CHYÊN ĐỀ: BC CỦA SỎI NIỆU QUẢN Đại cương: Sỏi NQ sỏi nằm NQ tính từ chỗ nối bể thận đến chỗ NQ đổ vào BQ Sỏi niệu quản chiếm TL 20-25% sỏi tiết niệu nói chung 80% từ đài bể thận xuống Sỏi niệu quản coi bệnh cấp cứu trì hỗn dễ gây biến chứng dẫn đến tử vong ko xử trí kịp thời Các biến chứng thường gặp là: - Viêm thận bể thận cấp - Ứ đọng nước tiểu: thận ứ nước, ứ mủ - Suy thận cấp sỏi CÂU 1: VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP I ĐẠI CƯƠNG - Viêm đài bể thận biến chứng thường gặp sỏi niệu quản - Nguyên nhân: ứ đọng nước tiểu sỏi NK ngược dòng - Nếu điều trị sớm giai đoạn cấp tổn thương viêm hết, chức thận hồi phục hoàn toàn Nhưng bệnh diễn biến kéo dài, ko điều trị triệt để nguyên nhân dẫn đến VT-BT mạn tính, gây suy thận mạn - Đa số VK gây bệnh Gram (-): Ecoli, Klebsiella ngược dịng lan lên thận II CHẨN ĐỐN XĐ Lâm sàng 1.1 Cơ năng: − Tiền sử có đau quặn thận: + Khởi phát sau lao động nặng; đau đột ngột, đau thành dội vùng thắt lưng + Hướng lan: sỏi 1/3 T: lan xuống tinh hoàn sỏi 1/3G: lan xuống hố chậu sỏi 1/3 D: lan xuống bìu − Trong đau bn nơn, chướng bụng − Cũng đau ê ẩm vùng TL − RL tiểu tiện như:đái đục, đái mủ, đái máu thoáng qua, đái buốt, rắt − Đái ít: < 1l/ngày 1.2 Tồn thân: − Gầy sút, mệt mỏi, chán ăn − HCNT: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi 1.3 Khám: − Bụng chướng liệt ruột − Co cứng vùng thắt lưng bên có sỏi − Vỗ hông lưng (+) Cận lâm sàng CT máu: BC tăng: BCĐNTT tăng; máu lắng tăng Sinh hóa máu: ure, creatinin, ĐGĐ thay đổi XN nước tiểu: số lượng VK>103/ml, HC niệu (+++); BC niệu (+++) Cấy nước tiểu: chủ yếu VK gram (-), 60-80% E.coli XQ hệ TN ko chuẩn bị: − Hình sỏi niệu quản or bên − Bóng thận to, mờ đường cong nhu mơ Siêu âm: − − − − Hình sỏi NQ biểu hình ảnh đậm âm kèm bóng cản Đài bể thận chỗ tắc giãn Thận to bt Khó phát sỏi 1/3 vướng UIV:( ngồi đợt viêm cấp): hình thái thận, đài bể thận thay đổi, ch/n thận giảm nhẹ * Như vậy: chẩn đoán xác định dựa yếu tố: có sỏi NQ, VK (+) nước tiểu TH viêm đài bể thận cấp 2bên: - Tồn thân sốt cao, thiểu niệu vơ niệu - XN: ure, creatinin tăng cao Nếu viêm đài bể thận mạn 2bên: thường biểu HC suy thận mạn: - HC thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt Đau âm ỉ vùng TL 2bên Lượng nc tiểu bt giảm XN máu: + HC giảm HB giảm, BC tăng cao + Ure creatinin tăng - XN nc tiểu: Bc niệu, cấy nc tiểu có VK III- Điều trị: Thái độ xử trí: Điều trị ổn định tình trạng viêm giải NN (sỏi NQ) Nếu điều trị tình trạng NK ko ổn định phải mổ lấy sỏi NQ tiếp tục hồi sức chống NK Điều trị nội khoa: Giảm đau, giãn cơ: Atropin, papaverin, dolargan Liệu pháp KS: − Tốt theo KS đồ − Nếu ko có KS đồ phối hợp KS phổ rộng độc với thận: Cefalosporin hệ 3+ aminosid or quinolone Dùng từ 7-10 ngày Dinh dưỡng nâng cao thể trạng Giải sỏi NQ:sau 5-7 ngày, tình trạng viêm đc cải