Đợt cấp COPD dựa trên bằng chứng

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH S.Jounceau (Rennes), G Brinchault (Rennes), B Desrues (Rennes) Dịch: BSNT Nguyễn Thị Hoa Mỹ - ĐH Y Dược Hải Phòng Đ Nội dung  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Đ/C COPD) định nghĩa diễn biến cấp tính đặc trưng trầm trọng thêm triệu chứng hô hấp vượt phạm vi biểu hàng ngày đòi hỏi thay đổi điều trị  Đ/C COPD chủ yếu có nguyên nhân nhiễm trùng: virus (rhinovirus, cúm…) vi khuẩn (H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis) Gần 1/3 số trường hợp khơng tìm ngun nhân  Nuôi cấy đờm không khuyến cáo định hàng đầu Đ/C COPD, chăm sóc nhà bệnh viện  Điều trị Đ/C COPD yêu cầu cách hệ thống phương pháp giãn phế quản đường phun hít, chủ yếu thuốc cường Beta-2 giao cảm tác dụng ngắn  Điều trị kháng sinh định có khạc đờm mủ thật sự, thời gian khoảng ngày, định hàng đầu thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam  Điều trị corticoid khơng áp dụng cách thường quy Nếu kê đơn, liều thuốc khoảng 30-40 mg/ngày ngày I CÁC ĐỊNH NGHĨA Định nghĩa đợt cấp Các chuyên gia Hội hô hấp Pháp ngữ GOLD định nghĩa Đ/C COPD diễn biến cấp tính đặc trưng tăng nặng triệu chứng hơ hấp ngồi diễn biến hàng ngày đòi hỏi thay đổi điều trị: đơn tăng liều thuốc giãn phế quản, kéo dài 24 coi Đ/C COPD; thêm phương thức điều trị bổ sung (kháng sinh và/hoặc corticoid đường uống) [1,2] Định nghĩa khác Đ/C COPD, dựa thang điểm lâm sàng, đòi hỏi phải đánh giá triệu chứng COPD cách hàng ngày đánh giá ý nghĩa lâm sàng thay đổi quan sát Các thang điểm đầy đủ Anthonisen không sử dụng nghiên cứu lâm sàng nữa, mà để định nghĩa cho số trường hợp Đ/C COPD có nguyên vi khuẩn Tuy nhiên, chúng xây dựng mà số thang điểm lâm sàng gây nên chút thay đổi ảnh hưởng loại Đ/C COPD ghi nhận BN COPD Mức độ nghiêm trọng Đ/C COPD Song song với mức độ thường xuyên Đ/C COPD, mức độ nghiêm trọng đợt cấp ảnh hưởng tới tăng nặng chức hô hấp, suy giảm chất lượng sống liên quan tới sức khỏe tỷ lệ tử vong (bằng chứng mức độ 2) Một bảng phân loại đề với nhiều mức: nhẹ (tăng triệu chứng mà không cần biện pháp điều trị mới), trung bình (cần điều tị kháng sinh và/hoặc corticoid), nặng (cần phải nhập viện) Sự phân loại có tính thực tiễn, áp dụng muộn, sau có định định hướng điều trị Vì hợp với dùng nghiên cứu, khơng hợp với thực tế lâm sàng (2,4) Bảng câu hỏi CAT thích hợp để ước lượng mức độ nặng đợt cấp, cách độc lập với mặt (5) Cụm từ “mất bù” trước sử dụng để mô tả đợt cấp nghiêm trọng đe dọa tính mạng (6), cụm từ loại bỏ khuyến cáo gần Hội hơ hấp Pháp ngữ gây nhầm lẫn (2) II NỘI DUNG Dịch tễ học Nếu sử dụng định nghĩa xây dựng hệ thống chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân COPD mắc trung bình 1,2 đợt cấp/năm (7) (bằng chứng mức độ 2) Nếu sử dụng định nghĩa xây dựng thang điểm lâm sàng, tần suất tăng lên gấp đơi xuất đợt cấp mà không báo với nhân viên y tế (7) Theo dõi vòng năm, số lượng Đ/C COPD thay đổi năm; có xu hướng tồi tệ tương ứng với thang điểm GOLD (7) (bằng chứng mức độ 1) Những nghiên cứu quan sát xác định xuất phân nhóm bệnh nhân “mắc Đ/C COPD thường xuyên” (≥ Đ/C COPD/ năm), đặc trưng xuất tình trạng viêm phế quản mạn tính, số VEMS thấp, tình trạng trào ngược dày- thực quản chất lượng sống thấp (8,9) Các yếu tố dự báo quan trọng nguy Đ/C COPD tần suất cao đợt cấp năm trước (7) (bằng chứng mức độ 1) Đ/C COPD nguyên nhân chủ yếu phải nhập viện bệnh nhân COPD (10) Ở Pháp, người ta ước tính có 130000 lượt nhập viện năm Đ/C COPD, tăng 15,5% từ năm 2007 tới năm 2012 Tổng chi phí