Ảnh hưởng của biến thể gen CYP2C9, VKORC1 và yếu tố lâm sàng trên liều ACENOCOUMAROL TT

1 Lý tính cần thiết nghiên cứu Thuốc chống đông kháng vitamin K: acenocoumarol sử dụng nhiều lâm sàng loại thuốc hiệu để điều trị phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kèm với vấn đề cần quan tâm hiệu chống đông thay đổi đáng kể bệnh nhân nhu cầu liều lượng khác Sự biến đổi phần tuổi, tương tác thuốc-thuốc thực phẩm-thuốc, nhiễm trùng, tiêu thụ vitamin K không giống nhau, suy tim, suy giảm chức gan, yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng Mối liên quan CYP2C9*2 CYP2C9*3 nhu cầu giảm liều, chống đông mức, chảy máu nặng đe dọa ổn định chậm Tương tự biến thể đa hình gen VKORC1 cần thiết giảm liều acenocoumarol chứng minh Tại Việt Nam, liệu nghiên cứu biến thể CYP2C9*2,*3 VKORC1- 1639G>A liều acenocoumarol chưa nhiều, đặc biệt đến thời điểm năm 2015 chưa có nghiên cứu Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Ảnh hưởng biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều acenocoumarol” nhằm xác định diện biến thể CYP2C9*2, *3 VKORC11639G>A đối tượng người Việt Nam, đồng thời chứng minh vai trò biến thể kết hợp đặc điểm lâm sàng có ảnh hưởng đến liều lượng acenocoumarol Vì nghiên cứu quan trọng, cần thiết, có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học thực tiễn Mục tiêu nghiên cứu (1) Xác định tần suất kiểu alen gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng, so sánh khác biệt chúng với nhóm liều acenocoumarol khác (2) Xác định mối liên quan kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, xác định mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol Những đóng góp luận án Nghiên cứu góp phần đưa tần suất kiểu alen gen CYP2C9*2, CYP2C9*3 P-450 CYP2C9 vị trí -1639 G>A VKORC1, ảnh hưởng biến thể gen yêu tố lâm sàng liều trung bình thuốc acenocoumarol, xây dựng mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol Đồng thời góp phần vào sở liệu di truyền ứng dụng biến thể gen CYP2C9, VKORC1 bệnh nhân Việt Nam giới Bố cục luận án Luận án viết 125 trang bao gồm: phần mở đầu mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 22 trang, bàn luận 36 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 55 bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ, 179 tài tham khảo (5 tiếng Việt 174 tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K Bình thường yếu tố II, VII, IX, X dạng tiền chất Vitamin K epoxide reductase chuyển vitamin K2, 3- epoxide thành vitamin K hydroquinol với vai trò đồng yếu tố cần thiết chuyển tiền chất yếu tố đơng máu II, VII, IX, X thành chất có hoạt tính Dẫn xuất coumarin có cấu trúc gần giống vitamin K, ức chế cạnh tranh enzyme epoxid-reductase (VKORC1) Biến thể gen VKORC1 làm thay đổi tính nhạy cảm acenocoumarol Tại gan thuốc kháng vitamin K chuyển hóa từ dạng hoạt động sang dạng không hoạt động enzyme tổng hợp từ gen CYP2C9, tùy cá thể mang kiểu alen gen CYP2C9 mà tổng hợp enzyme có mức độ chuyển hóa thuốc nhanh chậm khác 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc kháng vitamin K Có nhiều yếu tố ảnh hưởng liều VKA: Yếu tố không gen: dinh dưỡng, tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, hút thuốc, uống rượu, chức gan, thận, tim, tình trạng tăng chuyển hóa Yếu tố gen: Biến thể đa hình gen CYP2C9 VKORC1, ước tính phần lớn thay đổi cá thể nhu cầu liều lượng VKA 1.3 Tình hình nghiên cứu biến thể CYP2C9 VKORC1 