VRT y học

VIÊM RUỘT THỪA VÀ BIẾN CHỨNG PGS.TS TRỊNH VĂN TUẤN ĐẠI CƯƠNG  VRT bệnh ngoại khoa hay gặp, chiếm khoảng 6% dân số  Bệnh cảnh lâm sàng phong phú, thường gặp độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi, xuất lứa tuổi  Khơng có tương xứng lâm sàng tổn thương GPB  Cần chẩn đoán điều trị kịp thời để giảm tỷ lệ biến chứng SINH LÝ BÊNH  Ruột thừa bị viêm, sưng phù bị bít tắc sỏi phân, khối u, dị vật trở thành thắt nút làm tăng áp suất lòng ruột thừa  Sự tăng áp lòng ruột thừa → đau bụng vùng quanh rốn → khu trú hố chậu phải sau vài  Diễn tiến viêm ruột thừa tùy thuộc vào yếu tố: - Thể tích lịng ruột thừa - Mức độ tắc nghẽn - Xuất tiết niêm mạc rt thừa - Tính đàn hồi mạc ruột thừa GIẢI PHẪU BỆNH VRT xuất tiết -Thành RT phù nề, xung huyết, mạch máu cương tụ -Vi thể: bạch cầu xâm nhập, niêm mạc nguyên vẹn VRT mủ - RT sưng to, thành dày, đỏ sẫm, giả mạc bám xung quanh - Vi thể: thành loét, áp xe, xâm nhập bạch cầu VRT hoại tử - Thành úa, có điểm hoại tử đen, dễ vỡ Bụng có dịch thối, cấy có vi khuẩn - Vi thể: viêm hoại tử hoàn toàn thành VRT thủng - RT thủng bị hoại tử làm VPM khu trú hay toàn thể - Vi thể: thành loét, chảy máu hoại tử, xâm nhập bạch cầu SINH BỆNH HỌC VRT đường máu -Hiếm gặp -Do tụ cầu, phế cầu VRT bít tắc chỗ - Ở trẻ em: tăng sinh nang bạch huyết niêm mạc - Người lớn: sỏi phân, ký sinh trùng, u manh tràng RT LÂM SÀNG  Cơ  Đau bụng âm ỉ, liên tục HCP, chán ăn, buồn nôn, táo bón ỉa chảy  Tồn thân  Sốt nhẹ 38o-38o5  Thể trạng nhiễm trùng  Thăm khám  Nhìn: bụng trướng nhẹ bình thường  Sờ: phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, điểm đau chói HCP  Điểm Mc Burney, Lanz, Clado  Nghiệm pháp : - Schotkin-Blumberg (+) - Rowsing (+): dồn từ đại tràng trái → phải, HCP đau - Sitkovski (+): nằm nghiêng bên trái, gây đau HCP - Obrasov (+): ấn HCT + nâng chân gập vào bụng → VRT sau manh tràng  Thăm trực tràng âm đạo Điểm đau McBurney VRT Lanz McBurney’sPoint Clado  ‫׀‬ VRT đau bụng cấp • kiểu đau – Kiểu thành (somatic): chi phối TK thể – Kiểu tạng (visceral): chi phối TK giao cảm – Kiểu quy chiếu (refferred): liên quan đến đoạn ruột thời kỳ bào thai • đoạn ruột – Ruột trước – Ruột – Ruột sau Ớng ṛt nguyên thủy • Bắt đầu: màng hầu miệng • Tận cùng: màng nhớp • Chia ba phần: – Ruột trước – Ruột – Ruột sau Ớng ṛt ngun thủy Đường mổ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA VIÊM PHÚC MẠC TỒN THỂ VRT→hoại tử→vỡ vào ổ bụng→VPM tồn thể • Lâm sàng: – Cơ năng: đau âm ỉ HCP, sau 6-12h đau trội lên nhanh chóng đau khắp bụng; nơn buồn nơn; bí trung đại tiện ỉa chảy – Toàn thân: sốt cao 39o-40o, thể trạng nhiễm trùng, suy kiệt, nước & điện giải, tiểu – Thăm khám: bụng trướng, tăng cảm giác da bụng, có cảm ứng phúc mạc khắp bụng, gõ đục vùng thấp – Thăm trực tràng túi Douglas phồng, đau VIÊM PHÚC MẠC TỒN THỂ • Cận lâm sàng: – CTM: bạch cầu tăng 15.000-20.000 – Sinh hóa: RLĐG; ure ↑, creatinin ↑ – Siêu âm: dịch ổ bụng khơng trong, ruột giãn, RT to, có khí tự ổ bụng – XQ: bụng mờ, có liềm hồnh – CT: dịch mủ khắp ổ bụng, hình ảnh RT to VIÊM PHÚC MẠC TỒN THỂ ĐIỀU TRỊ • Mổ mở: – – – – Mổ cấp cứu sớm tốt Mổ đường trắng bên phải rốn Lấy dịch mủ thử vi