trực tiếp năm 2012 vào khoảng 680 triệu ơ-rô (11) Năm 2007, tổng số ca nhập viện 23-38 ca/10.000 dân nam 10-16 ca/10.000 dân nữ (12) Do đó, Đ/C COPD nguyên nhân chủ yếu gây tử vong bệnh nhân COPD nặng (10) Với bệnh nhân mắc COPD nhập viện Đ/C COPD , tỷ lệ tử vong viện Pháp tăng lên 7,9% năm 2012 (11), theo thứ tự từ 15-33% năm (13-20), 2741% năm (13,14,17,21,22), 39-47% năm (13,15,18) 52-60% năm (15,19,20-22) (bằng chứng mức độ 2) Với bệnh nhân nhập viện khoa hồi sức tích cực bệnh nhân cần thở máy không xâm nhập, tỷ lệ tử vong viện lên tới 30% (23-25), với tỷ lệ tử vong vòng năm 75% (24,25) Ngược lại với bệnh nhân mắc ung thư, thường tử vong hoàn cảnh xâm lấn tối thiểu với kiểm soát triệu chứng; bệnh nhân COPD tử vong thường xuyên đơn vị điều trị tích cực, thường thở máy cho ăn nhân tạo với kiểm soát khó khăn việc hơ hấp triệu chứng gây đau đớn khác Thông tin liên quan tới tiến triển bệnh nhân theo tháng có khả giúp bệnh nhân định phương thức điều trị lúc cuối đời (bằng chứng mức độ 2) Nguyên nhân Phần lớn Đ/C COPD có nguyên nhiễm khuẩn (40-50%), thường virus (bằng chứng mức độ 2) số nhiều virus, rhinovirus virus cúm chiếm chủ yếu (26,27) (bằng chứng mức độ 2) Sự tăng lên gánh nặng vi khuẩn đường thở, biến đổi chủng vi khuẩn bệnh nhân (29) tăng lên độc lực vi khuẩn (30) nguyên nhân đợt cấp nhiễm khuẩn, chúng bao gồm nhiễm virus (31) Các dòng vi khuẩn chỗ yếu tố định quan trọng nhiễm khuẩn chỗ hệ thống COPD Các loại vi khuẩn thường gặp Đ/C COPD gồm: H influenzae, M catarrhalis S pneumonia (32) Các Đ/C COPD có nguyên nhân virus nghiêm trọng kéo dài Đ/C COPD có nguyên nhân vi khuẩn (33) (bằng chứng mức độ 2) Trong số bệnh nhân nhiễm rhinovirus, 60% bệnh nhân COPD có nhiễm vi khuẩn vòng 9-15 ngày sau nhiễm virus, chủ yếu H influenzae từ hệ vi sinh vật có sẵn (34,35) (bằng chứng mức độ 3) Các tác giả nhấn mạnh tăng lên tế bào bạch cầu đa nhân trung tính giảm sút peptid kháng khuẩn với hoạt động kháng protease bệnh nhân COPD nhiễm vi khuẩn thứ phát Một nghiên cứu khác bệnh nhân Đ/C COPD có đồng nhiễm rhinovirus vi khuẩn (chủ yếu H influenzae), bệnh nhân có sụt giảm nghiêm trọng VEMS, triệu chứng nặng (36) (bằng chứng mức độ 3) Các kết khẳng định lại nghiên cứu tiến cứu trung tâm với cỡ mẫu 64 bệnh nhân (37) (bằng chứng mức độ 3) Ô nhiễm khơng khí làm tăng xuất Đ/C COPD Những cơng trình nghiên cứu đưa chứng mối liên hệ mức độ trầm trọng khó thở với tình trạng phơi nhiễm với hạt nhỏ khơng khí (các hạt có đường kính 10 mcm) (38) (bằng chứng mức độ 2) Trong khoảng 1/3 trường hợp, nguyên nhân Đ/C COPD không xác định rõ ràng (1) Sinh lý bệnh Một giả thuyết xem Đ/C COPD giống đợt tăng nặng tạm thời, tính chất số lượng viêm mạn tính đường thở viêm hệ thống đặc trưng bệnh nhân giai đoạn ổn định (39) Giả thuyết tăng giảm hình thành virus, vi khuẩn yếu tố môi trường (hút thuốc, khí đốt, nhiễm khơng khí) có vai trị q trình viêm (40) Xét hệ thống học máy hô hấp, co thắt đường thở dầy lên phế quản gây nên tình trạng viêm nhiễm trơn phế quản phá vỡ hàng rào fibrin bề mặt phế quản có liên quan tới tình trạng khí phế thũng vai trị giảm đàn hồi phổi Trong thực tế, hai chế kết hợp với chế sinh bệnh Sự co thắt đường thở dẫn tới suy giảm liên tục kết thơng khí/tưới máu, hệ giảm oxy phế nang dẫn tới tình trạng co mạch thiếu oxy, dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi trước mao mạch Sự giới hạn lưu lượng thở kết mệt hô hấp, phần bù đắp cho tình trạng ứ khí phổi, thứ phát sau co thắt đường thở Điều dẫn tới hình thành khái niệm vịng xoắn bệnh lý trì tình trạng cân