải thận trọng điều chỉnh liều cho phù hợp e Khoa thận cần thơng báo trường hợp bệnh nhân có khả lọc máu chu kỳ Các nguyên tắc chung bệnh nhân nặng có suy thận: a Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt 0,5 ml/kg/h b Đối với trường hợp suy thận cịn nước tiểu dễ việc xử trí có tỷ lệ tử vong thấp Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu c Để đánh giá xác chức thận phải tuỳ tình cụ thể tuỳ thuộc vào tình trạng chức thận trước d Những bệnh nhân có nguy cao: - Có suy thận trước ( Creatinin > 0,12 ) - Bệnh nhân cao HA - Bệnh nhân đái tháo đường - Bệnh nhân có bệnh mạch máu - Sau AAA, chấn thương đụng dập, sau dùng thuốc cản quang với số lượng lớn - Chức thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu ( ví dụ CCF, suy thận mạn) e Nguyên nhân suy thận cấp ICU thường nhiều yếu tố: - Suy thận trước thận: thường gặp bệnh nhân ICU, phần lớn do: tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim - Suy thận thận: “ bệnh thận mạch máu ": bệnh nhân ICU nội mô bị tổn thương nhiều mức độ khác ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, cô đặc ống thận, tưới máu thận ( hoại tử ống thận cấp chế bệnh sinh biểu tổn thương ) Có thể bao gồm yếu tố gây độc trực tiếp cho thận thuốc cản quang, Aminoglycoside - Suy thận sau thận tắc nghẽn: gặp, cần phải loại trừ 89 Tăng áp lực ổ bụng gây ảnh hưởng đến tình trạng thận chế trên, cần xem xét giảm áp lực ổ bụng vượt 35 - 40 mmHg f Các xét nghiệm điện giải đồ thường có giá trị: khơng thể chứng minh có mặt thuốc lợi tiểu natriuretic agents ( ví dụ catecholamin ) vịng 24h sau dùng g Xét nghiệm cặn nước tiểu thường phải làm bệnh nhân nghi ngờ có viêm thận kẽ ( ví dụ sau dùng Penicilline ), viêm cầu thận, viêm nội tâm mạc Xét nghiệm khoa thận làm h Các thăm dị tưới máu thận định trường hợp : - Xác định tình trạng tưới máu thận trường hợp mạch máu bị tổn thương ( sau AAA, phình tách động mạch chủ sau chấn thương nặng) - Vô niệu kéo dài bệnh nhân có nguy cao mà bệnh nhân phải lọc máu suy thận cấp - Những bệnh nhân ghép thận có khả sống sót i Sinh thiết thận: - Nhằm đánh giá tình trạng hoại tử vùng vỏ thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, cấu trúc thận Các chiến lược bảo vệ thận: a Các nguyên tắc sau nguyên tắc chủ yếu thực ICU để bảo vệ thận: - Bù đủ dịch để trì thể tích tuần hồn - Hỗ trợ huyết động ( huyết áp cung lượng tim phù hợp với bệnh nhân ) cách sử dụng thuốc vận mạch Adrenalin Dobutamine - Loại trừ suy thận tắc nghẽn bệnh nhân nghi ngờ siêu âm ổ bụng - Tránh sử dụng thuốc độc với thận, đặc biệt thuốc: + Aminoglycoside + Amphotericin + Thuốc cản quang - Thận trọng theo dõi chức thận dùng gentamycin vancomycin - Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng b Các chiến lược không chứng minh có tác dụng việc bảo vệ thận sử dụng: - Frusemide truyền TM / liều cao - Mannitol truyền / ngắt quãng - Aminophylline truyền TM c Dopamin liều thấp chứng minh tác dụng nghiên cứu ANZICS ( ANZICS clinical trial group ) d Mặc dù chiến lược làm tăng tạm thời lượng nước tiểu chúng khơng chứng minh làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu tỉ lệ tử vong e Đái nhiều làm nặng thêm tình trạng thiếu thể tích gây khó khăn cho việc điều chỉnh dịch f Sự phục hồi lượng nước tiểu cách tự nhiên thường dấu hiệu việc cải thiện chức thận, bị che lấp chiến lược - Chỉ định lọc máu: a Có triệu chứng suy thận cấp: - Tình trạng toan khơng kiểm sốt - Tăng Kali máu khơng kiểm sốt - Phù phổi - Có triệu chứng tăng ure máu: 90 + Biểu não + Xuất huyết tiêu hoá + Viêm màng tim b Nhiễm trùng nặng ( severe sepsis ): - Cải thiện tình trạng thiểu niệu ( Developing