TRƯỜNG ĐHYD HUẾ BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NỘI CHUN ĐỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA HV: NGƠ THỊ HÀ LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế - 2018 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐHYD HUẾ BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA HV: NGƠ THỊ HÀ LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế - 2018 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA 1.Tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG hay WHO) năm 1999 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) (2001) Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ - AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 2003 Tiêu chuẩn chẩn đốn Liên đồn đái tháo đường quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2005 Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa năm 2009 III Sinh bệnh học hội chứng chuyển hóa IV Ý NGHĨA CÁC THÀNH TỐ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA V CÁC THỤ THỂ HOẠT HÓA TÂN SINH PEROXISOME 22 VI BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 27 VII ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 31 VIII KẾT LUẬN 54 I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) bao gồm yếu tố nguy (YTNC) tăng huyết áp (THA), bất thường dung nạp glucose, tăng Triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol, đề kháng insulin Sau bất thường chuyển hóa khác qui cho HCCH béo phì, albumin niệu vi thể (Microalbuminuria), bất thường tiêu sợi huyết rối loạn đơng máu Ngồi nhiều yếu tố khác tăng acid uric máu, tăng yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen (Plasminogen activator inhibitor - 1: PAI - 1)… Hội chứng chuyển hóa (HCCH) khơng phải vấn đề mới, hiểu biết HCCH đề cập từ lâu Năm 1923, Kylin, bác sĩ người Thụy Điển mô tả tình trạng kết hợp tăng huyết áp (THA), đường máu cao bệnh gút Năm 1943, Vague lưu ý chứng béo phì phần thể (béo phì dạng nam), loại béo phì thường kết hợp với bất thường chuyển hóa liên quan đến đái tháo đường typ bệnh tim mạch Năm 19473 Vague chia béo phì làm hai loại, béo ʻʻGynoidʼʼ ʻʻAndroiʼʼ Béo Gynoid đặc trưng tập trung mô mỡ quanh đùi mơng, béo Androi đặc trưng tập trung mô mỡ bụng Béo Andoi có liên quan nhiều đến kháng insulin.Năm 1988, Gerald Reaven mơ tả “Hội chứng X” bao gồm nhóm yếu tố nguy bệnh lý mạch vành tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng triglycerid (TG) máu hạ HDL-c máu Reaven đưa giả thuyết coi kháng insulin có vai trị trung tâm chế bệnh sinh “Hội chứng X” Bởi có tên gọi khác “hội chứng kháng insulin”, “hội chứng Reaven” Sau này, vào năm 1965 Avogaro Crepaldi lần mơ tả hội chứng chuyển hóa bao gồm tăng huyết áp, tăng glucose béo phì Mốc thời gian quan trọng vào năm 1998, lần Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) đưa định nghĩa HCCH chấp nhận toàn giới Và đời ATP-III (2001) cập nhật 2005: Hội chứng chuyển hóa AACE (2003): Hội chứng kháng insulin IDF (2005): Hội chứng chuyển hóa Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) HCCH tập hợp yếu tố nguy nhóm bệnh tim mạch nội tiết, cá nhân có gia tăng rõ rệt nguy mắc bệnh tim mạch đái tháo đường type vấn đề sức khỏe cộng đồng quan tâm [1],[4], [5] Tần suất tỷ lệ HCCH ngày tăng có khuynh hướng tăng dần theo tuổi Tại Mỹ theo nghiên cứu ENHANCE III, tỷ lệ HCCH độ tuổi 20 25%, gia tăng 45% độ tuối 50 HCCH gặp 10% phụ nữ 15% nam giới có dung nạp glucose bình thường Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có