mong manh (41) Trong Đ/C COPD nặng, bất thường chức lâm sàng dẫn tới tăng lên gánh nặng hệ thống hô hấp và/hoặc thất bại chế bù đắp (41) (bằng chứng mức độ 3) Sự biến đổi phế quản khiến làm tác dụng nỗ lực tăng lưu lượng thở giới hạn thể tích khí cặn Khả bệnh nhân kéo dài thời gian thở rút ngắn thời gian thở vào thơng khí với thể tích lớn mà vai trị đường kính phế quản quan trọng Trong đợt cấp, vượt chế bù trừ, tăng tần số thở giới hạn thời gian thở dẫn tới hình thành bẫy khí với tình trạng căng phổi động học vào cuối thở tình trạng khó thở (42) (bằng chứng mức độ 1) Sự thay đổi hệ thống thơng khí- tưới máu (VA/Q) làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy Thở nhanh giảm thể tích lưu thơng, ngun nhân hình thành khoảng chết, tạo thuận lợi cho tăng CO2 máu (43) (bằng chứng mức độ 1) Sự giảm oxy phế nang, phối hợp với tăng CO2 máu gây nên tăng áp lực động mạch phổi trước mao quản, thường mức vừa phải Sự kéo dài tình trạng giảm oxy phế nang dẫn tới tái tạo mạch máu phổi với hoạt động bất thường lớp nội mơ (44) (bằng chứng mức độ 1) Tình trạng tăng áp lực động mạch phổi biểu tăng nặng đợt cấp, thúc đẩy hoạt động bất thường tâm thất phải (bằng chứng mức độ 1) Tình trạng viêm hệ thống, đặc biệt đợt cấp, bắt đầu làm nặng thêm bệnh kèm theo nhồi máu tim suy tim III CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Lâm sàng Lịch sử tự nhiên đợt cấp đa dạng với diễn biến nhanh chậm, vài ngày vài tuần tháng sau đợt cấp, 1/3 trường hợp, biểu lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân quay lại tình trạng trước Trong trường hợp tái phát, hồi phục chậm hơn, liên quan tới tình trạng viêm nhiễm Đợt cấp nặng có liên quan tới tiến triển COPD (45) (bằng chứng mức độ 2) Về mặt thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh giúp xác định tiền sử đợt cấp trước số đợt cấp (tổng số đợt cấp, số lần nhập viện, tiền sử thơng khí học) Hỏi bệnh giúp xác định mức độ nghiêm trọng COPD (chỉ số VEMS gần giai đoạn ổn định), bệnh đồng mắc trình điều trị Nó giúp ghi nhận thời gian diễn biến nặng tình trạng ho, khạc đờm khó thở xuất triệu chứng Khi khám bệnh, cần xác định tình trạng nhiễm khuẩn (hơi xanh xao) ho khạc đờm, sốt dấu hiệu khí phế thũng Đánh giá ban đầu mức độ nặng đợt cấp cần thiết để xác định yếu tố tiên lượng (tình trạng bệnh, tiền sử, thăm khám lâm sàng, đo khí máu động mạch) định hướng lựa chọn điều trị tốt nhất, điều trị ngoại trú hay nhập viện, buồng điều trị thường/ buồng điều trị cấp cứu/ đơn vị điều trị hô hấp nặng/ đơn vị hồi sức Việc đánh giá mức độ nặng cần thực thăm khám lâm sàng cần tìm kiếm biểu hơ hấp gắng sức (thở nhanh, co rút hô hấp phụ), kiệt sức hô hấp (thở chậm, ngừng thở ngắn, thở ngực bụng nghịch thường), xanh tím, phù ngoại biên, ổn định huyết động, rối loạn ý thức Cần phải đảm bảo loại trừ chẩn đoán phân biệt khác Các yếu tố nguy sớm muộn nêu khuyến cáo GOLD (2):  Yếu tố nguy sớm: Tình trạng COPD giai đoạn ổn định, tắc nghẽn nghiêm trọng phế quản, khó thở nhanh;  Yếu tố nguy muộn: đợt cấp trước cần phải nhập viện, đợt cấp thường xun, tuổi cao, tình trạng bệnh khơng hồi phục Xét nghiệm Trong đợt cấp nhẹ, điều trị ngoại trú, khơng có định làm xét nghiệm bổ sung Khi có biểu nặng, xét nghiệm quan trọng đo khí máu động mạch (46) (bằng chứng mức độ 1), giai đoạn mức độ nghiêm trọng trộn lẫn nhau, phần bệnh nhân có tình trạng tăng CO2 máu đợt cấp Các xét nghiệm khác có ý nghĩa chẩn đốn phân biệt Ngồi ra, xét nghiệm thực như: công thức máu, điện giải đồ, men tim (Troponin I) (46) (bằng chứng mức độ 3), phức hợp Natri-ure (BNP, NT-proBNP), điện tâm đồ cần thiết để tìm kiếm hội chứng động mạch vành cấp, bệnh tim thiếu máu cục (47) (bằng chứng mức độ 1) tình trạng phì đại thất phải kèm theo Các yếu tố góp phần tiên lượng tử vong bệnh nhân COPD nặng (47) (bằng chứng mức độ 1) Mặt khác, phim Xquang ngực cần thiết (48) (bằng chứng mức độ 2) 20% bệnh nhân chụp có kết lý giải thay đổi phương hướng điều trị (48) (bằng chứng mức độ 2) Nuôi cấy đờm không khuyến cáo định hàng đầu với bệnh nhân nhập viện đợt cấp COPD (2) Ngược lại, trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu, tiền sử nhiễm phân lập vi khuẩn kháng thuốc), khuyến cáo cần phải ni cấy đờm phân tích vi khuẩn học để tìm trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa)(49) Ni cấy đờm thực trường hợp suy giảm miễn dịch, đợt cấp lặp lại nhiều, đợt cấp nặng co thắt phế quản nặng (2) Khơng có định đo chức hơ hấp đợt cấp (1) Việc ý tới dấu chứng sinh học CRP PCT bàn luận đoạn “4: điều trị kháng sinh” Chẩn đoán phân biệt Đợt cấp COPD tình trạng tăng nặng thời lặp lặp lại tình trạng viêm đường hô hấp dưới, với ảnh hưởng yếu tố virus, vi khuẩn môi trường (50) Đó lý mà tình trạng phù phổi tim, rối loạn nhịp tim viêm phổi không xem xét nguyên nhân Đ/C COPD, lại nhìn nhận chẩn đốn phân biệt trước tìm kiếm tổng thể Tùy trường hợp, chẩn đốn phân biệt khác liên quan tràn khí màng phổi, bệnh tim thiếu máu cục (51) Tắc mạch phổi chẩn đoán cần phân biệt khơng phổ biến, biểu giống Đ/C COPD (52,53) (bằng chứng mức độ 2) Các bệnh đồng mắc Đ/C COPD (1,2) IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị làm giảm tác động Đ/C COPD phòng ngừa đợt cấp Điều trị nhà tiêu chuẩn nhập viện Chỉ định nhập viện liên quan tới mức độ nặng Đ/C COPD tuổi cao bệnh nhân (≥ 85) (bằng chứng mức độ 2) Mức độ nặng đợt cấp tính dựa tăng lên triệu chứng (khó thở nhiều, thang điểm mMRC từ 4-5), biểu lâm sàng tình trạng nặng (dấu hiệu gắng sức, thở nhanh, tím tái, dấu hiệu mệt hô hấp, hô hấp nghịch thường/ rối loạn ý thức) (bằng chứng mức độ 2) Các tiêu chí nhập viện khác mức độ nặng COPD nền, thất bại điều trị ban đầu Đ/C COPD, cần thiết oxy liệu pháp, bệnh kèm theo, đặc biệt bệnh lý tim mạch, điều kiện xã hội bất lợi, người sống độc thân khó khăn chẩn đốn tiêu chí nhập viện (2) (bằng chứng mức độ 3) Khi khơng có nguy tử vong (liên quan tới bệnh đồng mắc chủ yếu, tình trạng toan hơ hấp cần thiết phải thơng khí nhân tạo), địi hỏi điều trị nhập viện nhà đưa Anh với hiệu giới thiệu qua thử nghiệm ngẫu nghiên có đối chứng (55-58) (bằng chứng mức độ 1) Tuy nhiên, tiêu chuẩn loại trừ cho loại hình chăm sóc xác định rõ ràng, tiêu chuẩn lựa chọn khác nghiên cứu thực hành hệ thống chăm sóc y tế Pháp khơng có khả thực lý hậu cần hành Trong 80% trường hợp, điều trị ngoại trú thực (7,59,60) với đơn thuốc gồm: thuốc giãn phế quản, corticoid kháng sinh, tùy trường hợp(1) Giãn phế quản Mục đích giãn phế quản làm cải thiện triệu chứng lâm sàng (khó thở), thoải mái hơ hấp tăng cường cải thiện thông số hô hấp, đặc biệt (VEMS) Trong đợt cấp, thuốc giãn phế quản chứng minh giúp làm giảm công hô hấp thở gắng sức, với co thắt phế quản mức độ định Trong Đ/C COPD, cần phải dung liều tần suất lớn so với giai đoạn ổn định Thuốc kháng cholinergic thuốc cường Beta giao cảm tác dụng ngắn có hiệu giãn phế quản Đ/C COPD (61) (bằng chứng mức độ 1) Sự kết hợp chúng không ảnh hưởng tới cải thiện số VEMS (bằng chứng mức độ 1) Điều không ủng hộ việc phối hợp thuốc giãn phế quản đường phun hít làm giảm tổng thời gian điều trị và/hoặc thời gian nằm viện Sự thiếu vắng hiệu cộng