Mục tiêu tổng quát của đề tài là trên cơ sở tìm hiểu thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, luận văn đưa ra đánh giá về thực trạng trong công tác này và đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại đơn vị trong thời gian tới.
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ THỊ HIỀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN Mã số: 34 03 01 Đà Nẵng - Năm 2019 Cơng trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Ngọc Phi Anh Phản biện 1: PGS TS Trần Đình Khơi Ngun Phản biện 2: PGS TS Trần Phước Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 07 tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thơng tin – Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Chính sách bảo hiểm y tế đời thể quan điểm nhân văn Đảng Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Chính sách BHYT Việt Nam hình thành từ năm 1992 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng Đây móng pháp lý cho hoạt động sách BHYT sau Sau gần 30 năm triển khai, sách bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền người bệnh Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số tồn tỉnh tính đến ngày 31/12/2018, nguồn quỹ BHYT tỉnh lớn Tuy nhiên trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế, tạo khe hở để sở KCB người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum, đồng thời áp dụng vào thực tiễn hồn thiện kiểm sốt chi BHYT toàn ngành BHXH Mục tiêu nghiên cứu Trên sở tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, luận văn đưa đánh giá thực trạng công tác đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế đơn vị thời gian tới Đối tượng phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Kon Tum * Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum theo nội dung: - Chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Chi tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh - Chi toán đa tuyến * Phương pháp nghiên cứu Để thực mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợp nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng phương pháp như: - Phương pháp thu thập liệu: Thu thập liệu thứ cấp từ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, liệu từ giám định viên BHXH huyện, thành phố - Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích lý luận thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum Từ đề xuất giải pháp kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả áp dụng quan BHXH tỉnh Kon Tum Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu kết luận, luận văn kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận cơng tác kiểm sốt chi BHYT quan BHXH Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Kon Tum Chương 3: Hồn thiện kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát a Khái niệm kiểm soát quản lý Quản lý tác động có tổ chức, có định hướng chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu nguồn lực xác định để đạt mục tiêu đề Kiểm soát hoạt động gắn liền với quản lý, đâu có quản lý có kiểm soát, kiểm soát xem chức quản lý b Mục tiêu kiểm sốt - Nhóm mục tiêu hoạt động: Nhấn mạnh đến hữu hiệu hiệu hoạt động quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực, lập dự toán đơn vị, tổ chức - Nhóm mục tiêu báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời đáng tin cậy báo cáo tài mà đơn vị, tổ chức cung cấp Mục tiêu dựa yêu cầu, kỳ vọng đơn vị, tổ chức - Nhóm mục tiêu tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ quy định pháp luật Cho nên, mục tiêu phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức hoạt động nằm kiểm soát đơn vị, tổ chức c Phân loại kiểm soát * Theo mục tiêu kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát chia thành loại: Kiểm soát ngăn ngừa (hay cịn gọi kiểm sốt trước); Kiểm sốt phát hiện; Kiểm soát điều chỉnh * Theo nội dung kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát chia thành loại: Kiểm sốt hành chính; Kiểm sốt kế tốn 1.1.2 Quy trình kiểm sốt Trình tự quy trình kiểm soát thể theo Sơ đồ 1.1 Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp chi tiết) Xây dựng tiêu chuẩn kiểm sốt Phân tích ngun nhân chênh lệch điều chỉnh Đo lường kết thực So sánh kết với tiêu chuẩn Sai Đánh giá lại kết quả, đưa hành động quản lý Sơ đồ 1.1 Quy trình kiểm sốt (Nguồn: Giáo trình KSNB) 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý Kiểm soát chức quan trọng thiếu quản lý phận chủ yếu trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật thiết với quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế a Khái niệm Bảo hiểm y tế quỹ Bảo hiểm y tế - Khái niệm Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25); Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “BHYT loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân” Cũng hầu hết quốc gia giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm Tổ chức Y tế giới (WHO) Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT nội dung thuộc an sinh xã hội loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo phần tồn chi phí y tế cho người tham gia gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật - Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25) b Chức quỹ BHYT - Tạo nên nguồn tài để bổ sung cho nguồn tài hệ thống y tế Nhà nước tư nhân - Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT không may bị ốm đau, hay trường hợp bệnh nặng phải sử dụng DVKT cao, chi phí lớn - Góp phần thực cơng chăm sóc sức khoẻ người dân tham gia BHYT c Phương thức hoạt động bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT đóng góp bảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau khoản đóng góp mà BHYT thu hình thành nên quỹ BHYT d Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT * Thứ nguồn thường xuyên * Thứ hai nguồn không thường xuyên đ Nội dung chi BHYT - Chi tốn chi phí khám, chữa BHYT với sở KCB - Chi tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh quan BHXH trường hợp sau - Chi toán đa tuyến (bao gồm toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh): 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế - Thơng qua cơng tác kiểm sốt chi phí KCB BHYT, khoản chi đảm bảo chi quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia thụ hưởng bảo hiểm y tế đồng thời giúp quan bảo hiểm xã hội thực sách Đảng Nhà nước quy định lĩnh BHYT - Kiểm soát tốt chi BHYT giúp quan bảo hiểm xã hội thực chi trả chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, xác góp phần thực tốt sách an sinh xã hội - Việc chi trả chi phí từ quỹ BHYT thống theo quy trình từ trung ương tới địa phương Chi BHYT coi trọng tâm có vai trị quan trọng hoạt động ngành BHXH, tác động trực tiếp đến quyền lợi người dân tham gia BHYT 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế Mục tiêu ngành BHXH phấn đấu ngày hoàn thiện hệ thống pháp luật BHYT, kiểm sốt nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, xác kịp thời 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế - Kiểm soát chi BHYT đối tượng hưởng - Đảm bảo chi chế độ theo quy định, sách hành, kịp thời đầy đủ - Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT quản lý thống nhất, công khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ương tới địa phương 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế - Theo quy định Luật BHYT văn pháp quy có liên quan đến sách chi trả BHYT - Chi trung thực, đối tượng phạm vi cho phép - Đảm bảo tính cơng chi trả, quyền lợi hưởng người tham gia BHYT - Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể linh động, hợp lý, khơng máy móc, rập khn đảm bảo không trái quy định 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.3.1 Kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh 1.3.2 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.3.3 Kiểm sốt chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế CHƯƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển BHXH tỉnh Kon Tum 2.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH tỉnh Kon Tum 2.