DVA VIEM KHOP DANG THAP

Viêm khớp dạng thấp Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm X quang bệnh VKDT Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán ARC- 1987 (American College of Rheumatology- héi ThÊp khíp häc Mü) Nêu chẩn đoán phân biệt với số bệnh có tổn thơng khớp nhỏ nhỡ Trình bày đợc nguyên tắc điều trị kể tên thuốc điều trị VKDT Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp mạn - tÝnh thêng gỈp nhÊt - BƯnh chđ u gỈp ë nữ giới, tuổi trung niên - Nguyên nhân chÕ bƯnh sinh cđa bƯnh cßn cha thËt râ HiƯn VKDT đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với - có mặt yếu tố dạng thấp huyết - Tổn thơng màng hoạt dịch - Bệnh biểu lâm sàng nhiều đợt viêm cấp tính sở diễn biến mạn tính Lâm sàng cận lâm sàng bệnh VKDT Bệnh diễn biến mạn tính với đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thờng sng đau nhiều khớp, sốt, có biểu nội tạng 1.1 Biểu khớp 1.1.1 - Vị trí Thờng gặp: Chi trên: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay Chi dới: khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, bên - Muộn: Khớp vai, háng bên - Cột sống bị tổn thơng cột sống cổ, gây hủy xơng, dẫn đến di chứng thần kinh (hiếm muộn) 1.1.2 Tính chất - Khớp sng đau, nóng đỏ - Đau kiểu viêm - KÌm dÊu hiƯu cøng khíp bi s¸ng, thêng kÐo dài 1.1.3 - Các di chứng thờng gặp Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính sau thời gian diễn biến mạn tính, khớp nhanh chóng bị biến dạng với dạng đặc trng nh sau: Bàn tay gió thổi Cổ tay hình lng lạc đà Ngón tay hình cổ cò, ngón tay ngời thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi Các khớp bàn ngón biến dạng Đứt gân duỗi ngón tay (thờng gặp gân ngón IV,V) Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú - Giai đoạn muộn, thờng tổn thơng khớp vai, háng Có thể tổn thơng cột sống cổ, gây biến chøng vỊ thÇn kinh (cã thĨ liƯt tø chi) 1-2- Bàn tay gió thổi- Ngón tay Biến dạng bàn chân bệnhviêm khớp hình cổ cò dạng thấp Ngãn tay cđa ngêi thỵ thïa khut 1.2 BiĨu hiƯn toàn thân khớp - Hạt dới da: xơng trụ gần khuỷu, xơng chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Hạt chắc, không di động, không đau, không vỡ Việt nam gặp hạt (khoảng 4% số bệnh nhân) - Viêm mao mạch: Hồng ban gan chân tay, hoạt tử vô khuẩn tắc mạch lớn thực gây hoạt th Triệu chứng báo hiệu tiên lợng nặng - Cơ: Teo giảm vận động Viêm cơ: mỏi cơ, tăng enzym - Gân: Viêm gân (thờng gặp gân Achille) - Dây chằng: co kéo lỏng lẻo dây chằng - Bao khớp: (kén khoeo chân Baker) - Nội tạng: gặp, thờng đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim ) Triệu chứng khác: - Thiếu máu Rối loạn thần kinh thùc vËt (c¬n bèc háa ), hång ban gan bàn tay, gan bàn chân Hội chứng đờng hầm cổ tay, cổ chân Viêm mống mắt, Nhiễm bột (thận) cận lâm sàng 2.1 Hội chứng viêm 2.1.1 Máu - Tốc độ máu lắng tăng - Sợi huyết tăng - Protein C phản ứng: CRP - §iƯn di protein: albumine , globuline  - ThiÕu máu viêm: thiếu máu hồng cầu nhỏ, ferritine tăng 2.1.2 - Dịch khớp Hội chứng viêm: Tăng khối lợng, đục, giảm độ nhớt Mucin test (+) Số lợng bạch cầu dịch khớp cao (có thể tới 15.00030.000/mm3), chủ yếu bạch cầu trung tính Không có tế bào thoái hoá - Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho (ragocytes) 10% Có thể có yếu tố dạng thấp dịch khớp 2.2 Các xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): - Phát phản ứng Waaler-Rose và/hoặc latex - Dơng tính tỉ giá từ 1/32 trở lên Các kháng thể Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): - Xt hiƯn sím, thËm chÝ tríc có viêm khớp - Khi dơng tính có giá trị tiên lợng huỷ hoại khớp - Khi có mặt đồng thời RF anti-CCP độ đặc hiệu viêm khớp dạng thấp cao Xét nghiệm khác: - Điện di miễn dịch: Imunoglobuline - Phức hợp miễn dịch lu hành (+) - Định lợng bổ thể giảm - Một số rối loạn miễn dịch kèm theo: Tế bào Hargraves, kháng thể kháng nhân: gặp số bệnh nhân 2.3 Hình ảnh X quang Hình ảnh X quang bản: - Mất chất khoáng đầu xơng thành dải - Hình hốc xơng - Hình bào mòn xơng (hình khuyết nhỏ) - Khe khớp hẹp, nham nhở Giai đoạn muộn: - Huỷ đầu xơng - Dính khớp - Biến dạng khớp: bán trËt khíp, lƯch trơc khíp 2.4 Sinh thiÕt mµng hoạt dịch - Mục đích: chẩn đoán xác định VKDT thĨ mét khíp - Thêng gỈp khíp gèi - Tỉn thơng mô bệnh học: Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch Tăng sinh mạch máu, theo giÃn mạch phù nề màng hoạt dịch Tăng sinh lớp liên bào phủ hình lông, từ lớp thành nhiều lớp Lắng đọng chất tơ huyết Xâm nhập lympho bào tơng bào (tạo thành nang dạng thấp) Tăng sinh mạch máu tân tạo Tiªu chuÈn  (+) VKDT ACR (American College of Rheumatology) năm 1987 - Gồm tiêu chuẩn nh sau: Cứng khớp buổi sáng kéo dài Viªm tõ khíp trë lªn sè 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2bên) tuần Trong ®ã tỉi thiĨu cã khíp chọn lọc: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt dới da Yếu tố dạng thấp huyết (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dơng tính X quang điển hình (hình bào mòn, chất khoáng thành dải) - Thời gian diễn biến bệnh phải tuần - Chẩn đoán xác định có số tiêu chuẩn Chẩn đoán phân biệt 4.1 Bệnh nhân trẻ tuổi 4.1.1 Thấp khớp cấp - Gặp ngời trẻ tuổi - Có nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trớc khoảng tuần, ASLO dơng tính - Sng đau khớp nhỡ cấp, kiểu di chuyển, - Viêm tim: nhịp tim nhanh, cã tiÕng thỉi (tỉn th¬ng van tim), cã thĨ cã tổn thơng tim màng tim - Đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid CVKS) - Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones - cải tiến năm 1992 4.1.2 Lupus ban đỏ HT: (+) - Nữ, thờng gặp ngời trẻ - Đau khớp, đau chính, vị trí nh VKDT - Ban cánh bớm, nhạy cảm ánh sáng - Tổn thơng thận - Sốt kéo dài, rụng tóc, kinh - XQ hình bào mòn XQ - Chẩn đoán theo 11 tiêu chuẩn ACR 1982 4.2 Bệnh nhân nhiều tuổi 4.2.1 Xơ cứng bì - Nữ, trung niên - Đau khớp: khớp nhá nhì ë bµn tay nh VKDT - Héi chøng Raynaud - Tổn thơng da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố - Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì 4.2.2 Thoái hoá khớp - Thờng nữ, trung niên - Khớp nhỏ bàn tay, song bị khớp ngón xa - Có thể có hạt Heberden (ở ngón xa) Bouchat (ở ngón gần) - Có thể khớp chi dới, đặc biệt khớp gối - Đau học, dấu hiƯu ph¸ rØ khíp < 30 - Khíp thêng dấu hiệu viêm - XN: máu dịch khớp: Không có hội chứng viêm sinh học viêm RF thờng âm tính 4.2.3 Gút mạn tính - Nam, trung niên - Khớp sng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng bên - Tiền sử có đợt sng đau cấp tính ngón chân khớp chi dới với tính đặc biệt gút cấp - Có thể có hạt tophi - Tinh thể urat hạt tophi dịch khớp - Acid uric máu thờng tăng tăng (trên 410 mol/l), kèm rối loạn chuyển hoá đờng và/hoặc lipid máu - Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút Bennett Wood 1968 4.2.4 Hội chứng Pièrrer Marie - Thờng nam giới, trung niên - Thờng có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài ho máu - Khớp sng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên - Ngón tay dùi trống mặt kính đồng hồ - Chụp phim X quang thờng phát có u phế quản phổi, u trung thất - Cắt bỏ u khớp hết sng đau móng tay, ngón tay trở lại bình thờng Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 5.