gộp hiệp đồng giải thích bởi: hiệu giãn phế quản phụ thuộc vào liều hấp thu liều cao loại thuốc đạt hiệu giãn phế quản tối đa Trong trường hợp thơng khí tự phát thơng khí nhân tạo xâm nhập, sử dụng thuốc giãn phế quản theo đường khí dung khơng có hiệu cao so với việc sử dụng đường phun hít có buồng đệm (62, 63) (bằng chứng mức độ 1) Hiện nay, khơng có chứng cho việc sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài điều trị đợt cấp COPD (bằng chứng mức độ 3) Lợi ích thuốc cường Beta theo đường tồn thân khơng chứng minh đợt cấp COPD Các thuốc giãn phế quản nhóm methylxanthin khơng đem lại lợi ích điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD (64) (bằng chứng mức độ 1) 3 Corticoid đường tồn thân Việc sử dụng corticoid đường cịn nhiều tranh cãi không chắn cân lợi ích/ nguy (nhiễm trùng tiềm ẩn, tác dụng phụ) khơng khuyến cáo sử dụng theo đường tồn thân Điều trị corticoid đường uống đường tiêm thúc đẩy cải thiện số VEMS khí máu vòng 72 đầu làm giảm nguy thất bại sớm điều trị (65) (bằng chứng mức độ 1) Đây lợi ích tạm thời, khơng ổn định với tác dụng phụ tăng đường huyết (bằng chứng mức độ 1), chí bệnh lý thuốc, tùy thuộc vào liều thuốc (66) Sử dụng corticoid đường toàn thân cho phép làm giảm thời gian nằm viện khoảng ngày (65) (bằng chứng mức độ 1), liệu pháp điều trị không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong (65) (bằng chứng mức độ 1) Một phân tích tổng hợp gần đây, tiến hành 10 thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi bao gồm 1051 bệnh nhân (67) khẳng định điều trị corticoid đem lại kết có lợi bao gồm tác dụng phụ (bằng chứng mức độ 1) Liều lượng khuyến cáo 40mg/ngày ngày, không cần giảm liều dần không cần tăng liều theo cân nặng (68) (bằng chứng mức độ 1) Việc đo mật độ xương khuyến cáo với bệnh nhân điều trị lặp lại nhiều lần corticoid đường toàn thân (bầng chứng mức độ 3) Trong đợt cấp nặng cần phải thơng khí nhân tạo học, corticoid đường tồn thân đem lại nhiều lợi ích, nghiên cứu tăng tỷ lệ thành cơng thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập giảm thời gian thơng khí học (xâm nhập không xâm nhập) (69) (bằng chứng mức độ 1), nghiên cứu ngẫu nhiên khác không có khác biệt nhóm điều trị corticoid nhóm điều trị quy ước khơng có corticoid (70) (bằng chứng mức độ 1) Corticoid đường phun hít khơng đem lại lợi ích so với corticoid đường uống đường tiêm không khuyến cáo sử dụng (71,72) (bằng chứng mức độ 2) Kháng sinh Điều trị kháng sinh làm giảm nguy tử vong sớm điều trị giảm tỷ lệ tử vong, đợt cấp nặng cần phải nhập viện (73,74) (bằng chứng mức độ 2) Những nghiên cứu quan sát cho điều trị kháng sinh cần phải áp dụng sớm, vòng 48 sau nhập viện (75) (bằng chứng mức độ 2) Điều không cải thiện chức hô hấp trao đổi khí (73) (bằng chứng mức độ 2) Điều trị kháng sinh không định cách hệ thống với trường hợp điều trị bệnh viện (bằng chứng mức độ 1) Cơ sở điều dựa xuất triệu chứng khạc đờm mủ (76) Đờm xanh dấu hiệu rõ tình trạng khạc đờm mủ, liên quan đến tình trạng nhiễm vi khuẩn (bằng chứng mức độ 1) Điều trị kháng sinh có liên quan tới gia tăng nguy tiêu chảy vòng 30 ngày sau nhập viện, đặc biệt Clostridium difficile (75) (bằng chứng mức độ 2) Dựa tần suất cao loại mầm bệnh, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần nhắm vào Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenza, Moraxella catarrhalis (77) (bằng chứng mức độ 2) Với bệnh nhân bệnh viện, điều trị kháng sinh sử dụng thuốc: amoxicilline (3g/ngày) + acid clavulanic; cephalosporin hệ đường tiêm (Cefotaxime Ceftriaxone); phối