LUAN-VAN_ LE-HOANG-DAT_TC.8181333_K3-TC.23

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐH TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG HÀ NỘI - - LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP Đề tài: GIẢI PHÁP BẢO VỀ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT KHI ĐI KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI BHXH TỈNH TÂY NINH Họ Tên: LÊ HOÀNG ĐẠT MHV: TC.8181333 Lớp: K3 – TC.23 2018 Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh” cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình Tôi xin cam kết rằng, giúp đỡ cho việc thực luận văn cám ơn thơng tin trích dẫn luận văn rõ nguồn gốc rõ rang Tây Ninh, Ngày tháng Tác giả luận văn -1- năm 2018 Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Tài – Ngân hàng Hà Nội, cảm ơn thầy, cô giáo truyền đạt cho kiến thức quý báu suốt trình học tập nghiên cứu Nhận dịp này, tơi xin chân thành cảm ơn ……… người dành nhiều thời gian, tạo điều kiện thuận lợi, tận tình hướng dẫn suốt q trình nghiên cứu hồn thiện đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo BHXH tỉnh Tây Ninh, cung cấp thông tin, nhiệt tình giúp đỡ cho trình nghiên cứu hồn thiện đề tài Trong q trình nghiên cứu, cố gắng để hoàn thành luận văn, tham khảo nhiều tài liệu, trao đổi tiếp thu nhiều ý kiến thầy, cô bạn bè, song điều kiện, thời gian khả hạn chế nên khó tránh khỏi thiếu sót Vì vậy, tơi mong nhận quan tâm, đóng góp ý kiến thầy, cô giáo bạn để luận văn hoàn thiện Tây Ninh, Ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn -2- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ CHƯƠNG I: MỞ ĐẦU BỐI CẢNH NGHIÊN CỨU 1.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế xã hội Tây Ninh .9 1.2 Quá trình thành lập BHXH tỉnh Tây Ninh 11 1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Tây Ninh 12 1.4 BHXH tỉnh Tây Ninh có chức năng, nhiệm vụ quyền hạn 14 1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh 17 LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI 18 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 22 3.1 Mục tiêu chung .22 3.2 Mục tiêu cụ thể 23 NHIỆM VỤ CỦA NGHIÊN CỨU 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU 23 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 DỰ KIẾN ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN VĂN 24 CHƯƠNG II: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BHYT .25 SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BHYT 25 1.1 Sự cần thiết khách quan việc đời BHYT 25 1.2 Đặc điểm tác dụng BHYT 29 1.2.1 Đặc điểm BHYT .29 1.2.2 Tác dụng BHYT .31 1.2.2.1 BHYT tạo công KCB 31 -3- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh 1.2.2.2 Bảo hiểm y tế hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải khó khăn kinh tế ốm đau 32 1.2.2.3 Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng khám chữa bệnh quản lý y tế 33 1.2.2.4 Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách Nhà nước vào y tế 33 1.2.2.5 BHYT đời cịn góp phần đề phịng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh chữa bệnh" 35 NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT 35 2.1 Đối tượng hình thức BHYT .35 2.1.1 BHYT bắt buộc 35 2.1.2 BHYT tự nguyện 36 2.2 Quyền trách nhiệm bên tham gia BHYT 37 2.2.1 Quyền trách nhiệm người có thẻ BHYT 37 2.2.2 Quyền trách nhiệm quan, đơn vị người sử dụng lao động 38 2.2.3 Quyền trách nhiệm quan BHXH 39 2.2.4 Quyền trách nhiệm sở khám, chữa bệnh 40 2.3 Quỹ BHYT mục đích sử dụng quỹ 41 2.4 BHYT với Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm thương mại 43 CHƯƠNG III: CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TÂY NINH .47 SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHYT Ở VIỆT NAM .47 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHXH VIỆT NAM: 51 2.1 Quá trình hình thành phát triển .51 2.1.1 Giai đoạn trước đổi 51 2.1.2 Giai đoạn từ năm 1986 đến năm 1994 51 2.1.2.1 Bộ máy tổ chức BHXH: 51 2.1.2.2 Bộ máy tổ chức BHYT: 52 2.1.3 Giai đoạn từ năm 1995 đến 52 2.1.3.1 Giai đoạn từ năm 1995 đến năm 2002 52 2.1.3.2 Giai đoạn từ năm 2003 đến năm 2006 54 2.1.3.3 Giai đoạn từ năm 2007 đến 54 2.2 Chức năng, nhiệm vụ 55 2.3 Cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam 56 2.4 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn Phòng giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh 56 2.4.1 Chức năng: 57 2.4.2 Nhiệm vụ quyền hạn: .57 MỘT VÀI NÉT VỀ BHYT TẠI BHXH TỈNH