Bệnh lí gan oxford

Nguồn: Oxford handbook of anaesthesia 4th edition Dịch: Bs Phan Hoàng Uyển Dung Group: Cập nhật kiến thức Y khoa Chương Bệnh lí gan Ashleigh Williams and John Christie Bệnh lí gan cấp Bệnh lí gan mạn Biến chứng thay đổi sinh lí bệnh gan Chuyển hóa thuốc bệnh gan Quản lí vơ cảm bệnh nhân có suy gan Rối loạn chức gan vàng da sau mổ Quản lí vơ cảm xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Vô cảm cho thủ thuật TIPS Bệnh gan cấp Suy gan cấp (ALF) phát triển bất thường chức tế bào gan liên quan đến rối loạn đông máu bệnh não bệnh nhân khơng có bệnh gan biết trước (Bảng 7.1) Nó liên quan đến tỉ lệ tử vong cao (tỉ lệ mô tả từ 10-100% ) thường tiến triển nhanh chóng đến suy đa quan Những bệnh nhân có tiền khỏe mạnh biểu ALF gây mê phẫu thuật Bảng 7.1 Phân loại suy gan cấp Loại Khởi phát Tỉ lệ sống không cần ghép gan (%) Tối cấp Trong vòng ngày 30 Cấp 8-28 ngày 33 Bán cấp 28 ngày - tháng 14 Những nguyên nhân suy gan cấp  Nguyên nhân thường gặp UK liều paracetamol ( chiếm tới 70% trường hợp)  Viêm gan virus: types A-G, CMV, herpes simplex/ Epstein-Barr, serology-negative hepatitis (non-A to E)  Viêm gan tự miễn  Ít phổ biến - nhiễm độc, bao gồm carbon tetrachloride, nấm Amanita phalloides  Khác: viêm gan nhiễm mỡ cấp thai kì, hội chứng HELLP, bệnh Wilson, hội chứng Reye Bệnh lí gan cấp đặc trưng bỏi bệnh não gan, phù não, rối loạn đông máu nặng với xơ gan hoạt động Rối loạn chuyển hóa dẫn đến hạ đường huyết, hạ kali máu, hạ natri máu, toan chuyển hóa Có tình trạng cung lượng tim cao với giảm kháng lực ngoại biên tăng nguy tăng áp lực nội sọ, ARDS, suy thận Quản lí  Viêm gan cấp hoạt động chống định cho phẫu thuật chương trình Vì tỉ lệ tử vong chu phẫu cao, bệnh nhân nên trì hỗn phẫu thuật ( thật khơng cấp cứu) 30 ngày sau chức gan trở bình thường  Viêm gan B C dễ lây truyền cho nhân viêm phòng mổ qua đường tiêm truyền, phải tuân thủ nghiêm ngặt phịng ngừa  Bệnh nhân có chức gan đông máu bất thường nên theo dõi nghiêm ngặt - chăm sóc đặc biệt thường đề nghị  Rối loạn điện giải hạ đường huyết nên điều chỉnh  Bệnh nhân với bệnh não gan, INR xấu đi, hạ đường huyết toan axit nên hội chẩn với đơn vị chuyên gan ( tiêu chuẩn ghép gan King’s College, xem bảng 7.2)  Bệnh nhân với bệnh não gan độ 3/4 cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở  Giảm tích tuần hồn hạ huyết áp nên điều trị với truyền dịch inotropes/ vasopressors ( lựa chọn đầu tay noradrenaline) ( xem thêm phần dịch truyền)  Lọc máu dung dịch đệm bicarbonate theo dõi áp lực nội sọ thường yêu cầu  Điều trị nguyên: acetylcysteine liều paracetamol, chấm dứt thai kì có liên quan đến thai  Ghép gan phương pháp điều trị dứt điểm số trường hợp  Đảo ngược chức đông máu không nên thực thường quy, PT cung cấp cho dấu hiệu chức gan Đảo ngược định cho thủ thuật xâm lân chảy máu hoạt động Bệnh gan mạn Bệnh gan mạn trường hợp viêm gan > tháng Tình trạng viêm dẫn đến xơ hóa, và, số bệnh nhân, tiến triển thành xơ gan, đặc trưng nốt tân sinh phá hủy cấu trúc gan, điều dẫn đến tăng áp cửa Chức gan bảo tồn xơ gan ( xơ gan bù), tổn thương tiến triền tình trạng cấp đột ngột xảy ra, nhiễm trùng, dẫn đến suy giảm chức gan ( xơ gan bù) Điều trị nguyên nhân bệnh gan cải thiện chức gan phục hồi tình trạng