NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA • Nhiều thay đổi từ gần 20 năm qua: réactions contre les maitres « mandarins » ? Khuyến nghị tháng 5 1968 ? • Một vài ví dụ: Mở bụng: đ ờ ường rạch da và không phủ phúc mạc sau mổ lấy thai. Đăng quang của phẫu thuật nội soii • Những thay đổi có luôn luôn hợp lý? 2Đường rạch trong mở bụng • Pfannenstiel : Phẫu trường không đủ để quan sát toàn bộ khung chậu ? • Mouchel : Đường rạch trên cơ thẳng bụng chống lại si h nh lý học: teo cơ, đặc biệt trong những trường hợp 3 phẫu thuật lặp lại nhiều lầnKHÔNG PHỦ PHÚC MẠC TRONG MỔ LẤY THAI • VẪN CÒN NHIỀU TRANH CÃI • Lợi điểm: Giảm thời gian phẫu thuật: 5 phút?? (Lyell,Grundsell,Bamigboye) ?? cải thiện sau phẫu thuật: đau ? Đánh hơi? Hình thành dây dính = kết quả nhiều mâu thuẫn:xem xét kỹ thuật khâu và thiết bị sử dụng trong 6 tháng, có 5 trường hợp dính nặng giữa tử cung và thành bụng, gồm 2 tai vòi và tụ dịch vòi trứng 2 bên 4KHÔNG PHỦ PHÚC MẠC TRONG MỔ LẤY THAI • Bất lợi : Không tránh được việc tách bàng quang nhằm tránh tổn thương bà lú l ng quang trong lúc lấy th i ai Æ nguy cơ chảy máu sau mổ Trong trường hợp chảy máu, chảy máu trong ổ bụng nguy hiểm hơn máu tụ dưới phúc mạc Hà à hú ng rào phúc mạc = hà à ng rào ngăn chặn tốt hi nhiễm t ù á rùng: áp xe dưới phúc mạc và viêm phúc mạc khu trú ( viêm phúc mạc hậu sản rất nghiêm trọng) 5NỘI SOI: CÁCH MẠNG CỦA THẾ KỶ 20 ? Đúng trong phần lớn các trường hợp phẫu trị ( mặc dù vẫn còn chỉ định
NÊN MỔ CÁCH KHÁC HAY MỔ TỐT HƠN ? D K TRAN NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA • Nhiều thay đổi từ gần 20 năm qua: réactions contre les maitres « mandarins » ? Khuyến nghị tháng thá 1968 ? • Một vài ví dụ: dụ: - Mở bụng: b bụng : đường đ rạch h da d không khô phủ hủ phúc hú mạc sau mổ lấy thai thai - Đăng Đă quang ủ phẫu hẫ th thuật ật nội ội soii • Những thay đổi có ln hợp lý? lý? Đường rạch mở bụng • Pfannenstiel : Phẫu trường không đủ để quan sát tồn khung chậu ? • Mouchel : Đường rạch thẳ bụng thẳng b chống hố lại l i sinh i h lý học: học: teo cơ,, đặc biệt g g trường g hợp ợp phẫu thuật lặp lại nhiều lần KHÔNG PHỦ PHÚC MẠC TRONG MỔ LẤY THAI • VẪN CỊN NHIỀU TRANH CÃI • Lợi điểm: # Giảm thời gian phẫu thuật: phút?? !! (Lyell,Grundsell,Bamigboye) ??!! # cải thiện sau phẫu thuật: đau ? Đánh hơi? # Hình thành dây dính = kết nhiều mâu thuẫn!!:xem xét kỹ thuật khâu thiết bị sử dụng - tháng, có trường hợp dính nặng ặ g g tử cung g thành bụng, ụ g, gồm g tai vòi tụ ụ dịch ị vòi trứng bên KHÔNG PHỦ PHÚC MẠC TRONG MỔ LẤY THAI • Bất lợi : - Khơng tránh việc tách bàng quang nhằm tránh tổn thương bà quang lúc bàng lú lấy lấ thai h i Ỉ nguy chảy máu sau mổ ổ - Trong trường hợp chảy máu, chảy máu ổ bụng nguy hiểm máu tụ phúc mạc - Hàng Hà rào phúc hú mạc = hàng hà rào ngăn ă chặn hặ tốt nhiễm hiễ trùng: tù áp xe phúc mạc viêm phúc mạc khu trú ( viêm phúc mạc hậu sản