Các phương pháp chuẩn đoán bệnh lí cột sống- tủy sống

Các phương pháp chuẩn đoán bệnh lí cột sống- tủy sống

Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống-tuỷ sống  Vũ Hùng Liên 1. Đặt vấn đề. + Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và ngoại khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn thương cột sống (trong đó có vết thương cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến như: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang .) hoặc các bệnh khác như Scheuermann (rối loạn cấu trúc xương tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm cột sống dính khớp (Bechtereww). + Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác nhau. + Tuy vậy tổn thương cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về giải phẫu học đại cương, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn thương cột sống-tuỷ sống trước hết phải nói đến tổn thương khoanh đoạn tuỷ và tổn thương một đơn vị vận động của cột sống (Moto - segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể. + Trong bài này chúng tôi ưu tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn thương CS-TS, u tuỷ .) với các phương pháp chung nhất. + Có hai phương pháp chính: phương pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát hiện triệu chứng và phương pháp cận lâm sàng đó là những phương pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp. Hai phương pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn đoán chính xác nhất từ đó đề ra được một quyết sách điều trị tốt nhất. 2. Phương pháp lâm sàng. 2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan. 2.1.1. Hội chứng đau. Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thương CS-TS chiếm một vị trí quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất phong phú cần tập trung vào một số triệu chứng chính như sau:  2.1.1.1. Khởi phát đau: + Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thương CS-TS 100%. + Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột. + Khởi phát từ từ thường gặp trong các bệnh lý khác.  2.1.1.2. Sự liên quan của đau: + Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thường có liên quan rất rõ (như: đau thần kinh hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp .). + Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ. Tư thế lao động hay gây chấn thương CS-TS là tư thế bị nén ép theo trục. Nhưng các bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động. + Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thường có hội chứng nhiễm độc vi khuẩn lao rõ.  2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác : + Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thường gặp trong lao cột sống hoặc trong chấn thương cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia). + Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sườn, chân. Nhờ nắm chắc triệu chứng này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hướng tới chẩn đoán định khu bệnh lý. Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ như sau: + Tổn thương rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai. + Tổn thương sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan tới bó Goll - Burdach). Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da như sau: Khoanh TS Vùng cảm giác da Khoanh TS Vùng cảm giác da C 1 - C 3 Gáy và cổ D 9 – D 10 Ngang rốn C 4 Vai D 12 - L 1 Ngang dây chằng bẹn (nếp háng) C 5 - C 7 Nửa quay của bàn tay, cẳng, cánh tay L 1 - L 5 Mặt trước chi dưới C 5 - D 2 Nửa trụ bàn tay, cẳng tay, cánh tay S 1 - S 3 Mặt sau của chi dưới D 5 - D 7 Đường vú bờ sườn cuối cùng S 4 - S 5 Mặt trong mông, đáy chậu hậu môn, cơ quan sinh dục + Tổn thương mép sáng trước: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể tương ứng với khoanh tuỷ tổn thương như: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato - Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma.  2.1.1.4. Tiến triển đau: + Chấn thương cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau. + Chấn thương cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay đổi thời tiết. + TVĐĐ: đau thắt lưng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha). + U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hướng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng khác liệt 1/2 người - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở vùng rễ thần kinh chi phối trước, sau đó dần dần mới thấy đau ở lưng rồi tiếp tục bại yếu chi dưới. 2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác. + Dị cảm: là cảm giác chủ quan của người bệnh không phải do kích thích từ bên ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim châm . điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vượt ra ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc đau bỏng này được giải thích là do đứt quãng hay tổn thương không hoàn toàn đường dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đường thần kinh giao cảm. Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị. Các bệnh lý có thể gặp hiện tượng bỏng buốt là: - U rễ thần kinh (Neuvrinoma). - TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm). - Di chứng chấn thương cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ . Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị tổn thương ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài cẳng chân tương ứng với rễ L 5 . Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau ngoài cẳng chân tương ứng với rễ S 1 . + Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh và khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định. + ảnh hưởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của người bệnh như thế nào ? Lưu ý những rối loạn về bài tiết phân và nước tiểu như: bí hoặc són Những triệu chứng này cho người ta biết được tiên lượng bệnh lý. 2.1.3. Tiền sử. + Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew. + Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng như: bốc vác, lái xe liên quan đến chấn thương hoặc vi chấn thương là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ. + Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên phát khác, lao cột sống và lao thứ phát .). + Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh như thế nào? 2.2. Khám khách quan: Có nhiều vấn đề trong khám khách quan nhưng ở đây chỉ tập trung vào các hội chứng chính: 2.2.1. Hội chứng cột sống: - Khám xét trục cột sống nhằm xem đường cong sinh lý còn hay mất, có gù lệch, vẹo và ưỡn quá mức không, hình bậc thang trong trước cột sống thắt lưng. + Mất độ cong sinh lý: cố định trong bệnh Bachterew, co cứng cơ cạnh sống hay gặp trong bệnh lý đĩa đệm. + Ưỡn quá mức: tăng ưỡn trong trượt thân đốt sống, khi sờ có thể thấy chỗ lõm của mỏm gai. Ưỡn quá mức còn có thể gặp do phản xạ bù trừ của bệnh cột sống đoạn ngực gây ra như lao cột sống ngực, chấn thương gãy cột sống lưng, bệnh Scheuermann . + Gù (có hai loại gù): gù nhọn thường gặp trong bệnh lý gây tổn thương cục bộ hoặc hai thân đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống do chấn thương cột sống tuỷ sống. Gù tròn hay gặp trong lao đốt sống có kèm theo áp xe lạnh, ung thư cột sống, hoặc gặp ở người già hư đĩa đệm lâu năm có thể kèm theo nhiều hạch sụn kiểu Schmorl. Người trẻ gù tròn ở thắt lưng có thể thấy trong một số bệnh thiểu năng cơ hoặc thể thắt lưng của bệnh Scheuermann. + Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thường thấy có vẹo cột sống rõ. Đây là một tư thế chống đau thường kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc hai bên. Tuỳ theo tư thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ như thế nào mà đau vẹo cùng bên hay khác bên. - Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống. + Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau. + Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đường giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau: . Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop). . Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chúc Lâm). - Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống: + Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thường từ 0 - 5 cm ở thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh). + Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thường ở người Việt Nam 1 là: 14,5 - 15cm/10. + Ngửa cột sống: bình thường là 25 - 30 0 (lấy mốc là đường nối 2 gai chậu trước trên). + Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thường 25 - 30 0 mốc là mỏm gai S 1 . 2.2.2. Hội chứng rễ - tuỷ: Đây là hội chứng tổn thương tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau từ trên xuống dưới có các hội chứng sau: + Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C 1 - C 4 ): - Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc gây nuốt khó (Deglution). - Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tương ứng (bí đái hoặc đái dầm cách hồi) lưu ý: có thể gặp các hiện tượng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus). + Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dưới (C 5 - D 1 ): Nếu tổn thương C 5 - C 6 có hội chứng Erb, nếu tổn thương từ C 7 - D 1 có hội chứng Degerin - Klinke. - Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ương hai chi dưới. - Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương. - Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên. - Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C 8 - D 1 có nhóm tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động: . Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae). . Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior). . Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít. Do vậy khi tổn thương hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ngược lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống. + Hội chứng đoạn ngực D 3 - D 12 : - Liệt cứng hai chi dưới. - Bí đái kiểu trung ương. - Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset). + Hội chứng phình thắt lưng từ L 1 - S 2 : - Liệt ngoại vi hai chi dưới. - Mất cảm giác chi dưới và đáy chậu. - Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương. + Hội chứng nón cùng (S 3 - S 5 ): - Không rõ liệt. - Mất cảm giác đau vùng đáy chậu. - Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự. + Hội chứng đuôi ngựa (caude equin): - Triệu chứng giống như tổn thương phình thắt lưng và nón cùng: liệt ngoại vi hai chi dưới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự. - Cơ chế rối loạn tiết niệu: Mức khoanh tuỷ S 3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S 2 ) có trung tâm của bài tiết nước tiểu (Centrum Vesico Spinale) và đại tiện (C. Ano - Spilane). Bình thường hoạt động của người lớn có sự điều hoà trên vỏ não qua dẫn truyền cột bên tủy sống cạnh các bó tháp; khi tổn thương một bên thì vỏ não vẫn chi phối được do đó không có rối loạn đại tiểu tiện. Khi tổn thương cả hai bên (giập tuỷ do chấn thương, u tuỷ đè ép .) thì sẽ xuất hiện các kiểu bí đái: . Bí đái kiểu