NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, HÌNH THÁI TÁI HẸP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRUNG HẠN 6 THÁNG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT

TTTM-BVTW HUẾ-ĐHYD HUẾ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, HÌNH THÁI TÁI HẸP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRUNG HẠN THÁNG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT NGÔ HỮU VINH, NGUYỄN CỬU LỢI, HUỲNH VĂN MINH I Đặt vấn đề • Bệnh mạch vành, bệnh thường gặp có biến chứng nặng nề • Can thiệp mạch vành qua da đời - Nong bóng - Đặt stent • Thử thách quan trọng: tái hẹp Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ, hình thái tái hẹp sau can thiệp động mạch vành - Đánh giá yếu tố liên quan đến tái hẹp: loại kỹ thuật điều trị can thiệp, loại tổn thương động mạch vành, vị trí tổn thương, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lâm sàng, tuổi, giới II.TỔNG QUAN  Bóng nong ĐMV Bóng nong ĐMV Bóng stent ĐMV  Stent Stent thường Stent phủ thuốc 2.2 CƠ CHẾ TÁI HẸP (Nguồn: Chan AW and Moliterno DJ, Clinical Evaluation of Restenosis) CT BẰNG BÓNG, STENT TỔN THƯƠNG M MÁU CO GIÃN CƠ LỰC BONG LỚP NỘI MẠC Hormon gây co mạch: Angitensin, Serotonin Endothein, Bradikynin HOẠT ĐỘNG TiỂU CẦU Yếu tố tăng trưởng: PDGF, TGF-β, FGF, EGF, IL1 Tế bào máu: Đại thực bào, Bạch cầu Lympho Õxy hóa Lipid LDL-c, Ld (a) Hoạt động tế bào trơn Biểu lộ gen bất thường Biệt hóa tế bào trơn Di trú Protein kim loại ĐÀN HỒI CO MẠCH Tăng tổng hợp ADN Tổng hợp khuôn ngoại bào TĂNG SINH LỚP ÁOTRONG TÁI CẤU TRÚC THÀNH MẠCH TÁI HẸP TẠO HUYẾT KHỐI 2.3 SƠ ĐỒ TÁI CẤU TRÚC MẠCH MÁU SAU CAN THIỆP (Nguồn: Chan AW and Molitemo DJ, Clinical Evaluation of Restenosis in Atherothrombosis and Coronary Artery Disease, edited by V Fustar, EJ Topol) III Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân can thiệp động mạch vành thành công - Tại Trung Tâm Tim Mạch, BVTW Huế - Từ 1-2009 tới 2- 2010 3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Diễn biến bệnh nhân buộc phải tiến hành bắt cầu nối ĐMV thời gian nằm viện - Suy thận nặng, suy gan nặng - Đã thực phẫu thuật cầu nối động mạch vành - Các tổn thương tái hẹp sau đặt stent 3.3 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả trường hợp 3.4 Các bƣớc tiến hành 3.4.4 Theo dõi sau can thiệp tháng - Theo dõi thăm khám định kỳ khoa CCTMCT - Dùng aspegic clopidogrel theo khuyến cáo - Chụp động mạch vành kiểm tra sau tháng sớm bệnh nhân có biểu bệnh mạch vành trở lại lâm sàng cận lâm sàng - Đánh giá trước sau chụp lại mạch vành: lâm sàng, cận lâm sàng kết chụp mạch Sơ đồ hình thái tái hẹp stent theo AHA 1999 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi Số lượng (n = 153) Tỷ lệ (%) ≥ 50 133 96,9 < 50 20 13,1 Trung bình 62,2 12,2 Nam 106 69,3 Nữ 47 30,7 Tiền sử gia đình 2,6 Hút thuốc 81 52,9 Tăng huyết áp 107 69,9 Đái tháo đường 30 19,6 BMI > 23 53 34,6 Rối loạn lipid máu 123 80,4 Không đau ngực 0 ĐTN ổn định 20 13,1 ĐTN không ổn định 94 61,4 NMCT khơng có ST chênh lên 0,7 NMCT có ST chênh lên 32 20,9 ĐTN khơng điển hình 3,9 Giới Lâm sàng 4.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG ĐMV ĐƢỢC CAN THIỆP Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Động mạch thân chung 0,6 Động mạch vành phải 32 20,1 Động mạch liên thất trước 92 57,9 Động mạch mũ 17 10,7 ĐM liên thất trước, vành phải 3,8 ĐM vành phải, ĐM mũ 1,9 ĐM liên thất trước, ĐM mũ 1,3 A 43 27,04 B 91 57,23 C 25 15,72 12 7,8 5,9 18 11,8 114 74,5 Vi trí tổn thương Phân loại tổn thương Phân loại dịng chảy TIMI Độ hẹp trung biình (%) 84,03 ± 10,81 Chiều dài tổn thương trung bình (mm) 11,62 ± 5,00 4.3 THƠNG SỐ CAN THIỆP Thơng số k thuật Đường kính stent (mm) Số lượng (n =153) Tỷ lệ(%) ≤ 2,75 88 57,5 > 2,75 - 42 27,5 >3 23 15,0 2,94 ± 0,42 Trung bình Chiều dài