HCCH (gặp 78% phụ nữ 84% nam giới) Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi tương đương nam (24%) nữ (23,4%) Tỷ lệ mắc bệnh theo chủng tộc: Da trắng: 23,4% nam, 22,9% nữ Da đen: 13,9% nam, 20% nữ Việt nam chưa có thống kê với số lượng lớn, nghiên cứu số nơi cho thấy HCCH Việt Nam không ngừng gia tăng thập niên gần [3],[6], [14] II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA Từ định nghĩa thức HCCH nhóm nghiên cứu TCYTTG vào năm 1999, số định nghĩa khác kiến nghị Định nghĩa chấp nhận rộng rãi định nghĩa TCYTTG, nhóm nghiên cứu châu âu đề kháng insulin ( EGIR) NCEP ATP III IDF năm 2009 Dưới số tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH đề xuất năm gần Tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG hay WHO) năm 1999 Một người chẩn đốn xác định có HCCH khi: * Đường huyết: + Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/l), + Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l), + Hoặc ĐTĐ: ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l (200mg/l) + Hoặc đề kháng insulin Và kèm với thành phần sau * Béo phì: Vịng bụng/vịng mơng  0,85 (Nữ),  0,90 (Nam) và/hoặc BMI  30 kg/m2 * RL lipid máu: TG  150mg/dL và/hoặc HDL-C  40mg/dL * Tăng huyết áp:  140/90 mmHg dùng thuốc điều trị THA * Albumin niệu vi thể: độ lọc albumin AER  20g/phút, albumin /Creatinin  30 mg/g [1], [5] Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) (2001) Được chẩn đốn xác định có HCCH có thành phần sau: * Béo phì dạng nam: Vịng bụng  102cm (Nam),  88cm (Nữ) * Tăng triglyceride máu:  150mg/dL (1,69mmol/L) * Giảm HDL-C:  40mg/dL (1,04mmol/L) (Nam),  50mg/dL (1.29mmol/L) (Nữ) * Tăng huyết áp:  130 / 85 mmHg dùng thuốc điều trị THA * Tăng glucose máu:Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói  6,1mmol/L [1], [2], [5] Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ - AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 2003 * Tiêu chuẩn chính: + Đề kháng insulin biểu tăng nồng độ insulin máu tương đối so với đường máu + BMI ≥ 25kg/m2 + RL lipid máu TG ≥ 150mg/dL HDL-C < 40mg/dL nam < 50mg/dL nữ + Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg + Rối loạn đường huyết đói hay ĐTĐ type +Tăng acid uric máu * Tiêu chuẩn phụ: + Tăng đông máu + Albumin niệu vi thể + Hội chứng buồng trứng đa nang + Bệnh động mạch vành + Rối loạn chức lớp nội mạc mạch máu [5] Tiêu chuẩn chẩn đoán Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2005 Sự gia tăng vòng bụng cộng với tiêu chuẩn sau: *TG ≥ 150mg/dL (1,7 mmol/l) hay điều trị tăng TG *HDL-C < 40mg/dL (1,03 mmol/l) nam < 50mg/dL (1,29 mmol/l) nữ hay điều trị *THA ≥130/85mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp *Đường máu ≥ 100mg/dL (5,6 mmol/l) ĐTĐ chẩn đoán trước Bảng Trị số đánh giá tăng vịng bụng theo chủng tộc [1], [5] Dân tộc Châu Âu Nam Á (Việt Nam) Trung Quốc Nhật Giới Vòng bụng Nam ≥ 94cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 90cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 94cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 85cm Nữ ≥ 90cm Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa năm 2009 Năm 2009 tiêu chuẩn chẩn đốn HCCH thống nhiều hiệp hội bao gồm: Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hiệp hội Tim, Phổi Mạch máu quốc tế [7] Để chẩn đốn HCCH phải có tiêu chuẩn sau: Tăng vòng bụng (Béo bụng béo phì dạng nam): Vịng bụng ≥ 90cm nam, ≥ 80 cm nữ Tăng triglycerid máu ≥ 150 mg/dl (≥ 1,7mmol/l), hay điều trị đặc hiệu rối loạn lipid Giảm HDL – Cholesterol máu < 40 mg/dl ( kg sau 82 tuần điều trị Thuốc dùng tiêm da ngày lần 4.4 Nhóm ức chế Enzyme alpha-Glucosidase Phân loại biệt dược: Acarbose: (Precose, glucobay, Glucor) oligosaccharide Viên 50 mg, 100 mg Miglitol: Voglibose (Glyset, Basen) dẫn chất desoxynojirimycin ức chế cạnh tranh với glucoamylase vad sucrase yếu với alpha amylase tụy Viên 0.2 mg, 0.3 mg Nguyên tắc sử dụng với liều cho tăng dần, dùng lần/ngày, uống sau bắt đầu ăn Thuốc hấp thu Cơ chế tác dụng Thuốc ức chế enzym alpha-glucosidase có tác dụng ức chế giai đoạn sau hấp thu carbohydrate (hồ bột(starch), dextrin, disaccharide) bờ bàn chải tế bào thượng bì ruột nơn làm giảm hấp thu đường ruột, hấp thu đường chậm lại, làm thuận lợi cho tiết insulin ĐTĐ type bắt giữ glucose Thuốc có tiềm ức chế glucoamylase, alpha-amylase sucrase Thuốc hiệu isomaltase không hiệu trehalase lactase Nhóm Acarbose liên kết 1000 lần disaccharidase ruột với sản phẩm tiêu hóa carbohydrate sucrose Sự khác biệt loại sản phẩm acarbose miglitol hấp thu Acarbose có phân tử lớn cấu trúc bề ngồi tetrasaccharide vượt qua nhung mao ruột (2%) Miglitol cấu trúc giống tương tự glucose hấp thụ Acarbose hiệu dùng dạng hồ bột, chế độ nhiều chất sợi hạn chế glucose sucrose - Giảm đỉnh đường huyết sau ăn - Giảm trung bình đường lúc đói - Không gây hạ glucose máu - Giảm HbA1c từ 4-4% nồng độ bắt đầu 12% ĐTĐ type Thuốc ức chế enzyme a-glucosidase làm thay đổi tiết peptide dày ruột (gastric inhibitory peptide glucagon like peptide 1) Chỉ định: - Đái tháo đường thể béo phì, tăng đường máu sau ăn - ĐTĐ thể phát, khởi đầu điều trị, có tăng glucose máu vừa phải Thân trọng: bệnh nhân có tiền sử phẩu thuật bụng, liệt ruột, bệnh lý tiêu hóa mạn tính, rối loạn chức gan thận nặng, phụ nữ cho thai cho bú Chống định: Nhiễm cetone, nhiễm trùng nặng, có tiền sử dị ứng thành phần thuốc Không dùng cho người bị rối loạn tiêu hóa Khơng dùng nồng độ creatinine mg/dl Tác dụng phụ: Giảm hấp thu liên quan đến liều lượng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, chướng bụng, phát ban, ngứa, nhức đầu Tương tác thuốc: Chẹn beta, chế phẩm acide salicylic MAOIs gây tăng giảm tác dụng hạ glucose máu - Glucose máu sau ăn ln tăng cao dùng ức chế enzym alpha-glucosidase đơn - Hay trường hợp dùng loại thuốc khác khơng đáp ứng thêm ức chế alpha-glucosidase Liều dùng: Acarbose khuyên dùng liều thấp 50 mg ngày lần, dần tăng lên 100 mg ngày lần Thuốc nên sử dụng với miếng thức ăn ăn bữa ăn vòng 15 phút Thuốc làm giảm đường máu sau ăn 30 – 50% giảm HbA1c từ 0,5 – 1% Tác dụng phụ xảy chứng đầy 20-30% bệnh nhân khuẩn ruột làm tăng sản xuất hợi sản đường khơng tiêu hóa, tiêu chảy 3% Tăng nhẹ men gan tỷ lệ thấp 5% Thuốc dùng đơn độc khơng gây hạ đường máu Miglitol có cấu trúc giống Acarbose Bắt đầu liều thấp 25 mg tăng lên 100 mg tối đa 150 mh ngày lần Tác dụng phụ tiêu hóa giống acarbose Thuốc khơng bị chuyển hóa thải qua thận dạng khơng đổi Các chất ức chế alpha-glucosidase gây giảm nhiều alpha-glucosidase liên quan chuyển hóa glycogen tế bào sinh tổng hợp glycoprotein, thực tế không xảy Khác với niêm mạc ruột chứa nồng độ cao thuốc, nồng độ huyết tương thấp 200-1000 lần so với nhu cầu ức chế alpha-glucosidase Miglitol không dùng có suy thận 4.5 Nhóm Thiazolidinediones (TZDs) Thiazolidinediones cịn gọi thuốc nhạy cảm insulin ưu nhạy cảm insulin tổ chức viết tắt TZDs Glitazones Đây nhóm thuốc tương đối (1997) có tác dụng trực tiếp vào đề kháng insulin (khiếm khuyết chế bệnh sinh