xơ hóa Khi điều trị nguyên nhân xơ gan bù, cân nhắc ghép gan Bệnh gan mạn (CLD) phổ biến nhiều bệnh gan cấp  Nguyên nhân thường gặp gây xơ gan gồm alcohol, viêm gan virus B (HBV), viêm gan virus C (HCV), bệnh gan nhiễm mỡ  Nguyên nhân di truyền gặp ( bệnh ứ sắt, bệnh Wilson, thiếu α-1 antitrypsin), qua trung gian miễn dịch ( xơ hóa đường mật nguyên phát, viêm xơ chít hẹp đường mật nguyên phát, bệnh gan tự miễn), bệnh lí mạch máu ( Budd-Chiari, bệnh lí tắc nghẽn tĩnh mạch), thuốc ( isoniazid, methyldopa)  Nguy tiến triển thành viêm gan HBV mạn từ mẹ sang sinh 95% Nó phổ biến Viễn Đông/Châu Phi xảy 300 triệu người tồn giới lây truyền theo chiều dọc Tuy nhiên, việc tiêm vắc-xin cho trẻ toàn giới làm giảm số lượng mắc bệnh  HBV mạn chiếm 3% người trưởng thành nhiễm bệnh Nhóm nguy cao bao gồm người đồng tính, dùng ma túy đường tĩnh mạch, có bệnh lí huyết học, chạy thận, sống sở chăm sóc  HVC mạn chiếm 75% số người mắc bệnh Yếu tố nguy dùng ma túy đường tĩnh mạch Những chế phẩm máu cho có liên quan đến viêm gan C, tất người hiến máu tầm soát bệnh  Bệnh gan khơng alcohol trở thành ngun nhân xơ gan nước phương tây tăng lên tỉ lệ béo phì, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường type tăng huyết áp  Nghiện rượu đưa bệnh nhân vào nguy cao hội chứng cai sảng rượu Nó xảy trước sau mổ Đối với quản lí, xem thêm chương nghiện rượu  Đánh giá nguy phẫu thuật nguy gây mê CLD dùng phân loại Child ( bảng 7.3) hoăc thang điểm MELD ( the model for end-stage liver disease) Nguy phẫu thuật CLD phụ thuộc vào mức độ suy gan, loại tính cấp bách phẫu thuật Nguyên nhân gây tử vong thường gặp giai đoạn chu phẫu gồm nhiễm trùng huyết, suy thận, chảy máu, suy gan nặng với bệnh não gan MELD mơ hình thống kê ban đầu phát triển để dự đốn khả sống sót bệnh nhân xơ gan ghép gan xác việc dự đốn kết điều kiện không ghép gan so với Child-Pugh Đánh giá online hppt://www.esot.org/resources/tool Bệnh nhân với thang điểm MELD 15 điểm tử vong cao phẫu thuật không cần thiết nên trì hỗn Further reading Hanje AJ, Patel T (2007) Preoperative evaluation of patients with liver disease Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 4, 266 Biến chứng thay đổi sinh lí bệnh gan Bác sĩ gây mê phẫu thuật viên thường gặp CLD bệnh gan cấp Tuy nhiên, biến chứng thay đổi sinh lí bệnh lí phần lớn giống  Chảy máu: gan đóng vai trị then chốt đơng máu; tổng hợp tất yếu tố đông máu, trừ yếu tố VIII Rối loạn đơng máu có đặc điểm bật bệnh gan có liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong phẫu thuật  Rối loạn đơng máu hình thành vài chế - Giảm tổng hợp yếu tố đông máu - Bất thường chức số lượng tiểu cầu - Giảm độ thải yếu tố đơng máu hoạt hóa (activated clotting factors) - Tăng tiêu sợi huyết Xét nghiệm đông máu trước mổ công thức máu phải kiểm tra cẩn thận Vàng da dẫn đến thiếu vitamin K, điều trị thử IV vitamin K để chẩn đoán xác định thiếu vitamin K, khơng gan suy giảm chức tổng hợp Đảo ngược tình trạng rối loạn đơng máu đạt truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP), kết tủa lạnh, tiểu cầu Phải làm phản ứng chéo máu chế phẩm máu Bệnh lí gan liên quan đến biến chứng huyết khối PT phản ánh phần dịng thác đơng máu; đó, xét nghiệm chức đông máu phải thực cẩn thận Sự tăng khả hình