oligulia renal failure ) - Loại bỏ Cytokine, chất hoá học trung gian ( định chưa rõ ràng ) c Tình trạng phù phổi trơ với thuốc lợi tiểu d Đào thải thuốc: - Salicylate - Methanol - Theophylline F PROTOCOL PHẪU THUẬT THẦN KINH Chấn thương sọ não: a Liên hệ chặt chẽ trao đổi ý kiến với bác sĩ phẫu thuật thần kinh cần thiết để phối hợp giải chấn thương đầu cấp b Xử trí bệnh nhân chấn thương đầu cấp ICU bao gồm: - Hồi sức chấn thương cấp - Liên hệ hợp tác với khoa khác để giải trường hợp bệnh nhân đa chấn thương - Tim phổi / thận / chuyển hố - Duy trì tinh trạng ổn định não - Chú ý điều chỉnh, tính tốn áp lực tưới máu não phù hợp - Chuyển bệnh nhân chụp hệ thần kinh c Các ngun tắc xử trí ICU: - Thơng khí: + Duy trì oxy máu bình thường: PaO2 > 80 mmHg + Thơng khí để đảm bảo CO2 máu bình thường : PaCO2: 35 - 40 mmHg - Huyết động: + Duy trì áp lực tưới máu não: · HATB > 90 không theo dõi áp lực nội sọ · Chú ý dùng thuốc vận mạch cần thiết sau dã bù đủ dịch + Điều chỉnh dịch: · Duy trì đủ thể tích · Truyền dịch tinh thể tuỳ thuộc vào nồng độ Na+ máu đo áp lực thẩm thấu máu · Đề phòng nước bệnh nhân có đái nhiều ( DI / Mannitol ) + Điều chỉnh tình trạng thẩm thấu máu: · Bệnh nhân phải đảm bảo đủ dịch không tụt huyết áp trước dùng Mannitol · Chỉ định dùng Mannitol trước theo dõi áp lực nội sọ trường hợp: có dấu hiệu tụt não có tiến triển tổn thương thần kinh mà biểu hiên bệnh lý tồn thân · áp lực thẩm thấu máu khơng nên vượt 320 mosmol/l ( Chú ý mannitol alcolhol gây khoảng trống thẩm thấu) · Liều chuẩn: 100 ml Mannitol 20% ( 0,25 g/kg ) + Dự phòng co giật chấn thương: · Chỉ định: Chấn thương sọ não kín có tổn thương cấu trúc sọ ( tụ máu não paraxial heamatomas ) Chấn thương xuyên thủng sọ Có tiền sử động kinh trước Phenyntoin: - 15 mg/kg vòng 30 phút 91 - 30 mg / ngày 10 ngày - Theo dõi nồng độ thuốc, liều điều trị: 40 - 80 mol/l + Kháng sinh:( chấn thương thần kinh ): · Dự phịng thơng thường trường hợp đặt catheter theo dõi: Cefazolin 1g chỗ đặt · Trong trường hợp có vỡ sọ: khơng cần sử dụng kháng sinh khơng có biểu chảy nước não tuỷ · Nếu có nhiễm trùng bệnh viện kháng sinh sử dụng theo hướng dẫn + An thân giảm đau: · Khống chế rối loạn giao cảm (large sympathetic swings) morphin/midazolam Fentatyl bolus ( 100 - 200 g tiêm TM ) · Xem xét việc sử dụng propofol bệnh nhân cần đánh giá lại tình trạng thần kinh · Sử dụng giãn chống định tương đối · Xem xét việc sử dụng - blocker clonidine trường hợp tăng huyết áp không ổn đinh thần kinh + Dinh dưỡng: · Xem xét việc ni dưỡng sonde dày · Duy trì nồng độ đường máu (BSL) giới hạn bình thường: tăng đường máu thường xuất giai đoạn cấp tổn thương làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu hậu bệnh nhân đái nhiều · Sử dụng insulin truyền tĩnh mạch cần + Dự phòng loét dày stress bệnh nhân thở máy trước > 48 + Dự phịng huyết khối: · Chống đông thường chống định bệnh nhân chấn thương đầu cấp, xem xét dùng sau thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh · Tất bệnh nhân phải mặc tất TED (TED stockings) · Xem xét việc xoa bắp chân liên tục Consider sequential calf compression · Những bệnh nhân có nguy cao tắc mạch, nhồi máu phổi, ( tắc mạch chậu, tắc mạch sâu ) nên xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ + Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 300 + Tránh tăng nhiệt độ thể d Theo dõi bệnh nhân chấn thương đầu: - Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch thường quy: + Catheter tĩnh mạch trung tâm có định + Theo dõi ETCO2 + Theo dõi điều chỉnh PaCO2 khi: · Thay đổi chế độ thơng khí · áp lực nội sọ tăng đột ngột · Giảm độ bão hồ ơxy xoang cảnh (Jugular bulb desaturation) ( < 55% ) - Theo dõi thần kinh: + Theo dõi áp lực nội sọ: · Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đặt catheter để theo dõi áp lực nội sọ có định · Chỉ định: Chấn thương đầu nặng Có bất thường phim CT Scaner Phù não sau lấy bỏ khối máu tụ nội sọ Khi áp lực nội sọ yếu tố xem xét để định phẫu thuật lấp máu tụ nội sọ 92 · Bệnh nhân đa chấn thương tình trạng não khơng thể đánh giá cách đầy đủ ( ví dụ bệnh nhân phải thở máy ) Hiếm bệnh nhân không chấn thương có tăng áp lực nội sọ: viêm màng não, hội chứng Reyes Với bệnh nhân dẫn lưu não thất: Hệ thống dẫn lưu nên kín DNT hàng ngày cần phải gửi làm XN M, C S Độ cao dẫn lưu đặt hướng dẫn phẫu thuật thần kinh Xuất huyết màng nhện Phân loại Mức độ Mơ tả Chưa vỡ Khơng có triệu chứng, đau đầu nhẹ, gáy cứng nhẹ Đau đầu từ trung bình đến nhiều, gáy cứng, khơng có rối loạn thần kinh ( ngoại trừ có liệt dây thần kinh sọ ) Lơ mơ, lẫn lộn, tập trung nhẹ Sững sờ, liệt nửa người từ trung bình đến nặng, có co cứng não sớm Hôn mê sâu, co cứng não, bệnh nhân giai đoạn hấp hối GCS 15 13 - 15 13 - 14 13 – 14 – 12 -6 a Các nguyên tắc xử trí ICU: - Bệnh nhân vào ICU/ HDU: + Cấp tính trước chụp mạch hay phẫu thuật + Sau phẫu thuật - Ưu tiên: + Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ Chú ý : gây mê cho bệnh nhân mạo hiểm đòi hỏi phải có kinh nghiệm + Duy trì tưới máu não đầy đủ trì HATB phù hợp với HA trước + Theo dõi tình trạng ý thức ( GCS ) + Nếu GCS giảm nguyên nhân thần kinh thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh · Chảy máu lại phình mạch · Co thắt mạch · Tràn máu não thất - Theo dõi: + Độ bão hoà oxy + Arterial line + áp lực nội sọ bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất · Có thể đặt dẫn lưu vị trí định ( thường 10 cm ) phía đầu · Nối với phận theo dõi · Nuôi cấy dịch não tuỷ hàng ngày b Điều trị: - Thuốc đặc hiệu: Nimodipine + Chỉ định: · Mức độ –3 , bác sĩ phẫu thuật thần kinh trực tiếp định · Liều 10 mg/h, truyền TM, tốt truyền qua catheter TMTT không bắt buộc 93 · Chuyển sang đường uống sớm tốt + Biến chứng: tụt huyết áp - Điều trị 3H ( tăng HA, tăng thể tích máu, pha lỗng máu ): khơng phải điều trị tiêu chuẩn điều trị chứng minh + Mục đích: trì áp lực tưới máu não đầy đủ có tưới máu đến vùng co thắt mạch + Hạ HA phải điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu khơng phản ánh xác HA hệ thống + Nguyên tắc: · Truyền dịch nhanh: Cho đến đái nhiều ( > ml/kg/h ) có biểu lâm sàng thừa dịch Kiểm tra thường xun tình trạng trao đổi khí huyết động Tăng thể tích máu khơng đạt bệnh nhân khoẻ mạnh: trì đủ thể tích đặc biệt bệnh nhân có đái nhiều Theo dõi điền giải đồ 8h: trì áp lực thẩm thấu máu Kali máu bình thường · Tăng HA tương đối: Theo dõi HA động mạch bắt buộc Bắt đầu dùng noradrenalin HATB < 20 mmHg HA trước Điều chỉnh HATB 20 mmHg mức HA Thay đổi lại mục tiêu phải dùng vận mạch với liều cao ( > >40g/phút), xuất loạn nhịp, biến chứng khác · Các biến chứng: Phù phổi, thiếu máu tim Đái nhiều, rối loạn điện giải Làm khó khăn thêm cho q trình kiểm sốt bệnh nhân - Hố chất (papaverine) tác động lên động mạch; + Có vai trị hạn chế mạch co thắt + Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch thực ngày - Điều trị phẫu thuật: + Sớm ( vòng ngày ): khuyến cáo cua RAH · Thuận lợi: ngăn chặn xuất huyết tái phát, giảm co thắt mạch, phịng ngừa thiếu máu não · Bất lợi: có nguy cao bị vỡ mạch lúc phẫu thuật, khó phẫu tích + Muộn ( sau 11 ngày ) · Thuận lợi: dễ dàng cho việc phẫu thuật, có thời gian để theo dõi · Bất lợi: dể vỡ lại, kéo dài co thắt mạch - Chống co giật: theo định bác sĩ phẫu thuật thần kinh - Steroids