stent (mm) Áp lực bơm bóng ≤ 10 3,9 > 10 - 20 108 70,6 > 20 39 25,5 Trung bình 18,63 ± 5,83 Trung bình (mm) 12,58 ± 2,94 4.7 SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT THƢỜNG VÀ STENT PHỦ THUỐC 86,73 90 76,36 80 70 Bị tái hẹp 60 Không bị tái hẹp 50 40 23,64 30 13,27 20 10 Đặt stent thường Đặt stent có phủ thuốc Tỷ lệ tái hẹp chung hai nhóm 16,99% SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT THƢỜNG Stent thường Chúng Bhargava B Neza M Falluji Hồ Anh Bình STRESS 23,64% 25% 20% 20% 31,6% SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT PHỦ THUỐC Chúng Stent phủ 13,27% thuốc RAVEL SIRS TAXUS V ENDEAVOR II Li, et al 0% 18,1% 7% 13,2% 27,8% 4.8 TỶ LỆ TÁI HẸP SAU ĐẶT STENT+NONG BÓNG 88,33 90 80 66,67 70 60 Bị tái hẹp 50 Không bị tái hẹp 33,33 40 30 11,67 20 10 Nong bóng + sent thường  Nong thóng + stent phủ thuốc Tỷ lệ tái hẹp nhóm nong bóng+stent thường 33,33% nhóm nong bóng+stent phủ thuốc 11,67% Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 4.10 CÁC HÌNH THÁI TÁI HẸP 84,62 90 Stent thường 80 Stent phủ thuốc 70 60 50 40 38,46 30,77 30,77 30 20 7,69 7,69 10 0 Loại I Loại II Loại III Loại IV 4.9 ẢNH HƢỞNG ĐiỀU TRỊ ĐẾN TÁI HẸP Số bệnh nhân Điều trị thường xuyên Điều trị không thường xuyên n = 94 % n=7 % Bị tái hẹp huyết khối 22 23,40 100,00 Không bị tái hẹp huyết khối 72 p 0,05 Nam 76,92 62,67 >0,05 Nữ 23,08 37,33 Hút thuốc (%) 53,85 48 >0,05 Tiền sử gia đình (%) 3,84 0,04 >0,05 Tăng huyết áp (%) 73,08 69,33 >0,05 Đái đường (%) 34,62 14,67 0,05 ĐTN không ổn định (%) 57,69 2,67 0,05 Độ hẹp trước can thiệp(%) 85,42 83,43 >0,05 Tắc nghẽn toàn bộ(hẹp100%) 19,23 9,33 >0,05 Tổn thương LAD prox(%) 26,92 33,33 >0,05 Chiều dài stent (mm) 19,35 6,85 18,33 5,31 >0,05 Đường kính sau can thiệp (mm) 2,789 0,38 2,79 0,48 >0,05 Áp lực bơm bóng (atm) 13,35 3,36 12,59 2,85 >0,05 Giới (%) CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÁI HẸP Ở NGHIÊN CỨU KHÁC Các yếu tố Chúng George Dangas cs Tuổi (năm) Giới (%) Antoniucci D CS Fuster.V Topol EJ X Nam Nữ Có thể Hút thuốc (%) X Có thể X X X - - X X X X X X Có thể Tiền sử gia đình (%) - Tăng huyết áp (%) Đái đường (%) X Rôi loạn lipid máu (%) ĐTN không ổn định (%) Độ dài tổn thương (mm) X Độ hẹp trước can thiệp(%) - Tắc nghẽn toàn bộ(hẹp100%) X X X Tổn thương LAD prox(%) X - X Chiều dài stent (mm) - X Đường kính sau can thiệp (mm) - X Áp lực bơm bóng (atm) MỘT SỐ HÌNH ẢNH TÁI HẸP V KẾT LUẬN Tỷ lệ, hình thái tái hẹp - Tỷ lệ tái hẹp tháng sau can thiệp động mạch vành chụp động mạch vành chọn lọc cản quang 16,99%, stent thường 23,64%, stent phủ thuốc 13,27%.Tỷ lệ tái hẹp nhóm nong bóng + stent thường 33,33% cao so với nhóm nong bóng + stent phủ thuốc 11,67% với p < 0,05 - Hình thái tái hẹp chủ yếu loại I nhóm có đặt stent phủ thuốc, chiếm tỷ lệ 84,62% Loại II loại III chiếm tương đối nhiều nhóm đặt stent thường, tỷ lệ 30,77% 38,46% V KẾT LUẬN Các yếu tố tiên lượng tái hẹp nghiên cứu     Lâm sàng với đau thắt ngực không ổn định chiếm đa số bệnh nhân bị tái hẹp 57,69% yếu tố gợi ý chẩn đoán tái hẹp (p = 0,001) Đái tháo đường yếu tố có mối tương quan rõ rệt với tái hẹp sau can thiệp mạch vành với p = 0,03, làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp Việc không dùng thuốc thường xuyên khuyến cáo làm gia tăng nguy huyết khối tái hẹp với p = 0,002 Đặt stent phủ thuốc có nong bóng trước có tỷ lệ tái hẹp thấp so với đặt stent thường có nong bóng (11,67% so với 33,33%) (p = 0,001) ... Protein kim loại ĐÀN HỒI CO MẠCH Tăng tổng hợp ADN Tổng hợp khuôn ngo? ??i bào TĂNG SINH LỚP ÁOTRONG TÁI CẤU TRÚC THÀNH MẠCH TÁI HẸP TẠO HUY? ??T KHỐI 2.3 SƠ ĐỒ TÁI CẤU TRÚC MẠCH MÁU SAU CAN THIỆP (Nguồn:... Điều trị thường xuyên Điều trị không thường xuyên n = 94 % n=7 % Bị tái hẹp huy? ??t khối 22 23,40 100,00 Không bị tái hẹp huy? ??t khối 72 p