TÂY NINH 59 3.1 Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT 60 -4- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh 3.2 Công tác giám định – tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT .61 3.3 Cơng tác tài - kế tốn 62 CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH TÂY NINH 63 4.1 Sự cần thiết phải tổ chức tốt cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh 63 4.2 Ứng dụng công nghệ thơng tin cơng tác giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Tây Ninh .65 CHƯƠNG IV: GIẢI PHÁP BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT KHI ĐI KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI BHXH TỈNH TÂY NINH 67 VẤN ĐỀN BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT Ở BẢO HIỂM XÃ HỘI TÂY NINH HIỆN NAY 67 1.1 Tổ chức giám định 68 1.2 Nội dung giám định 68 1.3 Phương pháp giám định .69 1.4 Thông tin giám định .69 1.5 Thực trạng thu – chi, giám định toán BHYT BHXH tỉnh Tây Ninh năm gần .70 MỘT SỐ GIẢI PHÁP 78 2.1 Cân đối thu chi quản lý quỹ BHYT 78 2.2 Cần có quy trình giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT hợp lý 81 2.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia dân số 83 2.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành 84 2.5 Kết hợp chặt chẽ với sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế 85 2.6 Nâng cao ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT 86 2.7 Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện .88 CHƯƠNG V: TÓM TẮT, KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 89 TÓM TẮT LUẬN VĂN 89 KẾT LUẬN 89 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 90 3.1 Xây dựng sách để mở rộng đối tượng hình thức tham gia BHYT 90 3.2 Có sách quản lý thu – chi BHYT phù hợp 91 3.3 Ứng dụng công nghệ thông tin mạnh công tác giám định chi phí KCB BHYT 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO 93 -5- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh PHỤ LỤC 94 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: BHYT KCB: Khám, chữa bệnh CBCNVC: Cán công nhân viên chức HĐBT: Hội đồng trưởng TTTT: Thanh tốn trực tiếp ĐKKCBBĐ: Đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu ASXH: An sinh xã hội -6- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Tây Ninh Bảng 2: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế số nhóm đối tượng: Bảng 3: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành BHXH Tây Ninh Bảng 4: Tình hình thu – chi quỹ BHYT BHXH Tây Ninh Bảng 5: Chi tiết chi phí KCB BHYT Bảng 6: Ngày điều trị bình quân qua năm -7- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 1: Số thẻ BHYT so với dân số toàn tỉnh Tây Ninh Biểu đồ 2: Tình hình thu – chi quỹ BHYT BHXH tỉnh Tây Ninh Biểu đồ 3: Chi tiết chi phí BHYT BHXH tỉnh Tây Ninh -8- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh CHƯƠNG I: MỞ ĐẦU Bối cảnh nghiên cứu 1.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế xã hội Tây Ninh * Đặc điểm tự nhiên: Tây Ninh tỉnh nằm phía bắc khu vực Đông Nam Bộ thuộc Vùng kinh tế rọng điểm phía Nam, có diện tích 4.0306 km Tây Ninh nối cao nguyên Nam Trung Bộ với đồng sông Cửu Long, vừa mang đặc điểm cao nguyên, vừa có dáng dấp, sắc thái vùng đồng bằng, tọa độ tỉnh từ 10057’08’’ đến 11046’36’’ vĩ độ Bắc từ 105048’43" đến 106022’48’’ kinh độ Đông Phía Đơng giáp tỉnh Bình Dương Bình Phước, Đơng Nam giáp Thành phố Hồ Chí Minh, Nam giáp tỉnh Long An, Tây Bắc giáp tỉnh Vương quốc Campuchia Svay Rieng, Prey Veng Tbong Khmum qua đường biên giới dài 220 km với cửa quốc tế Mộc Bài Xa Mát, cửa quốc gia: Chàng Riệc, Kà Tum, Phước Tân nhiều cửa tiểu ngạch Tây Ninh có tiềm dồi đất, 96% quỹ đất thuận lợi cho phát triển trồng loại, từ trồng nước đến công nghiệp ngắn ngày dài ngày, ăn loại Đất đai Tây Ninh chia làm nhóm đất với 15 loại đất khác Trong đó, nhóm đất xám chiếm 84%, đồng thời tài nguyên quan trọng để phát triển nơng nghiệp Ngồi ra, cịn có nhóm đất phèn chiếm 6,3%, nhóm đất cỏ vàng chiếm 1,7%, nhóm đất phù sa chiếm 0,44%, nhóm đất than bùn chiếm 0,26% tổng diện tích Đất lâm nghiệp chiếm 10% diện tích tự nhiên Tây Ninh có hồ Dầu Tiếng giúp cân sinh thái, phục vụ tưới tiêu nông nghiệp, cung cấp nước cho nuôi trồng thuỷ sản, sinh hoạt tiêu dùng cho sản xuất công nghiệp Nguồn nước ngầm Tây Ninh phân bố rộng khắp địa bàn, bảo đảm chất lượng cho sản xuất đời sống người dân Về mặt tổ chức hành chính, Tây Ninh có thành phố trực thuộc tỉnh (Thành