thành cục máu đơng (TEG) có ích cho việc đánh giá đơng máu trước mổ  Bệnh não gan: suy gan nặng, sản phẩm ngộ độc tạo ( đặc biệt amoniac toan chuyển hóa axit amin), dẫn đến bệnh não gan ( Box 7.1) Yếu tố nguy dùng thuốc an thần, chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, hạ kali máu táo bón Đặt nội khí quản suy giảm khả bảo vệ đường thờ phù não Box 7.1 Phân độ bệnh não gan Độ Tỉnh táo định hướng Độ Buồn ngủ định hướng Độ Buồn ngủ định hướng Độ Ngẩn ngơ, bồn chồn Độ Hôn mê - không đáp ứng đau sâu  Hạ đường huyết: bệnh nhân có bệnh gan suy giảm khả dự trữ glycogen có nguy hạ đường huyết Kiểm tra đường huyết thường xuyên Truyền glucose 10% đường huyết < 2mmol/L theo dõi K+ máu  Báng bụng: tình trạng xơ hóa thay đổi gan dẫn đến tăng áp lực cửa, và, kết hợp với giữ muối nước thứ phát tăng nồng độ aldosteron, dãn tĩnh mạch lách, giảm albumin máu, tích tụ dịch khoang màng bụng Spironolactone dùng điều trị báng bụng làm nặng tình trạng rối loạn điện giải bất thường chức thận ( xem thêm phần dịch truyền)  Nhiễm trùng: chức miễn dịch bị ức chế, thường gặp nhiễm trùng hô hấp nhiễm trùng hệ niệu Khi có báng, viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn biểu nhiễm trùng huyết Kháng sinh dự phòng mổ nên định  Hệ tim mạch: shunt cửa chủ, shunt phổi, shunt da ( dấu mạch) tạo nên tình trạng tăng động ( hyperdynamic), tình trạng cung lượng tim cao, thường tăng lên 50% Kèm theo tình trạng giảm kháng lực ngoại vi áp lực động mạch, tăng nhịp tim, tăng thể tích dịch thứ phát tăng hoạt động hệ renin-angiotensin Tiêu thụ mức alcohol có liên quan đến bệnh tim, hút thuốc nguy tim mạch  Thận: suy giảm chức phần lớn thiếu dịch, nhiễm trùng huyết, thuốc độc thận Suy thận nên suy gan có nguy tử vong cao; nên nhận biết điều trị nguyên nhân Có tới 50% bệnh nhân suy gan cấp có suy thận cấp - Hội chứng gan thận chẩn đoán loại trừ xảy bệnh nhân có bệnh gan mạn hậu thay đổi trương lực mạch máu Được phân chia thành loại 1: tiến triển nhanh, loại 2: khởi phát chậm với tiên lượng xấu, ghép gan điều trị dứt điểm Tiêu chuẩn chẩn đoán - Na niệu < 10mmol/L - Nước tiểu: tỉ lệ áp lực thẩm thấu máu/ creatinine > - CVP bình thường khơng dùng thuốc lợi tiểu đường truyền tĩnh trung tâm - Tiền bệnh gan mạn báng bụng Dự phòng bao gồm đảm bảo đủ dịch ( xem thêm chương dịch truyền) tối ưu hóa tưới máu thận Theo dõi cung lượng tim quản lí dịch mục tiêu nên sử dụng Báng bụng mức làm giảm tưới máu thận cho kết CVP cao sai Nên tránh hạ huyết áp mổ, trì thể tích nước tiểu 1ml/kg/giờ Tránh thuốc độc thận điều quan trọng  Hô hấp: thiếu oxi thường gặp đa yếu tố Báng bụng gây bất thường hoành, xơ đáy phổi, xẹp phổi  Hội chứng gan phổi xảy dãn mạch máu bên phổi tạo thiếu oxi bệnh gan, thứ phát tăng sản xuất giảm thải chất dãn mạch N2O Hơn shunt nội phổi góp phần làm bất tương xứng V/Q, tăng gradient A-a, PaO2 thấp Điều trị triệt để ghép gan  Tăng áp phổi biến chứng trầm trọng xảy 0.25 - 4% tất bệnh nhân xơ gan Nó cho phổi sản xuất chất co mạch dãn mạch hệ thống chiếm ưu  Protein máu thấp: chức tổng hợp gan bị suy giảm dẫn đến giảm albumin protein máu Điều gây phù/ báng ảnh hưởng đến khả gắn thuốc vào protein  Thiếu máu: máu mạn, cường lách, tán huyết, bệnh mạn tính, suy dinh dưỡng  Tăng áp cửa xơ hóa