hợp fluoroquinolone tác động phế cầu (Levofloxacin Moxifloxacin) mà việc sử dụng phải giới hạn mức tối đa xuất nhanh chóng chủng vi khuẩn kháng thuốc (78) (bằng chứng mức độ 2) Ngày nay, khơng có nghiên cứu cho phép ưu việt phân tử kháng sinh so với kháng sinh khác trình điều trị Hiện nay, kháng sinh khuyến cáo điều trị đợt cấp thời gian ngắn, định ngày (2) Trong trường hợp đợt cấp tái phát, cần phải thay đổi loại kháng sinh xác định bệnh nhân có nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa (bằng chứng mức độ 3) Với bệnh nhân nhập viện đợt cấp, nồng độ pro-calcitonin (PCT) huyết cho phép xác định giai đoạn cần sử dụng kháng sinh, mà không thay đổi hiệu điều trị đợt cấp (79,82) (bằng chứng mức độ 2) khơng có nguy tái phát tái nhập viện vòng tháng (79,80) (bằng chứng mức độ 2) Tuy nhiên, báo cáo cân đối chi phí- lợi ích áp dụng không xác định rõ Mặt khác, xét nghiệm nồng độ CRP rẻ lợi ích đưa (83) (bằng chứng mức độ 2) định hướng việc không cần sử dụng nồng độ PCT đợt cấp COPD Oxy liệu pháp Tình trạng PaO2 ≤ 60 mmHg và/hoặc độ bão hòa oxy hemoglobin máu mao mạch (SpO2) ≤ 90 % nguyên nhân dẫn tới bất thường thơng khí – tưới máu VA/Q cần xử trí sớm, khơng chậm trễ (6) Điều trị oxy cần thực với mặt nạ oxy kính (bằng chứng mức độ 3) Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gần đây, điều trị oxy liệu pháp với mục tiêu trì SpO2 từ 8892%, so sánh với hiệu oxy lưu lượng cao, có liên quan tới giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tình trạng nhiễm toan hô hấp, nhấn mạnh tới lưu lượng oxy phù hợp để trì SpO2 giá trị khoảng 90% (84) (bằng chứng mức độ 1) Khơng có lý luận để sử dụng oxy làm ẩm lưu lượng cao đợt cấp COPD Chỉ số SpO2 phù hợp với việc theo dõi liên tục độ bão hòa oxy, qua số PaO2 xét nghiệm khí máu (85) Tình trạng tăng CO2 máu sau sử dụng oxy khơng cản trở việc sử dụng oxy liệu pháp SpO2 thấp 90% cần phải cân nhắc định thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (86) Thơng khí học Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập sử dụng trường hợp suy hô hấp cấp tính tất bệnh nhân có pH máu 7,35 (bằng chứng mức độ 1) Thơng khí nhân tạo không xâm nhập cho phép giảm khả thất bại điều trị so với điều trị tiêu chuẩn thuốc (bằng chứng mức độ 1), giảm khoảng 60% tỷ lệ tử vong (bằng chứng mức độ 1), giảm 50% nhu cầu thơng khí nhân tạo xâm nhập qua ống nội khí quản (bằng chứng mức độ 1), giảm khoảng 70% tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện (bằng chứng mức độ 1) giảm thời gian nằm viện (40, 87-89) (bằng chứng mức độ 1) Nếu pH 7,30 có nhân viên y tế đào tạo, thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập đạt hiệu khu vực bệnh viện thông thường, vấn đề cần có theo dõi đầy đủ mặt lâm sàng, thay đổi khí máu có khả đặt nội khí quản cho bệnh nhân cần thiết mà khơng gây bất lợi (90,91) (bằng chứng mức độ 1) Thơng khí nhân tạo xâm nhập qua ống nội khí quản áp dụng trường hợp có chống định thất bại thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Điều cần phải xem xét xuất tình sau: bệnh nhân khơng hợp tác, mê khơng phải bệnh não tăng CO2 máu (92), kiệt sức hơ hấp, tình trạng sốc, rối loạn nhịp thở nặng, nhiễm khuẩn huyết nặng, tràn khí màng phổi không dẫn lưu, vết thương ngực hở, nơn khó kiểm sốt (93) (bằng chứng mức độ 3) Để cai thở máy không xâm nhập, cần phải thực thử nghiệm cai sớm tự phát với ống chữ T với mức hỗ trợ hô hấp thấp mức 7cmH2O, khơng có áp lực dương cuối thở (cộng PEEP) Sau cai thơng khí nhân tạo xâm nhập không xâm nhập, nhiều khả xảy ra: - Bệnh nhân cai hồn