phố Tây Ninh) huyện, bao gồm: Tân Biên, Tân Châu, Dương Minh Châu, Châu Thành, Hoà Thành, Bến Cầu, Gò Dầu, Trảng Bàng Thành phố Tây Ninh trung tâm kinh tế - trị - văn hố tỉnh, cách TP Hồ Chí Minh 99km phía Tây Bắc theo quốc lộ 22 -9- Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Một nguyên nhân dẫn đến cân đối thu chi thất thu quỹ bảo hiểm y tế Do hàng năm bảo hiểm y tế nước phải thực tận thu, thu đúng, thu đủ, phát hành thẻ bảo hiểm y tế sau thu tiền, không để tồn nợ kéo dài Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc nên thu vào kỳ lương hay trừ vào lương, bảo hiểm y tế tự nguyện phải xác định thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả đối tượng Nếu quan doanh nghiệp hay cá nhân cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chậm, nộp thiếu phải xử phạt mặt tài đình việc tham gia hưởng chế độ bảo hiểm y tế Có nâng cao ý thức trách nhiệm tinh thần tự giác đối tượng tham gia Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiêu hợp lý có hiệu nguồn quỹ bảo hiểm y tế, xoá bỏ tư tưởng "cha chung khơng khóc" đại đa số cán quản lý tài Mỗi cán cần phải có ý thức lãng phí việc sử dụng cơng quỹ có tội với nhân dân, người dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ 2.2 Cần có quy trình giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT hợp lý Hiện tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế diễn ngày trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ người có thẻ bảo hiểm y tế, yêu cầu cấp thiết cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện đa dạng phức tạp, địi hỏi người cán giám định phải có phẩm chất định tính cẩn thận, tỉ mỉ tới công việc cụ thể Đối tượng giám định người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh cán bệnh viện, giám định việc cung cấp dịch vụ y tế, có thuốc, máu, dịch truyền cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú điều trị nội trú Giám định chi phí khám chữa bệnh hợp lý trình khám chữa bệnh bảo vệ quyền lợi cao cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo - 78 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để làm tốt cơngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: Để giám định nhanh chóng chi phí q trình khám chữa bệnh bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện, công việc cán giám định cần phải làm là: - Kiểm tra bảng danh mục thuốc bệnh viện Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật - Kiểm tra giá thuốc ghi hoá đơn tài bệnh viện mua từ cơng ty dược để so sánh với giá thuốc đấu thầu giá thuốc báo cáo bệnh viện gửi phòng giám định Hàng tháng, bệnh viện phải tổng hợp lại danh sách đề nghị tốn với phịng Giám định BHYT, sau phịng tìm phương pháp giám định hợp lý gửi lại bệnh viện danh sách hồ sơ cần giám định Bệnh viện tìm hồ sơ theo yêu cầu phòng Giám định bao gồm toa ngoại trú bệnh án nội trú Cán giám định tham khảo định thuốc, xét nghiệm thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đốn ban đầu khơng Nếu định khơng phù hợp với chẩn đốn, gây lãng phí cho bệnh nhân quỹ bảo hiểm y tế cán giám định phải giải thích với bệnh viện để hiểu từ chối định khơng hợp lý đó, đồng thời u cầu bệnh viện khám, chữa bệnh định điều trị hợp lý Cán giám định cịn phải kiểm tra thơng tin giấy đề nghị tốn như: giấy có đầy đủ chữ ký bệnh nhân phận kế tốn bệnh viện khơng, có đầy đủ chẩn đốn bệnh, thuốc, giấy tờ xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, x-quang kê giấy đề nghị tốn khơng Sau giám định xong đảm bảo chắn thông tin giám định đầy đủ, cán giám định ký tên vào giấy đề nghị toán - 79 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Phịng tổng hợp lại chi phí duyệt tốn chi phí xuất tốn để làm báo cáo, chứng từ tốn giao cho phịng kế toán để toán cho bệnh viện 2.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia dân số Nhìn chung nước ta nay, trình độ dân trí nâng cao, khả nắm bắt thông tin mới, tiến khoa học công nghệ người dân có nhiều tiến Đây điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo bảo hiểm y tế đạt hiệu Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây ý người, đồng thời phải đảm bảo tính văn hố dân tộc Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng khơng có hiệu mà ngược lại cịn phản tác dụng Quảng cáo phải phù hợp với đối tượng xã hội, phải có tính thuyết phục người có tính tị mị phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia Cơ quan bảo hiểm xã hội nên phối hợp chặt chẽ với quan