dự đoán liều acenocoumarol Cho đến có nhiều yếu tố xác định có ảnh hưởng đến liều trung bình thuốc kháng đơng kháng vitamin cá thể có yếu tố lâm sàng (tuổi, cân nặng, số khối thể, chế độ ăn, tương tác thuốc) gần đặc biệt quan tâm yếu tố gen: CYP2C9*2,*3, VKORC1-1639G>A, VKORC1-1173C>T, CYP4F2 Khơng có yếu tố đặc trưng cho việc xác định liều xác thuốc kháng đơng kháng vitamin K cá thể, việc kết hợp nhiều yếu tố làm tăng giá trị tiên đoán Yếu tố gen hứa hẹn tương lai góp phần quan trọng việc xác định liều lượng thuốc kháng đông kháng vitamin K Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, theo dõi dọc 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 2.2.1 Đối tượng chọn bệnh 2.2.1.1 Đối tượng rung nhĩ 2.2.1.2 Đối tượng sửa thay van tim nhân tạo 2.2.2 Đối tượng loại trừ: chống định thuốc acenocoumarol 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu: bệnh nhân định điều trị thuốc acenocoumarol giai đoạn từ tháng 05/ 2015 - 05/ 2017 khoa nội tim mạch phòng khám phẫu thuật tim bệnh viện ĐHYD TPHCM 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 150 bệnh nhân 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 2.6 Quy trình nghiên cứu: thực quy trình theo bước từ chọn đối tượng, sử dụng acenocoumarol, theo dõi số INR, chỉnh liều thuốc acenocoumarol theo INR, INR đạt trị số ngưỡng điều trị lần liên tiếp, thực giải trình tự gen, xử lý thống kê 2.7 Phương pháp phân tích liệu: phần mềm SPSS 20.0 Giá trị P < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê 5 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng 21/5/2015 đến 21/5/2017 bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, tổng số 150 bệnh nhân dùng acenocoumarol đủ tiêu chí chọn bệnh đưa vào mẫu nghiên cứu 3.1 Xác định tần suất kiểu alen gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng, so sánh khác biệt chúng với nhóm liều acenocoumarol khác 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân (n) Tuổi (năm) Giá trị 150 49,3 ± 14,2 Giới tính - Nam (n, %) 70 (46,7) - Nữ (n, %) 80 (53,3) Cân nặng (kg) 57,5 ± 10,0 Chiều cao (cm) 159,2 ± 8,1 Chỉ số khối thể (kg/m2) 22,6 ± 3,4 Huyết áp tâm thu (mmHg) 124,5 ± 15,7 Huyết áp tâm trương 74,6 ± 11,0 (mmHg) 3.1.2 định dùng acenocoumarol 6 Van học chiếm tỷ lệ 38,7%, van động mạch chủ học 17,3%, van van động mạch chủ học 12,7%, van sinh học 11,3%, sửa van tạo hình vịng van 14,7%, rung nhĩ 5,3% 3.1.3 So sánh tần suất alen gen CYP2C9 theo liều acenocoumarol Bảng 3.3 So sánh tần suất CYP2C9 theo nhóm liều acenocoumarol Nhóm liều (acenocoumarol) ≤7 < Liều ≤ 14 > 14 (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần) (n = 34) N % (n = 72) N % (n = 44) N % 67 43 *1*1 (n=143 CYP2C9 ) *1*3 33 23, 14, (n=7) *Kiểm định Fisher 46,9 P 30,1 0,602* 71,4 14,3 Tần suất alen CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*3 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với nhóm liều acenocoumarol (P = 0,602) 3.1.4 So sánh tần suất alen VKORC1 theo liều acenocoumarol Bảng 3.4 So sánh tần suất gen VKORC1 theo liều acenocoumarol Nhóm liều acenocoumarol ≤7 < Liều ≤ 14 > 14 (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần) (n = 34) N % (n = 72) N % (n = 44) N % P AA (n=106 VKORC ) GA (n=42) 24 22,6 61 57,5 21 19,8 14 VKORC1 AA*1*1 + (n=101) AA*1*3 CYP2C9 (n=5) GA*1*1 (n=40) GA*1*3 (n=2) GG*1* (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần) (n = 34) N % (n = 72) N % (n = 