khơng có định Tình trạng động kinh: a Định nghĩa: Hơn 30 phút của: - Co giật liên tục - Có hai hay nhiều co giật, lần co giật ý thức khơng tỉnh hồn tồn b Các ngun tắc xử trí ICU: - Kiểm sốt hơ hấp thơng khí đầy đủ + Đặt NKQ thở máy cần thiết + Tránh dùng thuốc giãn sau đặt NKQ - Đặt đường truyền TM - Khống chế co giật: 94 Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo giật prn), Midazolam: – 10 mg/h truyền TM + Phenytoin: 15mg/kg cơng, sau trì 300 mg hàng ngày Kiểm tra lần dùng thuốc trước, trì liều điều trị 40 – 80 mol/l + Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh ) · Clonazepam – mg tiêm TM ( prn ) truyền 0,5 – mg/h · Xem xét sử dụng Valproate có co giật cục bộ: 200- 500 mg uống 8h · Thiopentone truyền TM Liều công: mg/kg ( dung dịch gồm 25 mg/ml) ( 2500 mg/100 ml Nacl 0,9% ) Truyền TM: 1- mg/kg/h (150 mg/h hay 6ml/h ) - Tìm kiếm nguyên nhân điều trị hợp lý: chụp CT scan khơng rõ ràng + Có tiền sử động kinh trước + Bệnh lý sọ: mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng, khối u + Ngoài sọ: · Chuyển hoá: loại trừ hạ đường huyết, thiếu hụt thiamine · Kiểm tra điện giải: đặc biệt Ca++, Mg++, K+, PO4 + Nhiễm trùng + Tăng huyết áp nguy hiểm c Duy trì cân nội mơi: - Đảm bảo đủ nước: trì đủ dịch theo creatinine/urea, Na+ áp lực thẩm thấu - Duy trì lưu lượng nước tiểu: co giật kéo dài kết hợp với tiêu vân + Loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương a Khơng có tiêu chuẩn đáng tin cậy lâm sàng loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương b Tất bệnh nhân in P1 cần chụp phim cột sống cổ thẳng nghiêng c Các phim phải bác sĩ XQ có kinh nghiệm xem d Tổn thương cấp loại trừ hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường bệnh nhân: - Tỉnh, không bị ảnhhưởng thuốc rượu - Không có đau cổ, khơng có dấu hiệu triệu chứng thần kinh, cử động đầu cách bình thường - Khơng có tổn thương phối hợp, có biểu tổn thương phía xương địn e Ở bệnh nhân nặng bệnh nhân hôn mê ICU/HDU: + Chụp CT vùng cột sống cổ nghi ngờ tổn thương mà không rõ ràng phim chụp thẳng ( tốt trước vào ICU/HDU ), đặc biệt · C0 – C2 · C5 – T1 + Nếu bác sĩ XQ có kinh nghiệm loại trừ tổn thương vịng cố định cổ tháo + Nếu cịn nghi ngờ hình ảnh XQ: · Quan sát động tác gấp, duỗi cổ huỳnh quang tăng sáng, công việc người có kinh nghiệm thực Thảo luận với khoa chấn thương cột sống khoa chẩn đốn hình ảnh · Những bệnh nhân cố định cổ không cần thiết Dùng túi cát bất động bệnh nhân đủ lúc bệnh nhân gây mê thở máy f Ghi chép đầy đủ vào bệnh án G PROTOCOL VỀ VI SINH Đường lối: 95 a Chẩn đoán nhiễm trùng bệnh nhân nặng thường quan trọng khó b Nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp gây tử vong Cần tìm kiếm tích cực điều trị khẩn trương dẫn lưu ngoại khoa ( có định ) sử dụng kháng sinh phù hợp c Các biện pháp dự phòng đơn giản yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện phát triển vi khuẩn kháng thuốc: - Tất nhân viên y tế phải rửa tay tiếp xúc với bệnh nhân - Đảm bảo vô trùng thủ thuật xâm nhập - Tránh sử dụng kháng sinh cách chồng chéo d Thực xét nghiệm vi sinh thường qui bệnh nhân nặng thường khơng có hiệu Các xét nghiệm nên làm định đặc hiệu e Các sàng lọc nhiễm khuẩn phải theo hướng dẫn Các định nghĩa a Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS ) - Diễn tả trình viêm xuất đáp ứng thể nhiều yếu tố có hại kết dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn - Hội chứng bao gồm triệu chứng sau: o o + Nhiệt độ > 38 < 36 + Nhịp tim > 90 lần/phút + Nhịp thở > 20 lần/phút, PaCO2 12000/mm3, < 4000/mm3, bạch cầu đũa > 10% - SIRS thường khơng đặc hiệu nguyên nhân nhiễm trùng gây ra: + Chấn thương + Sốc máu + Sau mổ lớn + Viêm tuỵ cấp + Bỏng + Truyền máu + Phản ứng thuốc + Bệnh lý sọ não đặc biệt tràn máu não thất bệnh lý vùng đồi b Nhiễm khuẩn ( sepsis ): Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + biểu nhiễm trùng c Sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu tổ chức bệnh nhân có nhiễm khuẩn ( sepsis ) d Nhiễm trùng bệnh viện định nghĩa nhiễm trùng xảy trình nằm viện nhiễm trùng xảy ủ bệnh thời điểm nhập viện e Colonisation định nghĩa có mặt vi khuẩn mà khơng gây đáp ứng viêm Các thăm dò nhiễm khuẩn: a Thông thường, thực lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn: - Xuất sốt - Tăng bạch cầu giảm BC cách đáng kể - Giảm tiểu cầu - Rối loạn trao đổi khí pH - Huyết động khơng ổn định 96 + Tụt HA, giảm thể tích tương đối + Tăng liều thuốc vận mạch phải dùng thêm thuóc vận mạch - Thiểu niệu tăng creatinine b Thăm dò: - Nước tiểu ( soi nuôi cấy ) - Dịch hút khí quản ( nhuộm Gram, ni cấy ) - Nuôi cấy máu lần - Nhuộm Gram nuôi cấy tất dịch dẫn lưu ( vết thương, dich màng phổi ) c Các thăm dò khác: - Ni cấy tìm nấm - Dịch não tuỷ - Chọc hút dịch màng phổi - Chụp XQ xoang - Lấy bệnh phẩm nội soi phế quản d Đánh giá kết quả: - Nước tiểu: + Được gọi nhiễm trùng tiết niệu xét nghiệm nước tiểu có > 105 vi khuẩn/ni cấy dương tính + > 50 bạch cầu/HPF + Vi khuẩn bạch cầu thường thấy bệnh nhân đặt sonde tiểu + Điều trị kháng sinh thương khơng có hiệu việc loại trừ vi khuẩn colonasation định trường hợp tình trạng bệnh nhân khơng tốt nghĩ nguyên nhân vi khuẩn + Chỉ có điều trị hiệu rút sonde + Rửa bàng quang có hiệu - Dịch hút phế quản: + 30% xét nghiệm dịch hút khí quản dương tính giả vi khuẩn phát triển vùng họng miệng Chúng bao gồm cầu khuẩn Gr ( + ) (như tụ cầu vàng, phế cầu), H influenzae, trực khuẩn Gr (-) khác + Xét nghiệm dịch hút phế quản có tỷ lệ âm tính giả 30% Kết nuôi cấy Legionnelle virut đường hơ hấp chứng minh điều + Điều trị kháng sinh thương khơng có hiệu việc loại trừ vi khuẩn colonasation định trường hợp tình trạng bệnh nhân không tốt nghĩ nguyên nhân vi khuẩn - Cấy máu: + Có thể bị nhiễm bẩn vi khuẩn da: phải làm cẩn thận kỹ thuật này: · Sát trùng vùng da cồn betadin · Sát trùng nắp chai nuôi cấy cồn, để nắp chai khơ hồn tồn trước chọc kim vào · Dung kim vô trùng kỹ thuật vô khuẩn trình lấy máu · Tiêm máu vào chai kim vừa lấy máu, ý không chạm vào kim + Máu nuôi cấy tốt lấy máu tĩnh mạch, kết lấy máu động mạch + Sự phát triển vi khuẩn da chai nuôi cấy thường coi nhiễm bẩn, cần phải phân tích dựa tình trạng thực tế bệnh nhân Điều tra viêm phổi: a Viêm phổi cộng đồng: - Thường gặp: phế cầu, H influenzae - gặp hơn: 97 Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ), Coxiella burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia pneumoniae Các thăm dò: + Máu: · Tăng bạch cầu ( > 15000 ) giảm ( < 3000 ) · Bệnh lý đông máu + Sinh hoá: ý chức thận LFTs + Chụp phim phổi + Khí máu + Xét nghiệm vi sinh: tốt trước sử dụng kháng sinh · Cấy máu: lần · Xét nghiệm dịch hút phế quản M, CS + nhuộm soi Gram cấp Ni cấy tìm Legionella Kháng nguyên virut hô hấp, nuôi cấy Chú ý: bệnh nhân khơng đặt NKQ, xét nghiệm dịch hút mũi hầu · Huyết chẩn đoán: Legionella, Mycoplasma, virut đường hô hấp · Nước tiểu: Kháng nguyên L.pneumoniae làm thật nghi ngờ có biểu rõ · Dịch màng phổi: M, CS + + + - b Viêm phổi cộng đồng những đối tượng suy giảm miễn dịch; - Nguyên nhân vi sinh: + Giống cộng thêm: · Virut: CMV, HSV, EBV, varicella zoster · Nấm: candida, cryptococcus, nocardia, aspergillus, actinomycosis · Pneumocystis carinii + Xem xét ngun nhân khơng phải nhiễm khuẩn có bệnh cảnh lâm sàng