truyền thông đại chúng, với tổ chức Đảng, đoàn thể nhằm đa dạng hố hình thức tun truyền quảng cáo để người hiểu tích cực tham gia bảo hiểm y tế Cần phải có mục quảng cáo bảo hiểm y tế, thực số chương trình bảo hiểm y tế ti vi, đài, báo để người dân miền tổ quốc đặc biệt vùng sâu, vùng xa hiểu tham gia bảo hiểm y tế Một vấn đề tài liệu sách báo bảo hiểm y tế ít, khơng đáp ứng nhu cầu muốn tìm hiểu nhân dân Khắc phục vấn đề đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung quan bảo hiểm xã hội nói riêng phải tập trung đầu tư cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, tài liệu lý luận thực tiễn để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu bạn đọc Thơng qua báo chí, người dân hiểu biết nhận thức bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng lòng tham gia bảo hiểm y tế thực yên tâm khám chữa bệnh Qua mục hỏi đáp cần giải đáp làm rõ vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng Các quan bảo hiểm xã hội nên phối hợp với nhà xuất bản, với cộng tác viên, nhà báo để xuất kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày nhiều để thông tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu - 80 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo quan bảo hiểm xã hội phải tính đến hiệu tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực tốt Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp sở, nên có nhiều đợt tuyên truyền, vận động cử cán giám định bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xng sở để giải thích, vận động bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp thắc mắc từ phía nhân dân Mỗi cán giám định bảo hiểm y tế tuyên truyền viên tin cậy nhiệt tình hết họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán giám định bảo hiểm y tế Hiện nay, mục tiêu bảo hiểm xã hội Việt Nam nói chung hay bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh nói riêng hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân với 100% người Việt Nam sử dụng bảo hiểm y tế 2.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm y tế kiến thức kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời chuyên gia có kinh nghiệm giảng dạy Các cán kế toán tài chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học lớp nâng cao nghiệp vụ để làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế đồng chí cán ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề - 81 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Chúng ta để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực 2.5 Kết hợp chặt chẽ với sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh đẩy mạnh, thẩm định ký hợp đồng với nhiều sở khám chữa bệnh địa phương, quan, xí nghiệp để người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chờ đợi Các sở khám chữa bệnh nên chọn vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế bệnh Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" máy móc bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tổng thể bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng bù cho tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lượng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mức tiền thưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chưa thể hấp dẫn người thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với cơng việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ không bị bỏ rơi, nhãng Cơ quan bảo hiểm xã hội nên lựa chọn sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ khuyến khích người xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế Ở nước ta đội ngũ giáo sư, bác sỹ bệnh viện quân y người có trình độ chun mơn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân chưa sử dụng hết Nên - 82 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh quan bảo hiểm xã hội ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà người bệnh phục vụ chu đáo, chất lượng Cơng tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, tra hoạt động sở khám chữa bệnh để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở Vấn đề tốn chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, tạo điều kiện để sở khám chữa bệnh phục vụ tốt người có thẻ bảo hiểm y tế Đồng thời, tăng cường đầu tư cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân 2.6 Nâng cao ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động cịn thiếu lý luận kinh nghiệm thực tiễn Do mà cần phải học tập kinh nghiệm nước