tĩnh mạch thực quản: tăng áp cửa xơ gan tình trạng gián đoạn lưu lượng máu gan Tăng áp cửa gây xung huyết thông nối tĩnh mạch cửa chủ, dẫn đến dãn tĩnh mạch dày thực quản, trĩ, dãn tĩnh mạch thành bụng ( đầu sứa)  Bệnh nhân có dãn tĩnh mạch có nguy cao chảy máu có tỉ lệ tử vong cao ( xem thêm phần quản lí vơ cảm xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản) Further reading Amitrano L, Guardascione A, Brancaccio V, Balzano A (2002) Coagulation disorders in liver disease Semin Liver Dis, 22, 83–96 Machicao VI, Balakrishnan M, Fallon MB (2014) Pulmonary complications in chronic liver disease Hepatology, 59, 1627–37 Trotter JF (2009) Practical management of acute liver failure on ITU Curr Opin Crit Care, 15, 163–7 Chuyển hóa thuốc bệnh gan  Phần lớn thuốc yếu bao gồm thuốc gây mê, chuyển hóa tai gan ( bảng 7.4)  Phần lớn thuốc chuyển hóa ban đầu cytochrome P450 Ở pha I, chúng oxi hóa giảm tác dụng, pha II, thuốc liên kết với glucoronide, glycinyl, sulphate làm tăng khả tan nước đào thải qua đường mật nước tiểu  Ở bệnh gan rượu giai đoạn sớm cytpchrome P450 bị ảnh hưởng, dẫn đến thuốc chuyển hóa nhanh, chuyện xảy ngược lại giai đoạn cuối  Gan có chức trự lớn, chúng bảo tồn đến giai đoạn cuối  Dược lực học độ nhạy quan đích với thuốc an thần thuốc gây mê bị thay đổi, mê dễ xảy bệnh gan giai đoạn cuối  Bệnh gan tiến triển kéo dài thời gian bán thải tăng cường tác dụng lâm sàng alfentanil, morphin, vecuronium, rocuronium, mivacurium benzodiazepine  Bệnh gan làm giảm tổng hợp men cholinesterase huyết tương Điều dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng suxamethonium Bảng 7.4 Những nguyên nhân làm thay đổi dược động học thuốc suy gan Vấn đề gan Ảnh hưởng dược lực Giảm lưu lượng máu tới hệ cửa xơ Giảm chuyển hóa thuốc pha I gan Giảm albumin máu Tăng lượng thuốc tự máu Báng bụng giữ muối/ nước Tăng thể tích phân bố Sự thay đổi sinh học enzym Tăng hoặt giảm hoạt động thuốc Giảm khối tê bào gan Giảm hoạt động Vàng da tắc mật Giảm tiết thuốc qua đường mật Quản lí vơ cảm bệnh nhân có suy gan Những bệnh nhân có bệnh lí gan có nguy chu phẫu cao, nguy tỉ lệ thuận với mực độ bất thường chức gan Tất bệnh nhân nên đánh giá trước mổ, bao gồm dấu hiệu, triệu chứng, yếu tố nguy bệnh gan  Triệu chứng: biếng ăn, mệt mỏi, sụt cân, dễ bầm da, ngứa, đau 1/4 bụng phải (RUQ)  Dấu hiệu: vàng da, lòng bàn tay son, dấu mạch, dấu đầu sứa, nữ hóa tuyến vú nam, báng bụng, gan lách to, teo tinh hoàn  Những yếu tố nguy cơ: dùng alcohol mức, dùng thuốc phiện đường tĩnh mạch, béo phì, bệnh tự miễn, tán huyết, haemophilia, đồng tính, tiền gia đình, tiền truyền máu Xét nghiệm trước mổ  Công thức máu chức đông máu PT dấu tốt đánh giá chức gan  Điện giải creatinine Ure thường có giá trị thấp giả gan giảm sản xuất Hạ natri máu hạ kali máu thường gặp, dùng lợi tiểu làm nặng tình tràn rối loạn điện giải  Đường huyết - gan dự trữ dạng glycogen việc dùng đường bị ảnh hưởng  Chức gan ( xem trang 139)  Tổng phân tích nước tiểu  Sàng lọc viêm gan ( ln phải tn thủ ngun tắc phịng ngừa) Đánh giá chức gan  Xét nghiệm chức gan qua máu ( bảng 7.5) đặc hiệu, PT, albumin, bilirubin markers có độ nhạy đánh giá chức gan Một chuỗi xét nghiệm có ích hướng Tránh truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP), không