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum 2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SỐT NỘI BỘ TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.2.1 Mơi trường kiểm soát BHXH tỉnh Kon Tum a Quan điểm điều hành quản lý lãnh đạo đơn vị b Đặc điểm cấu tổ chức c Phân công, phân nhiệm 2.2.2 Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi BHYT 2.3 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM Bảng 2.1 Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2015 đến năm 2018 STT Năm Số người tham gia Tỷ lệ gia tăng so với năm trước 2015 411,747 2016 430,676 4,5 % 2017 454,214 5,4% 2018 456,932 0,6% (Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum) Qua Bảng 2.1 ta thấy số người tham gia BHYT tăng dần qua năm, cho thấy trách nhiệm BHXH tỉnh việc kiểm 10 vào khoa khám bệnh chi phí khám, chữa bệnh nhập vào phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh sở y tế (4) Cơ sở KCB tổ chức thu số tiền chi trả 5% 20% chi phí KCB BHYT người bệnh trước viện (5) Bộ phận thanh, toán sở khám chữa bệnh chuyển hồ sơ cho giám định viên phụ trách sở KCB để tiến hành giám định chi phí KCB BHYT mà sở đề nghị (6), (7) Giám định viên kiểm soát chứng từ, đối chiếu với sở liệu quản lý chi để thẩm định chi phí KCB BHYT cho sở khám chữa bệnh (8), (9),(10) Phòng Giám giám định BHYT tiến hành lập bảng số liệu thẩm định theo mẫu số 79b-HD, 80b-HD báo cáo liên quan, trình Giám đốc duyệt (11), (12) Các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ toán cho sở KCB duyệt gửi phòng Tài chính-Kế hoạch để thực thanh, tốn chi BHYT cho sở KCB theo quy định b Nội dung kiểm soát - Kiểm soát khu vực tiếp đón bệnh nhân: - Kiểm sốt khu vực điều trị nội trú: - Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bảng kê chi phí KCB nội trú, ngoại trú c Những tồn kiểm soát - Kiểm soát chi BHYT chủ yếu dựa vào cán giám định, nhiên đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh cịn mỏng, trình độ chun mơn y dược cịn hạn chế - Chưa kiểm sốt tốt tình trạng lạm dụng quỹ KCB - Do trọng đến yêu cầu kịp tiến độ tốn hàng q nên việc kiểm sốt chi phí KCB chưa chặt chẽ, cịn mang tính hình 11 thức - Chi toán cho sở khám chữa bệnh cịn chậm so với quy định - Quy trình kiểm sốt cịn thiếu sót 2.3.2 Kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT a Quy trình kiểm sốt (1) Các tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ tốn trực tiếp phịng TN&TKQTTHC (2), (3) Phịng TN&TKQTTHC kiểm sốt thủ tục hồ sơ toán trực tiêp, hợp lệ tiếp nhận hồ sơ gửi tới phòng Giám định BHYT (4) Phòng Giám định bảo hiểm y tế tiếp nhận hồ sơ, kiểm soát hồ sơ, phân loại hồ sơ, phân công giám định lập biểu mẫu (5) Trường hợp tiếp nhận hồ sơ đối tượng KCB tỉnh ngồi, phịng Giám định BHYT lập Phiếu u cầu giám định mẫu số 07/BHYT gửi phòng TN&TKQTTHC để gửi ngoại tỉnh (6), (7) Trường hợp đối tượng đề nghị toán trực tiếp thuộc quản lý BHXH huyện, thành phố tỉnh khác tổ tốn trực tiếp phịng Giám định BHYT lập Phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT gửi, sau có Thơng báo kết giám định tổ tốn trực tiếp phịng Giám định BHYT thẩm định tồn hồ sơ, lập Bảng tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu số C78-HD gửi phịng Kế hoạch-Tài (8) Phịng Kế hoạch-Tài nhận hồ sơ tốn trực tiếp từ phịng Giám định BHYT, trình Giám đốc ký duyệt chi tiền cho người bệnh b Nội dung kiểm sốt - Kiểm sốt phịng TNHS-TKQTTHC quan BHXH 12 - Kiểm soát phòng Giám định BHYT: c Những tồn kiểm sốt - Tại phịng TN TKQTTHC: + Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ toán trực tiếp cịn thiếu sót + Hướng dẫn người bệnh làm hồ sơ tốn trực tiếp khơng nội dung + Ghi sai lệch thông tin trên hồ sơ đề nghị tốn - Tại phịng Giám định BHYT: + Công tác thẩm định hồ sơ toán trực tiếp giám định viên phụ trách sở KCB cịn sai sót + Thẩm định sai số tiền phạm vi quyền lợi hưởng người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại được, gây thất thoát nguồn quỹ BHYT 2.