thiện, chụp UIV để đánh giái sỏi ảnh hưởng ch/n thận → định biên pháp can thiệp 3.1 Bằng thủ thuật: − CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN − Cụ thể: + Sỏi 1/3T niệu quản: đặt ống thông NQ đẩy sỏi len thận, tán sỏi thể + Sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi 3.2 Bằng phẫu thuật: − CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn định − Cụ thể: + Mở NQ lấy sỏi + Lập lưu thông BT-NQ-BQ CÂU 2: THẬN Ứ NƯỚC I- Đại cương - Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu dù tắc hồn tồn or khơng hồn tồn gây tượng ứ đọng nước tiểu sỏi - Thận ứ nước ứ mủ biến chứng thường gặp sỏi niệu quản (do bít tắc) - Thận ứ nước làm giãn đài bể thận, nhu mô thận, dần phá huỷ c/n thận II- Chẩn đoán xác định 1- Lâm sàng Biểu LS thận ứ nước tuỳ thuộc vào tắc nghẽn cấp or mạn, bên or bên, vị trí thấp or cao, có nhiễm khuẩn kết hợp hay ứ nước đơn 1.1 Tiền sử: đau sỏi niệu quản − Cơn đau quặn thận sỏi di chyển: đau vùng thắt lưnng,lan dọc theo đường niệu quản… − Ngoài đau quặn thận, bn đau âm ỉ, đau nhiều đêm − Có thể lưu thơng nước tiểu đợt lại viêm tắc, giãn niệu quản − Hoăc có lần đái sỏi 1.2 Cơ năng: Hội chứng tắc nghẽn niệu quản sỏi NQ: − Đau vùng thắt lưng: o Đau âm ỉ, liên tục đêm o Đau tăng lên lại, làm việc nặng o Đau căng tức, khó chịu, ảnh hưởng đến vận động lao động − Nước tiểu đục, đái máu mức độ nhẹ ( nc tiểu hồng hặc đái máu vi thể ) 1.3 Thực thể: − Khối thận to: o Có Bn tự sờ thấy o Khám thấy: Thận to căng, mềm đàn hồi o Ấn hố thận bn đau tức, chạm thận (+), bập bềnh thận (+) Nếu sỏi di chuyển, nước tiểu lưu thông => viêm tắc niệu quản giảm, thận bé lại − Viêm đường tiết niệu kèm theo: o Đái đục o Đái buốt, đái dắt 1.4 Toàn trạng: − Thận ứ nc 1bên, toàn thân chưa có gi thay đổi nhiều − Có thể gai sốt bội nhiễm: 37,5 – 38o, − Thận ứ nước bên: tồn thân suy sụp, gày, da khơ, phù, xanh thiếu máu, thiểu niệu or vô niệu 2- Cận lâm sàng 2.1 XN a) Máu: HC bình thường, BC tăng nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng nhẹ − Sỏi NQ bên: thường số giới hạn bình thường − Sỏi NQ bên: tuỳ mức độ chức thận: o RL điện giải: Na+ tăng, K+ tăng, Toan máu chuyển hoá, HCO3 giảm, PH máu thấp o Suy thận: Ure, Creatinin máu tăng cao b) nc tiểu: − VK niệu (+) − BC niệu, HC niệu 2.2 Chẩn đốn hình ảnh: Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: o Sỏi NQ bên or bên (85 – 90%), trừ sỏi Urat ko cản quang o Bóng thận to o Thận to đẩy NQ , sỏi phía đối diện trùng với cột sống -> Khó lấy sỏi or chẩn đoán nhầm UPR: chụp BQ-NQ ngược dòng: Thấy rõ h/a tắc niệu quản sỏi mà phim chụp hệ tiết niệu ko phát thấy tôn thương hẹp NQ ko sỏi Siêu Âm: o Là PP Rẻ - An toàn – Giá trị chẩn đốn cao o Có thể lặp lại nhiều lần để theo dõi, hướng dẫn chọc dò o Thấy rõ h/a sỏi sỏi Urat ( hình đậm õm kốm búng cn) o Đánh giá độ ứ nớc, ứ mủ, tình trạng nhu mô thận: Hình ảnh thận to Đài bể thận giÃn Nhu mô thận mỏng Niệu quản giÃn o Khú phỏt tổn thương sỏi 1/3 vướng ruột xương chậu Chụp niệu đồ TM (UIV) o Rất quan trọng: kiểm tra độ ngấm thuốc thận thời điểm khác từ đánh giá chức thận, có sỏi hay ko bên thận o Sỏi NQ bên: đánh giá độ ngấm thuốc thận tổn thương, chức lọc, vị trí, kích thước sỏi Đánh giá chức thận cịn lại o Sỏi NQ bên: Chụp phim chậm để đánh giá xác khả lọc thận − Cần theo dõi chụp phim chậm 60 – 90 – 120 phút để đánh giá chức lọc, hình thể đài bể thận ứ nước − Nếu thận ko ngấm thuốc phim, chụp chậm 120 phút ảnh hưởng đến xử trí Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTcDTPA: o Cho phép đánh giá chức thận bên o Được định chụp NĐTM ko ngấm thuốc o Nếu chức thận < 5% chức lọc ko cịn 3- Chẩn đoán mức độ ức nước thận Chẩn đoán mức độ dựa lâm sàng SÂ, NĐTM, có mức độ: Mức 1: − Thận to bt, thận giảm tiết thuốc (chậm 10 – 15 phút) − ĐBT giãn to hình truỳ, nhu mơ thận dày 10mm Mức 2: − Thận to rõ rệt 12 x 10cm, thận giảm tiết thuốc (chậm 30’) − ĐBT mở giãn hình chùm nho (đk 2cm), nhu mơ thận dày – 10 mm Mức 3: − Thận to rõ 15 x 12cm, thận giảm tiết thuốc (chậm 45’ − ĐBT mờ hình bóng bàn (2cm), nhu mơ mỏng - mm Mức 4: − Thận to rõ rệt, c/n thận giảm nhiều (ko tiết thuốc sau 60’ − Khơng thấy hình ĐBT,nhu mơ mỏng < mm, ko đo đc III- Điều trị Chú ý khả bảo tồn, hạn chế cắt bỏ thận − Nguyên tắc: Chống NK − Điều trị ngoại khoa loại bỏ nguyên nhân Điều trị nội khoa − − − − − Chống NK: sử dụng KS theo KSĐ KS liều cao, phổ rộng Giảm đau: Atropin Truyền dịch, điều chỉnh RL nước – ĐG Dd nâng cao thể trạng Thận nhân tạo cần 2- Phẫu thuật bảo tồn: 2.1 CĐ Khi thËn ®èi diƯn cã nguy không đảm bảo chức tiết thận bệnh lý Thận bên tổn thơng có khả phục hồi, chức cha bị hoàn hoàn bao gm c khả năng: UIV thận tiết chậm 60-120 phút Nhu mô dầy 3-5mm − Vi khn níc tiĨu < 104/ml 2.2 Cụ thể: Thận ứ nước độ 1-2: − Tán sỏi thể, nội soi niệu quản, mổ lấy sỏi − Phục hồi lưu thông niệu quản đơn or ống thông NQ Thận ứ nước độ 3-4: − Mổ lấy sỏi NQ − Phục hồi lưu thông NQ ống thông NQ dẫn lưu thận đảm bảo an tồn cho phẫu thuật Chít hẹp NQ thực sự: phẫu thuật thăm dị = ống thơng 8ch ko thông: − Cắt đoạn NQ nối tận tận or dẫn lưu NQ tạm thời chuyển đến trung tâm ngoại khoa tiết niệu − Với sỏi NQ bên: cần đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp bên lần mổ 3- Cắt thận Chỉ định: − Thận ứ nước độ (20 – 25% trưịng hợp) − Thận hồn tồn chức túi chứa nước tiểu, thận đối diện bù trừ hồn tồn CÂU 3: ThËn ø mđ sỏi niệu quản Đại cơng: Định nghĩa: Thận ứ mủ tình trạng sỏi niệu quản gây tắc chít hẹp nhiễm khuẩn để muộn không điều trị Sỏi niệu quản cản trở dòng nớc tiểu Quá trình viêm nhiễm thơng tổn viêm - xơ niêm mạc, dới niêm mạc đến thành niệu quản gây chít hẹp chỗ có sỏi niệu quản Niệu quản