VRT

Chuyên Đề: VIÊM RUỘT THỪA Câu1: Viêm Ruột Thừa Cấp: chẩn đốn xử trí I Đại Cương       ĐN: tình trạng viêm nhiễm cấp RT VRT cấp cấp cứu ngoại khoa bụng hay gặp nhất, trước người đau bụng cần phải nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu VRT, cần chẩn đoán sớm trước 6h VRT hay gặp tuổi vị thành niên người lớn Ít gặp người già trẻ nhỏ VRT chẩn đoán chủ yếu dựa vào ls:  Thể điển hình chẩn đốn dễ  Thể ko điển hình: chẩn đốn khó khăn hơn, dễ nhầm lẫn, cần phương tiện hỗ trợ Khi chẩn đoán VRT cấp nên mổ sớm, ko có phương pháp điều trị bảo tổn với KS Có lý bắt buộc phải mổ sớm là:  Ko có tương xứng triệu chứng ls tổn thương GPB  Diễn biến phức tạp, khó lường trứơc Có thể xảy biến chứng nguy hiểm lúc  Mổ RT sớm biến chứng so với RT để muộn  Về tổn thương GPB chia thể:  Thể xuất tiết: 6-12h đầu  Thể mủ: 12- 24h sau  Thể hoại tử: sau 24 h  VRT thủng  Về nguyên nhân: người ta thấy có ngun nhân gây VRT  Do tắc lịng RT  Do nhiễm khuẩn  Do tắc nghẽn mạch máu II Chẩn Đốn 1.Thể điển hình: 1.1 LS: Cơ năng:  Đau bụng:  Xuất tự nhiên  Đau thường bắt đầu vùng rốn quanh rốn, khu trú HCP Đôi đau bắt đầu HCP  Tính chất:  Đau bụng thường khởi phát từ từ, âm ỉ, cảm giác nặng, tức HCP  Đau ko lan  Có thể đau dội, thành t/h RT vỡ giun chui vào RT  Đôi đầy bụng, chậm tiêu  Buồn nôn, nôn  RL tiêu hố: táo bón ỉa lỏng (ít gặp có giá trị) Tồn thân:  Tinh thần tỉnh táo, mệt  Sốt nhẹ: 37,5-38,5 độ C, sốt cao, số trường hợp ko sốt Khi sốt cao RT nung mủ căng vỡ vỡ  HCNT: vẻ mặt NT, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi Thực thể: sờ nắn nhẹ nhàng từ HCT đến HCP  Thăm khám tìm 3dấu hiệu thực thể  Ấn đau vùng HCP  PƯ thành bụng  Tăng cảm giác da bụng Trong d/h quan trọng có t/c quýêt định chẩn đoán là: ấn đau P TB HCP  Đau HCP:  Khi ấn sâu bn thấy đau chói lan toả HCP  Nhiều vị trí đau nhói điểm HCP  Các điểm đau RT hay gặp:  Điểm Macburney: điểm đường nối rốn gai chậu trước  Điểm Lanz: điểm nối 1/3 1/3 2gai chậu trước  Điểm Clado: điểm gặp đường nối gai chậu trước bờ thẳng to bên P  Điểm đau mào chậu P: VRT sau manh tràng  PƯ thành bụng HCP:  Là dấu hiệu thực thể quan trọng  Đó co căng lại thành bụng ta ấn tay sâu xuống( PƯ tránh đau)  Điển hình niên, ko rõ ràng người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ  Có thể co cứng thành bụng RT viêm thủng  Dấu hiệu Blumberg ( cảm ứng phúc mạc): thầy thuốc rút nhanh tay lên, bn đau nảy người  Dấu hiệu Rowsing: đau HCP ấn tay HCT, dấu hiệu  Dồn từ đại tràng T sang đại tràng P  Ở phụ nữ có thai TC bi đẩy từ T sang P chạm vào RT gây đau  Thăm AĐ, trực tràng  Đau túi bên, thường ko đau nhiều đầu  Khi VPM túi Douglas phồng, đau 1.2 CLS: CTM: Số lượng BC tăng >= 10.000/ml Tỉ lệ BC đa nhân trung tính >= 75% Máu lắng tăng Một số trường hợp: BC ko tăng ( 10-30%), ko loại trừ VRT     XQ bụng ko chuẩn bị:  Ít có giá trị chẩn đốn xác định, mà có giá trị chẩn đốn phân biệt như: liềm hơi, sỏi niệu quản,  Có thể thấy:  Có mức nước HCP, quai ruột giãn HCP  Mờ vùng HCP  Bóng thắt lưng chậu bên phải mờ  Sỏi phân cản quang lòng RT Xq phổi: chụp nghi ngờ bệnh lý phổi gây đau HCP Xq đại tràng có Baryt: VN làm  Khi bị viêm Baryt ko ngấm vào  film ko có hình ảnh ruột thừa  Bờ manh tràng gồ ghề SÂ:      Đường kính RT to bt > 7mm, ko thay đổi ép đầu dị SÂ Có dịch quanh RT Có dịch HCP Giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác: sỏi NQ, u nang BT xoắn, Kết phụ thuộc vào kinh nghiệm ngừơi làm SÂ Soi ổ bụng:  Dùng để chẩn đốn trường hợp khó vỡ nang De Graft, viêm phần phụ, GEU  Vừa phương tiện chẩn đoán vừa điều trị CT Scanner  Hình ảnh RT to, ngấm thuốc sau tiêm  Thâm nhiễm mỡ xung quanh  Phân biệt bệnh lý khác Chẩn Đoán XĐ: LS + CLS Các thể ls ko điển hình: 3.1 Thể theo vị trí:  VRT sau manh tràng  Chíêm 22-25% trường hợp  Vị trí đau:  Thường lệch phía sau, mào chậu  Đơi đau hố thắt lưng P  Chú ý: tìm điểm đau mào chậu  Cho bn nằm nghiêng T  Sờ nắn thấy đau pư thành bụng cánh chậu P  Hố chậu P ko đau, ko có pư  Một số trường hợp có dấu hiệu viêm thắt lưng chậu  Chẩn đoán phân biệt với: đau quặn thận P: dựa vào: HC nước tiểu, Xq, S/âm thấy sỏi,  VRT quanh rễ mạc treo:  Đau bụng cạnh rốn P hay quanh rốn  Các biểu ls tắt ruột ( liệt ruột phản ứng)  Buồn nôn, nôn  Bí trung đại tiện  Bụng chứơng, quai ruột  Bn có sốt  Xq bụng ko chuẩn bị: quai ruột giãn, có mức nước-  VRT gan  Nguyên nhân: RT dài manh tràng gan  LS:  Đau sườn P  PƯ sườn P  Bệnh cảnh giống với viêm túi mật cấp SÂ Xq bụng giúp chẩn đoán phân biệt  Nếu nghi ngờ nên mổ có định mổ cấp cứu  VRT tiểu khung:  Hay gặp nữ  Đau PƯ thành bụng vùng xương mu  Có dấu hiệu kích thích tạng xung quanh  KT bàng quang: đái khó, đái buốt,  KT trực tràng: mót rặn, ỉa chảy,  Thăm trực tràng- âm đạo:  Đau túi bên P trực tràng  Túi Douglas căng đau VRT để muộn → abces  VRT hố chậu T:  Ít gặp, đảo ngược phủ tạng  Triệu chứng lâm sàng giống VRT điển hình  Nghe tim, chụp Xq giúp phát đảo ngược phủ tạng 3.2 Thể ls theo tuổi địa  VRT trẻ cịn bú: gặp  Tồn thân thay đổi nhanh: trẻ sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy,  Thăm khám khó khăn bệnh cảnh ls ko điển hình  RT thường vỡ trước 36h bệnh cảnh nặng lên nhanh chóng  VRT trẻ em:  Diễn biến nhanh, dễ dẫn tới VPM  Khởi đầu đau vùng thượng vị  Tíên triển nhanh chóng, vỡ trước 48h  Thường gặp thể: VRT hoại tử VRT hoại thư  VRT người già: chẩn đốn khó khăn      Sốt cao, ko sốt Bụng đau ít, nặng tức PƯ thành bụng ko rõ ( bụng nhão) Tiến triển chậm Hay gặp bệnh cảnh lâm sàng:  VRT thể giả u: dễ nhầm với u manh tràng  VRT thể tắc ruột hay bán tắc ruột  Thường có tỉ lệ hoại tử vỡ RT cao chẩn đoán muộn mạch máu người già xơ vữa → dễ tắc  VRT người có thai:  VRT người có thai 3tháng đầu  Giống VRT thể thơng thường vị trí RT chưa thay đổi nhiều  Dễ nhầm với: o GEU o Doạ sảy thai o Viêm túi mật phụ nữ có thai  Tháng thứ 5:  RT ngang rốn, cạnh thận- niệu quản  RT viêm gây kích thích thận- niệu quản  tháng cuối: RT bị đẩy lên cao  vị trí RT bị thay đổi  Khám:  Cho bn nằm nghiêng T, TC đổ sang T → RT vị trí bình thường  Bn nằm ngửa: ấn hố chậu T, bn thấy đau HCP: dấu hiệu Rowsing  Khó chẩn đốn vì:  Vị trí RT thay đổi  Thành bụng mềm ( tăng progesterol) → dấu hiệu co cứng pư thành bụng ko rõ  Do TC co bóp nên RT hay vỡ vỡ thường gây VPM toàn thể  VRT người có thai: dễ gây sảy thai, đẻ non Đặc biệt có VPM 3.3 Theo thể diễn biến  VRT diễn biến nhanh:  Sau vài dẫn tới VPM  Dễ nhầm với VPM