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh a Đối với chi toán đa tuyến nội tỉnh: Quy trình kiểm sốt: (1) Hàng q, giám định viên phụ trách sở KCB tồn tỉnh kiểm sốt, đối chiếu chi phí KCB bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh mẫu C79b-HD, 80b-HD với sở liệu trước gửi cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT (2) Tổ tổng hợp tiếp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD sở liệu tất sở KCB, tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến nội tỉnh sở địa bàn tồn tỉnh, lập Thơng báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD, sau gửi cho phịng Kế hoạch-Tài (để phối hợp theo dõi đa tuyến nội tỉnh sở KCB đại bàn tỉnh), gửi BHXH huyện, TP sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán giao bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu 13 Nội dung kiểm soát: - Hàng quý, tổ tổng hợp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD sở liệu giám định viên phụ trách sở KCB, tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến nội tỉnh, lập Thông báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD kiểm tra, đối chiếu để đảm bảo khớp số lượt, số tiền chi toán đa tuyến nội tỉnh thông báo cho sở KCB - Kiểm soát bệnh nhân KCB nhiều lần có chi phí phát sinh lớn, đề suất giám định ngược nơi làm việc nơi cư trú người bệnh để xác minh bệnh nhân thực tế có khám chữa bệnh sở y tế tỉnh hay không b Đối với chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh: Quy trình kiểm soát: (1) Định kỳ vào tháng đầu quý sau, Trung tâm giám định toán đa tuyến thuộc BHXH Việt Nam gửi công văn kèm Thông báo toán đa tuyến ngoại tỉnh mẫu C88- HD sở liệu quý trước liền kề cho BHXH tỉnh (cụ thể phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh) có bệnh nhân khám chữa bệnh ngồi tỉnh (2) Tổ tổng hợp phịng Giám định BHYT tiếp nhận, kiểm soát, đối chiếu sở liệu với giấy mẫu C88-HD BHXH Việt Nam, tiến hành xử lý liệu, thống kế, phân bổ sau lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu C88-HD gửi cho phịng Kế hoạch-Tài (để phối hợp theo dõi đa tuyến ngoại tỉnh sở KCB), gửi BHXH huyện, TP sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán giao bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu Nội dung kiểm soát: - Sau nhận công văn thông báo đa tuyến ngoại tỉnh 14 Trung tâm giám định toán đa tuyến kèm sở liệu, tiến kiểm tra, đối chiếu số lượt, số tiền chi toán đa tuyến ngoại tỉnh đảm bảo khớp bảng biểu - Kiểm soát việc lập báo cáo tổ tổng hợp mẫu C88-HD xem có đầy đủ, xác với số liệu Trung tâm giám định toán đa tuyến gửi khơng - Kiểm sốt bệnh nhân KCB ngoại tỉnh có chi phí cao, đề suất giám định ngược nơi làm việc nơi cư trú người bệnh để xác minh bệnh nhân thực tế có khám chữa bệnh sở y tế thông báo Trung tâm giám định toán đa tuyến gửi c Những tồn kiểm soát chi toán đa tuyến * Đối với chi toán đa tuyến nội tỉnh: - Số liệu giám định viên phụ trách sở khám chữa bệnh gửi cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT - BHXH tỉnh chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định - Phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội tỉnh thực thủ công - Chưa chặt chẽ khâu kiểm soát ngược đa tuyến nội tỉnh nơi làm việc nơi cư trú người bệnh * Đối với chi toán đa tuyến ngoại tỉnh: - Sự phối hợp phòng Giám định BHYT, phòng quản lý Thu và phòng Sổ thẻ chưa chặt chẽ - Một số sở KCB chưa thực quy định BHXH Việt Nam cập nhận liệu toán phần mềm Giám định BHYT - Thời gian rà soát từ chối toán đa tuyến ngoại tỉnh kéo dài, ảnh hưởng đến tiến độ tốn tồn tỉnh 15 - Chưa tổ chức giám định ngược bệnh nhân KCB ngoại tỉnh có chi phí cao, 2.4 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.4.1 Kết đạt - Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum thực đầy đủ quy định Nhà nước chế quản lý tài nói chung thực chi trả chi phí KCB BHYT nói riêng - Giải kịp thời hồ sơ toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho đối tượng tham gia BHYT - Giải đáp kịp thời đơn thư, thắc mắc đối tượng tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ mức hưởng lĩnh vực BHYT - Cơng tác kiểm sốt chi BHYT lãnh đạo BHXH trọng tăng cường thể qua kỳ tiếp xúc cử tri - Ứng dụng hiệu cơng nghệ thơng tin vào kiểm sốt chi BHYT thông qua phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp 2.4.2 Những hạn chế kiểm sốt chi BHYT Cơng tác chi BHYT ngày trọng, nhiên nội dung quy