trước, đồng thời vận dụng cách sáng tạo phù hợp với thực tiễn nước ta Chúng ta cần phải bước đưa tin học quản lý vào hệ thống bảo hiểm y tế, chọn lọc người có đầy đủ trí tuệ lực để lãnh đạo lĩnh vực mẻ Hiện nay, Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh áp dụng công nghệ thông tin công tác giám định Điển hình Hệ thống giám định BHYT, giám định viên có tài khoản riêng để truy cập vào cổng Hằng ngày, giám định viên vào hệ thống kiểm tra hồ sơ sở khám, chữa bệnh gửi lên, giám định chi phí xuất báo cáo cần thiết Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định mà điển hình hệ thống giám định có nhiều thuận lợi khó khăn: Thuận lợi: - Khi sở khám, chữa bệnh gửi hồ sơ lên hệ thống, hồ sơ chạy qua quy tắc thiết lập sẵn để bắt lỗi như: mã thẻ sai, thẻ sai họ tên, ngày sinh, thuốc khơng có danh mục, dịch vụ kĩ thuật toán vượt qua giá quy định, … giúp giám định viên nhiều việc phát hồ sơ bị sai - 83 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh - Giám định viên sử dụng chức lọc trùng hồ sơ nội ngoại trú: trùng nội – nội, trùng nội – ngoại Hệ thống dựa ngày vào ngày hồ sơ để xác định Ví dụ: ngày khám hồ sơ ngoại trú nằm đợt điều trị nội trú khác Giám định viên kiểm tra lại hồ sơ bị bắt trùng hay sai, giúp cho công tác giám định tốt - Phần mềm có hỗ trợ phương pháp giám định theo tỉ lệ (30%), giám định viên chọn mẫu hệ thống, hệ thống chọn ngẫu nhiên khoảng 30% số hồ sơ để làm hồ sơ để giám định tính tỉ lệ lại cho hồ sơ lại Giám định viên khơng cịn gặp khó khăn việc chọn mẫu thủ công Công tác giám định thực nhanh xác - Hệ thống có hỗ trợ giám định viên đầy đủ báo cáo phục vụ cho cơng tác giám định tốn, giúp tiết kiệm thời gian báo cáo xác Khó khăn: - Do việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin cơng tác giám định cịn mẻ hệ thống trình phát triển hoàn thiện nên thường xảy lỗi hệ thống, gây khó khăn cơng tác giám định - Những người làm công tác giám định bác sĩ, dược sĩ, y sĩ nên việc tiếp xúc với tin học khó khăn nên thời gian để giám định viên tiếp xúc với phầm mềm Hiện nay, phòng Giám định BHYT nâng cao việc ứng dụng công nghệ thông tin cách sử dụng câu lệnh truy vấn (SQL) tạo chuyên đề, tìm lỗi sai chung để đơn giản hóa cơng tác giám định 2.7 Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện Chúng ta biết tiềm bảo hiểm y tế đối tượng tự nguyện Do nên phát triển mạnh mẽ bảo hiểm y tế tự nguyện, đưa bảo hiểm y tế hộ gia đình, thực bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên nhân dân thành thị, nông thôn - 84 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh CHƯƠNG V: TÓM TẮT, KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Tóm tắt luận văn Trên sở nghiên cứu cách khoa học công tác giám định BHYT, luận văn “Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB BHXH tỉnh Tây Ninh” đã: - Hệ thống bổ sung vấn đề lý luận BHYT, quỹ BHYT công tác giám định BHYT cụ thể: khái niệm, đặc điểm, vai trị giám định BHYT; trình bày khái quát hoạt động, nội dung công tác giám định chi phí KCB BHYT, phân tích nhân tố ảnh hưởng đến hoạt động giám định BHYT quan BHXH - Luận văn phân tích, đánh giá thực trạng thu – chi BHYT, kết đạt được, hạn chế, nguyên nhân vấn đề đặt quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Tây Ninh từ năm 2013 đến năm 2017 - Đưa quan điểm, định hướng mục tiêu công tác giám định chi phí KCB BHYT đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT Việt Nam Kiến nghị với quan quản lý nhà nước, đơn vị sử dụng lao - 85 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh động người lao động nhóm giải pháp nhằm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB Kết luận Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân Những thành tựu mà bảo hiểm y tế đạt năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lược bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân Đảng Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Với kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động với đổi quan trọng lĩnh vực bảo hiểm y tế, tin tưởng cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân có bước phát triển Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo quyền lợi cơng cho người có thẻ bảo hiểm yếu tố quan trọng thúc đẩy nghiệp bảo hiểm y tế phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia bảo hiểm y tế, làm cho bảo hiểm y tế trở nên cần thiết người xã hội, góp phần xã hội hố y tế nói chung bảo hiểm y tế