Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y TRỊNH VĂN THƠNG NGHIÊN CỨU VAI TRỊ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG Chuyên ngành Mã số : : Ngoại khoa 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Đình Chiến PGS.TS Nguyễn Đại Bình Phản biện 1: PGS.TS Trần Trung Dũng Phản biện 2: PGS.TS Lê Ngọc Hà Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường học viện Quân y vào hồi ……… ngày … tháng … năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Về tính thời sự, tính cần thiết, ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài luận án Sarcom xương bệnh ung thư xương nguyên phát thường gặp chiếm khoảng 35% tổng số ung thư xương nguyên phát Những năm trước 1980, phương pháp điều trị phẫu thuật cắt cụt chi cho dù có phẫu thuật sớm tỷ lệ sống thêm tồn sau năm khơng 20% di phổi nguyên nhân gây tử vong Từ năm 1980 trở lại đây, kết hợp hóa trịvới phẫu thuật cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân Vấn đề đặt để đánh giá mức độ đáp ứng tổ chức bệnh lí với thuốc Các biện pháp đánh giá thơng qua mức độ hoại tử mơ có nhiều điểm hạn chế phải can thiệp phẫu thuật phụ thuộc vào cách lấy mẫu bệnh phẩm, đọc kết xét nghiệm… Xạ hình xương cho phép đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật thơng qua số TBR khối u, đồng thời cho phép phát tình trạng tái phát tổn thương chỗ di xa đầy đủ phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác XQ thường, CT scans MRI Nhờ mà định điều trị hóa chất, đặc biệt bổ sung đợt điều trị có tái phát, di sớm hiệu kịp thời - Đề tài luận án ”Nghiên cứu vai trị xạ hình xương đánh giá kết điều trị sarcom xương” với mục tiêu là: (1) Nghiên cứu vai trị xạ hình xương chẩn đoán giai đoạn theo dõi điều trị sarcom xương (2) Đánh giá kết điều trị sarcom xương 2.Đóng góp luận án Luận án kết nghiên cứu xạ hình xương thời điểm đánh giá vai trị xạ hình xương chẩn đốn giai đoạn thơng qua việc phát di sớm Sự phù hợp thay đổi số AR trước sau điều trị hóa chất 57 BN kết sinh thiết đánh giá mức độ hoại tử tổ chức u cho thấy dùng xạ hình xương để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị hóa chất tổ chức u BN sarcom xương thay phương pháp sinh thiết tổ chức u trước làm Kết nghiên cứu cho thấy rõ xạ hình xương có giá trị việc theo dõi phát sớm tình trạng tái phát di xa Luận án cho biết kết điều trị sarcom tạo xương, tỷ lệ sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh, chức trường hợp chi bảo tồn số yếu tố ảnh hưởng đến kết sống thêm Đây tư liệu tham khảo có giá trị điều trị sarcom xương cho y văn Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang, gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang), kết nghiên cứu (29 trang), bàn luận (47 trang), kết luận (2 trang) - Tài liệu tham khảo có 118 tài liệu gồm 14 tài liệu tiếng Việt,104 tài liệu tiếng Anh Số tài liệu xuất từ 2009 trở có 47 /118 chiếm 39,8% (4 tiếng Việt 43 tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chụp xạ hình xương chẩn đốn theo dõi sarcom xương Ghi hình xương dược chất phóng xạ (DCPX) dựa nguyên lý vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường kèm tái tạo xương mà hệ tăng hoạt động chuyển hóa Nếu dùng DCPX có chuyển hóa tương đồng với calci chúng tập trung vùng tái tạo xương Từ năm 1970 đến nay, 99m Tc-phosphonates lựa chọn phổ biến hàng đầu sử dụng xạ hình xương Đáp ứng yêu cầu thời gian chụp hình, cho hình ảnh tốt xương, mơ mềm liều lượng, 99m Tc kết hợp với phosphonates sử dụng rộng rãi ghi hình hệ thống xương gamma camera Đầu tiên nhóm pyrophosphates, sau thay dần diphosphonates nay: 99m hydroxymethylen diphosphonat (HMDP HDP) 99m TcTc- methylen diphosphonat (MDP) dược chất nghiên cứu cho chất lượng hình ảnh tốt nhất, thải nhanh khỏi máu, cho hình ảnh xương rõ nồng độ phóng xạ máu mô thấp Liều xạ khoảng 20 - 30mCi người lớn, tiêm tĩnh mạch Đối với trẻ em, liều 250 - 300Ci/kg, tối thiểu - 2,5mCi 99m Tc-MDP chuẩn bị từ kit đơn Sau tiêm