Dán ảnh 3 x 4 ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN CAOHỌC C huyên ngành dự tuyển: Mã (xem bìa sau) : Đăng ký thi một Ngoại ngữ qui định: Anh Pháp Nga Đức Trung Diện miễn thi NN: TOEFL ITP ≥ 400 TOEFL iBT ≥32 IELTS ≥ 4.5 TN ở nước nói một ngoại ngữ qui định TNĐH Ngoại Ngữ CQ Trường hợp khác: …………………………………………………. Họ tên (viết chữ in hoa): . Nam Nữ Ngày sinh: Nơi sinh: . Mã Tỉnh/TP (xem bìa sau) : Địa chỉ liên hệ: Email: . Điện thoại: . Cơ quan công tác (nếu có): . Tốt nghiệp Đại học ngành: Năm TN: Hệ đào tạo: - Chính quy Không Chính quy Loại TN: - Tại Trường: . Chuyển đổi; bổ túc kiến thức (nếu có) Năm: Đối tượng chính sách: - Bản thân là thương binh - Người dân tộc thiểu số - Anh hùng LLVT; AHLĐ - Hiện đang công tác liên tục 02 năm trở lên tại vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người đăng ký (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: - Xem chi tiết nội dung hồsơ ở bìa sau - Hồsơ không hoàn trả cho thí sinh không trúng tuyển. ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Ảnh 3 x 4 và đóng dấu giáp lai ảnh LÝ LỊCH KHOA HỌC 1. Bản thân: Họ và tên khai sinh: . Nam/Nữ Sinh ngày: ………… tháng ………….năm ………. Nơi sinh: . Hộ khẩu: . . Địa chỉ thường trú: . . Địa chỉ liên lạc: . Dân tộc Tôn giáo Nghề nghiệp, nơi làm việc: . . Ngày vào Đoàn TNCS-HCM: . Ngày vào Đảng CSVN: . Diện chính sách (thương binh, anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, dân tộc thiểu số, công tác ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo – nếu có thì ghi) . . 2. Quá trình đào tạo: a. ĐẠI HỌC Tốt nghiệp Trường/Viện: Ngành học: Loại hình đào tạo (chính quy/không chính quy): . Thời gian đào tạo: từ . đến ……… Xếp hạng tốt nghiệp: (Xuất sắc, Giỏi, Khá, Trung bình khá, Trung bình): . Trình độ ngoại ngữ: (A, B, C, D) tiếng . (A, B, C, D) tiếng Hoặc bằng chuyên ngữ: Nơi cấp, thời gian cấp: b. SAU ĐẠI HỌC Thực tập khoa học, kỹ thuật từ .đến . Trường, Viện, Nước: . Nội dung thực tập Họccao học/làm nghiên cứu sinh từ: đến . tại . Chuyên ngành Ngày và nơi bảo vệ luận văn thạc sĩ/luận án tiến sĩ: . 1 Trình độ ngoại ngữ: (A, B, C, D) tiếng . (A, B, C, D) tiếng . Các chứng chỉ sau đại học: STT Nội dung Thời gian cấp Nơi cấp 3. Quá trình học tập và làm việc của bản thân (từ khi học đại học): Ngày, tháng, nămHọc hoặc làm việc gì Ở đâu Thành tích học tập 4. Kết quả hoạt động khoa học, kỹ thuật (bài báo khoa học, đề tài NCKH, giải thưởng khoa học các cấp, tham gia các hội nghị khoa học quốc tế,…) 5. Khả năng chuyên môn, nguyện vọng hiện nay về hoạt động khoa học, kỹ thuật 6. Lời cam đoan Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung lý lịch khoa học của bản thân. ……………, ngày ……… tháng ……… năm ……… Xác nhận cơ quan công tác Người khai ký tên (hoặc địa phương cư ngụ) 2 BIỂU MẪU 2 HÌNH ĐỂ LÀM PHIẾU DỰTHI Ảnh (3 x 4) ( Thí sinh dán 2 ảnh (3x4) vào phiếu này) Hoï vaø teân thí sinh: . Ngày sinh: . Nơi sinh: Chuyên ngành dự tuyển: . Ảnh (3 x 4) BIỂU MẪU 3 ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BIÊN NHẬN HỒSƠ Phần nội dung thí sinh ghi khi nộp hồ sơ: 1. Họ tên: . . 2. Ngày sinh: . Nơi sinh: . 