Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là phương pháp điều trị rối loạn nhịp chậm. Bài viết trình bày đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 2013 – 2017. Kết quả đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Tim mạch là thuận lợi. Tỷ lệ biến chứng trong quá trình đặt và theo dõi là không đáng kể.
115 KẾT QUẢ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG TỪ NĂM 2013 - 2017 Mai Phạm Trung Hiếu Tóm tắt Nền tảng: Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn phương pháp điều trị rối loạn nhịp chậm Mục tiêu: Đánh giá kết đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 2013 – 2017 Phương pháp: mô tả cắt ngang Kết quả: Có 52 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Tuổi trung bình 69 ± 16, nữ chiếm tỷ lệ cao 61.5% Triệu chứng ngất 78.8%, có 57.7% bệnh nhân bloc nhĩ thất độ 3, 32.7% suy nút xoang 71.1% đặt máy tạo nhịp buồng, 28.9% đặt máy buồng, vị trí đầu dây điện cực đa số vùng vách 63.5% Biến chứng sau đặt máy: tụ máu nơi vết mỗ ca (1.9%) Theo dõi sau tháng cho thấy ngưỡng kích thích, biên độ, trở kháng thất nhĩ ổn định Sau trung bình 18 tháng theo dõi có ca (3.8%) tử vong nhồi máu não không liên quan đến máy tạo nhịp, ca (9.6%) khơng liên lạc được, ca (8.8%) có hội chứng máy tạo nhịp, chỉnh liều ức chế bêta để giảm nhịp nội tại, giảm triệu chứng hội chứng máy tạo nhịp Các trường hợp lại ổn định Kết luận: Kết đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Tim mạch thuận lợi Tỷ lệ biến chứng trình đặt theo dõi không đáng kể Đặt vấn đề Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sử dụng ngày tăng nhằm ngăn ngừa tử vong cải thiện việc điều trị rối loạn nhịp chậm Có khoảng gần triệu người cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn giới vào năm 2000, số người cần đặt máy tạo nhịp ngày tăng [6] Đặt máy tạo nhịp thực cho bệnh nhân nhịp chậm giới có từ năm 1958 Bác sĩ AKe Senning người Thụy Điển [14] Tại nước ta ca cấy máy năm 1973 bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Việt Đức [5], sau thực nhiều trung tâm khác bệnh viện Thống Nhất, Chợ Rẫy, Viện Tim TP Hồ Chí Minh…[1] Tại bệnh viện Tim Mạch An Giang triễn khai đặt máy tạo nhịp tim 01 02 buồng từ tháng 10 năm 2013 Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thời gian nằm viện Kết theo dõi sau tháng Bệnh viện Tim mạch An Giang từ năm 2013 – 2017 Kết theo dõi trung bình sau 18 tháng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Tim mạch An Giang từ năm 2013 – 2017 116 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Tim Mạch An Giang từ 10/2013 - 10/201 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu - Tuổi, Giới: nam nữ - Hỏi bệnh khám lâm sàng tỉ mỉ vào viện, đặc biệt dấu hiệu nhịp chậm gây ra: Chóng mặt, ngất - Chỉ định đặt máy tạo nhịp theo khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam năm 2011, hội tim mạch Mỹ năm 2012, hội tim mạch Châu Âu 2013 [3], [7], [13] - Vị trí đặt máy, loại máy, vị trí dây thất: mỏm, vách Khi điện cực khơng bám vào vách liên thất đường thất phải thơng số máy khơng đạt chuyển sang vị trí mỏm thất phải Khi bám vào vách tính điểm theo LAO score – chụp chếch trước trái 400 [9] - Vị trí dây nhĩ: thành trước nhĩ, tiểu nhĩ phải Kiểm tra thông số: ngưỡng tạo nhịp, độ nhận cảm, trở kháng nhĩ thất - Theo dõi thông số máy tạo nhịp lúc đặt máy sau tháng bao gồm: ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm, trở kháng thất, nhĩ - Kết thúc thủ thuật ghi nhận: thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X - Người bệnh theo dõi biến chứng thời gian nằm viện, sau tháng đến thời điểm kết thúc nghiên cứu: tụ máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, máy