44) N % 23 22,8 57 56,4 21 20,8 20,0 80,0 0,0 10 25,0 10 25,0 20 50,0 0,0 50,0 50,0 0 0 100 P 0,001 * (n=2) *Kiểm định Fisher Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tổ hợp alen gen VKORC1 CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol (P = 0,001) 3.1.6 So sánh tần suất nhóm tuổi theo nhóm liều acenocoumarol Bảng 3.7 So sánh nhóm tuổi với nhóm liều acenocoumarol Nhóm liều acenocoumarol ≤7 < Liều ≤ 14 > 14 ≤ 64 Nhóm tuổi (n=130) 65 – 74 (n=14) ≥ 75 (n=6) (mg/ tuần) (mg/ tuần) (mg/ tuần) (n = 34) N % N (n = 72) % (n = 44) N % 21 16,2 65 50,0 44 33,8 57,1 42,9 00,0 83,3 16,7 00,0 *Kiểm định Fisher Tần suất nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm liều acenocoumarol cao, thấp hay trung bình (P < 0,001) 3.2 Xác định mối liên quan kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, xác định mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol 3.2.1 So sánh liều acenocoumarol trung bình gen CYP2C9 Bảng 3.10 So sánh liều acenocoumarol trung bình gen CYP2C9 P 0,05) 3.2.7 Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều acenocoumarol Bảng 3.20 Hồi quy tuyến tính đa biến liều theo lâm sàng gen Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chỉ định dùng kháng vitamin K Rung nhĩ Thay van tim học Thay van tim sinh học Sửa van tạo hình vịng van CYP2C9 *1*1 *1*3 VKORC1 AA GA GG Hệ số - 0,14 0,12 Giá trị p < 0,01 < 0,01 KTC 95% - 0,19 - 0,08 0,05 0,19 4,20 2,45 1,25 0,02 0,23 0,53 0,56 - 1,54 - 2,64 7,84 6,45 5,14 - 2,42 0,12 - 5,51 0,67 3,93 8,96 < 0,01 < 0,01 2,46 3,44 5,40 14,47 13 Nhận xét: kết phân tích hồi quy đa biến biến độc lập tuổi, cân nặng, định kháng đơng, gen VKORC1 có ảnh hưởng mạnh đến liều acenocoumarol trung bình (P < 0,05) Các biến thể CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 gen CYP2C9 khơng ảnh hưởng liều acenocoumarol trung bình (P > 0,05) 3.2.8 Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến (mơ hình 1) Liều acenocoumarol trung bình = 7,63 - 0,13*tuổi (năm) + 0,11*cân nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K + b4*VKORC1 b3 = rung nhĩ; 4,63 thay van tim học; 2,27 thay van sinh học; 1,66 sửa van tạo hình vịng van b4 = AA; 3,93 GA; 9,38 GG 3.2.9 Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến (mơ hình 2) Liều acenocoumarol trung bình = 10,1 – 0,12*tuổi (năm) + 0,10*cân nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K b3 = rung nhĩ; 3,39 thay van tim học; 1,40 thay van sinh học; 0,91 sửa van tạo hình vịng van 3.2.10 So sánh mức độ phù hợp hai mơ hình Bảng 3.23 So sánh mức độ phù hợp hai mơ hình R2 aR2 D.f Giá trị p* AIC BIC Mơ hình 0,43 0,40 < 0,001 823,73 847,82 Mơ hình 0,25 0,23 < 0,001 859,22 877,29 Khả tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào đặc tính lâm sàng giải thích R = 25% Kết hợp yếu tố gen VKORC1và lâm sàng R2 43 (P < 0,001) Chương 4: BÀN LUẬN 14 4.1 Xác định tần suất kiểu alen gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng, so sánh khác biệt chúng với nhóm liều acenocoumarol khác 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Nghiên cứu (bảng 3.1) bao gồm 150 bệnh nhân với tuổi trung bình 49,3 ± 14,2 tuổi Độ tuổi nghiên cứu tương đương với nghiên cứu tác giả nước Giới tính nữ ưu nam với tỷ lệ 53,3%, 46,7% phù hợp nghiên cứu tác giả khác ngồi nước Cân nặng trung bình nghiên cứu 57,5 ± 10,0 kg, nhẹ so với kết nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji 71,85 ± 11,85 