Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh hòa bình

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chƣa sử dụng để bảo vệ luận văn học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận văn đƣợc cảm ơn thơng tin trích dẫn luận văn đƣợc rõ nguồn gốc Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả Trịnh Tuyết Nhung ii LỜI CẢM ƠN Sau thời gian làm việc nghiêm túc, luận văn thạc sĩ đƣợc hồn thành Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy, cô giáo trƣờng Đại học Lâm nghiệp tận tình hƣớng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến giá trị cho luận văn tơi Trong q trình hồn thành luận văn, tơi nhận đƣợc hƣớng dẫn tận tình thầy giáo TS Nguyễn Văn Hợp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TS Nguyễn Văn Hợp suốt trình nghiên cứu viết đề tài nhiệt tình bảo phƣơng hƣớng nghiên cứu truyền đạt cho kinh nghiệm, kiến thức q báu để tơi hồn thành luận văn Bên cạnh đó, tơi xin chân thành cảm ơn quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình, Phịng Giám định Bảo hiểm y tế, Phòng nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho nghiên cứu cung cấp số liệu thực tế để tơi hồn thành luận văn thạc sĩ Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quan tâm, động viên gia đình, bạn bè đồng nghiệp thời gian vừa qua giúp tơi có thời gian nghị lực đề hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp Tác giả Trịnh Tuyết Nhung iii MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN .ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Những vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.2 Nội dung công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 12 1.1.3 Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT 17 1.2 Cơ sở thực tiễn chi bảo hiểm y tế 22 1.2.1 Kinh nghiệm nƣớc giới bảo hiểm y tế .22 1.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Việt Nam năm qua 24 1.2.3 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế số tỉnh khác .28 Chƣơng ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Điều kiện tự nhiên – kinh tế xã hội tỉnh Hịa Bình .34 2.1.1 Điều kiện tự nhiên 34 2.1.2 Đặc điểm kinh tế, văn hoá- xã hội .40 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Phƣơng pháp chọn điểm nghiên cứu, khảo sát .43 iv 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu, tài liệu .44 2.2.3 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 44 2.2.4 Hệ thống tiêu sử dụng nghiên cứu đề tài 45 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 Giới thiệu chung Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình 46 3.1.1 Lịch sử hình thành phát triển BHXH tỉnh Hịa Bình 46 3.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH tỉnh Hịa Bình .47 3.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH Hịa Bình 50 3.2 Thực trạng bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 51 3.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế 51 3.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 53 3.3 Những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình .77 3.3.1 Cơ chế, sách quy định Nhà nƣớc .77 3.3.2 Phƣơng thức toán mức giá viện phí mức đóng BHYT .77 3.3.3 Nhận thức ngƣời tham gia bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế .79 3.3.4 Trình độ lực, cán BHXH tỉnh Hịa Bình tham gia cơng tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình .80 3.3.5 Sự phối hợp quan BHXH với sở KCB công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT .81 3.4 Nhận xét chung công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình 82 3.4.1 Thuận lợi .82 3.4.2 Hạn chế .83 3.5 Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình 87 v 3.5.1 Căn thực tế để xây dựng định hƣớng phát triển công tác quản lý chi BHYT 87 3.5.2 Các giải pháp cụ thể 88 KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Diễn giải BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BHTN Bảo hiểm tự nguyện KCB Khám chữa bệnh DN Doanh nghiệp DNNN Doanh nghiệp nhà nƣớc CĐHA Chẩn đốn hình ảnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật VTYT Vật tƣ y tế vii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung Bảng 3.1 Kết thu BHYT giai đoạn 2014 - 2016 Bảng 3.2 Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo loại hình bảo hiểm Trang 51 53 Bảng 3.3 Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT 54 Bảng 3.4 Kết chi BHYT giai đoạn 2014-2016 64 Bảng 3.5 Kết chi BHYT theo tiêu 65 Bảng 3.6 Số liệu công tác kiểm tra giai đoạn 2014 - 2016 68 Bảng 3.7 KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016 68 Bảng 3.8 Đánh giá ngƣời dân quy trình khám chữa bệnh BHYT 70 Bảng 3.9 Đánh giá nhân viên y tế sở khám chữa bệnh 73 Bảng 3.10 Đánh giá cán giám định trực tiếp làm công tác chi trực tiếp sở y tế 74 viii DANH MỤC CÁC HÌNH STT Nội dung Trang Hình 2.1 Bản đồ tỉnh Hịa Bình 35 Hình 3.1 Sơ đồ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Hịa Bình 50 Hình 3.2 Biểu đồ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết vấn đề nghiên cứu Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội lớn, loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực cơng xã hội chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân BHYT giải pháp kinh tế - y tế dƣới hình thức huy động đóng góp nhiều ngƣời cộng đồng tạo lập quỹ BHYT để chi trả chi phí y tế cho ngƣời không may bị ốm đau, bệnh tật Chính sách BHYT lý tƣởng với bệnh nhân, nhƣng thực tế lại không đủ sức thu hút đối tƣợng tham gia ngƣời tham gia BHYT chƣa hiểu hết đƣợc giá trị thẻ BHYT Do tình trạng tải bệnh viện tuyến, thủ tục khám chữa bệnh (KCB) nhiều vƣớng mắc khiến ngƣời dân chƣa mặn mà với BHYT Hơn thế, mức đóng BHYT cao so với nhiều gia đình có hồn cảnh kinh tế khó khăn, nhƣng khơng thuộc diện nghèo để đƣợc cấp thẻ BHYT Vì vậy, đa phần ngƣời tham gia BHYT tự nguyện ngƣời có bệnh, bệnh mãn tính Cho nên sách BHYT triển khai đƣợc đến đối tƣợng ngƣời tình trạng bệnh Những ngƣời khỏe mạnh, ốm đau, bệnh tật có năm chƣa sử dụng đến thẻ BHYT lần khó vận động tham gia BHYT tự nguyện Trong đó, cộng đồng tham gia BHYT, chia sẻ gánh nặng cho nhiều ngƣời ốm đau, bệnh tật Bảo hiểm y tế kênh tài trợ mặt tài quan trọng cho ngành y tế Ngồi chức vai trị đảm bảo nguồn lực tài cho ngƣời tham gia BHYT trang trải chi phí KCB ốm đau bệnh tật, cịn có ý nghĩa quan trọng việc phát triển bền vững mạng lƣới y tế Hoạt động dựa nguyên tắc “số đơng bù số ít”, BHYT đƣợc đánh giá giải pháp quan trọng việc phát triển bền vững hệ thống mạng lƣới y tế Nhận thức đƣợc tầm quan trọng BHYT, Chính phủ Việt Nam bắt đầu triển khai BHYT từ năm 1992 ngày mang lại kết quan trọng khơng mặt xã hội, trị mà mặt kinh tế Trải qua giai đoạn phát triển đất nƣớc sách BHYT đƣợc sửa đổi bổ sung hoàn thiện, đến năm 2008 Luật BHYT thức đƣợc ban hành có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 Thực công tác BHYT trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân tham gia BHYT, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ ngƣời bệnh quan trọng, góp phần làm cho BHYT trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Tuy nhiên, q trình tổ chức thực cịn bất cập phát sinh nhƣ: Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn lúc, nơi, quyền lợi ngƣời có thẻ BHYT chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu BHYT Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía đối tƣợng tham gia BHYT ngày tinh vi phức tạp gây nên cân đối cho quỹ BHYT, làm tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nƣớc, lịng tin nhân dân vào sách an sinh xã hội bị giảm sút Với điều kiện tự nhiên hạn chế tỉnh miền núi, kinh tế cịn nhiều khó khăn, nhiên năm qua tỉnh Hịa Bình đẩy mạnh chƣơng trình phát triển kinh tế - xã hội, có chƣơng trình đẩy mạnh việc tham gia BHYT đến ngƣời dân Mặc dù có nhiều cố gắng nhƣng kết đạt đƣợc khiêm tốn, bất cập phát sinh, sách an sinh xã hội chƣa đƣợc đảm bảo, hiệu BHYT chƣa cao Xuất phát từ thực tế này, chọn đề tài “Giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tỉnh Hịa Bình” để thực luận văn tốt nghiệp thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế ...ến công tác quản lý chi BHYT địa bàn Tỉnh Hịa Bình, tác giả đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tỉnh Hòa Bình Những giải pháp quản lý cơng tác giám định chi, tăng c... Bình 50 3.2 Thực trạng bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 51 3.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế 51 3.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình. .. Chƣơng CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Những vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.2