điều trị chảy máu hoạt động, PT hướng dẫn tuyệt vời đánh giá chức gan  Transaminase gan ( AST, ALT) nhạy cảm với tổn thương gan chí tổn thương nhẹ khơng có vai trị tiên lượng tử vong Nồng độ giảm bệnh nặng  ALT tăng tắc mật  Kĩ thuật hình ảnh: siêu âm xét nghiệm đầu tay yếu phát vàng da tắc mật Những xét nghiệm hữu ích khác bao gồm nội soi đường mật ngược dòng (ERCP), CT, MRI chụp hình đường mật  Những xét nghiệm chức gan phải thực với hỏi bệnh sử cẩn thận khám lâm sàng Gan có chức bảo tồn lớn chịu tổn thương đáng kể trước biểu bất thường qua xét nghiệm Bảng 7.5 Những xét nghiệm chức gan Xét nghiệm Giới hạn bình thường Tăng Bilirubin 2-17 micromoles/L Tán huyết Hội chứng Gilbert Suy gan cấp mạn Tắc mật AST 0-35 IU/L Khơng đặc hiệu ( tìm thấy gan, tim, cơ, vv) Tổn thương tế bào gan ALT 0-45 IU/L Đặc hiệu Tổn thương tế bào gan Mức độ tăng nguyên  >1000: viêm gan cấp virus, thuốc, viêm gan tự miễn, thiếu máu  100-200: viêm gan cấp virus, rượu bệnh lí gan nhiễm mỡ khơng rượu ALP 30-120 IU/L Sinh lí ( mang thai, dậy thì, gia đình) Tắc nghẽn đường mật ( sỏi, thuốc, ung thư) Xơ gan mật tiên phát Bệnh lí gan chuyển hóa Bệnh lí xương GGT 0-30 IU/L Khơng đặc hiệu ( tìm thấy tim, tụy, thận) Hữu ích xác định nguyên nhân từ gan ( luôn tăng tăng ALP có nguồn gốc từ gan) Bệnh gan alcohol Albumin 40-60 g/L Không đặc hiệu ( bị ảnh hưởng tình trạng dinh dưỡng, dị hóa, qua đường niệu đường ruột PT 10.9s - 12.5s Không đặc hiệu ( thiếu vit INR 1.0- 1.2 K, điều trị warfarin, DIC) Tuy nhiên, marker tiên lượng tốt suy gan cấp Những đánh giá trước mổ Tim mạch  ECG cần thiết - bất thường điện giải đột dẫn đến rối loạn nhịp, dùng rượu mức gây rung nhĩ bệnh tim QTc kéo dài tương đối phổ biến, tăng bilirubin máu đẫn đến rối loạn nhịp chậm  Siêu âm tim - bệnh tim phát triển liên quan đến nguyên nhân bệnh gan mạn, đặc biệt rượu Tràn dịch màng tim rối loạn chức tâm trương phát triển bệnh xơ gan Hút thuốc có liên quan đến tình trạng dùng rượu mức yếu tố nguy độc lập CAD Hô hấp Xqang ngực để đánh giá tràn dịch màng phổi   Khí máu động mạch - giảm oxi thường gặp bệnh gan ( xem thêm phần sinh lí) Dinh dưỡng  Bệnh gan mạn có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng có khuynh hướng tăng nguy xảy biến chứng sau mổ Dinh dưỡng trước mổ giúp giảm nguy biến chứng phẫu thuật chương trình lớn Khác  Phải xác định rõ diện giãn tĩnh mạch bệnh nhân biết bệnh gan, chống định sử dụng đầu dò Doppler thực quản đầu dò nhiệt độ thực quản Đảo ngược chức đông máu  Trước tiến hành thủ thuật phẫu thuật xâm lấn, rối loạn đông máu nên đảo ngược, tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp mức độ rối loạn (xem Chương 10) Những cân nhắc chu phẫu  Tiền mê: PPI kháng H2 nên sử dụng trước mổ RSI se làm giảm nguy cở trào ngược dày Thuốc an thần thúc đẩy làm nặng bệnh não gan  Theo dõi : theo dõi tiêu chuẩn nên sử dụng, cân nhắc việc theo dõi động mạch xâm lấn CVP, phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh gan mức độ phẫu thuật theo kế hoạch Huyết động khơng ổn định chu phẫu làm xấu thêm chức gan; HA trung bình nên trì khoảng 10-20% so với trước mổ - đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp Lưu lượng máu gan vận chuyển O2 nên trì, theo dõi cung lượng tim