kg, khác biệt khác chủng tộc Chỉ số khối thể trung bình nghiên cứu chúng tơi 22,6 ± 3,4 (kg/m 2), tương đồng nghiên cứu tác giả nước, nhỏ so với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji 4.1.2 Tần suất kiểu alen gen CYP2C9 Bảng (4.1) có khác biệt tần suất biến thể gen CYP2C9 chủng tộc khác tế giới Nghiên cứu CYP2C9*1/*1 chiếm 95,3%, CYP2C9*1/*3 4,7% tương đồng với nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy tác giả Trung Quốc, Nhật Bản Khác với nghiên cứu chủng tộc da trắng, Ấn Độ có tồn alen biến thể khác CYP2C9*1/*2, *2/*2, *2/*3, *3/*3 4.1.3 So sánh tần suất alen gen CYP2C9/ liều acenocoumarol Nghiên cứu CYP2C9*1/*3 gặp trường hợp, trường hợp nhóm liều acenocoumarol ≤ mg/ tuần, trường 15 hợp nhóm liều acenocoumarol > 14 mg/ tuần, lại trường hợp nằm nhóm liều acenocoumarol < liều ≤ 14 mg/ tuần, lại 143 trường hợp dạng đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 phân bố nhóm liều acenocoumarol ≤ 7, < liều ≤ 14, > 14 mg/ tuần Khác với nghiên cứu Smires có trường hợp đồng hợp tử CYP2C9*3/*3 nằm nhóm liều acenocoumarol ≤ mg/ tuần, biến thể đồng hợp tử CYP2C9*2/*2 có trường hợp trường hợp nhóm liều acenocoumarol ≤ mg/ tuần 4.1.4 Tần suất kiểu alen gen VKORC1 Nghiên cứu alen GG chiếm 1,3%, hầu hết mang alen biến thể A AA chiếm 70,7%, dạng GA 28% Điểm giống nghiên cứu nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy tần suất GG 1,3% so với 2%, tương tự nghiên cứu chủng tộc người Trung Quốc Nhật Bản có tỷ lệ GG khoảng 0-1,3%, 0-0,8%, nghiên cứu chủng tộc quốc gia Đông Nam Á Ma-lai-xi-a In-do-ne-xi-a 1,6% 4% Ngược lại, chủng tộc người Ấn Độ GG chiếm cao từ 64-81%, giống chủng tộc người Châu Âu, Châu Mỹ từ 20-40% AA nghiên cứu 70,7% thấp nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy 87,3%, tương đồng nghiên cứu chủng tộc người Trung Quốc Nhật Bản với tỷ lệ từ 80-88% 83 -86 % Ngược lại với chủng tộc Ấn Độ thấp 0-2,1%, chủng tộc Da AA từ 12-32% 4.1.5 So sánh tần suất alen gen VKORC1/ liều acenocoumarol Xét alen nhóm liều lượng acenocoumarol khác biến thể VKORC1-1639G>A kết có khác biệt có ý 16 nghĩa thống kê P < 0,001 (bảng 3.4) Trong nghiên cứu chúng tơi có 34 trường hợp nhóm liều acenocoumarol ≤ mg/ tuần tất có mặt alen A, 24 trường hợp dạng đồng hợp tử AA, 10 dạng dị hợp tử GA, trường hợp đồng hợp tử GG; Nhóm < liều ≤ 14 mg/ tuần, alen A ưu với dạng đồng hợp tử AA có 61 trường hợp, 11 dạng dị hợp tử GA, khơng có trường hợp alen GG; Ngược lại, nhóm liều acenocoumarol cao > 14mg/ tuần, GA có 21 trường hợp, đặc biệt có có mặt dạng đồng hợp tử GG trường hợp tập trung nhóm liều > 14mg/ tuần So sánh kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Smires 4.1.6 So sánh tần suất CYP2C9-VKORC1/ liều acenocoumarol Liều ≤ mg/ tuần liên quan đến alen A gen VKORC1 nhiều CYP2C9 với 34/ 34 trường hợp dạng đồng hợp tử AA chiếm 24/ 34 trường hợp chiếm 71%, dạng dị hợp tử 10/ 34 trường hợp chiếm 29%, CYP2C9 chủ yếu dạng alen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 Ngược lại, nhóm liều > 14 mg/ tuần liên quan alen G VKORC1 chiếm ưu thế, có dạng đồng hợp tử GG dị hợp tử GA, gen CYP2C9 hầu hết dạng alen đồng hợp tử CYP2C9*1/*1 So sánh nghiên cứu tác giả Abdelhak Elkhazraji phù hợp, liều cao acenocoumarol tập trung người mang vừa alen dại đồng hợp tử gen CYP2C9*1/*1 GG gen VKORC1, ngược lại, liều thấp acenocoumarol rơi vào người mang biến thể gen CYP2C9 biến thể gen VKORC1 biến thể