trình kiểm soát chi BHYT lại nhiều ưu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ toán hàng quý bỏ qua số giai đoạn quy trình kiểm sốt chi BHYT theo quy định Việc kiểm soát chi BHYT xem chức riêng phịng Giám định BHYT chưa có phối hợp tốt phòng nghiệp vụ phịng Kế hoạch-Tài chính, phịng Cấp sổ thẻ, phịng quản lý Thu, phịng TN&TKQTTHC để thực cơng tác kiểm soát chi BHYT quan BHXH đạt hiệu a Hạn chế kiểm soát chi toán chi phí KCB 16 BHYT với sở KCB - Đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh mỏng, trình độ chun mơn y dược cịn hạn chế - Nhiều sở KCB địa bàn tỉnh không bố trí giám định viên thường trực bệnh viện nhân lực phòng Giám định BHYT khơng đủ - Trong kiểm sốn chi BHYT, số lượng hồ sơ q lớn nên khơng thể kiểm sốt 100% HSBA phát sinh bệnh viện - Thiếu nhân lực công nghệ thông tin - Chưa thực thường xuyên việc luân chuyển giám định viên phụ trách sở KCB giám định viên thường trực sở KCB để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với sở KCB người tham gia BHYT để trục lợi quỹ KCB - Phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp chưa hồn thiện, cịn gặp nhiều lỗi - Các văn ngành liên quan đến công tác thanh, tốn chi phí KCB q nhiều, đơi chồng chéo nên khó khăn cho giám định viên - Công tác triển khai thực số văn ngành BHXH việc thay đổi chế độ sách cịn chậm, dẫn đến việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT giải vướng mắc người tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi hưởng BHYT đối tượng không kịp thời - Bộ máy hoạt động ngành BHXH chưa thực tinh gọn đáp ứng yêu cầu đối tượng tham gia - Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chưa triệt để - Công tác Thanh tra, kiểm tra chưa thực cách thường xuyên - Chưa áp dụng việc xử lý vi phạm pháp luật lĩnh vực 17 BHYT theo quy định Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 Chính phủ việc quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực bảo hiểm y tế sở KCB tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày tinh vi thường xuyên diễn - Hệ thống biểu mẫu nhiều, thay đổi liên tục, chồng chéo tiêu khó kiểm tra, đối chiếu b Hạn chế kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh - Cán phòng TN & TKQTTHC chưa am hiểu nghiệp vụ - Chưa có phối hợp tốt phịng nghiệp vụ có liên quan - Cơng tác giám định hồ sơ tốn trực tiếp giám định viên phụ trách cịn sai sót - Giám định sai số tiền phạm vi quyền lợi hưởng BHYT người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại - Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi toán trực hệ thống ngành thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp biểu mẫu theo quy định chưa xác c Hạn chế kiểm soát chi toán đa tuyến - Số liệu giám định viên phụ trách sở khám chữa bệnh gửi cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT - BHXH tỉnh chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc kiểm sốt chi tốn đa tuyến - Chưa có phối hợp chặt chẽ các giám định viên phụ trách sở KCB địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới bệnh nhân, hồ sơ có chi phí cao 18 - Sự phối hợp phịng nghiệp vụ có liên quan chưa chặt chẽ việc kiểm soát chi toán đa tuyến theo quy định - Quy trình kiểm sốt chi toán đa tuyến chưa phù hợp với thực tế - Chưa thực kiểm soát ngược nhiều bệnh nhân đa tuyến nội, ngoại tỉnh nơi làm việc nơi cư trú người bệnh không đủ nhân lực để thực - Phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh đơi cịn phải thực thủ cơng CHƯƠNG HỒN THIỆN KIỀM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.1 PHƯƠNG HƯỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM - Xác định rõ việc tăng cường kiểm soát chi BHYT yêu cầu cấp bách để quan BHXH tỉnh Kon Tum hồn thành mục tiêu thực tốt chế độ sách BHXH, BHYT, BHTN theo quy định Luật Bảo hiểm xã hội, Luật Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo vấn đề an sinh xã hội - Phấn đấu đến năm 2020, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum có khoảng 92,5% người dân tham gia Bảo hiểm y tế (tính đến thời điểm 31/12/2018, tỷ lệ người dân tham gia BHYT địa bàn tỉnh chiếm tỷ lệ 