đái tháo đường thể béo phì hội chứng chuyển hóa) Phân loại biệt dược Nhóm thiazolidinediones có biệt dược Troglitazone, Pioglitazone Rosiglitazone, Troglitazone sử dụng 1997 đến 2000 thuốc cấm lưu hành độc tính gan cao, Rosiglitazone pioglitazone xem an toàn Troglitazone Cơ chế tác dụng Thiazolidinediones tác dụng cách gắn hoạt hóa thụ thể nhân tế bào có tên thụ thể hoạt hóa tăng sinh peroxisome loại gamma (PPARg=peroxisome proliferator activated receptor gamma) protein tìm thấy nhân tế bào tổ chức (tế bào mỡ, vân gan) nhạy cảm insulin PPARg thuộc hệ thống thụ thể hormone nhân tế bào cấc yếu tố chép.PPARg gắn với protein khác, thụ thể retinoid X (RXR = retinoid X receptor), để tạo thành dạng dimer khơng đồng nhận biết chuỗi DNA đặc hiệu – thành tố đáp ứng PPAR (PPREs = PPAR- response elements), tìm thấy vùng điều hòa số gen đáp ứng với insulin điều hịa phóng thích adipokine resistin adiponectin từ tế bào mỡ Tiết Adiponectin kích thích, tổ chức nhạy cảm tác dụng insulin, tiết resistin bị ức chế, làm giảm đề kháng insulin Tác dụng thiazolidinediones bao gồm tăng GLUT1 GLUT4, giảm nồng độ acid béo tự do, giảm phóng thích glucose gan gia tăng tiền tế bào mỡ preadipocyte thành tế bào mỡ adipocyte Thuốc không gây hạ glucose máu Vì vậy, nhóm Thiazolidinedione thúc đẩy sản xuất số protein quan trọng đáp ứng sinh học tế bào insulin Các protein liên quan đến việc vận chuyển glucose sử dụng glucose chuyển hóa chất lipid kết cải thiện nhạy cảm với insulin Thiazolidinedione bị chuyển hóa enzym cytochrome P450 Rosiglitazone chuyển hóa CYP2C8 Pioglitazone CYP3A4 CYP2C8 Rosiglitazone (Avandia) pioglitazone (Actor) sử dụng ngày lần Thuốc hấp thu vòng tác dụng lâm sàng có sau đến 12 tuần lễ Thuốc chuyển hóa gan không sử dụng bệnh nhân bị viêm gan enzym gan tăng nhiên suy thận không chống định Thuốc tăng cường tác dụng insulin tổ chức cải thiện đề kháng insulin, nhiên thuốc độc cho gan Cần xét nghiệm men gan trước đợt điều trị Giảm đề kháng insulin tế bào gan, mỡ vân Giảm sản xuất glucose gan, thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào, bảo vệ tế bào beta tụy Giảm nồng độ acid béo tự triglyceride (10-20%) tăng HDL (19%) tăng LDL (12%) nhưng, chủ yếu thay đổi kích thước LDL lớn (ít gây xơ vữa động mạch) Góp phần hạn chế tượng rối loạn đông máu cầm máu kháng insulin ĐTĐ type Chỉ định: Đái tháo đường type béo phì đề kháng insulin Hội chứng chuyển hóa có rối loạn dung nạp glucose Chống định: Tổn thương tế bào gan nặng (men gan tăng gấp lần bình thường) Thận trọng bệnh nhân bị suy tim (từ độ III trở lên) Liều dùng: Rosiglitazone (Avandia) liều mg tối đa mg/ngày, dùng lần Pioglitazone (Actos) liều 15 mg tối đa 45 mg/ngày, dùng lần Tác dụng phụ: Thận trọng dùng chung với kháng viêm non-steroide ức chế calci dòng dihydropyridine Gây phù tăng cân, tăng thể tích huyết tương Phối hợp với lợi tiểu liều thấp nhóm thiazide hạn chế muối Tăng cân tích tụ mỡ da mà khơng tích lũy mỡ nội tạng giảm mỡ nội tạng, mỡ gan tế bào cơ, nguy gãy xương 4.6 Glitazar Lại thuốc tác động nhảy cảm insulin chất hoạt hóa loại PPAR alpha gamma có tên glitazar chất hoạt hóa tồn PPAR Những loại thuốc có tác dụng mạnh đái tháo đường HCCH đặc biệt bệnh nhân có rối loạn lipid máu Muraglitazar loại chất hoạt hóa PPAR với liều lượng mg/ngày làm giảm HbA1c (khoảng 1,2%) cải thiện TG ( > 30%) so sánh với piogliazone với liều 30 mg/ngày Tesaglitazar chất hóa PPAR khác làm giảm tỉ lệ HCCH gần 60% so với gia ăng > 20% tỉ lệ HCCH bệnh nhân không điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy với loại thuốc giới hạn đái tháo đường type bệnh tim mạch 4.7 Nhóm ức chế enzym chuyển hóa ức chế thụ thể angiotensine Các thuốc làm giảm tỉ lệ ĐTĐ phát (Yusuf cộng sự, 2001; Lindholm cộng sự, 2002) 4.8 Nhóm Statin Thuốc làm giảm tỷ lệ ĐTĐ mắc (Freeman cộng sự, 2001) Các thuốc có thuộc tính kháng viêm, cải thiện nhạy cảm insulin Thuốc giảm lipid máu bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa 5.1 Nhóm Fibrate Nhóm Fibrate có hiệu làm giảm TG khoảng 30-50% LDL.C khoảng 10% gia tăng HDL.C 10-15% (Knopp, 1999) Fibrate tác động thụ thể PPAR alpha, liên quan đến trình bày gene cho Apo CIII lipoprotein lipase (Staels cộng sự, 1988) Fibrate làm giảm nồng độ CRP.hs fibrinogen, ngồi cịn có tác dụng cải thiện dãn mạch liên quan dòng máu cẳng tay (Flow mediated vasodilatation of the forearm) Các thử nghiệm dùng Fibrate nhằm dự phòng bệnh tim mạch cho thấy cải thiện bệnh nhân HCCH có giảm HDL tăng TG Kết nghiên cứu Helsinki Heart study (Frick cộng sự, 1987) nhằm dự phòng tai biến mạch vành ghi nhận hiệu sử dụng fibrate, thuốc hiệu nhóm bệnh nhân ĐTĐ (Kosskinen cộng sự, 1922) Nghiên cứu VA-HIT (Rubins cộng 1999) cho kết tốt đối tượng giảm HDL.C Giảm biến cố tim mạch tương tự nhóm statin (Sacks cộng sự, 2002), LDL.C giảm không đáng kể tác dụng chúng có lẽ liên quan tăng HDL.C 5.2 Nhóm Nicitinic acid HCCH Cơ chế tác dụng nicotinic acid chưa rõ, tác dụng rộng rãi chuyển hóa lipid lipoprotein ghi nhận (Shepherd cộng sự, 1979 Grundy cộng sự, 1981) Nicotinic acid ức chế thoái biến mỡ Tại gan thuốc ức chế tổng hợp TG ức chế thu nhận HDL.C qua trung gian ApoA1 không gây rối loạn vận chuyển cholesterol từ ngoại biên gan (Jin cộng sự, 1997) Niaspan làm gia tăng ApoA1 HDL.C tác dụng yếu tổng hợp cholesterol gan, nhiên thuốc làm giảm yếu tố viêm CRP, fibrinogen, PAI-1 (Brown, 1995; Chesney, 2000; Kashyap, 2002) Nicitinic acid chọn lựa HCCH nhờ tác dụng đây: Tăng HDL.C nhiều so với thuốc giảm lipid khác Giảm Triglyceride Cải thiện nồng độ thấp HDL.C nồng độ cao TG bệnh nhân ĐTĐ Kết hợp tốt với nhóm statin fibrate Giảm bệnh lý mạch vành bệnh tim dùng đơn độc phối hợp Giảm nồng độ FFa huyết tương Giảm fibrinogen kích thích tiêu sợi huyết Không gây tăng cân Nicotinic acid giảm phần lớn loại lipoprotein gây xơ vữa tăng yếu tố bảo vệ HDL.C Vì cịn gọi thuốc giảm lipid phổ rộng Trên lâm sàng thuốc sử dụng dạng tinh thể, dạng phóng thích nhanh (IR: immediate release) với tác dụng phụ gây phừng mặt (flush), loại phóng thích định (SR sustained release) sản xuất độc tính cho gan Chế phẩm tác dụng kéo dài (PR) với hấp thụ trung bình hai loại nói trên, gây phừng mặt thuốc thường uống vào buổi tối Trong điều trị dự phịng thứ phát chương trình thuốc bệnh mạch vành với 3g nicotinic acid 6,5 năm giảm 14% tai biếm tim mạch lâu dài giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Những bệnh nhân NMCT điều trị phối hợp nicotinc acid với nhóm fibrate sau năm ghi nhận giảm tỷ lệ tử vong chung 26% tử vong tim mạch 36% Gần nghiên cứu điều trị xơ vữa động mạch HDL, bệnh nhân có HDL thấp bệnh mạch vành xơ vữa động mạch điều trị với stain nicotinic acid Nồng độ triglyceride giảm 36%, giảm LDL 42%, HDL tăng 26%, tần suất tai biến tim mạch 3% nhóm điều trị nhóm khơng điều trị 24% Việc điều trị ghi nhận tác dụng có lợi mức độ xơ vữa mạch vành với giảm 0,4% nhóm điều trị tăng 3,9% nhóm khơng điều trị Rối loạn lipid máu ĐTĐ type giảm HDL tăng TG đáp ứng tốt với điều trị nicotinic