đồng hợp tử 17 4.1.7 So sánh tần suất nhóm tuổi theo liều acenocoumarol Bảng 3.7 so sánh nhóm tuổi khác ≤ 64, 65 74, ≥ 75 tuổi nhóm liều acenocoumarol ≤ 7, < liều ≤ 14, > 14 mg/ tuần, kết ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 Kết phù hợp với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji 4.2 Xác định mối liên quan kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, xác định mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol 4.2.1 So sánh liều acenocoumarol trung bình/ gen CYP2C9 Liều trung bình người mang alen CYP2C9*1/*1 12,5 ± 4,8 mg/ tuần, biến thể CYP2C9*1/*3 11,4 ± 3,6 mg/ tuần (bảng 3.10) So sánh liều acenocoumarol trung bình biến thể gen CYP2C9 khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Phù hợp với nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thùy, nghiên cứu tác giả dân số Trung Quốc, Nhật Bản Kết nghiên cứu khác với số nghiên cứu tác giả Châu Âu Khác biệt khác biệt chủng tộc người da trắng tần suất cao biến thể CYP2C9*3/*3, CYP2C9*3/*2, CYP2C9*2/*2 4.2.2 So sánh liều trung bình acenocoumarol/ gen VKORC1 Alen AA liều trung bình 11,5 ± 3,9 mg/ tuần, GA 14,4 ± 5,9 mg/ tuần, GG 19,00 ± 2,8 mg/ tuần, khác biệt liều với P = 0,004 Kết nghiên cứu cho thấy tương đồng với hầu hết nghiên cứu tác giả khác nước giới alen AA biến thể gen VKORC1-1639G>A liên quan 18 acenocoumarol liều thấp, alen GA liều trung bình, alen GG nhu cầu liều cao 4.2.3 So sánh liều acenocoumarol trung bình alen tổ hợp genCYP2C9 VKORC1 Kết AA*1/*3 liều trung bình thấp 9,8 ± 2,6 mg/ tuần, GG*1/*1liều cao 19,00 ± 2,8 mg/ tuần Có khác biệt liều có ý nghĩa thống kê tổ hợp gen VKORC1-CYP2C P = 0,015 Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả giới 4.2.4 Liều acenocoumarol trung bình nhóm tuổi khác Bảng 3.13 đối tượng ≥ 75 tuổi liều acenocoumarol trung bình 7,17 ± 0,98 mg/ tuần, ≤ 64 tuổi liều 13,1 ± 4,64 mg/ tuần khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,001 Kết phù hợp với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji, Markatos 4.2.5 Hồi quy tuyến tính đơn biến liều acenocoumarol/ lâm sàng Bảng 3.17 kết phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến: tuổi, định dùng kháng đông kháng vitamin K có liên quan đến liều trung bình acenocoumarol với mức ý nghĩa thống kê P < 0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji, Markatos 4.2.6 Hồi quy tuyến tính đơn biến liều acenocoumarol/ gen Qua phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến (bảng 3.19): alen CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*3 ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05, biến thể AA, GA, GG gen VKORC1 tổ hợp gen CYP2C9 VKORC1 ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê P < 0,05 Khả giải thích thay đổi liều trung bình 19 acenocoumarol gen CYP2C9 nhỏ R2= 0,4%; gen VKORC1 R2 = 9%; tổ hợp gen CYP2C9 VKORC1 R2 = 8,3% So sánh với quốc gia Châu Âu, Ấn Độ CYP2C9 gen yếu tác động đến liều trung bình acenocoumarol mơ hình tiên đốn liều Giải thích khác biệt yếu khác biệt chủng tộc, người Châu Âu, Ấn Độ tần suất biến thể gen CYP2C9 chiếm tỷ lệ cao, nghiên cứu chúng tơi khơng có diện biến thể 4.2.7 Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều acenocoumarol trung bình Tuổi, cân nặng, định dùng kháng đông kháng vitamin K, biến thể gen VKORC1 có ảnh hưởng biến phụ thuộc liều acenocoumarol trung bình với P < 0,05 (bảng 3.20) Kết nghiên cứu chúng tơi