90,79%) - Hoàn thành tiêu nhiệm vụ thu BHXH, BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao hàng năm - Đẩy lùi rủi ro gian lận cá nhân, tổ chức chế độ sách ngành nói chung sách BHYT nói 19 riêng; đảm bảo chi đúng, đủ, xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu người bệnh, không gây lãng phí quỹ KCB BHYT, hạn chế tới mức thấp việc lạm dụng trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT - Xác định rõ mục tiêu ngành phục vụ đối tượng, đảm bảo đầy đủ quyền lợi người tham gia BHYT sở KCB theo quy định Luật BHYT - Tuyên truyền sách pháp luật lĩnh vực BHYT để người dân biết phối hợp với ngành BHXH việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT sở KCB 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Kiểm soát việc thẩm định hồ sơ trước ký hợp đồng KCB BHYT với sở khám, chữa bệnh đảm bảo chặt chẽ, điều khoản, nội dung hợp đồng phải rõ ràng, chi tiết, khoa học dễ kiểm soát, đặc biệt việc đưa quy trình kỹ thuật Bộ y tế hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thực DVKT cho người bệnh vào hợp đồng khám, chữa bệnh… - Tăng cường giám định viên thường trực sở KCB, bố trí bệnh viện có giám định viên thường trực làm việc khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo người, thẻ, tránh tình trạng mượn thẻ BHYT KCB - Tăng cường kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT khoa phòng khu vực điều trị nội trú, sổ theo dõi bệnh nhân vào viện để phát trường hợp trục lợi quỹ KCB từ sở y tế - Bố trí thêm cán cơng nghệ thơng tin cho phòng Giám định BHYT để đảm bảo việc kiểm soát chi BHYT phần mềm Giám 20 định BHYT thông suốt 125 sở KCB toàn tỉnh - Định kỳ hàng tháng yêu cầu cán công nghệ thông tin, tổ thống kê tổng hợp phịng Giám định BHYT có báo báo cụ thể mặt bệnh phát sinh bất thường sở KCB - Định kỳ luân chuyển giám định viên phụ trách sở khám chữa bệnh giám định viên thường trực sở khám chữa bệnh để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với sở khám chữa bệnh người tham gia BHYT để trục lợi quỹ BHYT - Áp dụng phương thức toán theo định suất với sở KCB nhằm tạo lập quyền chủ động tài nâng cao trách nhiệm bệnh viện cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao đảm bảo tốt việc chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ BHYT KCB - Đề xuất với lãnh đạo ngành tinh gọn quy trình giám định chi phí KCB BHYT đảm bảo hiệu thực kiểm soát chi BHYT - Kiểm soát chặt chẽ trường hợp người bệnh sở KCB lạm dụng chế sách ưu đãi Luật BHYT khám chữa bệnh thông tuyến địa bàn tỉnh để KCB nhiều lần nhiều sở KCB ngày, tháng, năm - Tăng cường công tác tra, kiểm tra, tra, kiểm tra liên ngành Sở y tế quan BHXH sở khám, chữa bệnh toàn tỉnh - Thường xuyên phối hợp cung cấp thông tin cho Sở Y tế sở KCB theo dõi tình hình thực dự toán chi sở KCB để kịp thời điều chỉnh chi phí cho phù hợp với dự tốn giao - Kiểm sốt chi BHYT ln ln song hành với việc đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT - Xử lý nghiêm trường hợp cố ý vi phạm pháp luật 21 lĩnh vực BHYT theo quy định Nghị định số 176/2013/NĐCP ngày 14/11/213 Chính phủ 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh - Thực cải cách thủ tục hành chính, giảm bớt mẫu biểu không cần thiết thủ tục tiếp nhận hồ sơ, thời hạn trả kết đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT quy định - Yêu cầu cán phòng TN & TKQTTHC phải am hiểu nghiệp vụ để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị toán trực tiếp chi phí KCB quy định, trách tình trạng tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ phải trả trả lại nhiều lần, gây phiền hà cho đối tượng - Phối hợp tốt với phòng nghiệp vụ có liên quan như: Phịng quản lý Thu, Phịng Cấp Sổ thẻ, Phịng Kế hoạch-Tài việc giám định, kiểm soát chi toán trực tiếp quan BHXH - Thường xuyên giám sát giám định viên phân cơng giám định hồ sơ tốn trực tiếp cho người bệnh sở KCB - Chú trọng công tác cập nhật kết giám định, tránh tình trạng sai sót khâu nhập số liệu, dẫn đến kết giám định khơng - Hồn thiện phần mềm ứng dụng cơng nghệ thơng tin 3.2.3 Hồn thiện kiểm soát chi toán đa tuyến - Cần đưa