trung ương: đái dầm cách hồi (incontinentio tntemittens). . Mất sự điều hoà chủ động từ trên vỏ não xuống. . Hình thành một kiểu thoát nước tiểu phản xạ do hoạt động tự động của trung tâm trên. ở trẻ em dưới 1 tuổi hay gặp trường hợp này. Khi bàng quang đầy nước tiểu kích thích nơi cơ thắt và hệ cơ bọc bàng quang gọi là cơ thải niệu (Detrusor urinae) nước tiểu được tống ra tự động ngoài ý muốn. Cho tới lần sau bàng quang lại đầy dần và lại được tống ra. Số nước tiểu còn lại do không tống ra hết là nước tiểu tồn dư có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu . Nếu mức độ nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn được, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn (Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thương cột sống tuỷ sống ngày đầu, tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi. Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thương đúng vào trung tâm tiểu tiện trở xuống. Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nước tiểu chảy vào bàng quang đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trương lực bàng quang mất gây nên hội chứng bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt. Lưu ý: Có khi tổn thương trung ương vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thương ngoại vi vẫn có tắc niệu như thường (Ishuria Paradoxa). 2.2.3. Một số nghiệm pháp tìm tổn thương rễ thần kinh: + Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên). + Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix. + Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lưu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ, đau khớp. + Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to. [...]... tâm bệnh lý - Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở - Có thể thấy chỗ xẹp có hình chân nhện (nếu xẹp cột sống ngực) - Chân tiếp khớp: đều đặn, cân đối hai bên, duỗi chân thần kinh hai bên cân đối + Chụp bao rễ (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lưng + Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống. .. quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống như u tuỷ, hẹp ống sống từ cổ trở xuống Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C1 C2 (như bài TVĐĐ cổ) + Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn + Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phương pháp tiên tiến nhất, ưu việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột sống tuỷ sống (xem bài TVĐĐ cổ) ... thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trường hợp u tuỷ + TVĐĐ ít giá trị + Trong chấn thương cột sống tuỷ sống ta có thể thấy các hiện tượng sau: chấn động tuỷ áp lực hơi tăng tế bào bình thường, lưu thông dịch não tuỷ tốt + Màu đỏ: trong chấn thương cột sống, tuỷ sống mới, hoặc u máu (Heammgione) + Vàng, vàng chanh: lao cột sống + Màu trắng đục: viêm não, viêm rễ-tuỷ áp lực dịch tuỷ não tuỷ thấp ở dưới mức... (S1) hoặc các cơ khác Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá + Nhược điểm: - Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tương đối - Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào 3.2 Ghi điện cơ (Electromyographia): Nhằm phát hiện sự giảm, thấp, hay biến đổi chất lượng hoạt tính điện sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối Các tác giả:... mới, lưu thông tắc nghẽn hoặc bán tắc (nghiệm pháp Queckenstedt Stookey) Giập tuỷ, dịch não tuỷ có hồng cầu, lưu thông có thể bán tắc do phù tuỷ + Trong lao cột sống: dịch não tuỷ có thể trong suốt hoặc có màu vàng chanh, tế bào có nhiều lymphô Nếu lao ở giai đoạn 3 (chèn ép gây hạ liệt) có thể thấy lưu thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn 3.4 Các phương pháp chẩn đoán bằng X quang: + X quang thông thường:... tra đau dây thần kinh đùi 3 Các phương pháp cận lâm sàng 3.1 Đo thời trị (Chronasimetria): + Thường thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý TVĐĐ Bình thường thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5 - S1 chi phối) là: 1,5 mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây Người ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày trước (L5)... Brothman M.K ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thương rễ thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ nghi) cũng ghi các cơ như đo thời trị Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên 3.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ: + ý nghĩa lớn trong chẩn đoán u tuỷ có hiện tượng phân ly albumin - tế bào Thường thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trường hợp u tuỷ... đùi Phản xạ gối trước trong cẳng chân - Cơ khép L5 Mặt ngoài đùi, trước Các cơ trước ngoài ngoài cẳng chân, mu cẳng chân chân và ngón cái S1 Mặt sau ngoài đùi, sau Các cơ khu sau cẳng Phản xạ gót, phản ngoài cẳng chân, bờ chân: gấp gan chân, xạ da gan chân ngoài bàn chân ngón 5 gấp ngón 1, gấp các ngón S2 Sau trong đùi, cẳng chân, Các cơ nhỏ ở bàn chân Phản xạ da gan gan chân (1 phần), vùng (dạng khép,...+ Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch trong ống sống đưa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh gây đau Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lưng - cùng Rễ tổn thương L1 - L2 Rỗi loạn cảm giác Vùng . chấn thương cột sống (trong đó có vết thương cột sống- tuỷ sống) , lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến như: các bệnh lý bẩm. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống- tuỷ sống  Vũ Hùng Liên 1. Đặt vấn đề. + Bệnh lý cột