acid Tuy nhin ghi nhận có số tác dụng xấu nicotinic acid ĐTĐ Ảnh hưởng thuốc nồng độ glucose HbA1c với liều cao (trên 4000 mg/ngày) nhiên liều 2500 mg/ngày ảnh hưởng (Elam cộng sự, 2000) Ngoài tác dụng huyết tương nicotinic acid giảm nồng độ FFA ức chế phóng thích FFA từ tổ chức mỡ, tác dụng nicotinicacid thay đổi lipid ức chế di chuyển FFA 5.3 Nhóm Statins Nhóm Statins có hiệu giảm LDL.C khoảng 25-60% với chứng hiển nhiên dự phòng biến chứng tim mạch, nhiên thuốc tác dụng gia tăng HDL.C chừng 5-10% giảm TG chừng 10-30% Hiệu giảm TG song song với giảm LDL.C Statin có thuộc tính chống xơ vữa động mạch thơng qua giảm phản ứng viêm mức độ thấp (low grade inflammation) nhóm tiền ĐTĐ, ĐTĐ type bệnh mạch vành Ngồi Statin cịn có tác dụng cải thiện nhạy cảm insulin Mục tiêu kiểm soát rối loạn lipid HCCH: - Làm giảm TG ( làm giảm ApoB Non-HDL-C) - Làm tăng HDL-C - Làm giảm LDL-C (mức cao có nguy HCCH) 5.4 Nhóm ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe): Zetia Ezetimibe ức chế hấp thu cholesterol phytosterol ruột Ezetimibe không ức chế tổng hợp cholesterol gan gia tăng tiết acid mật Thuốc tác dụng chỗ bờ bàn chải ruột non ức chế hấp thu cholesterol, giảm lượng cholesterol từ ruột non vào gan Kết làm giảm cholesterol gan làm gia tăng thải cholesterol máu Tác dụng bổ sung cho statins Thời gian đời khoảng 22 khơng chuyển hóa hệ thống cytochrome-P450 Liều 10 mg/ngày, khơng liên quan thức ăn, có tác dụng giảm 12% cholesterol, 18% LDL.C không ảnh hưởng người có suy chức gan thận Thuốc phối hợp nhóm statin (pravastatin 10-40 mg) tăng hiệu giảm LDL.C từ 34-41%, giảm TG từ 21-23% tăng HDL.C từ 7,8-8,4% Ezetimibe phối hợp với Resin dùng trước sau sau dùng resin Sự lựa chọn thuốc điều trị RLLP máu HCCH: - Fibrates (chủ vận PPAR alpha= peroxisme proliferator – activated receptor) cải thiện tất thành phần rối loạn lipid máu gây xơ vữa làm giảm nguy bệnh tim mạch người bị HCCH Fibrate làm gia tăng HDL-C giảm LDLC, giảm có ý nghĩa tỉ lệ biến cố mạch vành - Statin làm giảm tất ApoB lipoprotein đạt mục tiêu ATP III LDL-C non HDL-C Nhiều nghiên cứu xác minh lợi liệu pháp statin việc làm giảm có ý nghĩa nguy tương đối ddooid với tử suất chung, bệnh mạch vành làm tái tưới máu vành - Ezetimibe, chất ức chế hấp thu cholesterol, phối hợp ezetimibe với statin bệnh nhân có hay khơng có đái tháo đường làm giảm LDL-C từ 24% đến 27% - Rosiglitazone có hiệu điểm viêm lipid bệnh nhân HCCH không bị đái tháo đường Rosiglitazone mg/ngày làm giảm CRP có ý nghĩa, gia tăng nhẹ TC non HDL-C - Tác động chất đồng vận PPAR gamma (Rosiglitazone pioglitazone) lipid: pioglitazone làm cải thiện nhiều số xơ vữa huyết tương làm giảm nhiều TG đồng thời làm gia tăng nhiều HDL-C rosiglitazone Ngoài Pioglitazone có hiệu có lợi TG nhờ hậu thay đổi VLDL Sử dụng Apolipoprotein A-1 HDL.C HCCH Các nghiên cứu dịch tể, lâm sàng chuyển hóa vai trị bảo vệ HDL.C bệnh lý tim mạch Một chế bảo vệ HDL.C vận chuyển cholesterol tổ chức ngoại biên kể động mạch để đến gan để thải khỏi thể Liều độc gam pro-apo A-1 truyền vào bệnh nhân tăng cholesterol gia đình vịng vài nồng độ HDL.C tăng lên đáng kể Bài tiết sterols qua phân tăng lên 30% để dáp ứng truyền này, tương ứng khoảng 500 mg lấy sau truyền Một nghiên cứu bệnh nhân hội chứng vành cấp với lần tuần, truyền apo Thuốc hạ huyết áp bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa - Nhóm ức chế enzym chuyển ức chế thụ thể angiotensin cải thiện nhạy cảm insulin, qua giảm đáng kể tỷ lệ phát triển ĐTĐ dự