hữu ích Nếu có biểu dãn tĩnh mạch chống định Doppler thực quản  Ảnh hưởng thuốc: bệnh lí gan nặng, vấn đề thường tác động mức thuốc lên hệ thần kinh trung ương việc chuyển hóa gan ( bảng 7.6) Lưu lượng máu gan bị thay đổi loại thuốc gây mê (bao gồm chất chủ vận / đối kháng α- β), áp lực dương thơng khí, PEEP, kỹ thuật phẫu thuật Trong hầu hết trường hợp, gây mê làm giảm lưu lượng máu qua gan, đặc biệt sử dụng halothane Isoflurane, sevoflurane desflurane chất dễ bay ưa thích, enflurane đặc biệt halothane có tác dụng rõ rệt việc giảm lưu lượng máu qua gan ức chế chuyển hóa thuốc Desflurane trì tốt lưu lượng máu gan, bị chuyển hóa có thời gian xuất nhanh  Các kỹ thuật vơ cảm vùng: sử dụng miễn q trình đơng máu khơng bị rối loạn, cần nhớ tất thuốc tê chỗ chuyển hóa qua gan  Các cân nhắc khác: tiêm bắp (IM) tiêm SC có nguy hình thành khối máu tụ đông máu giảm tiểu cầu Chú ý tư thế; da mỏng manh - giảm cân suy nhược khiến bệnh nhân dễ bị suy nhược thần kinh tổn thương áp lực Bảng 7.6 Thuốc gây mê suy gan Thuốc an suy gan toàn Thuốc sử dụng với Thuốc chống ý ( cần định giảm liều) Tiền mê Lorazepam Midazolam, diazepam gan suy Khởi mê Propofol, thiopental, etomidate Duy trì mê Desflurane, Enflurane sevoflurane, Halothane ( có thể) (1) isoflurane, nitrous oxide Dãn Atracurium, Rocuronium, cisatracurium vecuronium, suxamethonium Opioid Remifentanil Fentanyl, alfentanil, morphine, pethidine Giảm đau Paracetamol NSAIDs, lidocaine, bupivacaine (1) Halothane báo cáo gây viêm gan Nhưng lưu ý sau mổ  Những bệnh nhân có bệnh gan tiến triển cần chăm sóc khoa hồi sức sau mổ chăm sóc phụ thuộc cao  Suy gan mạn bù sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong cao  Thuốc giảm đau gây táo bón, chẳng hạn opioid, nên kê đơn với lactulose đồng thời để ngăn ngừa bệnh não gan  Tắc ruột sau phẫu thuật dẫn đến bệnh não gan bệnh nhân xơ gan  Các biến chứng bao gồm chậm lành vết thương, nhiễm trùng huyết, suy thận chảy máu  Cân dịch phải theo dõi cẩn thận sau phẫu thuật, nhằm mục tiêu lượng nước tiểu 1mL / kg /  Rối loạn đông máu làm tăng nguy chảy máu sau phẫu thuật hình thành huyết khối Bất thường chức gan vàng da hậu phẫu Mặc dù vàng da sau phẫu thuật ( bảng 7.7) tương đối phổ biến, bất thường chức gan đáng kể tương đối bệnh nhân khỏe mạnh trước Bất thường chức có nhiều nguyên nhân thường tự giới hạn không cần điều trị Nên ghi nhớ viêm gan thuốc mê phần lớn chẩn đốn loại trừ  Những nguyên nhân thường gặp bao gồm thiếu O2 cho gan thiếu oxi máu sau mổ tụt huyết áp  Tắc mật gan lành tính sau mổ giống tắc nghẽn đường mật thường diễn sau phẫu thuật lớn liên quan đến tụt huyết áp, thiếu oxi máu, truyền máu chế phẩm máu  Thủ thuật ngoại khoa nên cân nhắc, lấy khối máu tụ nguyên nhân thường gặp Bảng 7.7 Những nguyên nhân gây vàng da bất thường chức gan sau phẫu thuật Tăng mức bilirubin ( tán huyết) Truyền máu Lấy khối máu tụ Thiếu máu tán huyết ( hồng cầu hình liềm, van tim nhân tạo, thiếu men G6PD) Tổn thương tế bào gan Đợt kịch phát bệnh gan có Thiếu máu cục gan: giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, suy tim Nhiễm trùng huyết Thuốc : kháng sinh, halothane Thiếu oxi Viêm gan virus Ứ mật Trong gan: lành tính, nhiễm trùng, thuốc cephalosporins, carbamazepine, erythromycin) Bẩm