thủng dày  VRT thể hoại tử: toàn thân dội, thực thể nghèo nàn  Cơ năng:  Bn đau dội  Ko nôn  Ỉa chảy phân thối khẳn  Toàn thân:  Mặt xanh tái, chi lạnh, hạ nhiệt độ  Thở nhanh, nơng  Mạch nhanh, khó bắt  Thiểu niệu, hay vơ niệu  Thực thể:  Mơ hồ, kín đáo  Bụng ko co cứng  PƯ thành bụng ko rõ ràng  Khi mở bụng: dịch đen bẩn, RT vỡ mảng, mùi thối hoại tử  VRT thể nhiễm độc:  Bệnh cảnh sốc NT, nhiễm độc VK Gram (-)  Thực thể nghèo nàn: ko bao h có co cứng hay pư thành bụng  Toàn thân: rầm rộ, mạch nhanh, HA tụt, khó thở, tím tái,  Mở lịng RT: thấy niêm mạc RT hoại tử toàn 3.4 Các thể VRT khác:  VRT lịng túi vị:  Túi thoát vị đau, giống nghẹt  Thường bn sốt BC cao  VRT giun chui vào RT     Đau dội, HCP Khám: Bụng mềm, ko sốt BC ko cao Mổ ra: RT căng tròn ngọ nguậy  VRT lao: bn có HC VRT cấp bán cấp     RT có hạt trắng ngà hạt kê Hạch mạc treo nhiều Bụng có dịch vàng chanh GPB: tổn thương lao  VRT thương hàn: xảy gđ toàn phát thương hàn  Pư Widal (+)  Khi mổ cần kiểm tra xem có thủng hổi tràng ko  VRT điều trị KS:  Đau PƯ thành bụng ko  Triệu chứng ls ko điển hình Chẩn Đốn phân biệt 4.1 Phân biệt với nguyên nhân đau bụng cấp  Sỏi niệu quản viêm đường tíêt niệu:  Cần phân biệt với VRT sau manh tràng  Sỏi niệu quản P:  Cơn đau quặn thận: đau cơn, lan dọc theo đường niệu quản xuống phận sd  Đau gắng sức  Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái máu, đái sỏi,  SÂ: đài, bể thận niệu quản giãn Thấy hình ảnh sỏi  Xq: thấy sỏi cản quang dọc theo đường niệu quản  Viêm đường tíêt niệu:  Sốt  Đái đục, đái rắt, đái buốt,  Xn nước tiểu: nhiều BC nước tiểu, HC niệu,  Viêm đoạn cuối hồi tràng viêm manh tràng:     Đau quặn HCP Trong sờ thấy thừng đại tràng, ấn lọc xọc RL tiêu hố: ỉa chảy táo bón Thường chẩn đoán mổ  Viêm đoạn cuối hồi tràng kiểu Crohn     LS: hc tắc ruột bán tắc Đơi có sốt nhẹ rối loạn tiêu hoá Đại thể: niêm mạc đoạn cuối có nhiều ổ loét dạng cúc áo khuy măng séc Vi thể: thành ruột phù nề,ngấm TB viêm  U manh tràng:  Abces RT hố chậu P phân biệt với abces quanh khối u manh tràng  TC u manh tràng:  Có HC Koenig  Rl lưu thơng ruột: ỉa chảy, táo bón  Chụp khung đại tràng cản quang: hình khuyết ko manh tràng, thâm nhiễm, cắt cụt  Soi ĐT ống mềm: khẳng định chẩn đoán  Viêm túi thừa Meckel:      Thường gặp trẻ < 18 tuổi Đau cạnh rốn bên P, diễn biến đợt Sốt Có dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen đợt Chụp đồng vị phóng xạ Technium 99m thấy TB giống TB niêm mạc dày tập trung ruột non  Thường chẩn đoán mổ  Viêm hạch mạc treo: thường gặp trẻ em  LS giống VRT cấp  Chỉ chẩn đoán mổ  VPM thủng dày      Cơn đau khởi phát đột ngột, dội, đau dao đâm vùng rốn sau lan khắp bụng Co cứng thành bụng → Bụng cứng gỗ (ở người trẻ khoẻ) Mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp Xq bụng ko chuẩn bị có liềm Thường bn có tiền sử loét dày- tá tràng  Viêm túi mật cấp:  Phân biệt với VRT gan  Dấu hiệu ls bệnh gần giống Viêm túi mật có số triệu chứng là:  Có thể sờ thấy túi mật to  Đau điểm Murphy  Ấn DSP đau, phản ứng  Phân biệt SÂ: túi mật căng, thành dầy, dịch quanh túi mật, sỏi túi mật ( tăng âm kèm bóng cản)  Phân biệt với số bệnh cảu phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục:  