CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 01 Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tây Hồ, ngày 28 tháng năm 2021 TỜ KHAI Đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử lĩnh vực bảo hiểm xã hội Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam Tên quan/tổ chức/cá nhân: Chu Thị Quyên Mã số bảo hiểm xã hội: 0120161431 Số CMND/HC/CC: 001300012861 Địa liên hệ: Ngõ 36, Phường Xuân La, Quận Tây Hồ, Thành phố Hà Nội Số chứng thư số quan, tổ chức, cá nhân: Tên tổ chức chứng thực chữ ký số: Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm (*) Cá nhân tơi khơng có chứng thư số (không điền nội dung mục (*)), đề nghị quan Bảo hiểm xã hội cấp mã xác thực giao dịch điện tử theo địa thư điện tử số điện thoại di động đây: Người liên hệ: Chu Thị Quyên Địa thư điện tử: Chuquyen3102@gmail.com Điện thoại di động: 0978319403 Theo Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2016 Chính phủ, quan/tổ chức/cá nhân tơi có đủ điều kiện sử dụng phương thức giao dịch điện tử Cơ quan/tổ chức/cá nhân đăng ký, điều chỉnh thông tin ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử lĩnh vực bảo hiểm xã hội với quan Bảo hiểm xã hội sau: Đăng ký sử dụng: - Đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử lĩnh vực Bảo hiểm xã hội từ ngày 28 tháng năm 2021 - Đăng ký giao dịch tại: + Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam + Tổ chức I-VAN Tên Tổ chức I-VAN: (trong trường hợp giao dịch qua tổ chức I-VAN) Điều chỉnh thông tin: - Số chứng thư số quan, nhân: tổ Tên tổ chức chứng thực số: chức, cá chữ ký - Địa thư tử: điện Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm - Số điện thoại động: di (Chỉ ghi nội dung có thay đổi, bổ sung) Ngừng sử dụng phương thức giao dịch: - Ngừng giao dịch điện tử lĩnh vực bảo hiểm xã hội từ ngày tháng năm - Lý ngừng: Cơ quan/tổ chức/cá nhân tơi cam kết hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật tính xác, trung thực nội dung nêu thực giao dịch điện tử lĩnh vực bảo hiểm xã hội theo quy định pháp luật./ NGƯỜI KÊ KHAI (Ký ghi rõ họ tên) Chu Thị Quyên Ghi chú: Vui lòng đến quan BHXH gần Trung tâm dịch vụ hỗ trợ, chăm sóc khách hàng - BHXH Việt Nam với giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD/Hộ chiếu) để hoàn tất trình đăng ký Tra cứu địa quan Bảo hiểm xã hội gần https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-co-quan-bao-hiem.aspx tra cứu ứng dụng VssID