sinh Hội chứng Gilberts Viêm gan halothane Việc sử dụng halothane phần lớn thay thuốc mê khác trở thành phần lịch sử Halothane có mối liên quan với bất thường chức gan sau phẫu thuật Có hội chứng ghi nhận:  Thứ nhất, men gan tăng thoáng qua tỉ lệ mắc bệnh thấp, thường xảy sau lần đầu tiếp xúc với halothane  Thứ hai, cho việc tái tiếp xúc với halothane có chế “ tự miễn” với khởi phát suy gan tối cấp (FHF) tử lệ tử vong cao Bệnh hiếm, tỉ lệ 1:35000 gây mê  Kháng thể đặc hiệu với FHF bệnh nhân tiếp xúc với halothane thấy 70% tổng số bệnh nhân Người ta cơng nhận chất chuyển hóa oxy hóa halothane liên kết với tế bào gan để tạo hapten gây phản ứng mẫn Tất bệnh nhân tiếp xúc với halothane thay đổi protein gan, không hiểu rõ số phát triển thành suy gan Thuốc gây mê khác  Sự thay đổi phản ứng “ miễn dịch” với thuốc mê cho có liên quan với sơ lượng thuốc chuyển hóa Halothane có 20% chuyển hóa  Enflurane chuyển hóa 2% gây phản ứng 10 lần Sản phẩm chuyển hóa enflurane chứng minh làm thay đổi protein gan, có báo cáo trường hợp enflurane liên quan tổn thương gan Có sở lý thuyết cho phản ứng chéo với tiếp xúc với halothane trước  Isoflurane chuyển hóa 0.2% Do đó, có nguy phản ứng theo lý thuyết, thực tế có vài trường hợp báo cáo Tuy nhiên, điều tranh cãi isoflurane coi an toàn để sử dụng cho bệnh nhân có nguy suy gan, sevoflurane desflurane Truyền dịch bệnh gan  Quan trọng trì đủ dịch chu phẫy có nguy cao tổn thương thận cấp  Glucose 5% 10% không dịch phù hợp để hồi sức trì, chúng cung cấp dịch lịng mạch làm nặng tình trạng giảm natri máu phù não Nó hiệu điều chỉnh hạ đường huyết  NaCl 0.9% Hartmann dịch tinh thể tốt, Hartmann gây toan, nồng độ Na cao NaCl 0.9% làm nặng tình trạng báng bụng  HAS 4.5% dịch tinh thể có ích, đặt biệt chức tổng hợp gan bị suy giảm nồng độ albumin máu giảm  Nếu có thiểu niệu hồi sức đủ dịch, IV terlipressin 0.5-2mg ngày, kết hợp với HAS ngày, cải thiện chức thận  Tháo báng chu phẫu gây tái tích tụ sau mổ Nên tính tốn cân dịch Quản lí vơ cảm xuất huyết cấp vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Xuất huyết dãn tĩnh mạch cấp cứu y khoa, thường biểu nôn máu cầu phân đen tiền xơ gan Bệnh nhân thường có rối loạn huyết động chức đông máu đáng kể 30% bệnh nhân chảy máu dãn tĩnh mạch, với tỉ lệ tử vong 40% Điều trị  Quản lí ban đầu gồm điều chỉnh thể tích tuần hồn, cầm máu, điều chỉnh đông máu  Lập đường truyền tĩnh mạch lớn, CVP Cân nhắc đặt huyết áp động mạch xâm lấn  Nên ngừng thuốc gây làm nặng tình trạng chảy máu, ví dụ aspirin  Đảm bảo nội soi sớm để chẩn đoán xác định kiểm sốt chảy máu Vịng thắt có hiệu chích xơ xuất huyết dãn tĩnh mạch Chích adrenaline vào ổ loét Tuy nhiên, 70% bệnh nhân tái chảy máu, phần lớn vòng tuần Đặt nội khí quản nhanh hầu hết trường hợp, có nguy cao hít sặc  Thuốc co mạch ( terlipressin 2mg giờ, phổ biến với vasopressin 0.2-0.4U/ph 24-48g) làm co giường mao mạch gây co mạch vành gây đau ngực Miếng dán GTN truyền tĩnh mạch giúp ích Terlipressin gây đau ngực vasopressin  Somatostatin ( hormon hạ đồi) 250microgram/ octreotide ( dạng tương tự) 50microgam/giờ 2-5 ngày ( hiệu terlipressin/ vasopressin), nên bắt đầu kết hợp với nội soi, hiệu dùng đơn độc chờ đợi bác sĩ nội soi có kinh nghiệm  Đặt bóng chèn dày thực