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị 5.1.1 - Mục tiêu điều trị (Amor, 1983): Điều trị triệu chứng: thuốc chống viêm (steroid không steroid), thuốc giảm đau - Điều trị bệnh thuốc điều trị (DMARD's) - Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức - Điều trị biến chứng thuốc điều trị - Giải vấn đề KT- xà hội cho bệnh nhân 5.1.2 - Nguyên tắc điều trị thuốc: Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's - Có thể phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu - Các thuốc điều trị triệu chứng giảm liều ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau - Phác đồ có hiệu quả, tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nớc ta Methotrexat phối hợp với Chloroquin năm đầu (sau Methotrexat) kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng cần - Kết hợp điều trị phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình Giáo dục bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng 5.2 Điều trị toàn thân 5.2.1 Chống viêm- giảm đau 5.2.1.1 Glucocorticoid - Chỉ định: Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's có hiệu - Đợt tiến triển - Đà phụ thuộc corticoid Chống định: - Loét dày tá tràng tiến triển - Tiểu đờng - Tăng huyết áp - Bệnh nhiễm khuẩn tiến triển: lao, nhiƠm khn, virus, ký sinh trïng - §ơc thđy tinh thể - Nguyên tắc dùng thuốc: Dùng công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp tránh phụ thuộc thuốc - Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể thuốc chống viêm không steroid (CVKS) - Liều cách dùng: Thể nhẹ: Liều thấp < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), uống lần vào buổi sáng - Thể trung bình: Liều 1mg/kg/24h uống tiêm tĩnh mạch - Đợt cấp: Liều 1,5-2 mg/kg/24h Với liều >1mg/kg/24h, dùng đờng uống Nếu không đáp ứng, phải tăng liều chia liều 2-3 lần ngày Nói chung, trờng hợp phơng pháp boluscortisone (Pulse therapy) thờng đợc định - Bolus cortisone: Chỉ định đợt cấp tính 10 LiỊu 0,6-1,0 gam Methylprednisolone, pha 250 ml dung dÞch sinh lý, truyền 3h, 3-5 ngày liên tục Sau trì liều tơng đơng với prednisolone 1/5-2 mg/kg/24h - Trêng hỵp phơ thc corticoid, suy tun thợng thận dùng cortocoid kéo dài lâu ngày: trì liều tối thiểu: mg prednisolone/ngày, coi nh hormon thay - Luôn phải kết hợp với thuốc điều trị Các tác dụng phụ corticoid Tiêu hóa: đau thợng vị, loét, chảy máu, thủng dày tá tràng, viêm tụy - Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dới bao, tăng nhÃn áp - Da: trứng cá, teo da, ban tụ máu, đỏ mặt, chËm liỊn sĐo, vÕt r¹n da - Néi tiÕt: héi chứng Cuhsing (béo mặt thân), chậm phát triển trẻ em - Chuyển hóa: tăng đờng máu, tiểu đờng biến chứng (nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giữ nớc, kali Đặc biệt rối loạn chuyển hóa đờng dễ xuất hiƯn ë ngêi lín ti dïng corticoid - Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim bù - Thần kinh - tâm thần: kích thích trầm cảm - Nhiễm trùng giảm miễn dịch: tăng nguy nhiễm trùng, khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng - Cơ quan vận động: loÃng xơng, hoại tử đầu xơng, bệnh lý (yếu cơ, nhợc cơ) - Tai biến dùng thuốc: suy thợng thận cấp, tái phát đợt tiến triển bệnh khớp dùng thuốc không cách 5.2.1.2 Thuốc CVKS: Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải 11 - Chống định: Chống định tuyệt đối: Bệnh lý chảy máu Mẫn cảm với thuốc biết trớc Loét dày tá tràng cũ tiến triển Suy gan vừa đến nặng Phụ nữ có thai cho bú - Chống định tơng ®èi  NhiƠm khn ®ang tiÕn triĨn  Hen phÕ quản - Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid Bắt đầu loại thuốc có tác dụng phụ (Ibufrufen, Diclofenac) - Có thể lần lợt định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất, bệnh nhân có đáp ứng thuốc độ dung nạp thuốc riêng - Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vợt liều tối đa - Thận trọng với bệnh nhân có tiền sử dày, dị ứng, suy gan, suy thận, ngời già, phụ nữ có thai - Phải theo dõi tai biến: dày, gan, thận, máu, dị ứng - Chú ý tác dụng tơng tác thuốc chống viêm không steroid với thuốc khác - Không kết hợp thuốc chống viêm không steroid với nhau, không làm tăng hiệu mà tăng tác dụng phụ Thuốc liều sử dụng: Có thể định thuốc sau: - Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngµy - Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngµy  - Tác dụng phụ: Tiêu hoá: 12 Buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thợng vị, ỉa chảy, táo bón Loét dày - tá tràng, thủng đờng tiêu hóa Tăng transaminase sử dụng lâu dài - ThËn:  Viªm thËn kÏ cÊp  Suy thËn cấp chức - Cơ quan tạo máu: Giảm bạch cầu, suy tuỷ Rối loạn đông máu (Aspirin) tác dụng ức chế ngng tập tiểu cầu - Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai - Da - niêm mạc: Ban, gây ngứa Hội chứng Lyell: 5.2.1.3 Các thuốc giảm đau: Điều trị theo sơ đồ bậc thang tổ chức y tế thÕ giíi - BËc 1: Thc kh«ng cã morphin (paracÐtamol, salicylÐs, thuèc CVKS liÒu thÊp, noramidopyrine, floctafenine) - BËc 2: Morphin yÕu (codein, dextropropoxyphene, buprenorphine, tramadol)  BËc 3: Morphin mạnh Đây nhóm thuốc thờng đợc định, thuốc có hiệu tốt, tác dụng phụ Có thể định thuốc sau: - Paracetamol (Dafalgan): 2-3g/ngµy - Paracetamol + codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày 13 5.2.2 Nhóm thuốc điều trị bệnh- DMADRs- SAARD's 5.2.2.1 Thc chèng sèt rÐt tỉng hỵp (Plaquenil  , Quinacrine ) - C¬ chÕ: cha râ, cã xu hớng tác động lên acid nhân, ổn định màng lysosome tác động lên gốc tự - Chỉ định: với thể mắc nhẹ - Chống định: phụ nữ có thai: thuốc gây thiếu hụt bẩm sinh: hở hàm ếch, tổn thơng thần kinh thính giác thiếu hụt cột sau - Thận trọng: trờng hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) có tổn thơng gan - Biệt dợc: Hydroxychloroquine (Plaquenil): viên nén 200 mg Quinacrine Hydrochloride (Atabrine): viên nén 100 mg - Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt nam thờng dùng 200 mg/ngày - Nếu không đáp ứng: thay loại thuốc khác - Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống SRTH việc ngừng thuốc giai đoạn bệnh ổn định làm tăng nguy tái phát bệnh bao gồm triệu chứng nh viêm mạch, viêm màng nÃo tuỷ thoáng qua bệnh thận Lupus - Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thợng vị Xạm da khô da Viêm tổ chức lới võng mạc không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp tỷ lệ tai biến không đáng kể, 14 song cần kiểm tra thị lực, thị trờng, soi đáy mắt tháng Nhiễm độc thần kinh trung ơng: đau đầu, thay đổi cảm xúc, tâm thần: nên ngừng thuốc Điều trị kéo dài gây bệnh thần kinh cơ: giảm trơng lực phản xạ đợt 5.2.2.2 Methotrexate (Rheumatrex ) - Cơ chế: Methotrexate chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tổng hợp DNA Có tính chất chống viêm ức chế miễn dịch - Chỉ định: Hiện thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-DMARD's hàng đầu đợc định viêm khớp dạng thấp thấp khớp vẩy nến - Chống định: Tổn thơng phổi mạn tính Suy gan, thận Hạ bạch cầu - Chế phẩm: Rheumatrex 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg 15 mg - Liều: trung bình 10 - 20 mg tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp uống - Cách dùng: Thờng khởi đầu liều 10 mg/tuần Thờng uống lần liều vào ngày cố định tuần Trờng hợp hiệu dung nạp, dùng đờng tiêm bắp tiêm dới da, tuần tiêm mũi vào ngày cố định tuần Liều methotrexate tăng giảm tuỳ hiệu đạt đợc 15 Dùng kéo dài có hiệu dụng nạp tốt Hiệu thờng đạt đợc sau 1-2 tháng, thờng trì liều đà chọn 1- th¸ng míi chØnh liỊu  Khi c¸c triƯu chøng đà thuyên giảm, giảm liều thuốc kết hợp: lần lợt giảm liều corticoid, thay chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối Thuốc thờng trì nhiều năm, chí suốt đời Tuy nhiên, sau giai đoạn ổn định kéo dài, thờng xuất tình trạng kháng methotrexate Nếu hiệu nên kết hợp đổi thuốc khác nhãm - Thc kÕt hỵp: thêng kÕt hỵp víi thc chống sốt rét tổng hợp Tránh tác dụng phụ, cần bổ sung acid folic (liều tơng đuơng với liều methotrexate, cách 24h) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ máu - Tác dụng phụ: Thờng gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gặp độc tế bào gan tuỷ - Các xét nghiệm cần tiến hành tríc cho thc vµ kiĨm tra thêi gian dùng thuốc: Công thức máu: ngừng thuốc số lợng bạch cầu dới 2000/mm3 Enzym gan, chức gan (tØ lƯ prothrombin vµ albumin hut thanh)  Chøc thận (creatinin huyết thanh) Chức hô hấp Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính không đợc định thuốc Nếu bệnh nhân phụ nữ tuổi sinh đẻ, nam giới có vợ muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu Ngừng thuốc trớc tháng đợc phép thụ thai 16 5.2.2.3 Sulfasalazine (Salazopyrine ) - Thành phần: kết hợp 5-aminosalysilic sulfapyridin - Chỉ định: methotrexate thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, nên dùng thuốc có chống định methotrexate đợc dùng kết hợp với methotrexate - ChÕ phÈm: viªn nÐn, 0,5 gam - LiỊu cách dùng: Liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu ngày viên, ngày tiếp ngày viên, chia lần Nếu không thấy tác dụng phụ, trì ngày viên, chia lần - Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thợng vị Protein niệu, hội chứng thận h Viêm giáp trạng Giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán Ban da, bọng nớc, loét miệng  Héi chøng d¹ng lupus 5.2.2.4 Cyclosporine A (Neoral Sandimmume ) - Cơ chế: ức chế pha ban đầu hoạt hoat tế bào T, ngăn chặm sớm vận chuyển gen - Chỉ định: c¸c bƯnh tù miƠn, c¸c thĨ kh¸ng thc cđa VKDT, viêm khớp vẩy nến - Biệt dợc: Neoral viên 25 vµ 100 mg; Sandimmume èng 100 mg - LiỊu: 2-5mg/ kg/ ngày, chia lần - Cách dùng: Dùng đơn độc kết hợp với Methotrexat 5.2.2.5 Các tác nhân sinh häc (c¸c thuèc øc chÕ cytokine): Entanercept (Enbreil ); infliximab 17 Đà đợc sử dụng Mỹ, Pháp số nớc khác, cha có nớc ta Cơ chế: tác nhân gây chẹn tơng tác với - chức cytokines hoạt động chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp - Trong số này, điển hình thuốc kháng TNF - Chỉ định trờng hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với điều trị thông thờng khác; thờng kết hợp với Methotrexat Tác dụng không mong muốn đáng ngại thuốc - lao 5.2.2.6 Các thuốc đợc định với VKDT - Muối vàng (Solganal, Ridaura) - D-penicillamine (Trolovol, Depen) - Một số thuốc độc tế bào: Cyclophasphomide (Cytoxane)  Azathioprine - AZA (Imuran) vµ 6-Mercaptopurrine-6-MP (Urinethol) 5.2.3 Các phơng pháp khác 5.2.3.1 Điều trị chỗ - Tiêm cortisone khớp với khớp viêm đà điều trị toàn thân - Cắt bỏ màng hoạt dịch cách: Dùng hoá chất: tiêm acid osmic nội khớp Phơng pháp ngoại khoa (cắt dới nội soi mổ mở) 5.2.3.2 Phục hồi chức - Tập luyện để giảm cứng đau khíp, chèng dÝnh khíp - Lý liƯu ph¸p: 18  Tắm nớc suối khoáng nóng YHCT: xoa bóp, châm cứu - Giáo dục bệnh nhân hoà nhập cộng đồng 5.2.3.3 Điều trị ngoại khoa - Phẫu thuật chỉnh hình - Thay khớp nhân tạo 19