tương tự ví dụ ARDS - Các thăm dị: tương tự trình bày cộng thêm: + Đờm dịch hút phế quản: · Soi nhuộm ni cấy tìm nấm · Nhuộm soi tìm Pneumocystis · Acid fast bacilli + Các xét nghiệm virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV + Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trường hợp ni cấy lần đầu âm tính + Huyết chẩn đoán HIV - Điều trị trước có chẩn đốn vi sinh: sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn c Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ICU - Các nguyên tắc: 98 Chẩn đoán điều trị quan trọng khó Tỷ lệ mắc: 20% tất bệnh nhân ICU 70% bệnh nhân ARDS Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong bệnh nhân ARDS + Trên lâm sàng phân biệt xơ phổi, chảy máu phế nang, xẹp phổi nguyên nhân khác tình trạng thâm nhiễm phổi + Chẩn đốn lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ nhạy độ đặc hiệu thấp + Sử dụng kháng sinh cải thiện kết điều trị, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có hại Nghi ngờ có viêm phổi nhiễm trìng bệnh viện khi; + Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương kéo dài + Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh + Sốt hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 < 35.5 + Tăng giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 < 109/l + Đờm mủ + Rối loạn chức phổi Chẩn đoán xác định nhiễm trùng phổi: + Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc ni cấy định lượng phương pháp chẩn đốn có tính thực tế viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện Nuôi cấy định lượng cần yêu cầu cụ thể cần thiết + Độ nhạy độ đặc hiệu so sánh với biện pháp bơm rửa chải phế quản + Kết ban đầu để hướng dẫn cho điều trị đạt cách soi nhuộm Gram + Xem xét lấy bệnh phẩm phổi cách rửa phế quản phế nang ( sinh thiết phổi mở ) đối vơí bệnh nhân; · Có triệu chứng dai dẳng phổi · Đáp ứng với điều trị kháng sinh · Không thể lấy đủ dịch hút phế quản · Loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn suy hơ hấp ( ví dụ bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang ) + Bơm rửa phế quản phế nang có giá trị bệnh nhân khơng cịn dùng kháng sinh vịng > 48h Refer to BAL in procedure section + Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu nên thực + + - - Nhiễm trùng catheter mạch: a Đây thủ thuật xâm nhập b Nghi ngờ có nhiễm trùng khi: - Có biểu nhiễm trùng toàn thân + Sốt xuất khơng giải thích + Khơng giải thích tình trạng tăng giảm bạch cầu + ảnh hưởng đến chức quan + Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu khơng có men coagulase, candida ) và, - Có biểu nhiễm trùng chỗ: sưng nề có mủ vị trí chọc catheter - Những bệnh nhân sau có nguy nhiễm trùng catheter: 99 Thời gian lưu catheter dài ( > – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng theo hàm số mũ sau ngày thứ tư + Nhiễm trùng lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch ) + Nhiễm trùng da + Bỏng + Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) nhiễm trùng sâu ( viêm mủ màng phổi, ap xe ) - Tỷ lệ nhiễm trùng catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% phần lớn candida c Protocol: - Lấy máu để cấy ven ngoại vi - Kết cấy máu dương tính từ catheter vi khuẩn cololisation chai cấy máu phải ghi cẩn thận vị trí nơi lấy máu + Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm catheter nhiễm khuẩn chúng thường vi khuẩn phát triển da tụ cầu, C albical ICU bao gồm vi khuẩn Gram âm - Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn nên rút - Đầu catheter gửi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu catheter với vi khuẩn da nên sát trùng vùng da xung quanh cồn, đợi phút