dẫn, hội chứng máy tạo nhịp, tử vong lúc nằm viện, sau tháng đến kết thúc NC 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tim Mạch An Giang 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu Tất số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 22.0 Các biến định tính: trình bày tần số, tỷ lệ phần trăm Các biến định lượng: trình bày số trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn 117 Kiểm định bắt cặp thông số kỹ thuật máy tạo nhịp lúc đặt máy sau tháng Kết xem có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết 3.1 Kết đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thời gian nằm viện 3.1.1 Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu 69 ± 16; cao 94 tuổi, thấp 19 tuổi 3.1.2 Đặc điểm giới: Giới nữ chiếm tỷ lệ 61.5%, nam 38.5% 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, định, loại máy tạo nhịp vĩnh viễn Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng, định, loại máy tạo nhịp vĩnh viễn n % Chóng mặt 11 21.2 Ngất 41 78.8 HC suy nút xoang 17 32.7 Bloc AV độ 30 57.7 Bloc AV độ mobitz 2 3.8 Rung nhĩ đáp ứng thất chậm 5.8 Máy DDDR tương thích MRI 5.8 Máy DDDR khơng tương thích MRI 12 23.1 Máy VVIR 37 71.1 Vị trí đầu Vùng vách 33 63.5 dây điện cực Vùng mỏm 19 36.5 Triệu chứng Chẩn đoán Loại máy - Vị trí máy: 100% địn trái - 33 ca đặt vùng vách có điểm LAO: đ chiếm tỷ lệ 60.6%, 3đ chiếm 33.3% 3.1.4 Đặc điểm thông số kỹ thuật tạo nhịp thất nhĩ - Ngưỡng kích thích thất trung bình = 0,69 ± 0,16 V (0,4 V – 1,1 V) - Biên độ sóng R thất trung bình = 12.67 ± 4.8 mV (4 mV – 26.2 mV) 118 - Trở kháng trung bình thất = 806.53 ± 217.21 Ω (386 - 1366 Ω) - Ngưỡng kích thích nhĩ trung bình = 0,88 ± 0,32 (0,4 V – 1,6 V) - Biên độ sóng P trung bình = 3.6 ± 1.6 (1,5 – 7mV) - Trở kháng nhĩ trung bình = 676 ± 167.56 Ω (431 – 983 Ω) Thời gian thủ thuật trung bình: 92’ ± 42’, nhanh 40’, lâu 240’ Thời gian chiếu tia X trung bình: 10’, nhanh 1’, lâu 70’ 3.1.5 Biến chứng sau đặt máy - Tụ máu nơi vết mỗ: ca (1.9%) - Khơng ghi nhận biến chứng: nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, máy dẫn 3.2 Kết đặt máy sau tháng 3.2.1.Triệu chứng Bảng 3.2 Triệu chứng sau tháng đặt máy Triệu chứng Không Hồi hộp Tê tay trái Tổng cộng 3.2.2 Thông số kỹ thuật sau tháng n 47 52 % 90.4 3.8 5.8 100 - Ngưỡng kích thích thất trung bình = 0.58 ± 0.15 V (0.4 V – 1.0 V) - Biên độ sóng R thất trung bình = 10.35 ± 3.7 mV (6 mV – 20 mV) - Trở kháng trung bình thất = 673 ± 174 Ω (423 - 1100 Ω) - Ngưỡng kích thích nhĩ trung bình = 0.75 ± 0.24 (0.4 V – 1.1 V) - Biên độ sóng P trung bình = ± 6.7 (3.9 – 23mV) - Trở kháng nhĩ trung bình = 638.18 ± 147.97 Ω (389 – 878 Ω) 3.2.3 Tử vong sau tháng: Không ca tử vong sau tháng 3 Kết theo dõi trung bình 18 tháng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - Sau theo dõi trung bình 18 tháng, nhỏ tháng, lâu 39 tháng 119 - Tử vong nhồi máu não: ca ( 3.8%) - ca không liên lạc được, chiếm tỷ lệ 9.6 % - 45 ca cịn lại: có ca (8.8%) có hội chứng máy tạo nhịp Bàn luận 4.1 Kết đặt máy thời gian nằm viện - Tuổi: 69 ± 16, nữ chiếm đa số 61.5%, nam 38.5%, cao 94 tuổi, thấp 19 tuổi, đa số lớn tuổi, nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Phạm Như Hùng [4], tuổi trung bình 61.56 ± 18.12 nghiên cứu Khanal J [11], tuổi trung bình 64.08 (± 15.09) Đa số bệnh nhân có triệu chứng ngất 78%, theo nghiên cứu Huỳnh Trung Cang [2] triệu chứng ngất chiếm 71% - Về mặt định có 57.7% bloc nhĩ thất độ 3, bloc nhĩ thất độ mobitz 3.8%, suy nút xoang chiếm 32.7%, nghiên cứu phù hợp với Phạm Như Hùng [4] 1366 bệnh nhân đặt máy buồng buồng có đến 63.2% bloc nhĩ thất, cịn lại suy nút xoang 36.8% - Vị trí đặt máy: 