nói riêng, cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh trở nên quan trọng Để tăng cường công tác bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB BHXH tỉnh Tây Ninh, luận văn đưa giải pháp gồm: Cân đối thu chi quản lý quỹ BHYT; cần có quy trình giám định chi phí KCB BHYT hợp lý; Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo BHYT để tăng tỷ lệ tham gia dân số; Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ BHYT, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành; Kết hợp chặt chẽ với sở KCB để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia BHYT; Nâng cao ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT; Mở rộng BHYT tự nguyện Một số kiến nghị 3.1 Xây dựng sách để mở rộng đối tượng hình thức tham gia BHYT - 86 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Mục tiêu lâu dài ngành BHXH tổ chức thực sách BHYT cho tất người lao động xã hội Vì có đảm bảo tính cơng phát huy hiệu hoạt động BHYT cách tốt Mở rộng BHYT tự nguyện, tăng cường công tác tuyên truyền để tất người hiểu sách mang lại lợi ích cho họ phù hợp với khả tài họ Học sinh, sinh viên hệ tương lai nước nhà cần phải chăm sóc sức khỏe từ ngồi ghế nhà trường Ngành giáo dục cần phải có giải pháp tích cực để 100% học sinh, sinh viên tỉnh nhà tham gia BHYT Nếu thực việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, ngành BHXH thực vai trò bảo vệ người lao động giúp họ ổn định sống họ gặp phải rủi ro tai nạn lao động, ốm đau, … Chính sách BHYT góp phần vào thực mục tiêu xố đói giảm nghèo cơng xã hội Các tổ chức sở đảng, quyền, đồn thể từ cấp xã cần tích cực vận động đối tượng hộ cận nghèo tham gia BHYT Đối tượng hộ cận nghèo tham gia BHYT góp phần thực mục tiêu xóa đói giảm nghèo mà cịn hưởng quyền lợi chăm sóc sức khỏe Đảng Nhà nước ta Nguyên tắc BHYT lấy số đông bù số ít, điều kiện tham gia BHYT phải đảm bảo yếu tố cộng đồng, đó, cấp có thẩm quyền cần xem xét đến điều kiện cộng đồng nhóm đối tượng BHYT theo hộ gia đình 3.2 Có sách quản lý thu – chi BHYT phù hợp Quỹ BHYT nguồn tài lớn, nguồn chi tồn chế độ BHYT Vì vậy, việc bảo toàn giá trị tăng nguồn quỹ quan trọng Để giá trị quỹ BHYT bảo tồn cần phải ý: - Sử dụng có hiệu tiết kiệm - Đẩy mạnh cơng tác kiểm tra sử dụng quỹ 3.3 Ứng dụng công nghệ thông tin mạnh công tác giám định chi phí KCB BHYT Việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin cơng tác giám định chi phí KCB BHYT mang lại nhiều lợi ích Do ngành BHXH cần phải áp dụng mạnh mẽ công nghệ - 87 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh thông tin công tác giám định chi phí KCB BHYT Bên cạnh cịn phải tăng cường sở vật chất kỷ thuật công nghệ cho quan BHXH cấp Tuy nhiên, để việc ứng dụng công nghệ thực mang lại hiệu cần phải có đội ngũ cán sử dụng thành thạo phần mềm Do ngồi việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin BHXH Việt Nam cịn phải ý đến cơng tác đào tạo cán cách: - Tổ chức lớp dạy công nghệ thông tin cho cán BHXH - Cung cấp tài liệu kèm theo ứng dụng cơng nghệ - Có kế hoạch để BHXH cấp tự tổ chức khóa học công nghệ - 88 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định 299/HĐBT năm 1992 Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Quá trình hình thành phát triển BHYT Việt Nam – 2002 Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ việc chuyển BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam Luật số 46/2014/QH13, luật sửa đổi, bổ sung số điều luật Bảo hiểm y tế Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 13/06/2014 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội đia phương Quyết định số 816/QĐ-BHXH ngày 23/05/2017 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuốc Trung Ương Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014, định ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 10 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015, định ban hành quy trình giám định BHYT 11 Quyết định số 917/QĐ-BHXH ngày 20/06/2016, định ban hành cổng tiếp nhận liệu hệ thống thông tin giám định BHYT 12 https://www.baohiemxahoi.gov.vn 13 https://baohiemxahoi.tayninh.gov.vn - 89 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh PHỤ LỤC Biều đồ 1: Số thẻ BHYT so với dân số toàn tỉnh Tây Ninh - 90 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh - 91 - Đề tài: Giải pháp bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Tây Ninh Biểu đồ 3: Chi tiết chi phí BHYT BHXH tỉnh Tây Ninh - 92 -