nghiêm trọng) NỘI SOI: CÁCH MẠNG CỦA THẾ KỶ 20 ? Đúng phần lớn trường hợp phẫu trị ( định mở bụng phẫu thuật ngã âm đạo) TRONG TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÀ SỬA CHỮA PHẦN PHỤ, Ụ, VẪN CÒN NHIỀU BƯỚC TIẾN PHẢI THỰC HIỆN TẠI SAO LẠI NĨI NHƯ VẬY ? • Tránh sang chấn: chấn: ể tức nhờ tiến gây mê nhờ bệnh nhân giảm đau đau,, vận động sớm sớm,, sớm đánh hơi,, giảm thời gian nằm viện viện… … Tuy nhiên mổ bụng điều khó tránh khỏi khỏi • Hầu hết phẫu thuật nội soi phần phụ không tránh khỏi sang chấn lâu dài - hình hì h thành h dây dâ dính dí h - phá hủy mơ mơ:: tai vịi buồng trứng Có tổn thương mơ ni soi bng ? ã Xộ rng mụ ặ chảy máu ( thời kỳ áp lực cao mà sau rút khí khí)) • Làm khơ mạc • Nhồi máu hoại h i tử d đốt điện điệ cầm ầ máu mức mức dao dao ? Hay laser? • Khơng phủ phúc mạc vùng bệnh lý Dính sau mổ Thử nghiệm • Nội soi ổ bụng < Phẫu ẫ thuật mở bụng – Luciano (1989) ( ) – Maier (1992) • Nội soi ổ bụng = Phẫu thuật mở bụng – Filmar (1987) – Marana (1994) 10 Nhìn lại sau nội soi C KOH (Paris 2000) Dubuisson (one stitch) (Paris 2000) Tae Ki Yoon ((1998)) n Thai TC + Sanh TNTC 98 73% 7% 65% 8% 150 (74%) (3,2%) 202 23 PHẪU THUẬT NỘI SOI ỐNG DẪN TRỨNG ĐOẠN XA Tác giả năm Số lượng Thai TC% TNTC % Dubuisson 1993 81 32.1 4.9 Larue 1990 25 28.4 Canis 1991 87 33 33.3 69 6.9 HenrySuchet 1991 28 32 14 Eyraud 1993 44 22.7 4.5 Audebert 1993 100 20.5 5.5 Erny 1993 44 22.7 4.5 24 TIÊN LƯỢNG TỐT TRONG TỔN THƯƠNG ỐNG DẪN TRỨNG ĐOẠN XA vi p phẫu thuật: ậ 507 bệnh nhân • Tạo hình vịi trứng: 263 • Neostomie : 244 – Mang thai :210 (80%) – Mang thai:146 thai:146 (60%) – Thai+ trẻ sanh sống: 199 (75,6%) – Thai Thai+ + trẻ sanh sống: sống: 134 (55%) – TNTC : 10 (3.8%) – TNTC : 16 (6.5%) 25 Làm để ể nội soi bảo tồn chỉnh sữa gây tổn thương ? • TTuân â thủ hữ chống hố hỉ đị định h tạm t thời thời: không phẫu thuật thời điểm mà trì hỗn phẫu thuật • Giảm thiểu tối đa thiết bị tiêu hủy số lượng lớn đốt điện cầm máu • Tuân thủ nguyên tắc vi phẫu thuật nội soi 26 KẾT LUẬN : NHĨM SCAR • Giảm thiểu nguy hình thành dây dính – Thao tác mô nhẹ ẹ nhàng g – Cầm máu tỉ mỉ g mơ – Tổn thương – Rửa bụng – Giảm thiểu tiếp xúc với vật lạ • Holmdahl cs.:1997 – Ling cs.:2002 27 M Canis, R Botchorishvili, A Wattiez, B Rabischong, C Houlle, G Mage, J L Pouly, J.L Pouly H H Manhes, Manhes M.A M A Bruhat Phịng Phị ngừa dính dí h phúc hú mạc mạc J Gynecol Gynecol Obstet Obstet Biol Biol Reprod Reprod 2001; 30:30530:305-24 …dính phúc mạc vấn đề nghiêm trọng cho sức khỏe kinh tế tế Kỹ thuật phẫu ẫ thuật không sang chấn cần thiết dự phịng dính phúc mạc mạc Nội soi vi phẫu thuật cần phát triển khuyến khích … 28 NGUYÊN TẮC TRONG VI PHẪU THUẬT • Th Thao tác thực h hiệ ê mô ô phải hải tinh i h vi, i tỉỉ mỉỉ khô không đ xé é mơ • Cầm máu tốt có chọn lọc: cầm máu dao điện lưỡng cực • • • ( hay laser?) mạch máu không tổn thương mô xung qua quanh