Tài liệu Tái tạo thực quản bằng đại tràng pptx

TÁI TẠO THỰC QUẢN BẰNG ĐẠI TRÀNG Đào Trung Hiếu*, Vũ Ngọc Bảo*, Huỳnh Công Tiến*, Phan Ngọc Duy Cần* TÓM TẮT Trong 2 năm qua, có 10 bệnh nhi từ 5 tháng đến 8 tuổi được thực hiện tái tạo thực quản bằng đại tràng tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1. chẩn đoán bao gồm: teo thực quản với đoạn gián đoạn dài: 4 trường hợp, phỏng do hoá chất: 6 trường hợp. Các biến chứng sớm được ghi nhận: dò miệng nối cổ: 1, hoại tử mảnh ghép: 1. Theo dỏi từ 6 đến 18 tháng: hẹp miệng nối: 0, trào ngược dạ dày thực quản: 1. Tất cả bệnh nhi trên trừ trường hợp hoại tử mảnh ghép phải chờ tái tạo lại đều ăn bằng đường miệng tốt. SUMMARY ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION WITH COLON Đao Trung Hieu, Vu Ngoc Bao, Huynh Cong Tien, Phan Ngoc Duy Can * * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 60 During the last 2-year period 10 patients from 5 months to 8 years old underwent esophageal rescontruction with interposed segment of colon, the diagnosis included: long-gap esophageal atresia: 4 cases, chemical burns: 6 cases. Early complications were reported: upper anastomotic fistula:1, graft necrosis:1. The follow up was from 6 months to 18 months: upper anastomotic stricture, gastric reflux:1. All of patients but one, who is still wating for another reconstruction after graff necrosis, are doing with only oral feeding. Chỉ đònh tái tạo thực quản bao gồm: ĐẶT VẤN ĐỀ - Teo thực quản không dò khí thực quản với đoạn gián đoạn dài (type A theo Vogl-Gross): 4. Ngày nay nhu cầu tái tạo thực quản ở trẻ em thực sự không quá hiếm. Thực vậy với những phương tiện chẩn đoán và hồi sức phát triển, ngày càng có nhiều bệnh như teo thực quản với đoạn gián đoạn dài được cứu sống và chăm sóc tốt. Thêm vào đó những tai nạn sinh hoạt do uống nhằm hoá chất dẩn đến bỏng và hẹp thực quản vẫn còn phổ biến. Vấn đề tái tạo thực quản ở trẻ em là vấn đề nhiều bàn cải về phương tiện thay thực quản (dạ dày, ruột non ruột già) và đường đi của mảnh ghép như thế nào là tốt nhất. Tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm 2003-2004 có 10 bệnh nhi được thực hiện tái tạo thực quản bằng đại tràng. - Bỏng hẹp thực quản do hoá chất: 6. Các dò tật phối hợp trên bệnh nhi teo thực quản: tim bẩm sinh thông liên thất 2 trường hợp. 10 bệnh nhi đều được tái tạo thực quản bằng đại tràng; trong đó: - Đại tràng ngang đơn thuần thuận chiều: 4 - Đại tràng ngang cộng với đoạn cuối đại tràng lên thuận chiều: 4. - Đại tràng ngang với ½ đại tràng lên thuận chiều: 2. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tất cả các trường hợp trên chúng tôi chọn đường đi của mảnh ghép là sau xương ức. Tuổi nhỏ nhất là 5 tháng, lớn nhất là 8 tuổi Thời gian trung bình của phẫu thuật là 4,5 giờ Trọng lượng trung bình là 11,5kg (nhỏ nhất là 6 kg, lớn nhất 19kg. Thời gian hậu phẫu trung bình là 10 ngày (riêng * Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi đồng 1 – TP. HCM Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 58 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 trường hợp hoại tử mảnh ghép là 28 ngày). KẾT QUẢ Biến chứng sau mổ . Sớm - Hoại tử mảnh ghép: 1. - Rò nhẹ miệng nối trên:1 (Gọi là rò nhẹ khi lượng dòch tiết ra ít và tự lành sau 2 hay 3 tuần, rò nặng khi lượng dòch tiết ra nhiều không tự lành hoặc mổ lại) . Muộn Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào hẹp miệng nối sau khi theo dỏi từ 6 đến 18 tháng. - Trào ngược dạ dày 1 trường hợp nhưng chưa có chỉ đònh điều trò phẫu thuật. - Ngoại trừ một trường hợp hoại tử mảnh ghép phải chờ đợi phẫu thuật tái tạo lần sau. Các bệnh nhi còn lại đều aăn bằng đường miệng tốt. BÀN LUẬN Chỉ đònh Chỉ đònh tái tạo thực quản nơi trẻ em có ý nghóa so với người lớn. Nếu ở người lớn ung thư thực quản là phổ biến, còn ở trẻ em teo thực quản với đoạn gián đoạn dài và bỏng gây hẹp thực quản do hoá chất là những lý do thường gặp. Theo chúng tôi tái tạo thực quản ở trẻ em phải thực hiện hướng đến mục tiêu lâu dài vì trẻ em không chỉ là khôi phục lại sự thông thương giữa miệng và thực quản mà còn đòi hỏi cấu trúc phải thẳng, đủ mạch máu nuôi, theo chiều nhu động sinh lý và chống trào ngược dạ dày (2,4,5) . Ngoài ra, thực quản tân tạo cũng phải phát triển cùng với sự phát triển của lồng ngực và điều cuối cùng phải đạt yêu cầu về thẩm mỹ. Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng về thay thế thực quản bằng mảnh ghép nào là tốt nhất ? Đường đi của mảnh ghép như thế nào là hợp lý ? Tuy nhiên phương pháp phổ biến nhất vẫn là tái tạo thực quản bằng đại tràng. Thay thế thực quản bằng đại tràng trái được Kelling vàVulliet thực hiện lần đầu năm 1911, Orsoni Toupet năm 1950, Lortat Jocop 1950. Năm 1968 Malcolon tổng kết 100 trường hợp (1,3) . Theo Richelme(1977) ghi nhận 1.600 trường hợp. Nói chung có ba cách dùng đại tràng để thay thế thực quản: hoặc đại tràng phải (có hoặc không có kèm theo hồi tràng) hoặc đại tràng trái thuận hay nghòch chiều nhu động. Cách nào tốt nhất ? Trong y văn vẫn chưa có câu trả lời chính xác. Theo Reynole (1961), Staley&Hong (1967) khuyên dùng đại tràng phải kèm theo một đoạn hồi tràng vì máu nuôi tốt và đủ chiều dài, van Bauhin và khẩu kính hồi tràng vừa với thực quản cổ. Theo quan niệm của chúng tôi van Bauhin làm chậm quá trình lưu thông thức ăn từ hồi tràng đến đại tràng; do vậy góp phần vào việc phân hủy các chất dinh dưỡng và phát triển của trẻ. Vì thế chúng tôi không lựa chọn phương pháp trên để thay thế thực quản. Theo Rappaport(1964), Belsey(1965) thích dùng đại tràng trái vì ít có sự bất thường về mạch máu và ruột dài hơn bên phải. Đối với Wollf (1966) nên chọn đại tràng trong khi mổ dựa vào sự phân bổ mạch máu nuôi ruột vì thực tế nhất. Phẫu thuật Trong 10 trường hợp của chúng tôi, khuynh hướng chọn đại tràng trái nhiều, chúng tôi sử dụng động mach đại tràng trái làm cuống mạch máu nuôi mảnh ghép (8 trường hợp), động mạch đại tràng giữa (2) và nhận thấy rằng đáp ứng được 2 yêu cầu: chiều dài mảnh ghép đủ khi khâu nối không căng và đảm bảo tưới máu ở đoạn xa mảnh ghép. - Tái tạo thực quản có thể thực hiện ngay ở tuổi sơ sinh nhưng kết quả đạt không tốt so với trẻ lớn hơn (2,5) . Trong lô phẫu thuật của chúng tôi không thực thực hiện ở trẻ dưới 6 kg bởi lẽ với trọng lượng nay đường kính của mạch máu mạc treo có thể đáp ứng được sự tưới máu khi chuyển vò mảnh ghép (2,3,5) . - Đa số tác giả công nhận đường đi mảnh ghép ở trung thất sau là đương sinh lý nhất và ngắn nhất mặc dù phải qua một khoảng hẹp ở vùng cổ mà ở 59 phía sau là cột sống và phía trước là khí quản do vậy khả năng tưới máu đầu xa mảnh ghép đạta3 (2) . Chúng tôi chọn đường đi sau xương ức vì khả năng an toàn cao, thời gian phẫu thuật giảm và hồi sức sau mổ bớt phức tạp hơn. - Vấn đề hoại tử đoạn xa hay toàn bộ mảnh ghép là biến chứng trầm trọng nhất trong tái tạo thực quản đưa đến hậu quả là có thể tử vong nếu không can thiệp lại kòp thời và khống chế lại tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Nguyên nhân hoại tử là do mảnh ghép bò tổn thương mạch máu nuôi khi chuyển vò vào trung thất hay lồng ngực. Thêm vào đó, mảnh ghép qua những khe hẹp tự nhiên dẩn đến ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu nuôi thứ phát là yếu tố góp phần (1,5) . Chúng tôi có 1 trường hợp hoại tử mảnh ghép do bò chèn ép bởi mô xơ của lần mổ trước đó mặc dù cố gắng cắt bỏ phần lớn để tạo khoãng trống đủ rộng (Bệnh nhi teo thực quản type A đã phẫu thuật mở dạ dày ra da và túi cùng thực quản ra da) - Trào ngược dạ dày là biến chứng muộn trong tạo hình thực quản bằng đại tràng. Hậu quả của trào ngược có thể dẩn đến viêm loét phần xa của đại tràng và thỉnh thoảng gây xuất huyết trầm trọng. Xa hơn nửa có thể gây hẹp miệng nối trên. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp trào ngược qua siêu âm và nội soi. KẾT LUẬN Tái tạo thực quản bằng đại tràng là sự lựa chọn hàng đầu trong bệnh lý teo thực quản gián đoạn dài và bỏng gây hẹp thực quản. Kết quả phẫu thuật khả quan nếu bệnh nhi được chẩn bò tốt và ê kíp phẫu thuật có kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed A, Spitz L. The Outcome of Colonic Replacement of the Esophagus in children. Progress Pediatr Surg 1986; 19: 37-54. 2. Kaminski A. Esophgeal Recontruction With Jejunum or colon. J Indian, Assoc Pediatr Surg 2003;8:91-94 3. Demeester R. Indications surgical technique and long term functional results of colon interposition by pass. Ann Surg. 1988; 208:460. 4. Freeman NV Colonic interposition. Progress Pediatr Surg 1986; 20: 73-86. 5. Hendren WH, Hendren WG. Colon interposition for Esophagus in children. J Peditr Surg 1985; 20: 825- 839 Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 60 . nhi đều được tái tạo thực quản bằng đại tràng; trong đó: - Đại tràng ngang đơn thuần thuận chiều: 4 - Đại tràng ngang cộng với đoạn cuối đại tràng lên thuận. bệnh nhi được thực hiện tái tạo thực quản bằng đại tràng. - Bỏng hẹp thực quản do hoá chất: 6. Các dò tật phối hợp trên bệnh nhi teo thực quản: tim bẩm