cho cồn khơ sau rút catheter - Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu định nghĩa vi sinh vật gây bệnh tìm thấy máu đầu catheter d Điều trị: - Rút catheter nhiễm khuẩn thường giải vấn đề , nhiệt độ giảm giải dấu hiệu nhiễm trùng - Chỉ sử dụng kháng sinh dấu hiệu nhiễm trùng sau rút cathter, bệnh nhân có nguy cao ( cấy mạch nhân tạo ) - Nếu điều xảy nên cấy máu trước sử dụng kháng sinh - Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn e Đặt đường truyền khác: - Trong ICU, đường truyền TMTT cần có để dùng thuốc vận mạch để ni dưỡng, rút catheter thường đôi với việc đặt catheter khác - Nếu nên đợi 24h trước đặt lại catheter khác - Bất đặt lại catheter vị trí khác + - Thay catheter guidewire thường không thực trừ : + Có vấn đề giới catheter ( dò, xoắn catheter đặt < ngày ) + Đường vào TM khó ( bỏng ) Nhiễm trùng nấm: a Các nguyên tắc chung: - Tỉ lệ nhiễm trùng nấm toàn thân bệnh nhân ICU tăng lên - năm gần - Tỷ lệ tăng tăng bệnh nhân suy giảm miễn dịch vào ICU, dùng kháng sinh phổ rộng, lưu catheter mạch máu - Mặc dù nhiễm nấm máu nói chung định cho việc dùng liệu pháp chống nấm, ý nghĩa thực cịn chưa rõ,đặc biệt bệnh nhân có catheter mạch Trong nhiễm candida máu kết hợp với tỷ lệ tử vong cao, nhiễm trùng toàn thân xảy cấy máu âm tính b Các yếu tố nguy nhiễm trùng máu candida; - Giảm bạch cầu trung tính - Lưu catheter TMTT kéo dài 100 - Candida colonisation - Sử dụng kháng sinh phổ rộng - Lọc máu - Suy giảm miễn dịch c Dự phòng chống nấm: - Dự phịng tồn thân khơng khuyến cáo tất bệnh nhân ICU nói chung - Những bệnh nhân ghép tạng khơng cần phải dự phịng - Dự phịng Fluconazole có hiệu dung nạp tốt trường hợp ghép tuỷ xương giảm bạch cầu bệnh nhân ung thư d Chỉ định điều trị chống nấm; - Candida niệu bệnh nhân có nguy cao có tình trạng tổn thương lâm sàng - Cấy máu dương tính lần bệnh nhân có nguy cao - Phân lập candida từ vị rí vô khuẩn cở thể ( trừ nước tiểu ) - Soi tìm thấy nấm nấm men bệnh phẩm vơ khuẩn - Có chứng giải phẫu bệnh nấm mem sợi nấm tìm thấy mơ bệnh nhân có nguy cao e Điều trị chống nấm đặc hiệu: - Fluconazole: + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 200 mg tiêm TM hàng ngày + Bệnh nhân nhiễm candida máu không ổn định: 400 mg tiêm TM hàng ngày - Amphotericin B ( bị kháng với fluconazole ): + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: mg/kg/ ngày + Nhiễm nấm khoang vô khuẩn/ mô: 1,0 – 1,5 mg/kg/ ngày Protocol bệnh nhân bị hoại tử mô mềm nhiễm khuẩn a Các nguyên tắc chung: - Đây nhóm bệnh nhân có đặc điểm chung với nhiễm trùng đe doạ đến tính mạng bao gồm kết hợp mủ da, viêm cân - Những nhiễm trùng cấp cứu nội khoa: bệnh nhân có sốc nhiễm trùng nặng nhanh chóng tiến triển thành suy đa phủ tạng - Đối với nhiễm trùng tiến triển nhanh, dấu hiệu viêm chỗ thường không phản ánh mức độ hoại tử tổ chức phía - Các nhiễm trùng thường nhiều vi khuẩn sau gây ra: + Vi khuẩn kỵ khí ( clostridium, bacteroide ) + Vi khuẩn Gram dương ( liên cầu nhóm A, tụ cầu ) + Vi khuẩn Gram âm ( vi khuẩn đường ruột ) b Protocol điều trị: - Hướng dẫn đầy đủ cho cá nhân, gia đình tình trạng nặng bệnh nhân có đầy đủ phương tiện chăm sóc, thiết phải kết hợp với bệnh nhân tất giai đoạn trình điều trị - Điểm bật điều trị biện pháp mang tính kỷ luật cao, chi tiết điều hành chuyên gia hồi sức bao gồm sau: + Hồi sức nhanh chóng có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu quan kiểm sốt tình trạng cấp cứu chuyển hoá ( tăng kali máu, hạ đường huyết, bệnh lý đông máu ) Đây kết hợp bác sĩ hồi sức việc phẫu thuật không chậm trễ + Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để nhắc lại nhiều lần · Sự phân