vào thể, 99m Tc-MDP phân bố nhanh chóng vào dịch ngồi màng tế bào hấp thụ vào xương 99m Tc-MDP tích lũy chủ yếu dựa vào mức độ hoạt động tế bào xương, chế tưới máu đóng góp phần định Xương vùng hoạt động bắt giữ phóng xạ nhiều so với xương trưởng thành Khoảng 50% 99mTc-MDP tập trung vào xương, phần lại thải qua thận Mặc dù mức độ bắt giữ phóng xạ lên cao xương xảy sau tiêm thuốc khoảng giờ, tỷ lệ phông cao lại gặp từ khoảng - 12 Vì cần phải trì cân thời gian bán hủy ngắn (6 giờ) 99m Tc thuận tiện cho bệnh nhân Do đó, việc ghi hình thực khoảng - sau tiêm thuốc phóng xạ hợp lý Ghi hình xương dược chất phóng xạ có độ nhạy cao, cho hình ảnh tổng qt tồn hệ thống xương, giúp phát tổn thương lành tính ác tính Chính vậy, ghi hình xương có vị trí quan trọng sử dụng rộng rãi bên cạnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác CT, MRI, PET Sự diện nhiều vùng tăng hấp thu chất phóng xạ chỗ gọi “vùng nóng" Đó viêm xương, gãy xương kín, tổn thương u lành tính ác tính Để chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính, Otto Sneppen tiến hành đồng thời khảo sát giải phẫu bệnh xạ hình xương bệnh nhân có tổn thương khác Với xạ hình xương, tác giả tiến hành đo số xung u so với mô lành (tumor-background ratio: TBR) So sánh kết quả, tác giả nhận thấy số TBR cao bệnh nhân tổn thương ác tính thấp tổn thương lành tính TBR >1,5 coi ngưỡng phân biệt kết giải phẫu bệnh tổn thương ác tính Sự diện tổn thương thứ phát (di căn) sarcom xương làm thay đổi giai đoạn khối u lên giai đoạn III (Enniking) làm thay đổi chiến lược điều trị Trong sarcom xương, di nhảy cóc hay vi di diện khoảng 20% bệnh nhân trước bắt đầu điều trị Điều lý giải trước thời kỳ phát triển hóa chất, định cắt cụt chi rộng rãi cho trường hợp sarcom xương tỷ lệ tái phát sớm sau điều trị cao Xạ hình xương ngồi vai trò theo dõi khối u nguyên phát qua giai đoạn có nguy phát triển di xương, sử dụng để phát khối lượng khối u khả thi sau điều trị hóa chất Sự thay đổi số xung khối u so với xung phông – TBR trước sau điều trị thể mức độ đáp ứng với điều trị xạ hình xương 1.2 Chẩn đốn mơ bệnh học Kết giải phẫu bệnh tiêu chuẩn định chẩn đoán sarcom xương.Sinh thiết đóng vai trị quan trọng nhằm chẩn đốn xác mơ bệnh học độ ác tính khối u trước điều trị Trong sarcom xương, kết nhuộm Hematocylin Eosine (HE) chủ yếu xác định thành phần u có ba dạng: tế bào tạo xương, tế bào tạo sụn tế bào tạo xơ Trong đa số trường hợp, cần dựa vào kiểm tra mơ bệnh học giúp cho chẩn đốn xác Tuy nhiên, số trường hợp mơ bệnh học chưa phân biệt rõ Kỹ thuật hoá mơ miễn dịch áp dụng để chẩn đốn phân biệt ung thư xương ngun phát Phân tích hố mô miễn dịch giúp cho chứng minh nguồn gốc mô phương pháp có độ tin cậy tuyệt đối 1.3 Chẩn đoán giai đoạn sarcom xương Hệ thống giai đoạn Ennekingvới sarcom xương Độ ác tính U nguyên phát Di (G) (T) xa (M) IA Độ ác tính thấp (G1) Trong khoang (T1) M0 IB Độ ác tính thấp (G1) Ngồi khoang (T2) M0 IIA Độ ác tính cao (G2) Trong khoang (T1) M0 IIB Độ ác tính cao (G2) Ngồi khoang (T2) M0 Tx M1 Giai đoạn III Gx CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực 70 BN sarcom xương từ tháng 1/2008 – 6/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - BN chẩn đốn mơ bệnh học sarcom xương - Được chụp xạ hình xương theo quy trình: Trước, sau điều trị hóa chất chu kỳ, sau viện sau viện – tháng - Vị trí khối u: tứ chi - Điều trị phẫu thuật phối hợp điều trị hóa chất phác đồ EOI - BN gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có di phổi trước điều trị - BN có kèm theo bệnh lý thận, tim - BN điều trị phẫu thuật hóa chất đơn - Điều trị phối hợp với phác đồ hóa chất khác từ đầu - Khơng theo đủ đợt điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng không đối chứng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc 2.2.1 Chẩn đốn mơ bệnh học Xác định vị trí khối u dựa vào lâm sàng, X quang, CT scans - Mẫu sinh thiết lấy vùng u chưa có hoại tử hay chảy máu Kích thước mảnh sinh thiết tối thiểu 1cm Bệnh phẩm sinh thiết nhuộm HE bác sĩ Khoa Giải phẫu bệnh tế bào Bệnh viện K đọc kết kính hiển vi, độ phóng đại 400 lần, kết chẩn đoán xác định sarcom xương mô bệnh học dựa vào tiêu chuẩn: - Thành phần tế bào dạng sarcom: tế bào đa hình, đa dạng, đa kích thước, hình ảnh phân bào bất thường, nhân bắt màu kiềm đậm - Thành phần chất với chất dạng xương, sụn, sợi, chất dạng xương tồn Phân loại sarcom xương theo bảng phân loại WHO, 2002 Trước phẫu thuật cắt bỏ u cắt cụt chi, tiến hành sinh thiết hai lần: + Lần đầu sau BN vào viện để chẩn đoán xác định mô bệnh học sarcom xương + Lần 2: sau bệnh nhân điều trị hóa chất chu kỳ trước phẫu thuật, đểđánh giá độ hoại tử tế bào, mức độ đáp ứng với điều trị hóa chất theo phân độ Huvos Độ IV: hoại tử tế bào 100% (đáp ứng hoàn toàn) Độ III: hoại tử tế bào 90 - 100% (đáp ứng tốt) Độ II: hoại tử tế bào 50-89% (đáp ứng phần) Độ I: hoại tử < 50% (không đáp ứng) 2.2.2 Chụp xạ hình xương XHX tồn thân dược thực máy ghi hình phóng xạ SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Dược chất phóng xạ 99m Tc-MDP liều 740MBq tiêm tĩnh mạch Ghi hình phóng xạ sau tiêm.Mỗi BN sarcom xương thực chụp XHX thời điểm sau: Lần 1: Chụp sau có kết giải phẫu bệnh chẩn đốn xác định sarcom xương Lần 2: Sau kết thúc đợt điều trị hóa chất trước mổ theo phác đồ EOI với mục đích so sánh với kết xạ hình trước điều trị, nhằm phát tổn thương di xương đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị hóa chất, đồng thời so sánh độ phù hợp hai phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật: - Dựa vào mức độ hoại tử tế bào u qua mẫu mô sinh thiết - Dựa vào trị số AR qua chụp XHX Đánh giá thay đổi hấp thu dược chất phóng xạ thể qua tỷ số TBR (Tumor-to-Background Ratio) trước sau điều trị XHX Tỷ số TBR tính tốn cơng thức TBR = (T-BG)/BG So sánh TBR trước điều trị (TBR1) với TBR sau điều trị (TBR2) qua trị số AR (Alteration Ratio): AR(%) = (TBR1-TBR2)/TBR1và chia mức độ sau: đáp ứng AR ≥ 60%; đáp ứng phần AR 20 – 60% không đáp ứng AR < 20% Đối chiếu kết đánh giá đáp ứng điều trị XHX với kết đánh giá đáp ứng điều trị thông qua đánh giá độ hoại tử tế bào qua mẫu mô sinh thiết theo Huvos - Kết quả: + Hình ảnh xạ hình xương bình thường: Phân bố mật độ dược chất phóng xạ theo đặc điểm sinh lý Theo Otto Sneppen, TBR > 1,5 tổn thương ác tính Hình ảnh xạ hình xương gặp: + “Vùng nóng” vùng tăng tập trung phóng xạ + “Vùng lạnh” vùng giảm tính tập trung phóng xạ + Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm, cịn viền xung quanh tăng hoạt độ phóng xạ + Di nhảy cóc (vi di căn) ổ tổn thương nhỏ tăng tập trung phóng xạ vượt khớp, có số TBR > 1,5 Bảng 3.3.Vị trí u (n = 70) Trên xương Đầu xương 21 Thân xương Hành xương Tổng Tỷ lệ (%) 34 48,6 Xương chày 11 16 22,9 Xương mác 11,4 Xương cánh tay 11,4 Xương khác (xương quay, trụ, sên) 5,7 Vị trí u Xương đùi Tổng 45 15 10 70 100 Xương đùi xương chày vị trí thường gặp sarcom xương (48,6% 22,9%) 3.2 Đặc điểm hình ảnh vai trị xạ hình xương 3.2.1 Kết khảo sát xạ hình xương trước điều trị Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương xạ hình xươngtrước điều trị (n=70) Tổn thương xạ hình xương n= Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng) 69 Hỗn hợp 98,6% BN tổn thương sarcom xương xạ hình xương tăng tập trung dược chất phóng xạ Kết xạ hình xương trước điều trị 70 BN phát 16 BN có tổn thương nhảy cóc – tổn thương vượt khớp, chiếm 22,5% Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn sau có kết chưa có XHX xạ hình xương Giai đoạn Số BN IB IB 1 IIA IIB 63 IIA IIB III 16 50 Tổn thương nhảy cóc làm thay đổi giai đoạn : 16/70 BN Khi chưa có xạ hình xương, có BN giai đoạn 1B, 6BN giai đoạn IIA 63 BN sarcom xương giai đoạn II B Sau có chụp XHX trước điều trị, 16/70 (22,5%) BN có tổn thương “nhảy cóc” BN giai đoạn IIA 13 BN giai đoạn IIB thành giai đoạn III ^,&,&, 4< V6W F2WG ?O< S9 2102 STU05 LO02 53O I; LO\ Q05 L3;6