tồn với thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập: cần phải đánh giá định điều trị oxy liệu pháp thời gian dài - Toan hô hấp tăng CO2 máu kéo dài sau nhiều cố gắng cai thở máy không xâm nhập: ta cân nhắc điều trị thở máy không xâm nhập đêm nhà, kết hợp với liệu pháp oxy kéo dài Phương pháp điều trị không tác động tới tỷ lệ tử vong (94,95) (bằng chứng mức độ 2), nhiều nghiên cứu cho thấy giảm tần suất đợt cấp tần suất nhập viện (96,97) (bằng chứng mức độ 3); - Cai thở máy xâm nhập: cần cân nhắc rút ống nội khí quản sau phục hồi thở máy khơng xâm nhập (98) Trong định này, thở máy không xâm nhập giúp làm giảm thời gian đặt nội khí quản làm giảm nguy suy hơ hấp cấp tính sau rút ống nội khí quản (99) Trong trường hợp xấu hơn, cần cân nhắc tiến hành mở khí quản tiếp tục thở máy xâm nhập nhà, kết hợp với oxy liệu pháp kéo dài Phục hồi chức Phục hồi chức định đợt cấp thuyên giảm thực tùy theo quy trình giai đoạn ổn định Mục tiêu phục hồi chức trọng vào tăng cường sức mạnh cơ, chống lại q trình dị hóa làm giảm nguy xuất đợt cấp Phục hồi chức có hiệu an toàn để làm giảm nguy tái nhập viện(100) (bằng chứng mức độ 2), cải thiện chất lượng sống (100) (bằng chứng mức độ 2) cải thiện khả gắng sức (100) (bằng chứng mức độ 2) Phân tích tổng hợp Puhan cộng cho thấy giảm tỷ lệ tử vong vòng năm sau thực phục hồi chức (100) (bằng chứng mức độ 2), phương pháp sử dụng yêu cầu phải xác định kết nghiên cứu khác Sự cải thiện chất lượng sống tình trạng khó thở tương đương nhau, phục hồi chức cần phải thực sớm (trong vòng tuần đầu sau đợt cấp) tháng sau trở giai đoạn ổn định (76) (bằng chứng mức độ 2) Tuy nhiên, không bắt đầu phục hồi chức ngày đầu nhập viện đợt cấp COPD nguy tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt vấn đề tim mạch (101) (bằng chứng mức độ 2) Phục hồi chức đợt cấp có kết tương đương thực hoàn toàn viện (102), lưu động (ngoại chẩn) (103) nhà (104) Đợt cấp COPD có liên quan tới khơng hoạt động học liên quan tới hoạt động bất thường hệ cơ-xương hô hấp (bằng chứng mức độ 1) Rèn luyện sức đề kháng tứ đầu cho phép chống lại giảm sức (105) (bằng chứng mức độ 2) Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng 15 bệnh nhân cho thấy kích thích điện bắt đầu nhập viện đợt cấp làm tăng sức mạnh tứ đầu tỷ lệ xơ hóa typ 1, cải thiện TDM6 (106) (bằng chứng mức độ 3) Điều trị khác Trợ giúp cai thuốc cần phải đặt cách hệ thống tùy theo phương pháp khuyến cáo HAS việc hút thuốc dừng lại Việc dùng thuốc hồi sức đường hơ hấp (thuốc kích thích hơ hấp) khơng khuyến cáo đợt cấp COPD (1) (bằng chứng mức độ 2) Thuốc Doxapram (thuốc kích thích hơ hấp) acetazolamide (thuốc ức chế men Carbonic anhydrase) cải thiện thay đổi khí máu đợt cấp COPD có suy hơ hấp cấp tính (107, 108) (bằng chứng mức độ 2) Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi gần so sánh acetazolamide giả dược bệnh nhân đặt ống nội khí quản thơng khí học đợt cấp COPD có nhiễm kiềm chuyển hóa, thử nghiệm khơng cho thấy có khác biệt nhóm bệnh nhân trên, thời gian thơng khí học (109) (bằng chứng mức độ 1) Lợi ích lâm sàng khiêm tốn áp dụng khơng có lợi so với bệnh nhân thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Khơng có lập luận khoa học việc kê đơn thuốc long đờm đợt cấp COPD (1) Việc thở hỗn hợp khí Heli/Oxy khơng đem lại lợi ích bệnh nhân thơng khí nhân tạo CPAP thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (110) (bằng chứng mức độ 1) Với bệnh nhân nhập viện, việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch khuyến cáo dựa việc xem xét yếu tố nguy huyết khối chống định (111) (bằng chứng mức độ 2) Khi có phù chi dưới, khơng có định dùng thuốc lợi tiểu khơng có tình trạng suy tim trái kèm (bằng chứng mức độ 3) Về điều trị hôn mê, khuyến cáo thực chế độ nuôi dưỡng phù hợp điều chỉnh cân bang nước - điện giải (bằng chứng mức độ 3) Ra viện, theo dõi tiến triển bệnh Thời gian điều trị tối ưu bệnh viện không xác định Trong trình kiểm tra 234 bệnh viện Anh, lấy 40 bệnh nhân liên tiếp nhập viện trung tâm (n= 7529, tỷ lệ tử vong viện 7,4% 15,3% tới ngày thứ 90 với tỷ lệ tái nhập viện 31%), người ta đưa chứng giảm tỷ lệ tử vong thời gian điều trị đơn vị chăm sóc hơ hấp ( >4/1000 trường hợp) tơn trọng hướng dẫn chăm sóc (112) (bằng chứng mức độ 2) Khuyến cáo việc giáo dục sử dụng bình xịt định liều thuốc cường Beta giao cảm và/hoặc kháng Cholinergic có khơng phối hợp với corticoid đường phun hít thùy theo mức độ nặng COPD Đồng thời, chuyên gia khuyến cáo việc phát triển hướng dẫn tiêu chí loại trừ mục để đánh giá trước viện sau tái khám sau 4-6 tuần (1) (bằng chứng mức độ 3) Một kế hoạch hành động viết cho phép can thiệp điều trị sớm cải thiện nhanh nhất, nhiên, không làm giảm việc cung cấp dịch vụ chăm sóc (113) (bằng chứng mức độ 2) Rất nhiều yếu tố gây tái phát biết đến như: điều trị corticoid đường miệng thời gian dài, điều trị oxy liệu pháp thời gian dài, điều kiện sống thấp hạn chế luyện tập thể thao V DỰ PHÒNG Rất nhiều phương pháp điều trị áp dụng để dự phòng xuất đợt cấp bệnh nhân mắc COPD Trong bao gồm: ngừng hút thuốc (bằng chứng mức độ 1), dùng vaccine phòng cúm (bằng chứng mức độ 2) vaccine phòng phế cầu (bằng chứng mức độ 2), thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (bằng chứng mức độ 2) corticoid đường phun hít (bằng chứng mức độ 1) Sử dụng Azithromycin kéo dài làm giảm tần suất đợt cấp, đặc biệt bệnh nhân tăng tiết đờm (114) (bằng chứng mức độ 1) Mức độ áp dụng biện pháp điều trị xác định chi tiết chương 10 Với bệnh nhân lựa chọn, hỗ trợ thơng khí nhà làm giảm nguy xuất đợt cấp (96) (bằng chứng mức độ 3) VI NHỮNG VẤN ĐỀ CHƯA ĐƯỢC GIẢI QUYẾT Còn nhiều vấn đề chưa xử lý: - Cơ chế sinh bệnh học đợt cấp, mối liên quan đợt cấp tình trạng viêm đường hơ hấp viêm toàn thân mức độ nhẹ, đặc trưng cho COPD giai đoạn ổn định - Các đặc điểm bệnh nhân ảnh hưởng tới tần suất mắc đợt cấp năm - Vai trò tương ứng thuốc cường beta giao cảm tác dụng kéo dài, thuốc ức chế Phosphodiesterase Macrolide phòng tránh xuất đợt cấp - Xác định nhiều dấu ấn sinh học liên quan tới xuất hiện, mức độ nghiêm trọng phương pháp điều trị đợt cấp Các dấu ấn sinh học phải đánh giá khả dự đoán tần suất mắc đợt cấp - Vai trò câu hỏi triệu chứng (ví dụ: EXACT-PRO CAT) để đánh giá mức độ nghiêm trọng, phương pháp điều trị tính nhạy cảm với đợt cấp - Vai trò phương thức thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập kéo dài bệnh nhân không chịu phương pháp thông khí học sau đợt cSấp  ... viêm nhiễm Đợt cấp nặng có liên quan tới tiến triển COPD (45) (bằng chứng mức độ 2) Về mặt thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh giúp xác định tiền sử đợt cấp trước số đợt cấp (tổng số đợt cấp, số lần... Beta theo đường toàn thân không chứng minh đợt cấp COPD Các thuốc giãn phế quản nhóm methylxanthin khơng đem lại lợi ích điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD (64) (bằng chứng mức độ 1) 3 Corticoid đường... cáo đợt cấp COPD (1) (bằng chứng mức độ 2) Thuốc Doxapram (thuốc kích thích hơ hấp) acetazolamide (thuốc ức chế men Carbonic anhydrase) cải thiện thay đổi khí máu đợt cấp COPD có suy hơ hấp cấp