phòng bệnh mạch vành Thuốc có tác dụng giảm microalbumine niệu (Sica cộng sự, 2002; Mann cộng sự, 2003) có tác dụng kiểm sốt rối loạn lipid máu - Nhóm ức chế beta, ức chế chọn lọc beta-1, làm gia tăng nồng độ TG, giảm HDL.C làm xấu nhạy cảm insulin, thuốc bộc phát ĐTĐ (Jocob, Rett Henriksen, 1998) Atenolol loại ức chế beta-1 chọn lọc ghi nhận có gia tăng HbA1c tăng cân so với ức chế enzym chuyển (nghiên cứu UKPDS) - Nhóm ức chế acid khơng có tác dụng đáng kể HCCH - Nhóm thuốc lợi tiểu hidrochlorothiazide torasemide làm gia tăng nồng độ TG giảm HDL.C (Ferrari, Rosman Weidmann 1991) Trong nghiên cứu ALLHAT có gia tăng đáng kể ĐTĐ phát (Barzilay cs 2004) Bệnh nhân HCCH khơng có bệnh tim mạch, ức chế enzyme chuyển/ức chế thụ thể angiotensin phải loại thuốc chọn lựa đầu tiên, tiếp đến ức chế calci, đặc biệt người trẻ có béo phì với rối loại lipid máu tiền ĐTĐ Trong phần lớn trường hợp điều trị ức chế enzyme chuyển/ức chế thụ thể angiotensin, liều thấp lợi tiểu cần đến nhằm đạt kiểm soát huyết áp động mạch Tuy nhiêm bệnh nhân HCCH có bệnh mạch vành thuốc ức chế beta chọn lọc tỏ có lợi qua nghiên cứu hồi cứu - Mục tiêu THA HCCH: + Tăng huyết áp tuyệt đối HA ≥ 140/90 mmHg phải điều trị + Bệnh nhân ĐTĐ việc điều trị THA phải thực HA ≥ 130/80 mmHg - Sự lựa chọn: + Ức chế men chuyển chèn thụ thể angiotensin thuốc hạ huyết áp hữu bệnh nhân đái tháo đường so với loại khác + Phối hợp thuốc hạ huyết áp với statin aspirin (theo BHS) + Thay đổi lối sống + Điều trị phối hợp hai hay nhiều loại thuốc tốt đơn trị liệu Thường phối hợp ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin với hydrochlorothiazide liều thấp Phối hợp với thuốc bệnh nhân có HCCH Bệnh nhân có HCCH thường phối hợp nhiều thành tố phối hợp nhiều thuốc cho bệnh nhân cần ý đến tương tác thuốc gia tăng tác dụng phụ Trong số bệnh nhân HCCH cần phân làm nhóm có khơng có biến chứng mạch vành Sử dụng ức chế enzyme chuyển hóa ức chế thụ thể angiotensin khơng có tác dụng hạ huyết áp cải thiện nhạy cảm insulin dự phịng ĐTĐ Nhóm fibrate hiệu giảm TG, giảm LDLsd Nhóm Statin ( atorvastatin, rosuvastatine) cịn có tác dụng phản ứng viêm tác dụng làm hạ TC, ưu tiên bệnh nhân HCCH có bệnh mạch vành Nicotinic thuốc có nhiều thuộc tính HCCH rối loạn lipid máu, nhiêm chưa nhiều kiện để thuyết phục Phản ứng viêm giai đoạn cấp dường ảnh hưởng rối loạn chuyển hóa glucose bệnh mạch máu Trong thuốc kháng viêm aspirine chọn lựa tác dụng hiệu kinh tế Thêm vào ức chế chống đơng viêm mức độ thấp, bên cạnh nhóm ức chế alpha (acarbose) điều trị HCCH, tiếp đến thuốc ức chế enzyme chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, thuốc giảm lipid máu, thuốc chống tăng đường huyết có phổ rộng metformin, TZDs Gần giới thiệu viên thuốc nhiều loại (polypill) nhằm ngăn ngừa biến chứng tim mạch Ứng viên chọn ức chế enzyme chuyển, ức chế beta, statin aspirin Ức chế beta khơng cho bệnh nhân có HCCH khơng bị mạch vành, người trẻ 10 Phẫu thuật cho bệnh nhân béo phì Chỉ định phẩu thuật cho bệnh nhân béo phì tình sau: - Bệnh nhân có BMI ≥ 40 thất bại tiết thực thể dục (có hay khơng sử dụng thuốc) - Bệnh nhân có BMI ≥ 35 có nguy kèm bép phì THA, rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, khó thở ngủ, [5] VIII KẾT LUẬN Hội chứng chuyển hóa vấn đề sức khỏe cộng đồng thiên niên kỷ XXI Sự can thiệp kiểm soát cấu thành HCCH phương pháp không sử dụng thuốc, sử dụng thuốc áp dụng hai qua nghiên cứu tỏ có hiệu dự phịng tiến triển ĐTĐ type bệnh lý tim mạch Vì cần tầm sốt cho