công phẫu thuật cách rõ ràng hoại tử nhiễm trùng mô mềm có từ năm 1999 · Bác sĩ gây mê phải mời hội chẩn sớm để có kế hoạch mổ 101 Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh sử dụng kháng sinh sớm phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau sử dụng kháng sinh đặc hiệu cần thiết Bác sĩ cố vấn chuyên khoa truyền nhiễm cần phải đượcc hội chẩn sớm tốt + Liệu pháp oxy cao áp sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa oxy cao áp sớm tốt · Liệu pháp oxy cao áp phải không làm trì hỗn q trình cắt bỏ mơ hoại tử trình hồi sức phải trì suốt trình điều trị · Chỉ định cho liệu pháp oxy cao áp: Tiến triển vi khuẩn hoại thư sinh ( clostridial ) Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kết hợp, khơng đáp ứng với trình hồi sức, kháng sinh phẫu thuật · Số lần điều trị băng oxy cao áp ngày phụ thc vào tình trạng ổn định bệnh nhân, khả nhân lực thời gian phẫu thuật · Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử chuyển ICU sau mổ để ổn định đánh giá trước chuyển bệnh nhân điều trị oxy cao áp Quyết định dựa bàn bạc bác sĩ hồi sức bác sĩ chuyên khoa oxy cao áp + H CHẾT NÃO Công bố chết não: a Thủ tục bắt buộc trước hiến phủ tạng b Phải thực bác sỹ khoa ĐTTC c Thủ tục phải hồn thành theo mẫu có khoa Bảng chứng nhận chết não lâm sàng: a Ghi lại thời gian diễn biến mê b Tình trạng trước đó: - Phải xác định rõ ràng nguyên nhân hôn mê - Các ngun nhân mê phục hồi phải loại trừ: + Hôn mê thuốc ngộ độc + Dùng thuốc block thần kinh + Hạ nhiệt độ Nhiệt độ trung tâm phải > 35 độ + Rối loạn chuyển hoá nội tiết: · Chức gan thận bình thường · Đường máu bình thường · Điện giải bình thường c Đánh giá lâm sàng chức thực vật não: công việc thực riêng rẽ bác sĩ, cách nhau giờ, test thực sau bệnh nhân bắt đầu hôn mê ( thời gian dài trường hợp bệnh nhân hôn mê thiếu oxy não hoăc tổn thương thiếu máu nguyên phát ) - Đồng tử phản xạ ánh sáng, trực tiếp lẫn đồng cảm - Mất phản xạ giác mạc - Mất phản xạ tiền đình mắt ( vestibulo – ocular refex ) + Khơng có biểu rung giật nhãn cầu bơm 20 ml nước đá vào tai + Phải kiểm tra màng nhĩ trước thực thủ thuật + Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường thử, khơng phải địi hỏi bắt buộc - Mất phản xạ nôn ho - Mất đáp ứng với kích thích đau tổn thương thần kinh sọ não - Ngừng thở bỏ máy thở: 102 Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân cách cho thở oxy 100% Bỏ máy thở nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( – l/phút) Đợi PaCO2 > 60 mmHg pH < 7,3 · Khẳng định xét nghiệm khí máu · Đảm bảo PaO2 > 60 mmHg + Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở lâm sàng Hai người thực chọn phải có mặt lần khám, nhiên người phải thực chịu trách nhiệm cơng việc lần khám Từ thời điểm bắt đầu hôn mê thực lần test thứ hai trình theo dõi bệnh nhân phải thực y tá Thời điểm tử vong thời điểm mà bảng chứng nhận chết não hoàn thành ( lần khám nghiệm thứ hai) Khơng có đòi hỏi mặt pháp luật việc chứng nhận + + + d e f g 103 ... đầu Tập cẩm nang điều trị khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) viết dựa sở ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn giúp đỡ bác sỹ làm việc khoa công việc hàng ng? ?y Đ? ?y tài... quy trình dùng DDAVP a Đái tháo nhạt x? ?y tình sau: - Sau phẫu thuật tuyến y? ?n - Chấn thương sọ não - Chết não b Chỉ định - Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến y? ?n (24-48 giờ), chủ y? ??u... bóng d? ?y thực quản chắn tử vong 100%) e Kiểm tra áp lực d? ?y với 300ml khí, sau rút tới cảm th? ?y chạm vào đ? ?y d? ?y f Kiểm tra áp lực bóng d? ?y Áp lực khơng vượt mmHg áp lực đặt từ trước, bóng d? ?y đặt