chỗ sỏi bị giÃn, đài bể thận giÃn dần v quỏ trỡnh NK kốm theo gây ứ mủ Nhu mô thận bị phá huỷ, hoại tử nhu mô thận không hoàn toàn nhng ổ áp xe rải rác nên làm hỏng thận I Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: Bn có tiền sử sỏi niệu quản với đau quặn thắt lng nhiễm khuẩn nhiều đợt 1.1 Khi thận ứ mủ triệu chứng bật: C nng: Đau thắt lng trội lên căng tức, không ăn ngủ đợc, nớc tiểu đục nh nớc vo gạo hay nh sữa 1.2 Ton thõn: Thể trạng gầy sút, Da xanh, thiÕu m¸u, Sèt cao rÐt run 39-40, khã điều trị 1.3 Khám: Thận căng to, chắc, ®au, Ýt di ®éng (nhu u thËn), kh¸c víi thËn ứ nớc (mềm, căng, di động) Phản øng vïng th¾t lng − Vïng th¾t lng cã thĨ phï nỊ tÊy ®á thÊm níc tiĨu, mđ quanh thận Cận lâm sàng: Xn máu: HC giảm, BC tăng chủ yếu đa nhân trung tính VSS tăng Ure, creatinin máu bt hay tăng nhẹ thận bên dối diện bù trừ Nu ứ mủ 2bên ch/n thận bị giảm rõ rệt Xn níc tiĨu: − BC tho¸i ho¸ nhiỊu, HC (+++) VK Ecoli Proteus, số lợng > 105/ml Chẩn đoán hình ảnh: XQ hệ TN ko chuẩn bị: Phát sỏi niệu quản, vùng thắt lng mờ, bóng thận to Siêu âm: + Hình ảnh sỏi niệu quản + Niệu quản, đài bể thận giÃn to, chứa dịch đậm âm không đồng ( có vẩn cản âm ), nhu m« thËn máng − Chơp UIV: KiĨm tra ®é ngÊm thc cđa thËn ë thời điểm khác để đánh giá chức thận có sỏi thận bên đối diện UPR: thấy rõ vị trí sỏi tắc − CT thËn: Gióp phân biệt với u thận II Chẩn đoán thể lâm sàng diễn biến: Thể lâm sàng: Thể bán cấp hay mạn tính: Tuy tình trạng không nhiễm khuẩn nặng nhng toàn thân suy sụp, gày, da xanh thiếu máu, HC, Hst thấp, BC tăng cao, VSS tăng Khối u vùng thắt lng to đau: Cần ph©n biƯt víi khèi ung th thËn − Chơp hƯ tiết niệu phát sỏi niệu quản, phân biệt thận ứ mủ dị dạng bẩm sinh hệ tiết niệu − ThĨ suy thËn ure hut cao: ThËn ø mđ ø níc bªn DiƠn biÕn: NhiƠm khn huyết Vỡ mủ gây apxe quanh thận: Đau dội, đau nhức vùng thắt lng Hội chứng NK-NĐ Hố thắt lng: Tấy đỏ, phù nề, phản ứng Khám thấy khối căng phồng đau không di động hố TL Rò vào đại tràng III Điều trị: Là tình trạng nhiễm khuẩn đờng tiết niệu nặng Cắt thận Đây mét phÉu tht khã : Chn bÞ tèt bƯnh nhận trớc mổ: Đảm bảo nớc điện giải, kháng sinh Tăng protid máu HC > triệu Phẫu thuật: Cắt bỏ gọn hoàn toàn thận ứ mủ Chú ý tránh vỡ vào ổ bụng, rách thủng tạng thận ứ mủ dính vào TM chủ, ĐM chủ tạng xung quanh Điều trị bảo tồn: CĐ Thận chưa hoàn ton ch/n Hoc Các trờng khác cắt bỏ thận nh: Thận bên đối diện thận bệnh lý Xử trí: Lấy sỏi niệu quản dẫn lu thận mủ Thể trạng bệnh nhân suy sụp, nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn máu, đái tháo đờng: Chỉ cần dẫn lu thận, điều trị nội đánh giá tình trạng toàn thân, chức thận sau ®ã can thiÖp sau CÂU4: SUY THẬN CẤP DO SỎI NQ I- Đại cương - ĐN: suy giảm đột ngột chức thận biểu LS tình trạng thiểu niệu vơ niệu - Suy thận cấp sỏi NQ thường gặp do: + Sỏi