100% bên trái, kinh nghiệm thủ thuật viên đa số bệnh nhân thuận tay phải, đặt bên trái nhằm hạn chế cử động mạnh, di chuyển máy sau Theo Huỳnh Trung Cang [2] tỷ lệ đặt túi máy bên trái cao 56 % - Vị trí đầu dây điện cực, nghiên cứu chúng tơi đa số vùng vách 63.5%, cịn lại 36.5% vùng mỏm Khi triển khai chúng tơi chọn vùng mỏm để phịng ngừa sút dây điện cực Khi triển khai nhiều ca, mạnh dạn áp dụng kỹ thuật mới, đặt điện cực vùng vách Để xác định vùng vách chụp tư chếch trái 400 [9], đảm bảo LAO score từ – 3đ Thời gian thủ thuật trung bình 92’, thời gian chiếu tia X trung bình 10’, nhanh 1’, chậm 70’ Thời gian nằm viện trung bình 12 ngày, thời gian nằm viện kéo dài chúng tơi chăm sóc theo dõi vết mỗ đến cắt cho xuất viện để tiện việc theo dõi biến chứng sau đặt máy Nghiên cứu phù hợp với Huỳnh Trung Cang [2], thời gian thủ thuật trung bình 66,8 ± 25,5 phút, thời gian nằm viện trung bình ± ngày 4.2 Kết sau tháng - 90.4% khơng có triệu chứng, có ca (3.8%) hồi hộp nhịp nội ngoại tâm thu tranh chấp với nhịp máy bệnh nhân đặt máy VVIR, vấn đề thường gặp bệnh nhân tạo nhịp buồng Chúng tăng liều ức chế beta để bớt ngoại tâm thu, sau nhịp máy dẫn tôt không thấy xuất hiên ngoại tâm thu bệnh nhân hết triệu chứng hồi hộp 120 - Thông số kỹ thuật sau tháng Bảng 4.1 Các thông số kỹ thuật máy thời gian nằm viện sau tháng Thông số Trong thời gian Sau tháng p nằm viện Ngưỡng kích thích thất (V) 0.68 0.56 0.002 Biên độ R (mV) 12.23 9.5 0.000 Trở kháng thất (Ω ) 768.82 643.27 0.000 Ngưỡng kích thích nhĩ (V) 0.80 0.67 0.006 Biên độ P (mV) 4.6 10.5 0.58 Trở kháng nhĩ (Ω) 652.28 593.14 0.003 Theo dõi sau tháng cho thấy ổn định đầu dây điện cực thất đầu dây điện cực nhĩ Các ngưỡng kích thích, thất nhĩ; bên độ thất trở kháng thất có xu hướng giảm có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ đầu dây điên cực ổn định, bên cạnh thơng số ngưỡng kích thích biên độ, trở kháng nhĩ thất đạt yêu cầu đặt máy [8] Để đảm bảo tính ổn định đầu dây điện cực thất nhĩ, phải chọn nhiều vị trí khác nhau, để tìm vị trí thích hợp, nên thời gian thủ thuật thời gian chiếu tia X kéo dài 4.3 Biến chứng Trong thời gian đặt máy có ca (1.9%) tụ máu sau mỗ, ca sau đặt stent thuốc động mạch vành phải bloc nhĩ thất độ 3, nên định đặt máy tạo nhịp buồng, ngưng clopidogrel trước ngày thủ thuật, sau mỗ băng ép, đè chặt vết mỗ, dùng lại clopidogrel sau ngày không thấy chảy máu vết mỗ, bệnh nhân xuất viên sau 10 ngày Theo ACC/AHA 2016 [12] ngưng clopidogrel bệnh nhân phẫu thuật cân nhắc nguy chảy máu nguy tắc stent Theo Huỳnh Trung Cang [2] qua 52 ca đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có ca (2%) sút dây điện cực, ca (2%) nhiễm trùng muộn, ca (2%) hội chứng máy tạo nhịp Theo Jens [10] bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn từ 1982 – 2007, có 46299 bệnh nhân với tỷ lệ nhiễm trùng 1.82/1000 ca – năm, ca thay máy tỷ lệ cao 5.32/1000 ca – năm Sau trung bình 18 tháng theo dõi, có ca (3.8%) tử vong nhồi máu não Hai ca này: ca suy nút xoang, ca bloc nhĩ thất độ 3, ca đặt máy buồng theo dõi đặt máy năm Theo Turgay [15] khảo sát 240 bệnh nhân đặt VVI DDD theo dõi sau 44.1 tháng, tỷ lệ nhóm đặt DDD có tỷ lệ tử vong thấp nhóm VVI ca (9.6%) chúng tơi liên hệ qua số điện thoại không liên lạc được, không kiểm tra máy sau tháng Trong 45 ca cịn lại có ca (8.8%) có hội chứng máy tạo nhịp sau đặt VVIR, tỷ lệ nhỏ nghiên cứu Mark S Link [12] 996 bệnh nhân có 121 hội chứng suy nút xoang, sau đặt máy tạo nhịp buồng 20% có hội chứng máy tạo nhịp, khác biệt có lẽ số liệu chúng tơi cịn nhỏ Kết luận Qua 52 ca đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn từ 10 – 2013 đến 10 -2017, tuổi trung bình 69 ± 16 