Tránh làm khô mô Cắt hồn tồn mơ bệnh lý, mơ bị phá hủy cầm máu nhằm tránh huy động tái hấp thu tế bào Phủ phúc hú mạc tốt hữ vùng ù bệnh bệ h lý nhằm hằ ttránh h hì hình h thành h dây dâ dính trước phúc mạc tự sữa chữa TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SOI, KHÂU KÍN CÁC VẾT THƯƠNG VÀ KHÂU VỚI CHỈ MẢNH:7/0,8/0, tối đa 6/0 29 YÊU Ê CẦU Ầ CỦA Ủ HỘI Ộ ĐỒNG Ồ ASRM VÀ À XÃ HỘI TRÊN PHẪU THUẬT SẢN BỆNH SINH, HẬU QUẢ, VÀ KIỂM SỐT DÍNH PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Fertility and Sterility,july 2007,vol 88,n 88,n°°1,21 1,21-26 30 BỆNH SINH SINH, HẬU QUẢ … • Dây dính sau phẫu ẫ thuật quan sát thấy tăng đến 94% bệnh nhân sau phẫu thuật mở bụng Nội soi khơng thiết cho kết bụng dính mổ hở hở;; mức tổn thương mơ hơn; hơn; phương pháp phẫu thuật yếu tố ế định đ h … • … thủ thuật cắt bỏ u xơ thường gây dính dính Tỷ lệ dính sau phẫu thuật mở bụng cắt u xơ 90% mức 70% sau cắt qua nội soi 31 KHUYẾN CÁO CÁO…… • TUÂN THỦ NGUYÊN TẮC VI PHẪU THUẬT, PHẪU THUẬT, GiẢM TỐI ĐA PHẪU THUẬT XÂM LẤN, đóng phúc hú mạc tỉ mỉỉ có ó thể làm giảm iả dí dính h sau mổ, ổ • Khơng có chứng cho thấy chống viêm làm giảm dính Một số hàng rào phẫu thuật cho thấy có hiệu tốt giảm dính sau phẫu thuật, chưa có chứng rõ õ ràng ề việc iệ sử ửd dụng chúng hú cải ải thiện thiệ khả sinh sản, giảm đau giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ 32 THAY ĐỔI TRONG CÁCH TIẾP CẬN NHƯNG NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT VẪN KHƠNG THAY ĐỔI 33 VẪN CỊN VÍ DỤ TRONG SỐ NHỮNG VÍ DỤ KHÁC • Khử khuẩn ống dẫn trứng theo pp ESSURE : có thực hiệu quả:: thuận lợi bất lợi lợi?? • Kỹ thuật rửa tay trước tiến hành phẫu th ật thuật 34 KHỬ KHUẨN ỐNG DẪN TRỨNG THEO PP ENSURE THỰC SỰ KHÔNG THỂ THAY ĐỔI !!! thuận lợi hay bất lợi lợi?? 35 PP RỬA TAY MỚI • Sản phẩm aniosafe aniosgel aniosgel: i l: làm khô tay t với khăn giấy không vô khuẩn sau chà rửa móng tay!!!! tay!!!! 36 KẾT LUẬN • Quan tâm đến lợi ích người bệnh: bệnh: - Không Khô hỉ ự thoải th ải mái tức tứ thời - Nhưng hết hậu lâu dài • Thay Tha đổi cách tiếp cận cận,, kỹ th thuật, thuật ật, ẫn tuân thủ nguyên tắc bản,, sinh lý mô,, điều trịị mô g cách tiếp p cận ậ • Trên hết cảm giác thoải mái biết đánh giá trường hợp 37 ... giảm đau giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ 32 THAY ĐỔI TRONG CÁCH TIẾP CẬN NHƯNG NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT VẪN KHƠNG THAY ĐỔI 33 VẪN CỊN VÍ DỤ TRONG SỐ NHỮNG VÍ DỤ KHÁC • Khử khuẩn ống dẫn trứng... nhân sau phẫu thuật mở bụng Nội soi không thiết cho kết bụng dính mổ hở hở;; mức tổn thương mơ hơn; hơn; phương pháp phẫu thuật khơng phải yếu tố ế định đ h … • … thủ thuật cắt bỏ u xơ thường gây... mạc • Nhồi máu hoại h i tử d đốt điện điệ cầm ầ máu mức mức dao dao ? Hay laser? • Khơng phủ phúc mạc vùng bệnh lý Dính sau mổ Thử nghiệm • Nội soi ổ bụng < Phẫu ẫ thuật mở bụng – Luciano (1989)