Bài viết trình bày bối cảnh của trị liệu nhận thức, bằng chứng về tính hiệu quả của trị liệu nhận thức, đặc điểm của trị liệu nhận thức, mô hình cơ bản của trị liệu nhận thức, thực hành trị liệu nhận thức, đánh giá và lên kế hoạch trị liệu,... Mời bạn đọc tham khảo.
TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI BS NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS NGUYỄN MINH TIẾN DẪN NHẬP Trị liệu nhận thức thu hút quan tâm nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần khắp giới năm gần Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) báo hiệu hội thảo chủ đề xử lý thông tin tổ chức viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) việc xuất cơng trình hội thảo tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell Simon (1956) chín muồi, nhờ phương pháp trị liệu đặt tảng bình diện nhận thức trở thành mối quan tâm ưu tiên nhà chuyên môn (Smith 1982) Phương pháp trị liệu nhận thức trở thành chỗ đứng chung nhà trị liệu, phương pháp lý thuyết triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trị liệu nhận thức cốt lõi lý thuyết tâm động (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi niềm tin tiềm ẩn sơ đồ tương tác cá nhân Nhà trị liệu hành vi tìm thấy trị liệu nhận thức mơ hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác, có tính giáo dục, mơ hình tâm lý trị liệu dựa sở kinh nghiệm có định hướng nhắm đến việc thay đổi hành vi trực tiếp Sự hợp trị liệu nhận thức trị liệu hành vi trở thành quy luật ngoại lệ Các hiệp hội trị liệu hành vi giới thêm từ nhận thức vào tên gọi họ tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành Vi” trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng khoa học nhận thức hành vi vấn đề lâm sàng Các tư liệu trị liệu nhận thức phát triển theo cấp số nhân thập kỷ qua Có gốc rễ từ cơng trình Aaron Beck việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phương pháp trị liệu nhận thức đại trở thành mơ hình ứng dụng rộng rãi lĩnh vực tâm lý trị liệu tâm bệnh học áp dụng nhiều vấn đề, nhóm thân chủ hoàn cảnh trị liệu khác Hiện có nhiều trung tâm trị liệu nhận thức nhiều nơi giới Buenos Aires, Stockholm Thượng Hải Mơ hình thích ứng nhiều văn hóa cách dễ dàng Các nhà trị liệu Thụy Điển Trung Quốc xác định có quan tâm phát triển trị liệu nhận thức mơ hình thích hợp với đặc trưng quốc gia Đây thực tế lý thú, hai nước có văn hố khác Các cách tiếp cận nhận thức dường ứng dụng xun văn hố chúng tập trung vào diễn tiến đặt tảng tượng học (phenomenologically based) Việc giúp đỡ cá nhân phát triển khả xem xét niềm tin (dù niềm tin hình thức nào) dường có tính hữu dụng cách xun văn hóa tập trung vào nội dung đặc thù Mơ hình tơn trọng thực tế cho niềm tin tiềm tàng đặc thù, chia sẻ người thuộc văn hố riêng biệt có khác biệt xun văn hố đáng kể niềm tin Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh tự lập thành đạt cá nhân, xã hội Á Châu dường tương đối nhấn mạnh kết hợp xã hội trách nhiệm cá nhân gia đình cộng đồng Trên tóm tắt tổng quát tảng lý thuyết lịch sử trị liệu nhận thức sau thảo luận vấn đề khái niệm kỹ thuật đặc thù dẫn đến chiến lược trị liệu khác BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Trị liệu nhận thức truyền thống trí tuệ triết gia khắc kỷ Epictetus kỷ thứ I: “Những điều làm cho người ta rối loạn khơng phải điều này… mà phán xét điều Do vậy, bị phản đối, rối loạn hay đau khổ, đừng lên án người khác, mà nên xem xét thân chúng ta, nghĩa phán xét chúng ta.” Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức đại thành lập khái niệm “Tính kiến tạo tâm lý” (psychological constructivism) Michael Mahoney (1991) định nghĩa phương pháp trị liệu nhận thức tập hợp lý thuyết tâm trí hoạt động tâm lý, có tính chất sau”: Nhấn mạnh chất tích cực tiên phong tri giác, học tập kiến thức Xác nhận tính ưu việt cấu lẫn chức tiến trình trừu tượng cụ thể tất kinh nghiệm thuộc tri giác lý trí Xem việc học tập, hiểu biết trí nhớ tượng phản ánh cố gắng liên tục thể tâm trí nhằm tổ chức tái tổ chức khuôn mẫu hành động trải nghiệm cá thể Những khn mẫu ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả dự phần cách linh hoạt thích nghi cao người vào giới xung quanh Mơ hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) hành vi người xuất 10 năm gần khác xa với lý thuyết phân tâm truyền thống cho hành vi không coi định kinh nghiệm năm bị chi phối động lực vơ thức Mơ hình trị liệu nhận thức khác với mơ hình hành vi điều kiện hóa chỗ xem phản ứng cảm xúc hành vi không đơn sản phẩm “tác nhân củng cố” yếu tố ảnh hưởng từ môi trường; mà hành vi xem có mục đích, tích cực thích ứng với mơi trường Lý thuyết tính kiến tạo (constructivism) khẳng định người không đơn phản ứng lại với việc, mà người chủ động phát triển hệ thống ý nghĩa cá nhân tổ chức tương tác thân với giới bên Các nhà lý thuyết nhận thức cho kiến thức (cá nhân khoa học) có tính tương đối tiền đề cá nhân văn hố khơng thể dựa vào “thực tế khách quan” nhận biết (Mahoney 1991) Nói cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết nhận thức cho có vơ số cách diễn giải cách nhìn rút từ việc Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức đại phản ảnh kết hợp nhiều trường phái tư tưởng phát triển cơng trình trước Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892), Horney (1936), Sullivan (1953) Tolman (1949) Ảnh hưởng lý thuyết phân tâm học tiến hóa tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng mơ hình nhân cách tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm chia sẻ Freud phân chia tâm lý người làm lãnh vực: ý thức, tiền ý thức vô thức Hành vi người chủ yếu thúc đẩy động lực vô thức động thuộc Nhà trị liệu nhận thức phân chia tâm trí người thành “tư tự động” (automatic thought), giả định (consumption) sơ đồ (schemata) Giống nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận quan trọng đối thoại bên động từ bên (internal dialogues and motivations) Nhà trị liệu nhận thức làm việc để giúp thân chủ nói điều chưa nói, họ cố gắng tránh dùng ẩn dụ đè nén quan niệm việc hành vi chịu chi phối xung gây lo âu bị đè nén Họ cố gắng phát thay đổi niềm tin thái độ tạo nên đau khổ mà thân chủ khơng tự nhận biết Vai trị yếu tố nhận thức bao gồm: ý định, kỳ vọng, ký ức, mục đích lệch lạc nhận thức việc tạo rối loạn nhận thức, chấp nhận Freud (1892) Freud cho suy nghĩ ý tưởng có cảm xúc gắn liền với chúng, phản ứng cảm xúc kiện tùy thuộc vào mục đích cá nhân, sức mạnh chắn niềm tin với diện suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho ý tưởng mâu thuẫn gây đau khổ Ảnh hưởng trường phái tâm lý hành vi phản ảnh mục tiêu trị liệu nhận thức nhắm vào thay đổi hành vi, chấp nhận tính định yếu tố xã hội môi trường hành vi sử dụng nghiên cứu thực nghiệm phương tiện để tinh lọc lý thuyết kỹ thuật lâm sàng Thái độ thực nghiệm khuyến khích nhà trị liệu thân chủ, can thiệp hành vi sử dụng thành phần tồn tiến trình trị liệu Sự nhấn mạnh đặt vấn đề xác định cụ thể mà cải thiện chúng đánh giá cách khách quan Nhiều tác giả cho trị liệu nhận thức biến thể đẻ thay đổi hành vi Điều phản ánh việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi” Tuy nhiên, điều rõ ràng không công phong phú khái niệm mơ hình Ngồi ra, khuynh hướng khơng nhận đóng góp quan trọng trường phái lý thuyết khác phát triển trị liệu nhận thức Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đồng hóa với số kỹ thuật đặc thù coi mơ hình mà tầm mức giới hạn việc trị liệu rối loạn cảm xúc đặc thù Quan điểm này, dù dễ hiểu, lại biểu đơn giản hóa lý thuyết nhận thức đại Đó lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu giới hạn việc thực hành trị liệu trường hợp trầm cảm người lớn Mô hình trị liệu giới hạn tầm mức áp dụng tác giả khơng có ý định phát triển thành học thuyết nhân cách tâm bệnh học Mặc dầu nghiên cứu ban đầu cho thấy kết tích cực, phải đợi đến đầu thập niên 1980, mơ hình trị liệu nhận thức dành cho rối loạn khác phát triển nguồn gốc hệ thống niềm tin phi lý trở thành tiêu điểm ý Vì vậy, trị liệu nhận thức phản ánh mơ hình tiến hóa tâm lý trị liệu, tâm bệnh học phát triển mà tầm áp dụng ngày bành trướng Sự phát triển trị liệu nhận thức bao gồm cơng trình Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck (1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby (1984), Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975) Các tác giả người hợp cấu điều hòa nhận thức với lý thuyết hành vi Họ tập trung vào vai trị tiến trình học tập xã hội phát triển vấn đề cảm xúc việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (cognitive reconstructuring), phát triển khả giải vấn đề xã hội lĩnh hội kỹ hành vi việc giải chúng Mặc dầu mơ hình nhận thức tâm bệnh học tâm lý trị liệu cải tiến điều chỉnh từ thời kỳ trên, kỹ thuật mô tả cơng trình tiếp tục sử dụng tảng việc thực hành lâm sàng đáng xem xét Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận thức George Kelly (1955), người đề “học thuyết kiến tạo cá nhân” (personal construct theory) rối loạn cảm xúc, xác nhận rõ tầm quan trọng tri giác chủ quan hành vi người Ơng cho cá nhân tích cực tri giác “xây dựng” hành vi tạo biểu tượng thân mình, giới xung quanh tương lai “Các kiến tạo” (constructs) cá nhân, vậy, đặc thù riêng biệt cho cá nhân tiêu biểu cho cách thức họ liệt kê cách hệ thống trải nghiệm Bù lại, kiến tạo xác định cách cá nhân đáp ứng với kiện Từ góc nhìn này, mục tiêu trị liệu nhằm hiểu biết giải thích chủ quan phán đoán thân chủ trải nghiệm họ giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi Các kỹ thuật trị liệu Kelly, không sử dụng rộng rãi vào ngày nay, coi phương thức có tính tiên phong quan trọng trường phái trị liệu nhận thức đại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987, 1991) Sự phát triển trị liệu nhận thức mơ hình xử lý thơng tin rối loạn lâm sàng phát triển năm 1970, kỹ thuật trị liệu đặt tảng mơ hình điều hịa nhận thức đề nghị kết nghiên cứu trị liệu chứng minh tính hiệu kỹ thuật cơng bố Ví dụ cơng trình Meichenbaum (1977) mơ tả vai trị “lời nói nhập tâm” (internalized speech) việc phát triển rối loạn cảm xúc Căn cơng trình lý thuyết sớm Luria (1961) học trị mình, Vygotsky (1962), kỹ thuật Meichenbaum “huấn luyện khả tự hướng dẫn” (self-instructional training) thông qua nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-statements), làm mẫu (modeling) tự củng cố (self-reinforcement) chứng tỏ đặc biệt hữu ích việc trị liệu trầm cảm Bandura (1969, 1977a, 1977b) tác giả biết đến nhiều việc phát triển mơ hình học tập xã hội chứng lo âu tính gay hấn, ơng phát tầm quan trọng trung tâm nhận biết “hiệu thân” (self-efficacy) lực cá nhân việc hướng dẫn hành vi người Trong việc tái cơng thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, số tác giả cho hành vi người không dàn xếp yếu tố môi trường yếu tố ngẫu nhiên mà yếu tố niềm tin tri giác cá nhân Mơ hình ABC thơng dụng để miêu tả quan hệ “sự kiện trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs), “hành vi” (Behavior) “hậu quả” (Consequenses) cá nhân đề nghị Albert Ellis (1962, 1979, 1985) gợi ý hành vi thích nghi chứng nhiễu tâm có liên quan trực tiếp đến niềm tin phi lý người biến cố sống họ Ellis phát triển hệ thống kiểu thức lệch lạc sai lầm thường thấy mặt nhận thức đồng thời phát triển số kỹ thuật trị liệu có hướng dẫn để thay đổi chúng Mơ hình ơng cho cách phát thay đổi niềm tin phi lý khơng thực tế dẫn đến thay đổi phản ứng cảm xúc hành vi trước kiện Bởi niềm tin phi lý thường kiên định có tính chất lâu đời, cần thiết có can thiệp tập trung cao độ diễn tả cách mạnh mẽ thay đổi Kỹ thuật tiếp cận ơng tích cực thực tiễn Mặc dầu nguyên lý liệu pháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa nghiên cứu thực nghiệm cách rộng rãi, kỹ thuật lâm sàng phương pháp ngày sử dụng rộng rãi việc “cơng kích” vào niềm tin phi lý Seligman (1974, 1975) cho cá nhân bị trầm cảm họ tin họ khơng thể kiểm sốt kết quan trọng đời sống họ (bao gồm kiện tích cực lẫn kiện tiêu cực hay trừng phạt) Mơ hình trầm cảm “học tuyệt vọng” (learnedhelplessness), sau cải biên tác giả Abramson, Seligman Teasdale (1978), tạo nên quan tâm nghiên cứu thực nghiệm gợi ý qui lỗi thân chủ trầm cảm nguyên nhân cố mục tiêu quan trọng việc trị liệu Rehn (1977) đề nghị mơ hình nhận thức - hành vi trầm cảm tập trung vào thiếu sót việc “điều hòa thân” (self-regulation) Đặc biệt, tác giả cho thân chủ trầm cảm biểu cỏi việc tự quản lý thân (họ tham dự cách chọn lọc vào kiện tiêu cực muốn có hiệu tức thay chờ đợi kết lâu dài từ hành vi mình) họ yếu khả tự đánh giá thân (họ thường trích thân q đáng có khuynh hướng đổ lỗi cách khơng thích đáng trách nhiệm họ kiện tiêu cực) yếu khả tự củng cố thân (self-reinforcement) (họ khơng có khuynh hướng khen thưởng cho thành cơng trừng phạt lố không đạt mục tiêu) Mô hình Rehn phát triển mơ hình ban đầu điều hòa hành vi thân (Kanfer, 1971) có ích lợi lâm sàng với vấn đề hành vi nhận thức đặc thù trải nghiệm thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977) BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Trị liệu nhận thức có kết khơng ? Những cơng trình nghiên cứu kết trị liệu nhận thức cho thấy phương pháp có hiệu hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985) Một số nghiên cứu có đối chứng cơng bố năm gần chứng tỏ lợi ích trị liệu nhận thức chứng trầm cảm người lớn (Hollon Najavits, 1988) Một tổng phân tích 28 nghiên cứu thực tác giả Robson (1989) chứng minh thay đổi nhiều nơi thân chủ trị liệu nhận thức so với nhóm thân chủ đối chứng khơng áp dụng trị liệu nhận thức, vd nhóm trị liệu thuốc, nhóm trị liệu phương pháp hành vi, liệu pháp tâm lý khác Ngoài ra, kết cơng trình khác chứng minh tỷ lệ tái phát bệnh áp dụng liệu pháp nhận thức phương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton & Loosen, 1991, Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa tái phát trầm cảm sau kết thúc trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985, Blackburn, Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881) Phải thừa nhận cơng trình nghiên cứu kết tâm lý trị liệu khó khăn Có nhiều vấn đề đặt sau: phương pháp luận, khái niệm hóa thống kê giới hạn tin tưởng kết nghiên cứu bảng tổng phân tích (Crits_Christoph, 1992; Garfield & Bergin, 1968) Tuy nhiên khám phá gần hiệu trị liệu nhận thức phương thức tâm lý trị liệu cá nhân khác đáng khích lệ Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức kết hợp với trị liệu thuốc (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989) Điều ngạc nhiên trị liệu nhận thức tác động tốt đến triệu chứng nội sinh (endogenous) ”sinh học” bệnh trầm cảm (ví dụ ngủ, ăn khơng ngon giảm libido), ngồi trị liệu nhận thức có kết tốt với thân chủ có thương số trí tuệ thấp khả kinh tế giới hạn (Blackburn, Bishop, Glen 1981, Williams & Moorey 1989) Trị liệu nhận thức dường có tác dụng tốt rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck, Sokol, Clark 1992) rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Giống mơ hình tâm lý học hành vi, tâm động học quan điểm hệ thống, trị liệu nhận thức miêu tả tốt “trường phái tư tưởng” lý thuyết đơn độc Trường phái trị liệu nhận thức biến thiên từ chủ nghĩa lý định hướng hành vi (behaviorally oriented rationalism) học thuyết kiến tạo triệt để (radical constructivism) Mặc dù khuynh hướng tiếp cận có đơi chút khác biệt mặt khái niệm chúng chia sẻ số đặc tính chung Trị liệu nhận thức có số giả định sau đây: Cách thức mà cá nhân nhận định cắt nghĩa biến cố tình có vai trò điều tiết cách thức mà cá nhân cảm nhận hành xử Nhận thức cá nhân tồn mối quan hệ tương tác cảm xúc hành vi hậu chúng kiện xảy môi trường sống người Như vậy, vận hành người kết tương tác liên tục biến số đặc hiệu ngưòi (niềm tin, tiến trình nhận thức, cảm xúc hành vi) biến số môi trường Những biến số có ảnh hưởng hỗ tương theo diễn tiến thời gian Tuy nhiên, không coi yếu tố chủ yếu nguyên nhân đầu tiên, mà phải coi yếu tố cá nhân môi trường vừa yếu tố khởi phát vừa kết tiến trình tương giao Việc diễn giải ý nghĩa kiện có tính cách tích cực liên tục Việc phân tích kiện giúp cho cá nhân rút số ý nghĩa từ kinh nghiệm giúp cho cá nhân hiểu việc với mục đích thiết lập nên “môi trường sống riêng cá nhân mình” (personal environment) cách đáp ứng người kiện Kết là, chức cảm xúc hành vi xem có mục đích có tính thích ứng Con người xem người tìm kiếm, nhà sáng tạo sử dụng thơng tin cách tích cực (Turk & Salovey,1985) Mỗi người phát triển nên hệ thống niềm tin đặc thù từ hướng dẫn cho hành vi người Niềm tin giả thuyết ảnh hưởng tri giác trí nhớ cá nhân, từ hướng dẫn trí nhớ kích hoạt có kích thích có kiện đặc hiệu Mỗi cá nhân trở nên nhạy cảm với tác nhân đặc hiệu gồm có biến cố bên ngồi kinh nghiệm cảm xúc bên Niềm tin giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho đương tham gia cách chọn lọc tiếp nhận thông tin phù hợp với hệ thống niềm tin vốn có, “bỏ qua” thơng tin khơng phù hợp với niềm tin Các yếu tố gây stress góp phần vào tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng thời hoạt hoá đáp ứng cũ kỹ thích ứng người Ví dụ: người tin lái xe xa lộ nguy hiểm lái xe chậm nên bị tai nạn xe cộ, kiện tăng cường niềm tin sai lệch lái xe xa lộ nguy hiểm Giả thuyết “tính chuyên biệt hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis) cho hội chứng lâm sàng trạng thái cảm xúc phân biệt đuợc dựa vào nội dung hệ thống niềm tin tiến trình nhận thức kích hoạt Nền tảng trị liệu nhận thức dựa vào hệ thống niềm tin ý nghĩa Nền tảng kiến thức cung cấp cho lăng kính mà thơng qua diễn giải ý nghĩa trải nghiệm kỳ vọng hướng dẫn việc đề kế hoạch mục đích sống Những niềm tin có sẵn phần ý thức (như trường hợp “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) dạng tiềm ẩn, chưa nhận rõ (như “sơ đồ”: schemata) Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống ý nghĩa” (meaning system) cho thấy tảng kiến thức cách thức xử lý thông tin có tính tổ chức có bố cục mạch lạc Từ quan điểm này, hành vi người xem vừa có định hướng mục đích vừa có tính sáng tạo Hành vi dựa luật lệ niềm tin ngầm ẩn hình thành củng cố qua suốt thời gian sống đời người Giống đáp ứng cảm xúc kỹ hành vi, tiến trình nhận thức có tính thích nghi Các tiến trình nhận thức xem có vai trò trung tâm việc tổ chức đáp ứng kiện thường ngày lẫn thách thức lâu dài sống Các tiến trình nhận thức khơng vận hành độc lập với cảm xúc hành vi Thay thế, chúng hợp thành hệ thống thích nghi thống (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R Lazarus, 1991) Cũng giống cảm xúc hành vi, tiến trình nhận thức tách rời khỏi chức sinh học xã hội Hoạt động nhận thức người vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng chức não bộ, nhận thức hình thành bối cảnh xã hội Để hiểu hoạt động nhận thức, phải hiểu tác động vận dụng trí hiểu biết Để hiểu cảm xúc, phải hiểu nhận thức cấu trúc kiến tạo mà hệ thống ý nghĩa áp đặt lên Khi nói đến “nhận thức”, khơng tự giới hạn chỗ nói “ý nghĩ tự động” – tức ý nghĩ niềm tin bao gồm dòng ý thức liên tục người; nhận thức bao gồm tri giác, ký ức, kỳ vọng, chuẩn mực, hình tượng, quy kết, kế hoạch, mục đích niềm tin ẩn ngầm Những biến số hoạt động nhận thức, vậy, bao gồm suy nghĩ tầng ý thức nhận biết kiến tạo tiến trình nhận thức suy diễn (Kihlstrom, 1987, 1988; Meichenbaum & Gilmore, 1984; Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986) MƠ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Mơ hình trị liệu nhận thức cho ba biến số đóng vai trị trung tâm việc hình thành trì rối loạn tâm lý gồm có: • Bộ ba nhận thức (cognitive triad) • Các sơ đồ (schemata) • Nhận thức sai lệch (bóp méo) Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad) Aaron Beck tác giả đưa khái niệm “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) phương tiện mô tả tư tưởng giấc mộng tiêu cực thân chủ trầm cảm nằm viện nội trú (Beck, 1963) Ông nhận thấy tư tưởng người trầm cảm bao gồm suy nghĩ tiêu cực thân mình, giới bên ngồi tương lai Ngược lại, thân chủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm ba lãnh vực Họ có khuynh hướng xem giới xung quanh người khác đáng sợ ln trì thái độ thận trọng, cảnh giác sống tương lai Khái niệm ba nhận thức đóng vai trị khuôn khổ hữu dụng để xem xét ý nghĩ tự động niềm tin ẩn giấu sau người bệnh mơ tả Thật vậy, vấn đề tâm lý thân chủ liên quan đến niềm tin khơng thích nghi chức số ba lãnh vực Do vậy, bắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết nên hỏi bệnh nhân nói ý nghĩ họ thân mình, giới bên tương lai Do niềm tin thái độ sống ln có tính đặc thù cá nhân, nên tiên liệu có khác biệt đặc hiệu nội dung ý nghĩ thân, giới xung quanh tương lai bệnh nhân khác Bằng cách đánh giá mức độ can dự ý nghĩ vào lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà trị liệu có khái niệm mối bận tâm họ Sơ đồ (schemata) Khái niệm sơ đồ đóng vai trị quan trọng mơ hình nhận thức vấn đề rối loạn cảm xúc hành vi Khái niệm này, Kant khởi xướng đầu tiên, gần sử dụng nhà tâm lý theo trường phái Piaget, để cấu trúc nhận thức tiềm ẩn có tổ chức, mà theo Segal (1988) “tổng hợp thành tố từ phản ứng trải nghiệm khứ để tạo nên cấu trúc tri thức tương đối bền vững định có khả hướng dẫn tri giác nhận định đương sự” Được tồn trữ ký ức q trình khái qt hóa trải nghiệm đặc thù khuôn mẫu cho hoàn cảnh đặc thù, sơ đồ cung cấp tiêu điểm ý nghĩa cho việc tiếp nhận thông tin Mặc dù không nằm tầng ý thức chúng ta, sơ đồ điều khiển tâm hướng đến yếu tố trải nghiệm ngày có tầm quan trọng tồn thích ứng Do vậy, sơ đồ xem có ảnh hưởng đến tiến trình nhận thức ý, giải mã (encoding), hồi tưởng (retrieval) suy luận (inference) Cá nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) trải nghiệm vào sơ đồ có sẵn điều ứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo kiện không mong đợi nghịch ý (Fiske & Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984) Nghĩa có khuynh hướng tiếp nhận trải nghiệm dựa mà tin tưởng, thay thay đổi quan điểm có sẵn trước Trong hát “Võ sư quyền Anh” mình, Paul Simon quan sát “một người đàn ơng nghe ông ta muốn nghe bỏ qua phần khác cịn lại Ngồi biểu trưng khn mẫu cho kiện, sơ đồ thống hợp “giá trị cảm xúc” (affective valences) liên quan đến kiện Từ quan điểm này, lầm lẫn cố phân định khác biệt phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” nhận thức với cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung vào cảm xúc Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc nhận thức thành phần có tương tác qua lại bên hệ thống thích nghi thống (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984) Các kiện xảy đời sống hoạt hóa nội dung tư tưởng lẫn cảm xúc kèm theo Sơ đồ nhận thức mơ tả cách xác cấu nhận thức - cảm xúc (cognitive-emotional structure) Theo GS Flavell (1963), phản ứng nhận thức cảm xúc vận hành cách phụ thuộc lẫn giống hai mặt đồng tiền Quan điểm hữu dụng mặt thực hành lâm sàng, chỗ hướng dẫn khám phá ý nghĩ thân chủ người giãi bày cảm xúc mạnh mẽ, suy luận cảm xúc thân chủ người tự mô tả niềm tin kiên định thích nghi Các sơ đồ hình thành cá nhân biểu trưng kiện Chúng phát sinh, trì củng cố thơng qua tiến trình đồng hóa (assimilation) điều ứng (accommodation) trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989) Những tiến trình thích nghi tiềm ẩn bên hiệu can thiệp mặt hành vi Việc trình bày huấn luyện hành vi giúp cho thân chủ có trải nghiệm chứng không phù hợp với niềm tin mà họ vốn có Những thay đổi cảm xúc hành vi không xem bắt nguồn từ việc học tập từ tác nhân củng cố; thay thế, thay đổi xảy có điều chỉnh niềm tin mà thân chủ có có tạo lập niềm tin để thay Nói chung, để thay đổi cảm xúc người, ta phải thay đổi suy nghĩ niềm tin nơi người Như Kegan (1982) nhận thấy: thay đổi hành vi cảm xúc hàm chứa “một tiến trình mặt ý nghĩa” (an evolution of meaning) Ngoài niềm tin giới bên mối quan hệ xã hội, hình thành nên niềm tin tương đối bền vững (dù khơng mơ tả ra) Các sơ đồ thân (self-schemata) bao gồm tiến trình khái qt hố nhận thức, sử dụng khn mẫu từ cá nhân tri giác ghi nhận thơng tin (Turk & Salovey,1985) Giống sơ đồ khác, sơ đồ thân định hướng cho hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi sử dụng thông tin theo cách thức phù hợp với sơ đồ Sơ đồ thân thường hình thành công phu kết hợp với cảm xúc mạnh mẽ, khó bị thay đổi Ví dụ người bị trầm cảm nặng thường trì sơ đồ thân sau: “tơi có nhiều khuyết điểm” (bản thân) “những người xung quanh tin cậy được” (xã hội) Ngược lại cá nhân đầy giận dữ, khơng tin có khuyết điểm (bản thân), nhiên, họ có khuynh hướng tin giới nguy hiểm (xã hội) người có tính ma mãnh (xã hội) Mặc dầu niềm tin thành phần suy nghĩ ngày, niềm tin ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi phản ứng họ người khác Như nhận xét, sơ đồ củng cố phát triển suốt thời gian bé đến tuổi thiếu niên Tuy nhiên sơ đồ thích ứng trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có giá trị thích ứng đại diện cho “nhập nội” liên tục hành vi cha mẹ Những bậc cha mẹ có tính khơng nâng đỡ, hay trừng phạt, có hành xử khó dự đốn trước mình, sau già cư xử Niềm tin non nớt true “Những nhu cầu khơng khơng đáp ứng cả”, “Mình xấu, khơng giỏi dang” “Mình phải phục tùng chịu kiểm sốt người khác để khỏi chịu trừng phạt”, ban đầu âm thầm thể ghi nhận chủ quan trải nghiệm trình tương tác, kế phát triển củng cố kiện sau Những niềm tin kiểu xử lý thơng tin sau hoạt hóa kiện tương tự trải nghiệm trình phát triển đầu đời (Infram, 1989) Khi hoạt hóa trí nhớ lan tỏa xun suốt mối liên kết bên mạng lưới sơ đồ, ký ức, kỳ vọng cảm xúc liên quan đến kiện hoạt hóa Nếu sơ đồ hình thành chi li, đương trở nên gắn chặt với kiện Khi suy nghĩ yếu đuối cá nhân, tuyệt vọng, bất mãn trở nên chế ngự, đương trở nên hoạt động, tham gia xã hội tính tình trở nên trầm cảm tuyệt vọng Các quan sát đương trạng thái cung cấp nhiều chứng cớ bất lực góp phần làm tồi tệ thêm vấn đề quan hệ xã hội họ Cả hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn có tính cách thích ứng Các cá nhân hành động theo chiều hướng kết mà họ mong ước kỳ vọng mà họ trì Hành vi bị ảnh hưởng ý định mục tiêu định đặt trước, kế hoạch sau huy nó, tiêu chí đặt để thành công việc tranh chấp với ngược lại với Vì vậy, hành vi đáp ứng lại với phản hồi từ mơi trường sống, so sánh với mục tiêu trạng thái mong đợi tảng liên tục thích ứng để bù trừ lại với tương phản Từ quan điểm trên, hành vi người cấu có tổ chức Nó hướng dẫn quy luật ngầm hay cấu nhận thức Sơ đồ đóng vai trị trung tâm việc diễn tả rối loạn lâm sàng, giải thích bền vững