tất đối tượng có nguy béo phì đặc biệt tượng có khuynh hướng ngày trẻ hóa Điều trị theo dõi công sức hợp tác cá nhân bệnh nhân, thân nhân, thầy thuốc Chọn thuốc phối hợp thuốc cần ý đến tương tác thuốc tác dụng không mong muốn nhằm nâng cao chất lượng sống cho đối tượng HCCH có nguy tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạ Văn Bình (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường, tăng glucose, NXB Y học, Tr 667-706 Anne C., Katherine E Henderson (2012), “Chẩn đoán, tiêu chuẩn chăm sóc điều trị tăng lipid máu” Nội tiết học thực hành lâm sàng, NXB Y học Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa”, Trường Đại Học Y - Dược Huế, Nhà xuất Đại Học Huế Trịnh Bỉnh Dy (2005), “Những rối loạn lâm sàng thận”, Sinh lý học - tập II, NXB Y học, Tr 27 – 29 Nguyễn Hải Thủy (2008), “Hội chứng chuyển hóa” Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết – Chuyển hóa, NXB Đại học Huế, Tr 313-359 Mai Thế Trạch - GS Nguyễn Thy Khuê, (2008), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất Y học.Tr Alberti, K.G.M.M Eckel, Robert H, Grundy, Scott M et al (2009) “Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement” Circulation, Vol 120, pp 1640-1645 Boden R, Shulman G ( 2002), ʻʻFree fatty acids in obesity and type diabetes: defining their role in the development of insulin-resistance and -cell dysfunctionˮ Eur J Clin Invest, 32(suppl 3) pp 14-233 Dyck DJ, Heigenhauser GJ, Bruce CR (2006) ʻʻThe role of adipokines as regulators of skeletal muscle fatty acid metabolism and insulin sensitivityˮ, Acta Physiol (186) pp 5-16 10 Friedman J (2002), ʻʻFat in all the wrong placesˮ, Na- ture, 2002 (415) pp 268-269 11 Grimble RF (2002) ʻʻInf lammatory status and insu- lin resistanceˮ, Curr Opin Clin Nutr Metab Care (5) pp 551 12 Gustafson B, Hammarstedt A, Andersson CX, Smith U (2007)ʻʻ Inf lamed adipose tissue: a cul- prit underlying the metabolic syndrome and atherosclerosisˮ, Arterioscler Thromb Vasc Biol( 27) pp, 2276-2283 13 Havel PJ,(2004), ʻʻUpdate on adipocyte hormones; regulation of energy balance and carbohy- drate/lipid metabolismˮ, Diabetes, (53) pp S143-S151 14 Larsen, Kronenberg at al, (2009), “William text book of Endocrinology”, Elevent edition, Saunders 15 Matsuzawa Y, Funahashi T, Kimara S, Shi- momura I, 2004, ʻʻAdiponectin and metabolic syn- dromeˮ, Arterioscler Thromb Vasc Biol, (24), pp 29-33 16 Moschen AR, Kaser A, Enrich B et al, (2007)ʻʻ Visfa- tin, an adipocytokine with proinf lammatory and immunomodulating propertiesˮ, J Im- munol, (178), pp 1748-1758 17 Ridker PM (2007) ʻʻInf lammatory biomarkers and risk for myocardial infarction, stroke, diabe- tes and total mortality: implications for lon- gevityˮ, Nutr Rev (65) pp S253-S259 18.dromeˮ, Themes Endocrinol Metab (14) pp 398-403 ... HÓA TÂN SINH PEROXISOME 22 VI BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 27 VII ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 31 VIII KẾT LUẬN 54 I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa. .. quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2005 Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa năm 2009 III Sinh bệnh học hội chứng chuyển hóa IV Ý NGHĨA CÁC THÀNH TỐ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ... TRƯỜNG ĐHYD HUẾ BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA HV: NGƠ THỊ HÀ LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế - 2018 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA 1.Tiêu