có số biến độc lập tương đồng với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji: tuổi, VKORC1 liên quan có ý nghĩa P < 0,05 Biến cân nặng, định dùng thuốc kháng đơng kháng vitamin K có ý nghĩa thống kê nghiên cứu chúng tơi khơng ghi nhận có ý nghĩa thống kê nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji Alen đồng hợp tử dại CYP2C9*1/*1 chiếm đến 95,3% nghiên cứu chúng tơi kết phân tích thống kê khơng ghi nhận có ảnh hưởng liều trung bình acenocoumarol Khác với nghiên cứu Abdelhak Elkhazraji 4.2.8 Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đốn liều acenocoumarol trung bình theo yếu tố lâm sàng 20 Bảng 3.22 xây dựng mơ hình tiên đốn liều acenocoumarol dựa yếu tố lâm sàng Kết tuổi, cân nặng, định dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K biến độc lập liên quan có ý nghĩa thống kê với P < 0,05; R2 = 0,25 R2 hiệu chỉnh = 0,23 Pop Tudor Radu Mơ hình tiên đốn liều acenocoumarol dựa theo yếu tố không gen: D = 1,250 – 0,05*tuổi + 0,010*BMI, mô hình áp dụng cho nhóm xác nhận giá trị mơ hình, đạt R = 22,2%, áp dụng mơ hình cho tồn dân số (nhóm nhóm xác nhận giá trị mơ hình) kết R2 chưa hiệu chỉnh 18,8% Khả tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào yếu tố lâm sàng nhiều hạn chế 4.2.9 Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đốn liều trung bình acenocoumarol dựa yếu tố lâm sàng gen Bảng 3.21 xây dựng mơ hình tiên đốn kết hợp yếu tố lâm sàng gen VKORC1 Khi có yếu tố gen VKORC1 ngồi tuổi, cân nặng, định dùng thuốc kháng vitamin K, tất biến độc lập ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến biến phụ thuộc liều acenocoumarol P < 0,05 khoảng tin cậy 95%; R = 0,43 R2 hiệu chỉnh = 0,40 Khi thêm vào yếu tố gen VKORC1 khả tiên đốn xác liều acenocoumarol tăng lên đáng kể từ 25% lên 43% Pop Tudor Radu phân tích đa biến, bao gồm yếu tố lâm sàng gen CYP2C9*2, *3 VKORC1-1639G>A CYP2C9*2,*3 ảnh hưởng tối thiểu tiên đoán liều acenocoumarol (R2 = 4,7%) Ngược lại, VKORC1-1639G>A biến thể tác động mạnh tiên đoán liều với R2 = 17,6%, có mặt VKORC1-1639G>A giá trị 21 tiên đốn đạt từ nhóm tăng lên 41,1% so với 18,8% có yếu tố lâm sàng Kết tương đồng với kết đạt từ nghiên cứu với R2 = 43% R2 hiệu chỉnh = 40%, thấp chút so với kết ghi nhận từ nghiên cứu Schie (52,6%) Borobia (60,6%) Saurabh Singh Rathore dựa vào yếu tố lâm sàng cân nặng giới tính mơ hình tiên đốn liều R = 12,5%, thêm vào mơ hình gen VKORC1 giá trị tiên đốn tăng lên cao R = 34,9%, yếu tố gen VKORC1 ảnh hưởng lớn đến liều trì acenocoumarol Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế, ưu điểm: - Chế độ ăn nghiên cứu không xem xét lượng vitamin K tiêu thụ tất bệnh nhân tư vấn chế độ ăn dùng thuốc lại ưu điểm hạn chế yếu tố gây nhiễu - Thuốc dùng sau phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi yếu acenocoumarol hạn chế tối đa tương tác thuốc-thuốc - Hạn chế yếu chúng tơi thật ghi nhận nghiên cứu cỡ mẫu chưa thật đủ lớn - Điểm mạnh mẫu thu thập xét nghiệm INR bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, giải trình tự gen Trung Tâm Y Sinh Học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 21/ 5/ 2015 đến 21/ 5/2017 bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM Cỡ mẫu 150 đặc điểm chung dân số nghiên cứu: tuổi trung bình 49,3 ± 14,2 22 (năm); giới tính nam, nữ: 46,7% 53,3%; phẫu thuật tim 94,7%, rung nhĩ 5,3% Chúng rút số kết luận sau: Xác định tần suất kiểu alen gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng, so sánh khác biệt chúng với nhóm liều acenocoumarol khác Tần suất CYP2C9*1/*1 95,3%; CYP2C9*1/*3 4,7%, khơng có tồn alen biến thể CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3, CYP2C9*2/*1, CYP2C0*3/*3 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tần suất kiểu alen gen CYP2C9 nhóm liều acenocoumarol (P = 0,602) Tần suất VKORC1 alen AA 70,7%, GA 28%, GG 1,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tần suất kiểu alen gen VKORC1 nhóm liều acenocoumarol (P < 0,001) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tần suất tổ hợp gen VKORC1 CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol (P = 0,001) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi nhóm liều acenocoumarol (P < 0,001) Giới tính, số khối thể, tốc độ lọc cầu thận khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với nhóm liều acenocoumarol (P > 0,05) Xác định mối liên quan kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, xác định mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê liều acenocoumarol trung bình với biến thể gen CYP2C9 (P = 0,670) 23 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều acenocoumarol trung bình với biến thể gen VKORC1 (P = 0,004) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều acenocoumarol trung bình với tổ hợp gen VKORC1-CYP2C9 (P = 0,015) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liều trung bình acenocoumarol nhóm tuổi (P < 0,001) Liều trung bình acenocoumarol khơng khác biệt với yếu tố: giới tính, số khối thể, tốc độ lọc cầu thận (P > 0,05) Mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol dựa vào yếu tố khơng gen: Liều acenocoumarol trung bình = 10,1 – 0,12*tuổi (năm) + 0,10*cân nặng (kg) + b 3*chỉ định dùng kháng vitamin K R2 = 25%, R2 hiệu chỉnh 23% Mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol kết hợp yếu tố gen yếu tố lâm sàng: Liều acenocoumarol trung bình = 7,63 - 0,13*Tuổi (năm) + 0,11*Cân nặng (kg) + b3*chỉ định dùng kháng vitamin K + b4*VKORC1 R2 = 43%, R2 hiệu chỉnh 40% KIẾN NGHỊ Nghiên cứu hướng đến xác định vai trò biến thể gen CYP2C9 VKORC1 kết hợp yếu tố lâm sàng nhằm tìm liều lượng xác acenocoumarol thay đổi cá thể dân số người Việt Nam, chúng tơi có số kiến nghị sau: Nên xem xét việc khảo sát xét nghiệm gen VKORC11639G>A cho trường hợp đặc biệt: nhạy cảm liều thấp acenocoumarol mà đạt INR, bệnh nhân có dao động INR liều cao acenocoumarol mà khơng đạt INR mục tiêu 24 Mơ hình tiên đốn liều có từ nghiên cứu giúp nhà lâm sàng tham khảo trước dùng acenocoumarol Cần có nhiều nghiên cứu đồn hệ, với cỡ mẫu thực đủ lớn dân số người Việt Nam để củng cố thêm sức mạnh cho việc ứng dụng việc xác định tình trạng gen VKORC1-1639G>A việc hỗ trợ định liều chuẩn acenocoumarol cho bệnh nhân  ... alen gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng, so sánh khác biệt chúng với nhóm liều acenocoumarol khác (2) Xác định mối liên quan kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, ... kiểu biến thể gen CYP2C9, VKORC1 yếu tố lâm sàng liều trung bình acenocoumarol, xác định mơ hình tiên đốn liều trung bình acenocoumarol 4.2.1 So sánh liều acenocoumarol trung bình/ gen CYP2C9 Liều. .. dựa vào yếu tố lâm sàng cân nặng giới tính mơ hình tiên đốn liều R = 12,5%, thêm vào mơ hình gen VKORC1 giá trị tiên đốn tăng lên cao R = 34,9%, yếu tố gen VKORC1 ảnh hưởng lớn đến liều trì acenocoumarol