hành vi theo thời gian liên tục cảm nhận ngã đời người Các quy luật ngầm, giả định niềm tin đóng vai trị nguồn gốc nhận thức sai lệch nơi thân chủ Các sơ đồ thường lưu giữ mạnh mẽ xem cần thiết cho an toàn, hạnh phúc, hữu cá nhân Các sơ đồ gia cố sớm lúc bé, củng cố mạnh mẽ cha mẹ thường đánh giá cao kiểu nhân cách cá nhân Sơ đồ, giống niềm tin, vận hành riêng lẻ Giống sai lệch nhận thức, mà ta bàn, sơ đồ xảy kết hợp, chuyển biến phức tạp Nhận thức sai lệch Có vơ số thơng tin tác động đời sống ngày chúng ta, ta phải chọn lựa việc hay kích thích quan trọng cho thích ứng sống Một số việc xem xét, nhớ lai, nghĩ đến; số việc khác bị bỏ qua, khơng biết đến qn khơng đáng quan tâm hay không quan trọng Khi khả ý phân tích thơng tin bị giới hạn, xảy số sai lệch trải nghiệm sống Tri giác, ký ức suy nghĩ người méo mó theo số cách thức thích ứng hay khơng thích ứng Ví dụ số cá nhân nhìn đời sống cách tích cực khơng thực tế họ cho họ ảnh hưởng kiểm soát đời sống mà thực họ khơng thể làm Họ nắm bắt hội mà hầu hết người khác tránh, ví dụ khởi doanh nghiệp hay mạo hiểm đầu tư vào thị trường chứng khoán Tuy nhiên, lệch lạc tạo thành vấn đề khiến người tìm cách nắm bắt hội mà rốt chuốc lấy nguy hiểm Ví dụ: họ cảm thấy đau ngực dội mà không khám bác sĩ mà cho “khơng có điều xảy cho tơi tơi cịn q trẻ khỏe mạnh nên khó bị đau tim” Chính nhận thức sai lệch, thích nghi tiêu cực mục tiêu trị liệu nhận thức Một công việc trị liệu làm cho lệch lạc nhận thức nêu rõ giúp thân chủ nhận tác động nhận thức lệch lạc sống Như vậy, lệch lạc nhận thức biểu cách xử lý thông tin thích ứng trở thành biểu tượng kiểu hành vi đặc biệt hay hội chứng lâm sàng Sau số kiểu mẫu lệch lạc nhận thức kiểu bệnh nhân tiêu biểu Đây chưa phải danh sách toàn diện mà dùng để minh họa nhiều Tư lưỡng phân (dichotomous thinking) “Các vật trắng đen”; “Bạn theo chống lại tôi” Ở mức độ cực đoan, khuynh hướng suy nghĩ tất khơng có hết, thường gặp nhân cách ranh giới (borderline personality) ám ảnh xung động Đọc suy nghĩ (mind reading) “Họ suy nghĩ tơi người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ không chấp nhận” Kiểu suy nghĩ thường gặp rối loạn nhân cách tránh né hoang tưởng Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning) “Bởi tơi thấy yếu tơi yếu kém”; “Bởi tơi cảm thấy khơng thoải mái, nên giới nguy hiểm”; “Vì tơi cảm thấy bực bội, nên có điều khơng đúng” Các suy nghĩ lệch lạc thường xảy nơi thân chủ bị lo âu hoảng sợ Cá nhân hóa (personalization) “Lời bình luận khơng phải tình cờ, tơi biết hướng tơi”; “Các vấn đề luôn xuất vội vã” Ở mức độ cực đoan, suy nghĩ hay xảy thân chủ rối loạn nhân cách tránh né hoang tưởng Tổng quát hóa mức (overgeneralization) “Mọi việc làm trở nên sai lầm”; “Bất vấn đề tơi chọn lựa, chúng ln thất bại” Ở mức độ cực đoan, suy nghĩ hay xảy cá nhân bị trầm cảm Bi thảm hóa (catastrophizing) “Nếu tơi đến dự tiệc, có nhiều hậu khủng khiếp”; “Tốt tơi khơng nên thử tơi thất bại điều kinh khủng”; “Tim đập nhanh hơn, xảy đau tim” Ở mức độ cực đoan, lệch lạc đặc điểm rối loạn lo âu, đặc biệt ám ảnh sợ xã hội hoảng loạn (panic) Các mệnh đề “nên” (“should”statements) “Tơi nên thăm gia đình họ muốn thế”; “Họ nên làm điều tơi nói điều đúng” Ở mức độ cực đoan suy nghĩ hay xảy cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế người cảm thấy nhiều tội lỗi Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions) “Phần thơng tin cịn lại hiển nhiên, khơng có đáng bàn”; “Tơi tập trung vào chi tiết tiêu cực, điều tích cực xảy khơng đáng kể” Các suy nghĩ thường hay xảy người trầm cảm Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “khơng thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa” “phô diễn giá trị thân” Sự giả tạo lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước kiểm soát kiện, giá trị tự phê, buồn rầu , bỏ qua vấn đề niềm tin cơng tính ổn định mối quan hệ THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Một yếu tố chung cho mô hình trị liệu nhận thức - hành vi nhấn mạnh việc giúp đỡ thân chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết thân giới họ (nhận thức) thực nghiệm cách thức mẻ để đáp ứng (hành vi) Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có nhận định mình, giới xung quanh triển vọng tương lai, nhà trị liệu giúp thân chủ thay đổi cảm xúc tiêu cực hành động cách thích ứng Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm tính chất sau: • Được cấu trúc tốt, chủ động định hướng theo vấn đề (problem oriented) • Thời gian giới hạn có chiến lược • Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác • Sử dụng kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques) • Trợ giúp việc học tập kỹ • Sử dụng câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning) • Đặt tảng mơ hình xây dựng tư hành vi • Sử dụng mơ hình ứng phó (coping) làm chủ (mastery) Có lẽ điểm mạnh trị liệu nhận thức tính cấu trúc tốt, tính tập trung định hướng vấn đề Trị liệu nhận thức cố gắng phát mục tiêu đặc thù, đo lường di chuyển nhanh chóng trực tiếp vào lãnh vực tạo nên khó khăn lớn cho thân chủ Cách tiếp cận tương tự với liệu pháp tâm động học (psychodynamic) liệu pháp tương tác liên cá nhân ngắn hạn tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991) Ngồi trị liệu nhận thức cịn có tính chiến lược (strategic) thường có hạn định thời gian (time-limited) Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến kết thúc Mỗi giai đoạn trị liệu có mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) giữ mục tiêu tâm trí để tác động lean vấn đề thân chủ cách hệ thống Giống hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện tiến trình xảy ẩn ngầm tạo nên khó chịu cho thân chủ Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm, sử dụng kỹ tâm lý giáo dục tìm cách cung cấp cho thân chủ kỹ để đối phó với cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi chúng xuất Nó khơng giả định bảo vệ cá nhân khỏi khó chịu tương lai Lo âu, trầm cảm tội lỗi đóng vai trị cần thiết thích ứng đời sống người Tri liệu nhận thức tìm cách trang bị cho thân chủ kỹ để hiểu biết quản lý chúng Trị liệu nhận thức bao gồm mơ hình làm chủ ứng phó Một lý mà cá nhân trải nghiệm khó khăn ứng phó với kích thích bên bên ngồi thiếu kỹ Các kỹ nhận thức hành vi để điều hoà cảm xúc phát triền theo suốt q trình phát triển cá nhân thơng qua tương tác cấu trúc tốt với người chăm sóc hỗ trợ cho thân chủ Những kỹ bao gồm khả đáp ứng với tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, kỹ quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ ứng phó tình xã hội, khả điều hành trì ý, với khả phát cảm xúc tiêu cực chúng bắt đầu trỗi dậy nhờ mà đương tiếp cận chúng lúc có hành động thích ứng chúng Một nhân tố quan trọng trị liệu nhận thức thúc đẩy kỹ ý thức lực thân thân chủ để họ thực yêu cầu sống hiệu hơn, từ có ý thức tốt khả kiểm soát sống hiệu thân Huấn luyện kỹ xã hội, huấn luyện thư giãn tập kiểm soát giận ví dụ Mối quan hệ trị liệu liệu pháp nhận thức Theo Truax and Carkhulf (1964), nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “khơng chiếm hữu”, thấu cảm trung thực đạt nhiều kết nhà trị liệu thiếu thái độ Trị liệu nhận thức xác nhận quan trọng hàng đầu biến số quan hệ không đặc thù trên, giúp thay đổi thân chủ, điều kiện cần chưa đủ việc cải thiện kết trị liệu Nghĩa việc phát triển quan hệ nồng nhiệt, đồng cảm chân thành, theo quan điểm trị liệu nhận thức, không thiết tạo thay đổi hành vi cảm xúc Mối quan hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) sử dụng thường xuyên trị liệu nhận thức liên quan đến hình thức đặc biệt mối quan hệ thân chủ – nhà trị liệu Nhà trị liệu coi người khảo sát (co-investigator), làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ cảm nhận trải nghiệm cảm xúc cách thăm dị suy nghĩ, hình ảnh cảm xúc thân chủ Các câu hỏi theo cách Socrate (socratic questioning) thường sử dụng phương tiện để Kỹ thuật đặc biệt hữu ích cho thân chủ có vấn đề lo âu, lúc khơng thể trì hai suy nghĩ, suy nghĩ gây lo âu thường loại trừ suy nghĩ thích ứng Ngược lại, suy nghĩ khác tập trung vào có tác dụng loại trừ suy nghĩ gây lo âu Bằng cách hướng dẫn thân chủ làm toán cộng, trừ phức tạp giúp thân chủ dễ dàng tránh bớt suy nghĩ Nhiều thân chủ đếm ngược từ 200 đến 13, hiệu quả, đọc ngược trang sách từ lên Khi trời, đếm xe chạy đường phố, đếm người mặc áo đỏ, công việc mà không cần suy nghĩ có kết Kỹ thuật làm cho thân chủ xao lãng tái tập trung ý thực cách tập trung số khía cạnh mơi trường, tham gia hoạt động tinh thần, hình dung (imaging) khởi đầu hoạt động Kỹ thuật gây xao lãng kỹ thuật ngắn, giúp thân chủ tức thời kiểm sốt suy nghĩ họ Sau dùng kỹ thuật nhận thức khác Tranh Luận Trực Tiếp Đơi tranh luận trực tiếp hữu ích Khi thân chủ có nguy tiềm tàng trường hợp có ý tự tử, xem xét kỹ thuật tranh luận trực tiếp Kỹ thuật tạo nên tình trạng bất hợp tác nhà trị liệu dễ trở nên bị mắc mứu vào đối đầu tranh luận với thân chủ Thật ra, tranh luận niềm tin tạo kháng cự thụ động đáp ứng thụ động Kỹ thuật tranh luận, sử dụng kỹ lưỡng, đắn thực nhà trị liệu có kỹ Gọi tên lệch lạc nhận thức (labeling of distortions) Sợ điều chưa biết sợ sợ hãi bận tâm quan trọng thân chủ lo âu (Young,1984) Làm điều để phát chất nội dung suy nghĩ lệch lạc giúp đặt tên lệch lạc mà thân chủ sử dụng, thân chủ trở nên sợ hãi Phát triển hình ảnh thay (developing replacement therapy) Thân chủ lo âu thường trải nhiệm hình ảnh kỳ ảo thời gian tress Khi lo âu hoạt hóa hình ảnh này, giúp cho thân chủ phát triển hình ảnh đối ứng Ví dụ thay suy tưởng thất bại, bối rối, nhà trị liệu giúp thân chủ phát triển hình ảnh đối ứng ngược lại có hiệu mẻ Một thực hành tốt, thân chủ thay hình ảnh bên thời gian trị liệu Đọc sách liệu pháp (Bibliotherapy) Một số sách hay dùng để đọc nhà, coi thực tập nhà Những sách sử dụng để giáo dục thân chủ mơ hình trị liệu nhận thức bản, nhấn mạnh điểm đặc biệt khóa trị liệu, giới thiệu ý tưởng để thảo luận phiên trị liệu tới, đề nghị cách thức suy nghĩ thay mối bận tâm thân chủ Giới thiệu số sách hữu ích như: “Tình u khơng đầy đủ” (Beck, 1989), “Cảm thấy tốt đẹp” (Burn, 1980) Các kỷ luật hành vi Những mục tiêu việc sử dụng kỹ thuật hành vi bối cảnh trị liệu nhận thức đa dạng Mục tiêu sử dụng chiến lược hành vi trực tiếp kỹ thuật dễ trắc nghiệm để suy nghĩ giả định khả cách cho thân chủ thử hành vi bị sợ hải tránh né,các ý nghĩa xưa củ bị phản kháng trực tiếp Việc sử dụng sau kỹ thuật hành vi thực hành hành vi mới, thích ứng chiến lược đối phó Các hành vi đặc thù giới thiệu văn phịng , sau đựơc thực hành nhà.với công tác làm tập nhà nhận thức, nhà trị liệu muốn ôn lại suy nghĩ cảm xúc đựơc kinh nghiệm thân chủ họ cố gắng thực tập hành vi họ Các can thiệp hành vi thường sử dụng gồm có Lên Chương Trình Hoạt Động Cùng với đáp ứng hợp lý, việc lên chương trình hoạt động, có lẽ kỹ thuật ln ln diện hành trang nhà trị liệu Đối với thân chủ cảm thấy luôn bị tràn ngập công việc, lên chương trình hoạt động giúp sử dụng thời gian hiệu Chương trình hoạt động vừa dụng cụ phản hồi để đánh giá sử dụng thời gian khứ đồng thời dụng cụ tiên liệu để giúp việc kế hoạch sử dụng thời gian tốt Sự Thành Cơng Và Các Cấp Độ Sung Sướng Lên chương trình hoạt động sử dụng để đánh giá kế hoạch hoạt động, giúp cho thân chủ cảm nhận thành công sung sướng Sự thành cơng sung sướng lớn bao nhiêu, lo âu trầm cảm giảm nhiều Bằng cách phát hoạt động tạo lo âu thấp lo âu cao, kế hoạch phát triển để tăng cường lo âu thấp giảm lo âu cao Huấn Luyện Các Kỹ Năng Xã Hội Hoặc Tính Quyết đốn Nếu thân chủ thiếu kỹ xã hội đặc thù, nhà trị liệu có trách nhiệm giúp họ đạt kỹ giới thiệu họ đến khóa huấn luyện kỹ Việc lĩnh hội kỹ liên quan đến tất việc từ việc dạy thân chủ bắt tay cách thích hợp đến việc thực hành kỹ nói chuyện Phân Chia Các Công Việc Thành Các Bước Nhỏ Kỹ thuật giúp cho thân chủ chia công việc thành bước nhỏ để đến mục tiêu mong muốn Bằng cách xếp công việc bước cần thiết thực theo thứ cấp, thân chủ giúp đỡ để đạt tiến hợp lý với mức độ stress tối thiểu Khi thân chủ thực bước, nhà trị liệu bên cạnh để nâng đỡ hướng dẫn Thực Tập Hành Vi – Sắm vai Phiên trị liệu nơi lý tưởng để thực tập nhiều hành vi Nhà trị liệu đóng vai trị người thầy giáo hướng dẫn đưa phản hồi trực tiếp thực hành thân chủ Nhà trị liệu giám sát thực thân chủ, đưa gợi ý để cải thiện hành vi, làm mẫu cho hành vi Ngoài ra, nhà trị liệu phải tiên liệu trở ngại giải chúng phiên trị liệu Thân chủ cần tập luyện tích cực trước thực hành vi thực tế Tiếp Xúc Với Thực Tế (invivo exposure) Có đơi trị liệu diễn bên ngồi văn phịng trị liệu Phương pháp tốn thời gian, việc trị liệu thực tế có tác dụng mạnh mẽ Ví dụ, nhà trị liệu tháp tùng thân chủ đến vị trí mà thân chủ sợ hãi, siêu thị trung tâm mua sắm đông đúc Như nêu trên, mục tiêu tiếp xúc thực tế không cho phép thân chủ làm quen với bối cảnh gây sợ hãi, mà cung cấp cho họ chứng xác thực trái với niềm tin sai lệch thân chủ Ví dụ: sinh viên 29 tuổi khơng thể hồn thành việc tốt nghiệp mình, sợ gặp vị giáo sư để thảo luận đề tài chưa hoàn thành xong mà nhận Cơ hồn tồn tin vị giáo sư la lối với cô cô làm “bài tập nhà” gọi điện cho người thư ký vị giáo sư để thu xếp gặp gỡ Sau khuyến khích gọi cho vị giáo sư từ văn phòng nhà trị liệu Những suy nghĩ cảm giác cô xem xét kỹ lưỡng trước khi, sau gọi Như mong đợi, vị giáo sư sung sướng nghe sinh viên vui lịng chấp nhận học vị sau cô Nguồn gốc niềm tin cô việc người khác cảm thấy lúc ơn lại thấy tin tưởng sai lầm thích ứng Huấn Luyện Thư Giãn Những thân chủ lo âu thường hưởng lợi ích từ việc huấn luyện thư giãn phản ứng lo âu thư giãn thường có tính triệt tiêu lẫn Việc huấn luyện thư giãn thực phịng sau thân chủ thực nhà Mặc dầu băng ghi hình mua nhiều nhà xuất bản, nhà trị liệu lựa chọn băng ghi hình thích hợp cho thân chủ, giúp cho thân chủ cảm thấy thư giãn tập trung vào triệu chứng làm cho thân chủ đau khổ Bài tập nhà Khơng có trị liệu xảy bối cảnh phòng tham vấn Sự thấu hiểu kỹ lĩnh hội từ môi trường trị liệu củng cố sử dụng sống ngày thân chủ Tiến trình củng cố này, giữ kín mơ hình tâm lý trị liệu khác, nói đến khai thác trị liệu nhận thức Điều quan trọng cho thân chủ để hiểu biết việc phát triển tạo trọng tâm trị liệu lớn nhiều thành nhanh chóng tác giả Burns Auerbach (1992) nhận xét kiểm điểm lại yếu tố liên kết với cải thiện trị liệu, “Những khác biệt việc thực hành tập nhà có liên quan đáng kể với phục hồi từ bệnh trầm cảm” Bài tập nhà nhận thức - hành vi Chúng liên quan đến việc giúp thân chủ hồn thành chương trình hoạt động (một tập xuất sắc phiên trị liệu đầu tiên), hoàn tất số ghi chép suy nghĩ ngày cố gắng thực số hành vi Các thực tập nhà, giao thích hợp, có nội dung trực tiếp đến vấn đề phiên trị liệu Đó phát triển thêm phiên trị liệu vào đời sống thường ngày thân chủ Bài tập nhà có ý nghĩa có tính hợp tác có nhiều khả thân chủ tuân thủ chương trình trị liệu Nếu tập nhà hoàn thành không ôn tập kiểm tra thường xuyên coi phần phiên trị liệu, thân chủ nhanh chóng tin tưởng chúng khơng quan trọng không tiếp tục làm tập nhà Ngay việc thực tập bị thất bại, điều có ích Một thân chủ lo âu tiếp xúc với bên ngồi, tiên đốn bị từ chối nói chuyện với người không quen biết Một công việc hợp lý giao cho nói chuyện với người bán hàng mua cà phê buổi sáng, ghi phản ứng người bán hàng Nếu người bán hàng phản ứng cách tích cực với (như mong muốn các người bán hàng thế) có kinh nghiệm khác với niềm tin trước phát triển kỹ xã hội Tuy nhiên, tưởng tượng nói chuyện với người bán hàng, bỏ chạy khỏi cửa hàng la hét thể cà phê nóng hổi đổ lên áo sơ mi Không hẳn việc hỏng cả! Bằng cách đếm số lần xảy trình trạng phiên trị liệu, đạt đến thông tin quan trọng là: suy nghĩ tự động xảy bị lo lắng Và bù lại, kết đưa xem xét để phản bác cách hợp lý trở nên có lợi cho cơng việc trị liệu CÁC LỖI LẦM THƯỜNG HAY XẢY RA TRONG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Theo Francis Bacon, dễ dàng để nhận biết bánh dở làm bánh ngon Cũng tâm lý trị liệu Thật dễ phát khuyết điểm khó khăn trị liệu tránh khuyết điểm Tuy nhiên, có số sai lầm thường xảy thực trị liệu như: - Sự xã hội hóa chưa đầy đủ thân chủ khuôn mẫu trị liệu - Thất bại việc phát triển bảng liệt kê vấn đề đặc hiệu - Các tâp nhà chưa phù hợp (và không theo dõi tập nhà làm) - Nhấn mạnh sớm đến việc nhận sơ đồ - Nhà trị liệu thiếu kiên nhẫn, hướng dẫn mức để cố gắng giải triệu chứng thân chủ - Giới thiệu sớm kỹ thuật hợp lý trước hồn thành khái niệm hóa đầy đủ - Thiếu trọng việc phát triển mối quan hệ cộng tác ý không đầy đủ yếu tố không đặc thù mối quan hệ trị liệu - Không tính đến phản ứng cảm xúc riêng, suy nghĩ tự động sơ đồ nhà trị liệu – phản ứng chuyển di KẾT THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION) Việc kết thúc trị liệu nhận thức lần trị liệu mục đích trị liệu nhận thức chữa trị, mà giúp thân chủ có khả ứng phó hiệu Nhà trị liệu nhận thức khơng có kế hoạch trị liệu vơ hạn; mơ hình tâm lý trị liệu nhắm đến việc lĩnh hội kỹ Mục tiêu nhà trị liệu giúp thân chủ đạt khả giải với tác nhân gây stress bên bên vốn phần sống Khi thang đánh giá khách quan, báo cáo thân chủ, quan sát nhà trị liệu phản hồi từ người thân gia đình xác nhận có sự cải thiện nâng cao mức độ thích ứng thân chủ việc trị liệu kết thúc Mặc dầu nghiên cứu cho thấy trị liệu nhận thức đạt hiệu cao qua 12 đến 15 phiên trị liệu, song chưa có thời gian tiêu biểu cho việc trị liệu Khi giúp đỡ thân chủ có khó khăn lâu dài trầm trọng (như rối loạn nhân cách ranh giới chẳng hạn) đạt nhiều lợi ích đáng kể thực trị liệu nhiều tuần thân chủ học kỹ thuật đương đầu với cảm giác trầm cảm, lo âu giận Trị liệu nhận thức có lợi tiếp hành từ đến năm giả định sơ đồ phải xem xét tác động đến Tuy nhiên, nghiên cứu gần khơng tìm mối liên hệ thời gian trị liệu hiệu trị liệu (Berman, Miller and Massman 1985, Sharpiro 1982) Các nghiên cứu cho lợi ích việc tiếp tục trị liệu sau 12 đến 15 phiên trị liệu khiêm tốn, cần bàn bạc với thân chủ từ lúc khởi đầu mục tiêu thời điểm kết thúc Điều khuyến khích nhà trị liệu thân chủ trì tập trung vào tính cấp bách trình trị liệu Việc kết thúc trị liệu nhận thức thực từ từ để có đủ thời gian cho việc thay đổi xếp phiên trị liệu giảm dần từ lần tuần đến lần hai tuần Sau đó, phiên trị liệu thực tháng lần, với phiên trị liệu theo dõi đến tháng tiến trình trị liệu kết thúc Dĩ nhiên thân chủ gọi hẹn gặp gỡ trường hợp khẩn cấp Đôi khi, thân chủ gọi điện để nhận thơng tin hay việc tăng cường hành vi đó, để báo cáo thành công với nhà trị liệu Sự tiếp xúc với nhà trị liệu nhận thức, vai trò cố vấn cộng tác viên, thích hợp có tác dụng quan trọng Khi việc trị liệu gần đến kết thúc, suy nghĩ cảm xúc thân chủ việc kết thúc cần thăm dị cẩn thận chúng phản ánh sơ đồ giả định họ liên quan chia ly (separation) Việc kết thúc trị liệu có ý nghĩa quan trọng cho thân chủ hoạt hóa kỷ niệm sơ đồ việc chia ly với người khác khứ thân chủ (Mann, 1973; Sofran and Segal, 1990) Sự kết thúc cung cấp cho nhà trị liệu hội thăm dò suy nghĩ cảm xúc thân chủ cách thức đặc biệt mà thân chủ đương đầu với chia ly Điều này, đặc biệt quan trọng làm việc với thân chủ mà lịch sử gợi ý họ đáp ứng với chia ly mát cách khơng thích ứng Những phản ứng xảy nơi thân chủ bị rối loạn nhân cách Như nêu trên, nhà trị liệu cần phải theo dõi phản ứng cảm xúc suy nghĩ riêng họ suốt trình trị liệu Điều quan trọng giai đoạn kết thúc trị liệu Ngoài cảm giác niềm tin nhà trị liệu chia ly, khó khăn thường gặp phải làm trị liệu nhận thức áp lực thực cải thiện đáng kể cách nhanh chóng Trị liệu nhận thức, với trọng tâm đặt vào thành quan sát được, có tính chiến lược, giúp thân chủ rời khỏi nhà trị liệu với niềm tin họ chịu trách nhiệm việc bảo đảm mục tiêu trị liệu đạt Có nhiều trường hợp đời chúng ta, mong đợi mục tiêu không đạt cách đầy đủ công việc quan trọng dành lại cho thân chủ giải sau kết thúc trị liệu Trị liệu nhận thức xem chế thay đổi thông qua tâm lý trị liệu tương tự chế phát triển toàn sống Những kỹ nhận thức hành vi cách thức hiểu biết đời sống lĩnh hội thơng qua trị liệu gieo hạt giống cho phát triển sau thân chủ chấm dứt trị liệu Như Safran Segal quan sát, suy nghĩ cảm xúc xuất trị liệu kết thúc, có ý nghĩa cho mơ hình làm việc bên thân chủ cho mối quan hệ thân chủ với nhà trị liệu Vì thế, chúng phải xem xét kỹ lưỡng sử dụng phần quan trọng tiến trình trị liệu Không tuân thủ trị liệu (non-compliance) Không tuân thủ, gọi ‘kháng cự’ (resistance), thường ngụ ý trường hợp thân chủ không muốn thay đổi không muốn ‘trở nên tốt hơn’, với lý vô thức hay hữu thức Sự kháng cự biểu cách trực tiếp (ví dụ: đến trễ quên hẹn trị liệu), kín đáo thơng qua việc bỏ qua khơng báo cáo lại điều phiên trị liệu Về mặt lâm sàng, xác định số ngun dẫn đến tình trạng khơng tuân thủ trình bày đây, nguyên riêng lẻ, phối hợp, hốn đổi, thay đổi mức độ tùy theo hoàn cảnh sống thân chủ, tùy theo diễn biến tiến trình trị liệu tùy vào mối quan hệ thân chủ nhà trị liệu Thân chủ thiếu kỹ thay đổi hành vi Nhà trị liệu thiếu kỹ giúp thân chủ thay đổi Các yếu tố gây stress môi trường gia đình ngăn trở thay đổi Cách thân chủ nhận thức khả xảy thất bại Cách thân chủ nhận thức kết việc họ thay đổi ảnh hưởng người khác Thân chủ nhà trị liệu có lệch lạc nhận thức Khả xã hội hóa mơ hình trị liệu nhận thức Lợi ích có từ việc trì hành vi chức Mối quan hệ trị liệu thiếu tính cộng tác 10 Thiếu việc định thời hạn cho can thiệp trị liệu 11 Thân chủ sợ thay đổi ÁP DỤNG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Giả thuyết tính chuyên biệt nhận thức Sự quan trọng đặc biệt cho nhà lâm sàng giả thuyết chuyên biệt nhận thức - định đề cho trạng thái cảm xúc (và, có lẽ, rối loạn lâm sàng) phân biệt dựa vào nội dung tiến trình nhận thức riêng chúng Ví dụ bệnh trầm cảm tiêu biểu ‘bộ ba nhận thức’ (Beck 1976) – tập hợp khuynh hướng nhận thức tri giác tiêu cực thân mình, giới xung quanh tương lai Các thân chủ trầm cảm có xu hướng xem thân bị khiếm khuyết cách đáng kể thiếu khả cần thiết để đạt mục tiêu quan trọng Họ thấy tương lai ảm đạm cho người xung quanh không quan tâm từ bỏ họ Các quan điểm họ giới xung quanh lọc qua lăng kính đen tối tiêu cực Sơ đồ người trầm cảm bao gồm liên tưởng với chủ đề bất toàn, mát, tước đoạt cá nhân họ (Guidano & Liotti, 1983; Kovacs & Beck, 1987) Trái lại, rối loạn lo âu đặt tảng tri giác tổng quát mối đe dọa nguy hiểm xảy mà đương đương đầu Ngoài ra, rối loạn lo âu đặc biệt sau (rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, sợ hãi đơn thuần, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh sợ xã hội) phân biệt tập trung đặc thù mối đe dọa Một mơ hình tổng quát rối loạn lo âu (Freeman 1990) trình bày sau Mơ hình cho thấy cách mà số yếu tố có tác động trình hình thành rối loạn lo âu tiến trình trị liệu rối loạn Khi cá nhân đương đầu với tình trạng (ví dụ: kỳ thi tới) Các tri giác kiện bị ảnh hưởng niềm tin, ký ức, sơ đồ giả thuyết hữu họ Khi lượng giá tình hình, họ có hai phán đốn: đánh giá mức độ nguy hay đe dọa hai đánh giá khả họ để đương đầu với nguy Ví dụ: họ tin có khả chuẩn bị tốt việc thi cử có tác động đến điểm tối hậu họ, họ không xem việc thi cử đe dọa, mà thách thức Tuy nhiên, họ tin việc thi cử quan trọng họ không chuẩn bị tốt họ xem xét tình hình có tính đe dọa trở nên lo lắng Lo âu xem đáp ứng có tính thích nghi mối đe dọa mà đương cảm nhận Nếu đương ứng phó cách thành cơng với mối đe dọa (bằng cách học tập đậu kỳ thi) trải nghiệm xúc tiến ý thức ngã đương tạo nên niềm tin khả đương việc đương đầu với kỳ thi tương lai Tuy nhiên, thân chủ thất bại thi, tránh né đe dọa (bằng cách bỏ học) tri giác hiệu cá nhân bị giảm sút niềm tin tình hình đe dọa thật tăng lên Do đương trở nên cảnh giác kỹ lưỡng gặp hoàn cảnh tương tự tương lai trở nên tránh né tình gây đe dọa khác Trị liệu rối loạn lo âu, bao gồm việc xem xét, niềm tin, giả thuyết sơ đồ, phát triển khả ứng phó cách thích nghi: thúc đẩy tri giác tính hiệu thân, làm cho đe dọa tính chất thảm họa, khơng khuyến khích tránh né rút lui Các cảm xúc khác (bao gồm giận dữ, tội lỗi, xoa dịu, bất mãn, thất vọng, hy vọng, phẫn uất, ganh tỵ, niềm vui, thương hại kiêu hãnh) rối loạn lâm sàng (bao gồm rối loạn nhân cách) phân biệt thơng qua diễn tiến nội dung nhận thức đặc thù (Beck cs., 1990; Collin, 1988) Giả thuyết tính chuyên biệt nhận thức có tầm quan trọng trung tâm việc thực hành lâm sàng trị liệu nhận thức, hướng ý vào niềm tin đặc thù kiểu cách xử lý thơng tin thường tìm thấy nơi thân chủ có rối loạn đặc hiệu Nó cho phép cung cấp cho thân chủ sơ đồ để hiểu biết kinh nghiệm cảm xúc mà họ xem bí mật nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép tác động can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi niềm tin đặc thù tạo khó chịu tâm trí thân chủ Sự lo âu Những than phiền lo âu, căng thẳng, xúc vấn đề thường xảy nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần Triệu chứng lo âu thường theo số rối loạn tâm thần sinh lý khác trầm cảm, rối loạn tâm thể, mà rối loạn thường che giấu trạng thái lo âu Còn số trường hợp khác, triệu chứng biểu hình thức sinh lý (có thể có khơng liên quan đến lo âu) Vì thế, tỉ lệ tần suất chứng lo âu thường đánh giá thấp thực hành y khoa Các thân chủ lo âu thường chia sẻ số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill & Sloan, 1986; Mizes, Landolf-Fritsche, 1987) Nghiên cứu cho thấy thân chủ lo âu có khuynh hướng tin tưởng có nguy hữu, lo phiền điều tốt (sự bận tâm q có tính lo âu), họ cần phải có khả thục để kiểm sốt tình (khả kiểm sốt cá nhân hồn hảo) cách thích ứng nên tránh vấn đề có tính thách thức (né tránh vấn đề) Như nêu trên, đề tài chung chia sẻ rối loạn lo tri giác mối đe dọa niềm tin mối đe dọa quản lý tránh né Các mối đe dọa thực hay tưởng tượng thường hướng thân dương Phải tất mối đe dọa lo đến từ bên ngoài? Chắc chắn khơng Trong lúc có mối đe dọa thực từ bên ngồi tạo nên cảm giác lo âu, việc làm, vợ chồng, thi rớt thực tế có mối đe dọa đến từ bên trong, cảm giác thể cảm xúc (xảy hoảng loạn), ý nghĩ (như rối loạn ám ảnh – cưỡng chế), hình ảnh, xung động huyễn tưởng Tuy nhiên tất hình thức giống coi gây nguy hiểm cho lành mạnh thể chất, tâm lý, cảm xúc xã hội Sự đe dọa gây nên triệu chứng tâm lý thể, tất đặt tên ‘lo âu’ Có lẽ tính chất bật có ý nghĩa lâm sàng chẩn đốn lo âu thời gian kéo dài triệu chứng lo âu Các triệu chứng căng thẳng bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, trông đợi xảy cảm giác sợ hãi, cảnh giác dò xét phải kéo dài hữu tháng Sự lo âu bình thường lo âu bệnh lý khác cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm trọng, đánh giá sau phải dựa mức độ rối loạn chức khả cá nhân Lo âu ảnh hưởng đến hệ thống đáp ứng hô hấp, bắp, tuần hồn, da, tiêu hóa cách riêng lẻ hay kết hợp Các biểu lo âu nặng thường bao gồm đáp ứng hành vi theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự bỏ chạy) bỏ sót (ví dụ: hành vi tránh né) Có cảm giác sinh lý báo hiệu diện lo âu, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến lo âu, kiện tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích trì lo âu Tất điều làm cho người bệnh khả hoạt động cá nhân, nghề nghiệp xã hội Mơ hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate, 1988) liên quan đến nhiều yếu tố Lo âu, hoạt động thích ứng với hồn cảnh, bắt đầu tri giác mối đe dọa tình đặc hiệu Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh xác định sơ đồ ký ức mà họ có từ hoàn cảnh tương tự khứ Lúc cá nhân đánh giá trầm trọng mối đe dọa lượng giá hiệu thân tiềm để ứng phó với mối đe dọa Nếu tình hình xem nguy hiểm, tiếp sau ý thức nguy hiểm Nếu tiếp nhận mối nguy cách nhẹ nhàng, đương đáp ứng với thách thức, đồng thời cảm thấy phấn khích nhiệt tình Các tiến trình nhận thức tri giác ảnh hưởng trạng thái cảm xúc cá nhân (Bower 1981) Trong trường hợp này, người cảm thấy lo âu, trở nên cảnh giác với mối đe dọa bắt đầu hồi tưởng tình kinh khủng, có tính đe dọa khứ, đương nhận mối đe dọa mà khơng hữu trước Q trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu theo nguyên tắc chung bàn trên: khái niệm hóa lo âu người đó, bắt đầu việc đánh giá “ngưỡng lo âu” khả chịu đựng lo âu đương Mỗi người có ngưỡng lo âu chung khả chịu đựng lo âu tình chuyên biệt Những ngưỡng lo âu chuyển đổi để đáp ứng với tác nhân gây stress đời sống ngày đương tùy thuộc vào nguồn lực hỗ trợ sẵn có đương Nhà trị liệu bắt đầu việc hỏi kiện đặc hiẹu nào, tình đặc hiệu tương tác có tác dụng khởi hoạt nỗi lo âu nơi đương Kế tiếp, nhà trị liệu thực đánh giá suy nghĩ tự động kèm theo cảm giác lo âu Mặc dầu suy nghĩ thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh chủ đề đe dọa tính mẫn cảm họ, nội dung riêng biệt nỗi lo âu nơi người hồn tồn mang tính riêng tư cá biệt, liên quan đến hội chứng có tính chun biệt Như giả thuyết tính chuyên biệt nhận thức, rối loạn lo âu phân biệt dựa tảng nội dung diễn tiến nhận thức kèm theo chúng Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic disorder) tiêu biểu nhạy cảm cảnh giác với cảm giác thể khuynh hướng diễn nghĩa cảm giác thể theo kiểu bi thảm hóa vấn đề Ví dụ, cảm giác chóng mặt tạm thời diễn giải có bướu máu não, u não Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), cách đặc hiệu, bao gồm nỗi sợ thân khơng thể nhanh chóng đến “khu vực an toàn”, chẳng hạn nhà mình, khiến cho đương phải tránh né xe hơi, máy bay phịng đơng người – nơi mà việc ‘trốn chạy’ bị ngăn trở Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific phobia) thường liên quan đối tượng chuyên biệt (như sợ chó lớn) hay tình chun biệt (sợ nói trước đám đơng) Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu sợ suy nghĩ hành vi đặc thù Trong rối loạn lo âu lan tỏa (G.A.D – General Anxiety Disorder) liên quan đến cảm nhận mơ hồ tính mẫn cảm dễ bị thương tổn nỗi lo sợ mối nguy hiểm thể tâm lý đương Như nêu, cá nhân giáp mặt với tình thế, họ có nhiều lượng giá Điều “nguy xảy đến cho tơi tình này” Kế tiếp đánh giá nguồn tiềm thân mơi trường sẵn có đương Nếu đương nhận thấy đương đầu với nguy cơ, họ không lo âu Các can thiệp nhận thức hướng việc giảm tri giác đe dọa làm tăng cường niềm tin cá nhân khả đương đầu với tình Tuy nhiên trước can thiệp, điều quan trọng phải đánh giá mối đe dọa ‘có thật’ hay khơng, cá nhân đương có thật thiếu khả đương đầu với tình hay khơng, tri giác thân chủ việc thiếu nguồn lực hỗ trợ có xác hay khơng Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi làm luận án tiến sĩ triết học than phiền khơng có khả học môn ngoại ngữ cho kỳ thi đến Cơ run rẩy lo lắng lúc bắt đầu thi cử bật khóc miêu tả sợ hãi không vượt qua kỳ thi Cô cảm thấy thi chứng tỏ khơng thể hồn thành tiến sĩ cô người vợ, người mẹ khơng xứng đáng Những tư tưởng có tính bi thảm hóa xảy niềm tin muốn sống đường phố tùy thuộc vào người khác, khơng có ngồi đường Khi hỏi, có bị lo âu q khứ khơng, trả lời có trước thi Khi hỏi có bị thi hỏng không, cô cười cô trả lời “Dĩ nhiên không, chưa đạt điểm B kỳ thi, mà luôn đạt điểm A” Mặc dầu khơng thể tiên đốn khả đậu kỳ thi cô cách chắn, kinh nghiệm sống cô cho thấy tri giác thiếu khả đương đầu cô ta ảo tưởng thực tế Tuy nhiên, có thiếu sót kỹ năng, can thiệp hành vi thích hợp nên cố gắng phát triển lực xúc tiến nguồn lực nâng đỡ xã hội Các nét nhân cách tự lập lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách thức mà cá nhân đương đầu với tình gây lo âu Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát triển tư hướng mục đích thích hành động cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm kiếm nâng đỡ, an ủi bảo vệ người khác Các đáp ứng bình thường với stress chiến đấu, chạy trốn “đóng băng lại” Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách giải vấn đề, họ tìm kiếm giúp đỡ cách tự phát khơng tìm đến trị liệu Họ thường miêu tả lo âu triệu chứng sinh lý mơ hồ cảm thấy “sập bẫy” bị lấn quyền phiên trị liệu Nếu nhà trị liệu cố tạo mối quan hệ gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, đưa lời khuyên trực tiếp hay tập làm nhà, điều dễ khiến cho thân chủ lo lắng bỏ trị liệu Ngược lại, thân chủ có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần Họ cảm thấy lo âu làm cho họ bị tê liệt tích cực tìm kiếm hướng dẫn nâng đỡ người khác Họ tìm đến trị liệu nhiều lần bận tâm việc họ khơng nói với nhà trị liệu việc, khả giúp đỡ nhà trị liệu bị tổn hại Khi bị stress, cá nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu đuối cảm giác bị bỏ rơi Họ thường theo lời khuyên nhà trị liệu cần làm mẫu trước áp dụng tập nhà Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác họ tìm trấn an hay hướng dẫn người khác giới hạn khả ứng phó họ với vấn đề đời sống cách độc lập Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận nhiều trách nhiệm việc phát vấn đề đưa giải pháp khác Không phải tất phản ứng lo giống Đúng hơn, khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy theo người Cá nhân trải nghiệm triệu chứng thể nhiều tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, dự triệu chứng bốc hỏa Trong trường hợp cần ‘cá thể hóa’ trị liệu Tuy nhiên, lo âu cá nhân khác đặc trưng nỗi lo sợ ‘điều tệ hại xảy ra’ suy nghĩ kiểm sốt Chương trình trị liệu họ có phần khác Khi trị liệu rối loạn lo âu, thật ích lợi giữ đầu tính biến thiên tiếp cận triệu chứng cách riêng biệt Các rối loạn lo âu thường có tính hay phát triển bên gia đình Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế, ám ảnh sợ rối loạn lo âu lan tỏa phổ biến số anh chị em ruột số bà xa Mặc dầu nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố di truyền tham gia vào việc phát sinh rối loạn này, song vai trị yếu tố mơi trường học tập xã hội chứng minh rõ ràng Việc lượng giá lịch sử gia đình thân chủ bị lo âu hữu ích cung cấp cho thông tin, kinh nghiệm đầu đời thân chủ góp phần vào hình thành niềm tin gây lo âu Ngồi ra, soi sáng thách thức mà thành viên khác gia đình đương đầu với cảm giác lo âu, đáp ứng đương đầu mà thân chủ học tập theo Mục tiêu nhằm đạt hiểu biết nguồn gốc niềm tin ẩn ngầm bên thân chủ cách thức mà thân chủ học tập để quản lý cảm giác Cũng vấn đề quan trọng khác mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu cách khái niệm hóa trường hợp cách chi tiết mạch lạc Bằng nhãn quan theo kiểu tượng học, tìm cách hiểu biết suy nghĩ, cảm xúc đáp ứng hành vi thân chủ họ đương đầu với tình gây lo âu Các câu hỏi đặt sau: z Thân chủ có tình trạng nguy hiểm thật sự, đáp ứng thân chủ trở nên mức với đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với đe dọa thực sự, tái qui lỗi biện pháp không phù hợp z Thân chủ dùng qui lỗi để gán cho nguyên nhân lo âu? Thân chủ có đánh giá khả hay khơng, nhà trị liệu có quan điểm sai lệch tính hiệu thục cá nhân z z Thân chủ mong đợi hành vi hành vi người khác? Các mong đợi cho (nhà trị liệu) có hợp lý không? z Các suy nghĩ tự động sai lệch nhận thức theo lo gì? z Các sơ đồ giả thuyết trì lo âu thân chủ ? z Các kỹ hành vi cần thiết để ứng phó hiệu hơn? Thân chủ có thực hành vi thích ứng (ví dụ tránh né, sử dụng ma t, tìm kiếm thái q an ủi) làm tăng cảm giác yếu đuối hay không? Việc xem xét câu hỏi giúp nhà trị liệu hướng đến chương trình trị liệu hiệu có hệ thống Các rối loạn nhân cách Các rối loạn nhân cách ám tới khuôn mẫu suy nghĩ, tri giác quan hệ tương tác cá nhân có tính chất kéo dài, khơng linh hoạt thích ứng Chúng có khuynh hướng xảy loạt tình thường kèm theo nhiều phiền lụy sau Thông thường, chúng