tuawrn cầm máu tạ thời nên thực thất bại với thuốc nội soi Có nguy cao với biến chứng ( hít sặc, xước/ vỡ thực quản, tắc nghẽn đường thở) nên thực HDU/ ICU  Với case chảy máu cấp thắt vòng thất bại, nên lựa chọn phương pháp điều trị TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Điều đạt shunting mà không cần can thiệp phẫu thuật  Dự phòng beta blocker ( propanolol 40-160mg lần/ ngày) làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan giảm tái chảy máu từ 70-50% che đậy dấu hiệu sớm giảm thể tích hạ huyết áp tái chảy máu  Thắt vịng thực chương trình, an thần đường tĩnh mạch Vô cảm cho TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt Tạo đường thông cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh TIPS định cho xuất huyết dãn tĩnh mạch báng bụng kháng trị với lợi tiểu Chứng cho thấy TIPS xuất huyết dãn tĩnh mạch sớm cải thiện tiên lượng  Một stent đặt tĩnh mạch tĩnh mạch gan thơng qua hình ảnh học, cho phép dòng máu qua tĩnh mạch dày thực quản bị dãn  Bệnh nhân nên hồi sức ổn, kiểm sốt chảy máu với bóng chèn  Biến chứng thủ thuật bao gồm tràn khí màng phổi ( đường tĩnh mạch cảnh), rối loạn nhịp tim, chảy máu thứ phát thủng động mạch gan rách bao gan TIPS gây suy tim cấp, shunt làm tăng hồi lưu tĩnh mạch tiền tải Nguy tăng lên có bệnh lí tim Cân nhắc siêu âm tim trước thủ thuật Có thể gặp vàng da nặng bệnh não gan sau thủ thuật  Kĩ thuật vơ cảm bao gồm ổn định tình trạng tim mạch bệnh nhân với đường truyền tĩnh mạch tốt, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, chuẩn bị sẵn thuốc inotropes chế phẩm máu  TIPS chống định có dấu hiệu lâm sàng dấu chứng EEG bệnh não gan Further reading American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) M http://www.aasld.org British Society of Gastroenterology (BSG) M http://www.bsg.org.uk European Association for the Study of the Liver (EASL) M http://www.easl.eu Garcia-Pagan AC, Di Pascoli M, Caca K, et al (2013) Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study J Hepatol, 58, 45–50 Kam PCA, Williams S, Yoong FFY (2004) Vasopressin and terlipressin: pharmacology and clinical relevance Anaesthesia, 59, 993–1001 Lai WK, Murphy N (2004) Management of acute liver failure Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 4, 40–2 Lentschener C, Ozier Y (2003) What anaesthetists need to know about viral hepatitis Acta Anaesthesiol Scand, 47, 794–803 Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW (2007) Hepatorenal syndrome Clin Biochem Rev, 28, 11–17 Vaja R, McNichol L, Sisley I (2010) Anaesthesia for patients with liver disease Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 10, 15–19  ... nhân xơ gan bù, cân nhắc ghép gan Bệnh gan mạn (CLD) phổ biến nhiều bệnh gan cấp  Nguyên nhân thường gặp gây xơ gan gồm alcohol, viêm gan virus B (HBV), viêm gan virus C (HCV), bệnh gan nhiễm... Biến chứng thay đổi sinh lí bệnh gan Bác sĩ gây mê phẫu thuật viên thường gặp CLD bệnh gan cấp Tuy nhiên, biến chứng thay đổi sinh lí bệnh lí phần lớn giống  Chảy máu: gan đóng vai trị then chốt... gan mật tiên phát Bệnh lí gan chuyển hóa Bệnh lí xương GGT 0-30 IU/L Khơng đặc hiệu ( tìm thấy tim, tụy, thận) Hữu ích xác định nguyên nhân từ gan ( ln ln tăng tăng ALP có nguồn gốc từ gan) Bệnh