trùng làm KSĐ Cắt ruột thừa vùi Nếu mủn → mở thông manh tràng, dẫn lưu Douglas – Đóng thành bụng lớp, hở da – Kháng sinh hoạt phổ rộng sau mổ • Mổ nội soi ÁP XE RUỘT THỪA VRT →vỡ, mạc nối quai ruột quây lại→VPM khu trú→ tiến triển thành Áp xe LÂM SÀNG Cơ • Đau HCP → tới viện sau >24h → đau trội • Chán ăn, mệt mỏi • Vẫn trung đại tiện được, lỏng Tồn thân • Sốt cao 39O • Thể trạng nhiễm trùng Thăm khám • Khối vùng hố chậu phải, ấn đau chói, ranh giới rõ, mật độ mềm, di động khơng • Thăm trực tràng có khối thành phải, đau chói ÁP XE RUỘT THỪA CẬN LÂM SÀNG CTM • Bạch cầu ↑ >1000, chủ yếu đa nhân trung tính • CRP ↑ , máu lắng tăng • Bạch cầu ↑ nước tiểu XQ bụng khơng chuẩn bị • HCP có quai ruột giãn • Ổ dịch có mức nước-hơi Siêu âm • Khối dịch vùng hố chậu phải, có khí, dịch khơng trong, có vách rõ, ruột thừa tăng kích thước, thành liên tục • Các quai ruột, mạc treo thâm nhiễm xung quanh CT scan • Hình ảnh ổ áp xe • Ruột thừa ổ dịch thành liên tục ÁP XE RUỘT THỪA THỂ LÂM SÀNG • Áp xe thành hóa: – Khối áp xe liên tục với thành HCP – Ấn đau, không di động – Vùng da tiếp xúc với áp xe căng đỏ • Áp xe ổ bụng: – Khối áp xe nằm sâu ổ bụng – Ấn đau, di động – Vùng da HCP bình thường ÁP XE RUỘT THỪA ĐIỀU TRỊ Chỉ định phẫu thuật có trì hỗn, điều trị kháng sinh, bồi phụ nước điện giải, nâng cao thể trạng trước phẫu thuật • Áp xe thành hóa: – – – – – Trích áp xe đường ngồi phúc mạc Lấy mủ cấy vi trùng làm KSĐ Phá bỏ ngóc ngách, bơm rửa, dẫn lưu KS sau mổ, cắt ruột thừa sau 3-6 tháng Hiện thường định chọc hút dẫn lưu siêu âm • Áp xe ổ bụng: – – – – Mổ đường trắng bên rốn mổ nội soi Phá bỏ áp xe, lấy mủ làm KSĐ Cắt ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng Đóng thành bụng lớp hở da Dẫn lưu áp xe ruột thừa CT Scan DẪN LƯU ÁP XE RUỘT THỪA NGOÀI PHÚC MẠC ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA CƠ NĂNG & TOÀN THÂN – Bệnh nhân khỏe mạnh, thể trạng tốt, điều trị kháng sinh – Bệnh khởi đầu giống VRT cấp – Triệu chứng đau, sốt giảm dần THỰC THỂ – Bụng mềm – Da HCF không tấy đỏ – Sờ thấy khối chắc, ranh giới khơng rõ, ấn đau ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA CẬN LÂM SÀNG – Bạch cầu tăng – Siêu âm: ruột thừa tăng kích thước, thâm nhiễm mỡ, ruột non mạc nối vây quanh ruột thừa, khơng có ổ dịch xung quanh – CT Scan: khối thâm nhiễm, tăng tỷ trọng quanh ruột thừa ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA ĐIỀU TRỊ – Là trường hợp khơng có định mổ cấp cứu – Điều trị kháng sinh – Theo dõi lâm sàng – Hết đau, sốt cho viện – Hẹn mổ sau 3-6 tháng để cắt ruột thừa ... Obrasov (+): ấn HCT + nâng chân gập vào bụng → VRT sau manh tràng  Thăm trực tràng âm đạo Điểm đau McBurney VRT Lanz McBurney’sPoint Clado  ‫׀‬ VRT đau bụng cấp • kiểu đau – Kiểu thành (somatic):... loét, áp xe, xâm nhập bạch cầu ? ?VRT hoại tử - Thành úa, có điểm hoại tử đen, dễ vỡ Bụng có dịch thối, cấy có vi khuẩn - Vi thể: viêm hoại tử hoàn toàn thành ? ?VRT thủng - RT thủng bị hoại tử làm... - Vi thể: thành loét, chảy máu hoại tử, xâm nhập bạch cầu SINH BỆNH HỌC ? ?VRT đường máu -Hiếm gặp -Do tụ cầu, phế cầu ? ?VRT bít tắc chỗ - Ở trẻ em: tăng sinh nang bạch huyết niêm mạc - Người lớn: