Chỉ định Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp.. Đơn vị tính Số lượng Ngày xuất khẩu[r]
(1)TÊN CƠ SỞ
- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự - Hạnh phúc
-Số: ……… ……
BÁO CÁO XUẤT KHẨU,NHẬP KHẨUVẮC XIN (Từ đến ………)
Kính gửi: Bộ Y tế Xuất vắc xin:
STT Tên thuốc, dạngbào chế, quy cách đóng gói
Chỉ định Số giấy đăng ký lưuhành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp
Đơn vị tính Số lượng Ngày xuất khẩu
Tên sở sản xuất - Tên
nước
Tên sở nhập
-Tên nước
Cửa khẩu xuất khẩu
2 Nhập vắc xin:
STT
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng
gói,
Chỉ định
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu,
ngày cấp Đơn vị tính Số lượn g
Số lô dùngHạn
Ngày nhập khẩu
Số lượng tồn kho thời điểm lập báo
cáo
Tên sở sản xuất -Tên nước sản xuất
Tên sở cung cấp -Tên nước
(2), ngày tháng năm Người đại diện pháp luật/ Người ủy quyền