3. Chuyên ngành dự tuyển: Phần nội dung do Hội đồng tuyển sinh ghi: Đã nhận hồ sơ, ngày tháng năm Người nhận Ghi chú: Đề nghị thí sinh mang theo biên nhận hồsơ đến nhận phiếu dựthitại Phòng Đào tạo SĐH từ ngày 27-07-2009 đến 31-07-2009. MÃ CHUYÊN NGÀNH Tên Chuyên ngành Mã Cơ học kỹ thuật 23 Cơ khí chế tạo: - Công nghệ chế tạo máy 04 - Kỹ thuật chế tạo phôi 28 - Kỹ thuật máy và thiết bị xây dựng, nâng chuyển 30 Công nghệ hóa học 05 Công nghệ môi trường 25 Công nghệ Nhiệt 06 Công nghệ sinh học 31 Công nghệ thực phẩm và đồ uống 11 Công nghệ và quản lý xây dựng 08 Công nghệ vật liệu: - Công nghệ vật liệu vô cơ 41 - Công nghệ vật liệu kim loại 42 - Công nghệ vật liệucao phân tử và tổ hợp 43 Địa kỹ thuật xây dựng 09 Hệ thống thông tin quản lý 32 Khoa học máy tính 07 Kỹ thuật địa chất: - Địa chất khoáng sản và thăm dò 33 - Địa chất môi trường 34 - Địa kỹ thuật 35 Kỹ thuật dầu khí: - Địa chất dầu khí ứng dụng 36 - Kỹ thuật khoan khai thác và CN dầu khí 37 Kỹ thuật hóa dầu 40 Kỹ thuật điện tử 14 Kỹ thuật cơ điện tử 39 Kỹ thuật Hệ thống công nghiệp 27 Kỹ thuật Ôtô, máy kéo 13 Bản đồ viễn thám và GIS; Kỹ thuật trắc địa: - Bản đồ viễn thám và hệ thông tin địa lý 10 - Kỹ thuật trắc địa 22 Quản lý môi trường 26 Quản trị kinh doanh 17 Quá trình và thiết bị công nghệ hóa học 29 Thiết bị, mạng và nhà máy điện 18 Toán ứng dụng 24 Tự động hóa 15 Vật liệu và công nghệ vật liệu xây dựng 19 Vật lý kỹ thuật 12 Xây dựng cầu, hầm 38 Xây dựng công trình dân dụng và công nghiệp 21 Xây dựng Công trình biển; công trình thủy: - Xây dựng công trình biển 02 - Xây dựng công trình thủy 20 Xây dựng đường ôtô và đường thành phố 01 MÃ TỈNH/THÀNH PHỐ Tỉnh/Thành phố Mã Tỉnh /Thành phố Mã TP. Hà Nội 01 TP. Ðà Nẵng 33 TP. Hải Phòng 02 Tỉnh Quảng Nam 34 Tỉnh Vĩnh Phúc 03 Tỉnh Quảng Ngãi 35 Tỉnh Hà Tây 04 Tỉnh Bình Ðịnh 36 Tỉnh Bắc Ninh 05 Tỉnh Phú Yên 37 Tỉnh Hải Dương 06 Tỉnh Khánh Hòa 38 Tỉnh Hưng Yên 07 Tỉnh Kon Tum 39 Tỉnh Hà Nam 08 Tỉnh Gia Lai 40 Tỉnh Nam Ðịnh 09 Tỉnh Ðắk Lắk 41 Tỉnh Thái Bình 10 Tỉnh Đắk Nông 42 Tỉnh Ninh Bình 11 Tỉnh Lâm Ðồng 43 Tỉnh Hà Giang 12 TP. HCM 44 Tỉnh Cao Bằng 13 Tỉnh Ninh Thuận 45 Tỉnh Lào Cai 14 Tỉnh Bình Phước 46 Tỉnh Bắc Kạn 15 Tỉnh Tây Ninh 47 Tỉnh Lạng Sơn 16 Tỉnh Bình Dương 48 Tỉnh Tuyên Quang 17 Tỉnh Ðồng Nai 49 Tỉnh Yên Bái 18 Tỉnh Bình Thuận 50 Tỉnh Thái Nguyên 19 Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu 51 Tỉnh Phú Thọ 20 Tỉnh Long An 52 Tỉnh Bắc Giang 21 Tỉnh Ðồng Tháp 53 Tỉnh Quảng Ninh 22 Tỉnh An Giang 54 Tỉnh Lai Châu 23 Tỉnh Tiền Giang 55 Tỉnh Điện Biên 24 Tỉnh Vĩnh Long 56 Tỉnh Sơn La 25 Tỉnh Bến Tre 57 Tỉnh Hòa Bình 26 Tỉnh Kiên Giang 58 Tỉnh Thanh Hóa 27 Thành phố Cần Thơ 59 Tỉnh Nghệ An 28 Tỉnh Hậu Giang 60 Tỉnh Hà Tĩnh 29 Tỉnh Trà Vinh 61 Tỉnh Quảng Bình 30 Tỉnh Sóc Trăng 62 Tỉnh Quảng Trị 31 Tỉnh Bạc Liêu 63 Tỉnh Thừa Thiên - Huế 32 Tỉnh Cà Mau 64 Nội dung hồsơ bao gồm: 1. 02 bản sao bảng điểm đại học hoặc học bạ đại học, 02 bản sao bằng TNĐH (có công chứng, mang theo bản chính để đối chiếu) 2. Bảng điểm các môn học chuyển đổi; bổ túc kiến thức (nếu có) 3. 02 bản sao văn bằng ngoại ngữ TOEFL ITP ≥ 400; TOETL iBT ≥ 32 ; IELTS ≥5.5 ; TNĐH Ngoại ngữ chính qui), (có công chứng, mang theo bản chính để đối chiếu) 4. Lý lịch khoa học theo biểu mẫu 1 (đóng dấu giáp lai ảnh) 5. Phiếu khám sức khỏe (tại phòng khám đa khoa quận, huyện có thời hạn trong 6 tháng) 6. 02 ảnh (3 x 4) dán vào Biểu mẫu 2 (ảnh chụp mới có thời hạn trong 6 tháng) 7. Giấy chứng nhận thuộc đối tượng chính sách (nếu có) 8. Biên nhận hồsơ (Biểu mẫu 3) . nhận hồ sơ, ngày tháng năm Người nhận Ghi chú: Đề nghị thí sinh mang theo biên nhận hồ sơ đến nhận phiếu dự thi tại Phòng Đào tạo SĐH từ ngày 27-07 -2009. núi, hải đảo TP .Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người đăng ký (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: - Xem chi tiết nội dung hồ sơ ở bìa sau - Hồ sơ không hoàn trả