CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM Kính gửi: Tôi tên : sinh ngày / /19 Quê quán : Hiện công tác : làm việc từ ngày tháng năm Trình độ: Công việc phân công: Công việc phân công: Mức lương hưởng: Mã số ngạch: , hệ số , hưởng từ Tôi phạm sai lầm khuyết điểm sau : (ghi rõ khuyết điểm) : (Những khuyết điểm gây tác hại cho tổ, khoa nhà trường, địa phương hế ? Ghi cụ thể ) Tôi phổ biến điều lệ kỷ luật lao động quan quy định Trường nhận thấy: ( Sai lầm khuyết điểm xin chịu hình thức kỷ luật (ghi rõ hình thức kỷ luật chưa đến mức bị kỷ luật cần ghi rõ) Tôi xin hứa từ sau tâm sửa chữa sai lầm khuyết điểm không tái phạm Đương (Ký tên ghi rõ họ tên)