Vỡ nang năng: nang hoàng thể, nang Dergraff  U nang buồng trứng xoắn:  Tồn thân: chống váng, mạch nhanh, hốt hoảng, lo sợ  Bn đau dội rốn  Khám có u vùng hạ vị, khối u di động, đau chói  SÂ thấy: khối u nằm cạnh TC  GEU vỡ:  RL kinh nguyệt: chậm kinh, tắt kinh  Ra máu AĐ: đen, loãng, ko đông  HC chảy máu rõ  SÂ: khối chửa TC, buồng TC rỗng  HCG (+)  Chọc dị ổ bụng: thấy máu đen ko đơng  Doạ sảy thai:  Thai tháng đầu  Bụng có co TC  Ra máu AĐ  SÂ thấy thai  HCG (+)  Viêm phần phụ: hay gặp cần phân biệt với viêm mủ vòi trứng     Đau 2bên hố chậu Sốt cao dao động 39-40 độ C Ra nhiều khí hư, SÂ: Douglas có dịch, phần phụ to 4.2 Chẩn đóan phân biệt với nguyên nhân nội khoa  Viêm phổi:  Viêm thuỳ đáy phổi P gây đau bụng vùng HCP kèm theo sốt, dễ nhầm, với trẻ em  Đau HSP kèm: sốt, ho, khó thở  Trẻ có dấu hiệu suy hơ hấp: tím tái, cánh mũi phập phồng,  Xq phổi: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay phía phổi  Sốt phát ban:  Có thể có đau HCP sốt trước có dấu hiệu phát ban 24-48h  BN có xuất huýêt da, nghiệm pháp dây thắt (+)  XN: TC giảm  Viêm gan virus: cần phân biệt viêm gan có đau DSP HCP chưa có vàng da     Đau DSP HCP Sốt, mệt mỏi, chán án Men gan tăng, bilirubin tăng XN tìm Marker viêm gan: HbsAg,  Ngộ độc thức ăn:  Đau nhiều HCP, thường đau khắp bụng, đau quặn  Ỉa chảy, nơn, sốt  Táo bón:  Hay gặp trẻ em người già  Chụp bụng ko chuẩn bị: ĐT đầy phân  Thụt tháo: tình trạng cải thiện rõ rệt III Điều Trị: Nguyên tắc:  Khi nghi VRT mà chưa chắn  Vào viện theo dõi 24-48h  Khám bụng sau giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại CTM  Ko dùng giảm đau  Khi chẩn đoán xác định VRT cấp:  Mổ phương pháp điều trị  KS dự phòng trước mổ Tiến hành 2.1 Vô cảm  Gây mê NKQ  Gây tê tuỷ sống  Gây tê chỗ, lớp 2.2 PP mổ: mổ mở nội soi 2.2.1 Mổ cắt RT nội soi: đựợc áp dụng ngày phổ biến có nhiều ưu điểm  Ưu điểm:  Thẩm mĩ  Giảm đau sau mổ  Tránh nhiễm trùng vết mổ  Rút ngắn thời gian nằm viện  Ưu điểm trường hợp VRT khó chẩn đốn, VRT vị trí bất thường  CCĐ:  CCĐ chung gây mê bơm ổ bụng: TM-TK MP, TAL NS, bệnh phổi  Sẹo mổ cũ nhiều, nguy dính ruột cao  VRT có BC: apxe, đám quánh 2.2.2 Mổ mở a) Đường rạch thành bụng  Thông dụng đường Macburney  Cách xác định đường vng góc với đường nối từ rốn tới gai chậu trước P trung điểm đường  Ưu điểm:  Ko cắt ngang qua thớ thành bụng  Khám thấy: HCP cps 1khối u phát triển ngày to, ấn vào đau chói  Tồn thân: shock: mạch nhanh, HA hạ  SÂ: phát khối u BT xoắn 5.2 Phân bịêt nguyên nhân gây VPM khác a) Viêm phúc mạc thủng dày - tá tràng:      TS loét dày- tá tràng Đau bụng đột ngột, dao đâm vùng thượng vị lan khắp ổ bụng Bụng co cứng gỗ, diện đục trước gan Thăm trực tràng: túi phồng đau Xq: có liềm b) Viêm tuỵ cấp:       Thường gặp người béo, sau bữa ăn thịnh soạn Toàn thân: thường truỵ mạch Cơ năng: đau bụng dội thượng vị lan sau lưng Khám thấy bụng co cứng, phản ứng TB rốn, ấn điểm sườn lưng đau Amylase máu niệu tăng Chẩn đoán xác định siêu âm CT: hình ảnh tuỵ phù nề, xung quanh tuỵ có dịch, ổ hoại tử tuỵ Có thể thấy nguyên nhan gây VTC như: sỏi ống mật chủ, GCOM c) Viêm phúc mạc mật: sỏi OMC viêm túi mật hoại tử  Viêm PM mật viêm túi mật hoại tử:     Đau