Có 57.7% bloc nhĩ thất độ đa số đặt máy buồng chiếm 71.2%, đặt vị trí vùng vách cao 63.5% Sau tháng đặt máy vị trí dây thất, dây nhĩ ổn định mặt kỹ thuật Tỷ lệ biến chứng lúc đặt thấp (1.9%), sau 18 tháng theo dõi có (3.8%) bệnh nhân tử vong nhồi máu não Qua cho thấy thành công việc triển khai đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn bệnh viện Tim mạch An Giang Tài liệu tham khảo Mai Phạm Trung Hiếu (2012), "Đặt máy tạo nhịp tạm thời Bệnh viện Tim Mạch An Giang thời gian năm", Hội Tim Mạch Học Việt Nam Đại hội Tim mạch tồn quốc lần thứ 13(Phụ san tạp chí tim mạch học), tr 3-8 Phạm Minh Thạnh, Huỳnh Trung Cang (2011), " Đánh giá kết cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kiên Giang", Y Học TP HồChí Minh 15(4), tr 130 - 135 Phạm Quốc Khánh (2011), "Khuyến cáo 2010 hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị số rối loạn nhịp tim thường gặp", Hội Tim Mạch Học Việt Nam Nhà xuất Y học, tr 195 -205 Trần Song Giang, Phạm Như Hùng, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước (2014), "Thực trạng cấy máy tạo nhịp tim buồng buồng định điều trị nhịp chậm Viện Tim Mạch Việt Nam", Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam 65, tr 64 -69 Tạ Tiến Phước (2005), " Nghiên cứu kỹ thuật hiệu huyết động phương pháp cấy máy tạo nhịp tim", Luận văn Tiến sĩ Y khoa Học Viện Quân Y 103 Wilkoff BL Chua JD, Lee I (2000), "Diagnosis management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices", Ann Intern Med 133, tr 604 - 608 Andrew E Epstein Cynthia M Tracy, Dawood Darbar (2012), "2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society", Circulation 126, tr 1784-1800 122 10 11 12 13 14 15 Mark G Midei Feffrey Brinker (2005), "Techniques of pacemaker implantation and removal", Cardiac Pacing and ICDs fuorth edition, tr 196-264 M.D HARRY G MOND (2010), "The Road to Right Ventricular Septal Pacing: Techniques and Tools", PACE 33, tr 888 - 898 Ole Dan Jørgensen Jens Brock Johansen, Mogens Møller (2011), "Infection after pacemaker implantation: infection rates and risk factors associated with infection in a population-based cohort study of 46299 consecutive patients", European Heart Journal 32, tr 991 - 998 Poudyal RR Khanal J, Devkota S, Thapa S, Dhungana RR (2015), "Clinical Profile and Early Complications after Single and Dual Chamber Permanent Pacemaker Implantation at Manmohan Cardiothoracic Vascular and Transplant Centre, Kathmandu, Nepal", J Nepal Health Res Counc 13(30), tr 138 - 43 Glenn N Levine (2016), "2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease", JACC 68(10), tr 1082 - 115 Angelo Auricchio Michele Brignole, Gonzalo Baron-Esquivias (2013), "2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy", European Heart Journal 34, tr 2281-2329 Aquilina O (2006), "A brief history of cardiac pacing", Images Paediatr Cardiol 8(2), tr 17-81 H.kutsi Kabul Turgay, Sevket Balta (2015), "Long-term follow-up of patients undergoing permanent pacemaker implantation: GATA exeperience", Gülhane Tıp Derg 2015 57, tr 408 - 413 ... khai đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn bệnh viện Tim mạch An Giang Tài liệu tham khảo Mai Phạm Trung Hiếu (2012), "Đặt máy tạo nhịp tạm thời Bệnh viện Tim Mạch An Giang thời gian năm" , Hội Tim Mạch. .. hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 13(Phụ san tạp chí tim mạch học), tr 3-8 Phạm Minh Thạnh, Huỳnh Trung Cang (2011), " Đánh giá kết cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kiên Giang" ,... tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Tim Mạch An Giang từ 10/2013 - 10/201 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.2 Các bước