NQ bên, sỏi NQ 1bên sỏi thận 1bên + Sỏi NQ 1bên thận đối diện bệnh lý + Sỏi NQ 1bên đau quặn thận, thận bên đối diện ngừng tiết phản xạ II- Chẩn đoán xác định: 1.Lâm sàng: Tiền sử sỏi NQ (thận): đau quặn thắt lưng nhiều lần Có thể kèm theo đau bụng, bụng chướng, buồn nôn, nôn nhiều Thiểu niệu ( V nước tiểu < 400ml/24h) vô niệu ( V < 200ml/24h) Khám thấy thận to Các tr/c biểu hậu tình trạng STC: − Phù, mệt mỏi, chán ăn − Thở nhanh, khó thở, RL nhịp thở ( kiểu cheyne stock) − RL tuần hoàn: Nhịp tim tăng -> Ngừng tim, HA tăng cao − Kích thích vật vã, mê 2.Cận lâm sàng: Sinh hố: − Biểu tình trạng STC: ure, creatinin tăng cao − RL nước điện giải: Na, K tăng (Nguy hiểm); toan hóa máu CTM: HC giảm < 3triệu, BC tăng cao, máu lắng tăng XQ hệ TN ko chuẩn bị: có hình ảnh sỏi bên hoăc bên Siêu âm: − Sỏi NQ biểu hình ảnh đậm âm kèm bóng cản − Thận to, đài bể thận giãn − Bất thường thận bên dối diện ĐTĐ: ST chênh lên, rối loạn nhịp tim Tiến triển Vô niệu 5-7 ngày, điều trị khả hồi phục, tùy thuộc vào độ dày mỏng ngu mô thận, sỏi gây tăc hoàn toàn hay ko hoàn toàn > ngày, nguy tử vong cao III - Điều trị: Điều trị theo nguyên tắc sau: - Tạm thời thay ch/n thận: điều chỉnh RL nước-ĐG, thăng kiềm toan - Loại bỏ sỏi NQ - Sau mổ tiếp tục hồi sức Điều trị nội: 1.1 Điều chỉnh thăng nước điện giải, thăng toan kiềm − Hạn chế Kali máu tăng quan trọng nhất: + Hạn chế thức ăn có K rau, + Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn xuất huyết + Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K+ đường phân + Lọc máu thận K+ máu > 6,5 mmol/l − Ngồi cịn điều chỉnh Na, Ca 1.2 Hạn chế Nito phi Protein máu: − Chế độ ăn: giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid − Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn 1.3 Dùng KS phổ rộng, ko độc với thận: Cepha3, quinolone 1.4 Chỉ định lọc máu: − K+ máu > 6,5 mmol/l − Ure > 30 mmol/l − Creatinin > 500 mcmol/l (Suy thận IIIb) − Có biểu toan máu nặng Giải NN:nếu ure, creatinin chưa tang cao, ĐGĐ bình thường − Mổ lấy sỏi, phục hồi lưu thông đường tiểu − Hoặc dẫn lưu tạm thời qua da (để hồi sức) tình trạng BN nặng Đánh giá kết điều trị tiên lượng dựa vào: − LS: số lượng nước tiểu − XN: Ure, creatinin, ĐGĐ ... CẤP DO SỎI NQ I- Đại cương - ĐN: suy giảm đột ngột chức thận biểu LS tình trạng thiểu niệu vơ niệu - Suy thận cấp sỏi NQ thường gặp do: + Sỏi NQ bên, sỏi NQ 1bên sỏi thận 1bên + Sỏi NQ 1bên... NKTN − Cụ thể: + Sỏi 1/3T niệu quản: đặt ống thông NQ đẩy sỏi len thận, tán sỏi thể + Sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi 3.2 Bằng phẫu thuật: − CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ... độ 1-2: − Tán sỏi thể, nội soi niệu quản, mổ lấy sỏi − Phục hồi lưu thông niệu quản đơn or ống thông NQ Thận ứ nước độ 3-4: − Mổ lấy sỏi NQ − Phục hồi lưu thông NQ ống thông NQ dẫn lưu thận