vùng sườn P, sau lan xuống HCP Sốt nóng, sốt rét Đơi sốt rét run Da, niêm mạc ko vàng Khám thấy:  Túi mật to ko  Đau, co cứng vùng sườn  Điểm Murphy đau  PƯTB, CƯPM rõ DSP HCP  SÂ:  Thành túi mật dầy, dịch túi mật đục  Giường túi mật khoang Morisson có nhiều dịch  Có thể có sỏi túi mật ko  Đường mật gan ko giãn  VPM mật sỏi OMC:  Có tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da tái tái lại nhiều lần  Khám:  Da, mắt vàng, tiểu vàng     Ấn đau vùng DSP PUTB: DSF HCP Túi mật căng to Gan to ko  SÂ:  Thấy sỏi OMC  OMC giãn to, đường mật gan giãn  Giường tm khoang Morisson có dịch d) Abces gan vỡ:       Tam chứng Fontan: đau HSF, sốt, gan to Đau vùng gan lan xuống HCP Sốt cao dao động Gan to, rung gan (+),ấn kẽ sườn đau Xq: bóng gan to, bụng mờ, ko có liềm SÂ: ổ abces gan, khoang Morisson, Douglas nhiều dịch e) Thủng ruột thương hàn:      Giống: có hc NT-NĐ nặng Thường thủng hồi tràng manh tràng, đại tràng lên Tồn trạng: lơ mơ, sốt kéo dài trước vài ngày Bụng có phản ứng Phản ứng huýêt (+) ( pư: Widal ) f) Viêm túi thừa Meckel vỡ:      Tiền sử phân đen Dấu hiệu tắc ruột: đau, nơn, bí trung đại tiện, bụng trướng, quai ruột Xq: mức nước, mức Đau nhiều cạnh rốn bên P Chẩn đoán xác định mổ g) VPM viêm phần phụ     Gặp pử nữ độ tuổi sinh đẻ Đau bụng bên hố chậu, đau xuyên bên thắt lưng Sốt cao dao động Thăm ÂĐ:  TC phần phụ bên to bt  Có nhiều khí hư  Cùng đồ bên phồng đau  SÂ: Douglas có nhiều dịch Xử trí: 6.1 Ngun tắc      Mổ cấp cứu, sớm tốt Hồi sức tích cực, phối hợp điều trị nội ngoại Phòng chống shock, điều trị NT-NĐ, phịng ngừa suy đa tạng Cần nhanh chóng cấp cứu, lấy bỏ RT lau rửa ổ bụng kĩ KS trước, sau mổ 6.2 Cụ thể  Hồi sức tích cực:  Đặt đường truyền: ngoại vi, trung tâm, nhằm truyền dịch chống sốc: truyền nước, điện giải, thăng kiềm toan  Đặt sonde dày hút liên tục làm bụng đỡ chướng  Đặt sonde tiểu theo dõi lưu lượng nước tiểu  Đặt monitor theo dõi mạch, HA, điện tim  KS: C3+ metronidazol + aminoglycosid  Mổ:  Gây mê NKQ, giãn thật tốt  Dùng KS toàn thân từ lúc khởi mê: C3 + Flagyl  Đường mổ:  Bờ thẳng to bên P  Hoặc đường trắng rốn  Lấy dịch mủ ni cấy VK, làm KSĐ  Tìm cắt RT  Cắt xi dịng: cắt đm trước sau cắt RT  Cắt ngược dịng: cắt RT trước sau cắt đm ( RT sâu, sau MT)  Vấn đề khâu vùi gốc RT  Vùi gốc RT thành MT mềm mại  Nếu thành MT phù nề, mủn ko nên vùi mà thắt kín đủ  Nếu gốc RT hoại tử mủn nát xuống tận thành MT, khâu kín khó khăn, có nguy bục nên dẫn lưu manh tràng chủ động tạo rò để tránh BC rõ gốc RT sau mổ  Tìm cắt túi thừa Meckel  Lau rửa ổ bụng      Dùng huyết ấm + betadine Tuyệt đối ko dùng bột kháng sinh đổ vào bụng Sau lau ổ bụng đặc biệt HC 2bên Lấy giả mạc Thấm khô  Xếp lại quai ruột  Đặt dẫn lưu túi Douglas  Đóng bụng lớp da hở, ko tiêu  Theo dõi sau mổ:  Toàn trạng bn: mạch, HA, nhiệt độ,  TD biến chứng  Đảm bảo cân nước- điện giải  KS toàn thân 7-10 ngày  Để dẫn lưu ngày  Cắt chỉ: cắt nút buộc sau tuần  Khâu da sau 1tháng, tổ chức hạt mọc đẹp II Abces RT  Abces RT gọi VPM khu trú  Xuất sau VRT cấp ngày, VRT vỡ mủ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành 1ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự  Vị trí:  Abces RT HCP  Abces RT HCT  Abces RT tiểu khung  Abces RT sau manh tràng  Nếu ko điều trị, ổ abces vỡ vào tạng rỗng xung quanh vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể Abces HCP: Là thể thường gặp Thành ngồi ổ abces dính vào thành bụng trước bên a) Cơ  Trước vào viện vài ngày bn có tr/ch VRT đc chẩn đốn VRT sau tr/ch giảm đi, bn lại đau trở lại  Đau sâu HCP, đau có tính chất khu trú  Có thể buồn nơn nơn b) Tồn thân: HCNT nặng  Sốt cao 39-40 độ C, sốt dao động, vẻ mặt NT, hốc hác, lưỡi bẩn  Mạch nhanh  BC tăng cao rõ rệt c) Thực thể  Có khối HCP: ấn đau, phía bờ tương đối rõ, bờ ranh giới ko rõ, liên tục với thành bụng  Các vùng bụng khác mềm ko đau  Muộn: thành bụng HCP tấy đỏ, sưng nề  Thăm trực tràng: sờ thấy cực khối bn đau d) CLS:      SÂ: thấy khối dịch ko đồng HCP CTM: BC tăng cao, tỉ lệ BC đa nhân trung tính tăng cao Chọc dị: có mủ thối XQ bụng ko chuẩn bị: quai ruột giãn CT: khối dịch HCP thành dày Abces ổ bụng ( hay abces RT rễ mạc treo ) a) LS: Ổ mủ nằm bụng, ko dính với thành bụng trước thành bụng bên Trước vào viện vài ngày bn có tr/ch VRT đc chẩn đốn VRT sau tr/ch giảm đi, bn lại đau trở lại  Toàn thân: HCNT nặng:  Sốt cao 39-40 độ C, dao động  Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt NT hốc hác  Mạch nhanh  HC tắc ruột: liệt ruột năng: buồn nơn, nơn, bụng chướng, bí trung đại tiện  Khám bụng: thấy khối nằm cạnh rốn, ranh giới rõ, ấn đau, ko di động b) CLS:  Xq bụng ko chuẩn bị: ruột giãn, thành ruột dày, có vài mức nước  CTM: BC tăng cao  SA CT:  Hình ảnh ổ dịch ko đồng  Có vỏ bọc, nằm quai ruột Abces RT khung chậu: a) LS: VRT tong tiểu khung vỡ đc khu trú  apxe túi Douglas  Trước bn có tr/ch VRT sau tr/ch giảm đi, bn lại đau trở lại  Đau bụng hạ vị, vùng xương mu bên P Đau HCP mơ hồ  HCNT rõ  Kích thích bàng quang: đái rắt, đái buốt, đái khó  K/thích trực tràng → HC giả lị: đau quặn bụng, mót rặn, đại tiện ko phân mà chất nhày, ko có máu  Thăm hậu mơn- trực tràng  Lỗ hậu môn mở to  Cơ thắt hậu môn nhão  Niêm mạc hậu môn- trực tràng phù nề  Sờ thấy khối căng đau túi Douglas  Chọc dò qua thành trước trực tràng thành sau AĐ hút mủ thối b) CLS:  CTM: BC tăng cao  SA CT : thấy khôi dịch nằm tiểu khung Nếu ko điều trị kịp thời, tiến triển tự nhiên → vỡ ổ abces vào trực tràng AĐ Ít vỡ vào ổ bụng tự Abces sau thành manh tràng: Thành ngồi ổ abces thành bụng sau bên a) LS: Trước bn có tr/ch VRT sau tr/ch giảm đi, bn lại đau trở lại Điểm đau mào chậu P Khám HCP thấy có khối sâu, ranh giới ko rõ Khám hố thắt lưng,cho bn nằm nghiêng: thấy khối dính sát thành bụng sau bên, liên tục với mào chậu, khối tròn, căng, ranh giới rõ, ấn đau  Khi vỡ cho thấy dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau  Trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với: abces thành bụng, abces đáy chậu, u manh tràng xâm lấn thành bụng abces hố  Chọc dị: abces RT: mủ thối viêm đáy chậu: mủ trắng, ko thối, nuôi cấy vô khuẩn     b) CLS:  CTM: BC tăng cao  SÂ: thấy ổ abces nằm sát thành bụng bên  Chụp khung đại tràng => Chẩn đoán xác định Điều trị 5.1 Nguyên tắc  Là cấp cứu trì hỗn  Chỉ mổ cấp cứu khi: abces mạc treo ruột ổ abces to doạ vỡ vào ổ bụng 5.2 Tiến hành  Với ổ abces mà thành ổ abces dính vào thành bụng dẫn lưu ổ abces PM, tốt dẫn lưu qua da hướng dẫn SÂ CT  Abces HCP: đường rạch song song cách cung đùi 2cm, gai chậu trước 1cm  Abces sau MT: đường rạch mào chậu gai chậu trước 2cm Hoặc chọc vào điểm căng nhất, phồng nhất, gần thành bụng  Sau rạch da, tới phúc mạc thì:  Ko mở PM, vén PM vào  Luồn ngón tay sau mủ thối  Dùng ngón tay phá hết ngóc ngách ổ abces  Hút mủ  Đặt dẫn lưu to  Rút dẫn lưu sau 4-5 ngày  RT mổ cắt sau 3-6 tháng  Abces tỉêu khung  Trước DL cần thụt tháo, đặt sonde tiểu  BN nằm tư sản khoa  Dẫn lưu qua thành trước trực tràng thành sau AĐ  KS toàn thân  Rút DL sau 4-5 ngày  Cắt RT sau 3-6 tháng  Abces ổ bụng (ở mạc treo ruột): ko dính với thành bụng nên:  Mổ cấp cứu  Chèn gạc cẩn thận, cách ly ổ abces với ổ bụng  Cắt RT  Lau ổ bụng  Đặt DL  Sau mổ: Sử dụng KS tốt III Đám Quánh Ruột Thừa   Khi RT viêm, phản ứng tự vệ chỗ thể gây viêm dính, khu trú ổ viêm, ko cho lan vào ổ bụng tự Khối dính gồm: quai ruột, mạc nối lớn bao bọc RT lại Diễn bíên ĐQRT có thể: khỏi hồn tồn, abces hóa vỡ vào ổ bụng → VPM 1.Chẩn đoán       Bn thường đau HCP vài ngày trước Hiện tại: đau nhẹ HCP, buồn nôn Các dấu hiệu NT giảm đi, sốt nhẹ Triệu chứng quan trọng là: sờ thấy mảng cứng, ranh giới ko rõ, gồ lên, ấn vào thấy đau SÂ ổ bụng: thấy hình ảnh ổ abces CTM: BC tăng cao Xử trí   Đây hình thái ls VRT ko phải mổ ngang Vào viện, cho KS phổ rộng theo dõi:  Nếu triệu chứng ls giảm dần từ độ tuần cho bn viện hẹn sau tháng mổ cắt RT  Trong điều trị viện mà sốt dao động tăng lên, triệu chứng ls ko giảm, mảng cộm mềm ra, ấn vào đau chói, chọc dị có mủ thối Đó ĐQRT bị abces hố → xử trí abces RT PM Chú ý: trường hợp cho về, đợi tháng để cắt RT Nên dặn bn, đau lại lúc phải tới viện để mổ cấp cứu Câu 3: Abces RT I Đại cương  Abces RT gọi VPM khu trú  Xuất sau VRT cấp ngày, VRT vỡ mủ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành 1ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự  Vị trí:  Abces RT HCP  Abces RT HCT  Abces RT tiểu khung  Abces RT sau manh tràng  Nếu ko điều trị, ổ abces vỡ vào tạng rỗng xung quanh vỡ vào ổ bụng gây VPM tồn thể II Chẩn đốn Lâm sàng: a Cơ năng:    Trước vào viện vài ngày bn có triệu chứng VRT chẩn đoán VRT sau triệu chứng VRT giảm đi, sau đau trở lại Đau ko giảm mà khu trú đau sâu HCP Nơn, buồn nơn b Tồn thân:  HCNT (+): sốt cao 39-40 độ C, dao động, mạch nhanh c Thực thể: tuỳ thuộc vị trí ổ abces 1.1 Abces RT hố chậu P:  Là thể thường gặp  Thành ngồi apbces thường dính vào thành bụng trứoc bên  Sờ thấy khối đau HCP: khối căng, bờ rõ, bờ ranh giới ko rõ, liên tục với GCTT bên P, ko di động Mật độ mềm, bùng nhùng ấn đau chói  Các vùng bụng khác mềm ko đau  Bn đến muộn da vùng thành bụng HCP tấy đỏ, phù nề, sưg nóng ( vỡ ), cần chọc dị dẫn lưu sớm Cần chẩn đốn phân biệt với abces thành bụng  Thăm trực tràng sờ thấy cực khối  Chọc dò ( kết hợp với SÂ): mủ thối 1.2 Abces RT ổ bụng:  Ổ mủ nằm ổ bụng ko dính với thành bụng  HC tắc ruột HC nhiễm trùng nặng  Khám bụng thấy có 1khối: cạnh rốn, bên P, xa thành bụng, ranh giới rõ, đau, ko di động 1.3 Abces ruột thừa khung chậu:        RT tiểu khung viêm vỡ mủ tạo ổ abces túi Douglas Đau xương mu, đau bụng hạ vị, đau HCP mơ hồ HC nhiễm trùng nặng Sờ thấy khối vùng thấp HCP xương mu, mật độ mềm, ấn đau chói Dấu hiệu tiết niệu: đái buốt, đái rắt D/h kích thích trực tràng: giả ly, đau quặn bụng, mót rặn, ngồi nhầy ko có máu Thăm hậu mơn- trực tràng: lỗ hậu mơn mở to, thắt hậu môn nhão, niêm mạc HM-TT phù nề, sờ thấy khối căng đau túi Douglas  Chọc dò thấy thành trước trực tràng ( sau âm đạo) hút mủ thối  Ko điều trị tíên triển tự nhiên vỡ vào trực tràng, âm đạo, vỡ vào ổ bụng tự  SÂ, CT: thấy khối abces 1.4 Abces RT sau manh tràng:  Điểm đau mào chậu  Khám HCP thấy có khối sâu, ranh giới rõ  Khám hố thắt lưng: bn nằm nghiêng T, sờ hố thắt lưng thấy khối phồng căng, đầy, ấn đau chói  Khi ổ abces vỡ thấy thành bụng: sưng nóng, đỏ, đau Cần pb với: abces đáy chậu, u manh tràng xâm lấn thành bụng qua abces hố  Nghi ngờ chọc dị hướng dẫn SA: mủ thối abces, ko viêm đáy chậu Diễn biến ổ abces: ko dẫn lưu vỡ ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể Hoặc vỡ vào tạng lân cận (đại trực tràng, ruột non) vỡ ngồi thành bụng gây rị tiêu hoá CLS:  CTM: BC tăng chủ yếu ĐNTT, VSS tăng  SÂ: quan trọng để chẩn đốn vị trí ổ abces, hình ảnh thấy khối lỗng âm tương ứng với vị trí sờ thấy ls  Chọc dò hướng dẫn SA: mủ thối  Xq bụng ko chuẩn bị: hình ảnh tắc ruột bán tắc ruột  Xq thụt baryt: chẩn đoán phân biệt với khối u manh tràng Chẩn đoán phân biệt:  Viêm đáy chậu: o o Bn nằm co chân, ko dám duỗi đau Chọc dị: mủ trắng ko thối, ni cấy vơ khuẩn  Viêm thành bụng: SA giúp chẩn đoán phân biệt  U manh tràng abces hoá: o o Hay gặp người có tuổi Chụp khung ĐT có cản quang: hình khuyết  U đại tràng P  Abces quanh TM: đau bụng HSP, SÂ chẩn đoán xđ  Abces phần phụ: nữ giới, đau nhiều lần, nhiều ngày, nhiều đêm, hai bên, nhiều khí hư Thăm ÂĐ thấy khối ấn đau III Xử trí Ngun tắc:  Là cấp cứu có trì hỗn  Sử dụng kháng sinh dẫn lưu ổ abces phúc mạc  Mổ cấp cứu khi:  Abces RT rễ mạc treo  Ổ abces to, đau nhiều, doạ vỡ ổ bụng Tiến hành: 2.1 Abces HCP: dẫn lưu ổ abces phúc mạc        Rạch da song song cách cung đùi 2cm ( dài 6-8 cm) gần sát gai chậu trước P Rạch tiếp cân cơ, tới mạc ngang dừng lại bóc tách tới ổ abces Mở ổ abces hút mủ, sau dùng ngón tay phá vỡ ngóc ngách Đặt dẫn lưu to vào ổ abces Đóng bụng cố định dẫn lưu Rút dẫn lưu sau 4-5 ngày RT cắt sau 3-6 tháng 2.2 Với ổ abces ổ bụng:        CĐ mổ bắt buộc dễ vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể Đường mổ: đường bờ thẳng to bên P Chèn gạc cẩn thận, cách ly ổ mủ với bụng Cắt RT + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ ( 1thì) Lau ổ mủ Rút gạc chèn, đóng bụng, cố định dẫn lưu KS 2.3 Abces RT tiểu khung:  Thụt tháo thông đái trước ... đau VRT để muộn → abces  VRT hố chậu T:  Ít gặp, đảo ngược phủ tạng  Triệu chứng lâm sàng giống VRT điển hình  Nghe tim, chụp Xq giúp phát đảo ngược phủ tạng 3.2 Thể ls theo tuổi địa  VRT. .. lên nhanh chóng  VRT trẻ em:  Diễn biến nhanh, dễ dẫn tới VPM  Khởi đầu đau vùng thượng vị  Tíên triển nhanh chóng, vỡ trước 48h  Thường gặp thể: VRT hoại tử VRT hoại thư  VRT người già: chẩn... sàng:  VRT thể giả u: dễ nhầm với u manh tràng  VRT thể tắc ruột hay bán tắc ruột  Thường có tỉ lệ hoại tử vỡ RT cao chẩn đoán muộn mạch máu người già xơ vữa → dễ tắc  VRT người có thai:  VRT