trách nhiệm phịng nghiệp vụ có liên quan để đảm bảo việc kiểm soát chi toán đa tuyến chặt chẽ, quy định - Sửa đổi quy trình kiểm sốt chi tốn đa tuyến cho phù hợp với thực tế 22 - Phối hợp chặt chẽ giám định viên phụ trách sở KCB địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới bệnh nhân, hồ sơ có chi phí cao - Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh kịp thời, xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối nguồn quỹ KCB sử sở y tế 3.2.4 Hồn thiện tổ chức máy kiểm sốt chi BHYT - Cần phải nâng cao lực, phẩm chất đạo đức đội ngũ làm công tác giám định, nâng cao chất lượng giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT, việc tăng cường giám định viên có chuyên mơn y, dược để kiểm sốt chi BHYT cần thiết gặp khơng khó khăn nguồn nhân lực - Cán làm công tác giám định phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn để thực chế độ kịp thời, xác, trau dồi kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ ngành, làm chủ công nghệ thông tin để thực tốt nhiệm vụ kiểm soát chi BHYT đơn vị giao phụ trách - Chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán quản lý giám định, giao quyền trách nhiệm cho cán quản lý để phát huy trách nhiệm, tạo máy tổ chức kiểm soát tốt chi BHYT - Việc phân công phân nhiệm cho giám định viên vào vị trí phải phù hợp với lực, sở trường, kinh nghiệm làm việc cán giám định, giúp cho công việc giải nhanh chóng, hiệu quả, kịp thời - Xác định tầm quan trọng tổ tổng hợp phòng giám định BHYT thống kê, tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu chi KCB BHYT toàn tỉnh - Tổ chức hội thảo lấy ý kiến để khuyến khích giám định 23 viên có đề xuất để hồn thiện sách lĩnh vực BHYT 3.2.5 Hồn thiện sở liệu ứng dụng công nghệ thông tin Để có nguồn thơng tin thống cần có liên kết chặt chẽ quan, ban ngành đảm bảo an toàn, bảo mật kênh hệ thống thông tin này, cần có quy chế nghiêm ngặt, chế tài việc bảo mật hệ thống thơng tin, có giới hạn đối tượng truy cập vào hệ thống thông tin Thiết lập kênh thông tin đại chúng quan BHXH đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN để tuyên truyền sách BHXH, quy định Luật BHXH, BHYT văn hướng dẫn thực Luật BHXH, BHYT đến tầng lớp nhân dân xã hội Thông báo rộng rãi công khai đối tượng, thủ tục, quy trình, chế độ, quyền lợi cho người dân biết KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần quan trọng để ổn định sống vật chất tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đẩy nghiệp phát triển kinh tế - xã hội đất nước Cùng với yêu cầu đổi công tác quản lý nâng cao hiệu hoạt động ngành BHXH, yêu cầu đặt với BHXH tỉnh Kon Tum phải đảm bảo thực chi trả chế độ BHXH, BHYT, BHTN có hiệu quả, hạn chế đến mức tối đa việc lạm dụng quỹ, quỹ KCB BHYT đảm bảo kiểm sốt khơng để bội chi quỹ, tạo chủ động tài Do đó, cần thiết cơng 24 tác quản lý phải có kiểm sốt tất lĩnh vực hoạt động, cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề quan trọng lĩnh vực quản lý tài ngành Trong khn khổ phạm vi mục tiêu nghiên cứu, luận văn có số kết luận sau: Một là, luận văn hệ thống vấn đề lý luận cơng tác kiểm sốt chi BHYT quan BHXH Hai là, sâu vào nghiên cứu phân tích thực trạng kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum, từ đánh giá khách quan ưu điểm số tồn cần khắc phục cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum Ba là, luận văn đưa rủi ro mà quan BHXH tỉnh Kon Tum phải đối mặt thông qua việc đánh giá, phân tích hạn chế kiểm sốt chi BHYT đơn vị Từ đó, đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum hiệu thời gian tới ... tác kiểm sốt chi BHYT quan BHXH Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Kon Tum Chương 3: Hồn thiện kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum Tổng quan... 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế CHƯƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1.1 Quá trình hình... gia BHYT - Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể linh động, hợp lý, khơng m? ?y móc, rập khn đảm bảo không trái quy định 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.3.1 Kiểm