gây tổn hại lớn chức nghề nghiệp xã hội Rối loạn nhân cách khác với vấn đề lâm sàng quan trọng khác (trầm cảm rối loạn lo âu) chỗ chúng không thay đổi tho thời gian không đặc trưng giai đoạn phiền muộn đợt Giống vấn đề bàn luận, rối loạn nhân cách mô tả hợp thành nội dung tiến trình nhận thức (Layden 1993) Sơ đồ thân chủ có nhân cách lệ thuộc tiêu biểu sơ đồ có hình thức “tơi người có tì vết khơng có khả năng” (bản thân) “thế giới chỗ nguy hiểm” (thế giới) gia đình “nếu tơi trì quan hệ thân thiết với người nâng đỡ, tơi cảm thấy an tâm” Do người rối loạn nhân cách lệ thuộc ln ln tìm mối quan hệ với người khác, sợ mối quan hệ cảm thấy thất vọng lo âu ủng hộ người khác Ngược lại, thân chủ rối loạn nhân cách phân liệt, cho “thế giới chỗ nguy hiểm” (thế giới) đồng thời cho “những người khác nguy hiểm hay ác độc” giả định “nếu tơi tránh quan hệ thân thiết với người khác, tơi cảm thấy an tồn hơn” Do đó, đáp ứng cảm xúc hành vi hồn tồn khác biệt Họ có khuynh hướng thờ với khen ngợi trích người khác, có bạn bè thân thiết có cảm xúc xa vời với người khác Như thân chủ phát biểu “giấc mơ học xong trường luật, tơi kiếm nhiều tiền… tơi mua hịn đảo mà tơi khơng bàn bạc với Đó lý tưởng tôi” Những rối loạn nhân cách phản ảnh hoạt động sơ đồ giả định thích ứng (Beck cs., 1990; Freeman, 1999) Mặc dầu sơ đồ thích ứng hồn cảnh mà từ phát triển, từ lâu giá trị chức Vì niềm tin nằm bên rối loạn nhân cách ngấm ngầm nên thường không đem mổ xẻ Do đó, thân chủ có khuynh hướng khơng xem tri kiến, suy nghĩ, hành vi có vấn đề, lúc đầu Các khó khăn họ có tính cách ‘đẳng trương với ngã’ (egosyntonic) Họ cho vấn đề nằm người khác Như trường họp người phụ nữ vừa nêu nói: ‘Tơi phát vấn đề, ho phải thay đổi chúng’ Bà tin hành vi thích ứng hợp lý bà mang đến giúp đỡ cho người khác cách nêu khuyết điểm họ Bởi khó khăn họ đẳng trương với ngã Các thân chủ rối loạn nhân cách thường tìm đến nhà trị liệu lý trầm cảm, lo âu, giận khó khăn công việc hay quan hệ Điều quan trọng nên nhớ mục tiêu trị liệu thân chủ không chia sẻ với người khác (gồm nhà trị liệu) thân chủ không muốn làm nêu rõ vấn đề cốt lõi mình, việc trị liệu có hữu ích cách cung cấp cho thân chủ kỹ thuật để kiểm soát cảm xúc trầm cảm lo âu giúp cho thân chủ phát triển quan hệ tin cậy Mặc dầu tốn nhiều thời gian, phương pháp cởi mở sơ đồ (schemata) thơng qua khám phá có hướng dẫn chứng minh sơ đồ thích ứng, dẫn đến kết đối đầu trực tiếp Trị liệu nhận thức rối loạn nhân cách khác với tâm lý trị liệu nhận thức ngắn hạn (short-term cognitive psychotherapy) cần thăm dị tồn diện nguồn gốc phát triển sơ đồ (phân tích phát triển) khám xét cách thức sơ đồ thể quan hệ trị liệu Tuy nhiên không giống trị liệu tâm động học, nhà trị liệu nhận thức không cho phép phát triển quan hệ chuyển di tiêu cực (negative transference) phương tiện, cho phép giải thích xung thúc đẩy bên diễn giải chức Tôi Sự phát triển mối quan hệ trầm cảm giận với nhà trị liệu làm tổn hại cọng tác trị liệu Tốt nên công vào tri kiến, trông đợi cách qui lỗi tiêu cực cách trực tiếp Mối quan hệ trị liệu sử dụng cớ niềm tin nằm ẩn ngầm bên khơng có thật Ví dụ: phụ nữ 39 tuổi tìm kiếm trị liệu ln ln cảm giác trầm cảm, lo âu cảm giác trống rỗng Trước bà lập gia đình nhiều lần mối quan hệ (với người nghiện ma túy nghiện rượu) vừa không thỏa mãn vừa bất ổn Sau trị liệu mạnh mẽ, bà mang quà quý báu đến cho nhà trị liệu Khi hỏi sao, bà nhận xét ‘bất người đàn ông làm điều cho tơi, tơi cảm thấy tơi phải đáp lại không ông ta rời bỏ tôi’ Bà kể suy nghĩ nhiều nhà trị liệu, nghĩ trị liệu xong, phải đến hồi kết thúc Trong tuần lễ trước đó, bà hay nằm mơ người bạn tình rời bỏ Khi nhà trị liệu hỏi bà cảm thấy ông ta từ chối nhận quà Bà bắt đầu xúc khóc lóc Lúc nhà trị liệu hỏi có điều ơng nói hay làm để gợi ý ông từ bỏ bà chấm dứt việc trị liệu, bà xác nhận khơng có Nhà trị liệu nói suy nghĩ từ đâu? Bà trả lời: từ ông, mà từ lớn lên Cuộc trị liệu tiếp tục với thảo luận làm bà ta nhận đương đầu phản ứng cảm xúc đặt tảng sơ đồ tiềm ẩn bà Mối quan hệ trị liệu đóng vai trị quan trọng việc trị liệu rối loạn nhân cách Mối quan hệ trị liệu sử dụng tiểu vũ trụ đáp ứng mà thân chủ thực với người khác Tính chất nhạy bén mối quan hệ có ý nghĩa nhà trị liệu phải thận trọng Đối với thân chủ rối loạn nhân cách lệ thuộc cần trễ phút chờ đợi làm cho họ sợ bị bỏ rơi Cần phải thảo luận trước khung thời gian để trị liệu với thân chủ từ khởi trị liệu Ví dụ, nhiều thân chủ đọc trị liệu nhận thức mong đợi họ trị liệu từ 10 đến 20 lần Tuy nhiên, tính kinh niên trầm trọng khó khăn họ cần phải có thời gian lâu dài Mặc dầu thân chủ mong đợi cải thiện số triệu chứng thời gian ngắn Cần năm đến 20 tháng để nhận thay đổi niềm tin nằm bên Trị liệu nhận thức rối loạn nhân cách lãnh vực phát triển nhanh cho nghiên cứu lý thuyết lâm sàng Mặc dầu cơng trình nghiên cứu thực nghiệm hoàn tất, kinh nghiệm lâm sàng gợi ý mơ hình trị liệu nhận thức cung cấp phương tiện tinh tế để hiểu biết kiểu cách suy nghĩ, cảm xúc hành vi dai dẳng làm thất bại thân Giá trị tiềm tàng trị liệu nhận thức để trị liệu thân chủ đầy thách thức lớn lao, chưa nhận biết hết MỘT TRƯỜNG HỢP MINH HỌA Những vấn đề đạt LV 20 tuổi, sống chung với cha mẹ, thời gian đưa đến để trị liệu nhận thức, Anh ta làm việc bán thời gian nhà kho địa phương vừa nghĩ học trường đại học tiếng LV béo phì mức độ nhẹ, ăn mặc chỉnh tề, đầu tóc bù xù, dường nhiều ngày không tắm, đứng nặng nề, nói khó nghe Tránh tiếp xúc mắt, nói dài dịng lạc đề Chẩn đóan lúc đưa đến trị liệu rối loạn lưỡng cực - trầm cảm rối loạn nhân cách tránh né Những vấn đề quan tâm gồm có: Bệnh sử trầm cảm nặng, tự tử, cảm giác giá trị, lo âu xã hội, đợt hưng cảm (giảm giấc ngủ, kích động, nói chuyện liên tục, tiêu tiền không hợp lý, hoang tưởng tự cao, hoạt động mức), kỹ xã hội nghèo nàn Anh ta trị liêu phân tâm lần tuần, nhiều năm sử dụng số thuốc Mặc dầu hưng cảm kiểm soát tốt lithium (uống ngày đặn) cảm giác trầm cảm tiếp tục xấu LV nhập viện lần ý tưởng tự sát bác sĩ tâm thần đề nghị đưa anh vào trị liệu nội trú tình trạng xấu Cha mẹ anh muốn tham khảo thêm ý kiến thứ hai trước đưa vào trị liệu nội trú lâu dài họ cảm thấy trị liệu nhận thức “hy vọng cuối cùng”của họ Đánh Giá Đầu Tiên Bệnh sử y khoa, xã hội, phát triển ghi nhận đầy đủ loạt trắc nghiệm khách quan thực để có ý tưởng rõ ràng vấn đề Số điểm LV thực BDI (Beck depresion inventory), BAI (Beck anxienty invenstory), HS (hopelessness inventory scale) 28, 51, 19 Các điểm chứng tỏ thân chủ bị trầm cảm nặng, lo âu bi quan Các đáp ứng thân chủ M.M.P.I (Bảng trắc nghiệm nhân cách đa pha Minnesota) mang lại kết profile 2- 8-7, tăng kèm theo thang 3, 4, 10 Như vậy, đáp ứng thân chủ với trắc nghiệm MMPI tương tự với người lo âu, trầm cảm, kích động, căng thẳng LV có tính cách lệ thuộc không khẳng định quan hệ với người khác đáp ứng thách đố đời sống ngày Các đáp ứng anh số câu hỏi suy nghĩ tự động tiết lộ anh quan tâm việc người khác thích anh anh cảm thấy khó khăn đơn khơng thể tránh né việc suy nghĩ lỗi lầm khứ mình” Lịch Sử Của Thân chủ LV trai thứ hai lớn lên vùng ngọai ô giàu có theo học lớp học đặc biệt Mặc dầu đầu LV học tốt trường tiểu học hoạt động xã hội cảm xúc tồi tệ Anh cảm thấy bị đày đọa cảm giác nghi ngờ mình, cảm giác vơ giá trị ln ln trích thân so sánh với người khác mà anh tin “siêu sao”, cịn ‘ngu ngốc gian trá’ Khi yêu cầu giải thích kỹ lưỡng, LV nhận xét anh tốt nghiệp trung học với số điểm cao cha anh giúp viết nhiều thu hoạch cho anh Trong lên đại học, bắt đầu thu hút Anh tham dự lớp buổi thực tập chữa cháy, anh lại phịng “hy vọng chết đám cháy” Sau nhiều tuần tuyệt vọng gọi điện cho cha mẹ có ý tưởng tự sát tăng dần, LV trở nhà Cha lo lắng ảnh hưởng việc bỏ học đại học con, soạn thảo câu chuyện tỉ mỉ LV cần nhà thăm cha mẹ mẹ anh có giải phẫu não Khi trở nhà, cha mẹ anh bất mãn kể cho gia đình ngồi cộng đồng việc Để bảo vệ điều bí mật này, họ rời khỏi nhà, LV yêu cầu nằm sàn xe hơi, bao phủ chăn Mặc dầu LV học hành tốt cố gắng trở thành “đứa hoàn hảo”, phải đầu hàng bên với cảm giác giận dữ, trầm cảm lực Anh ta báo cáo có lần anh trải nghiệm huyễn tưởng bạo dâm, công trẻ láng giềng gợi lại việc anh gọi cú điện thọai khiêu dâm cho đứa trẻ tuổi anh học trường trung học Khái niệm hóa nhận thức Chứng trầm cảm lo âu LV chồng chất kiểu nhân cách cầu tồn tự phê bình thân Anh cảm thấy tiêu chuẩn chí cao cả, vĩ đại việc làm (ví dụ tin cần đạt giải Nobel văn chương) báo trước từ chối muốn đến để tìm hiểu Các niềm tin hành động anh tiêu biểu cho người trầm cảm với mơ hình nhận thức trầm cảm Các quan điểm tiêu cực thân, giới xung quanh, tương lai rõ ràng tư tưởng LV Các kỹ xã hội LV nghèo nàn anh có khuynh hướng cư xử theo cách thức làm cho người khác xa lánh Khả giải vấn đề LV phát triển nghèo nàn anh tham gia hoạt động mang lại thành đạt niềm vui Khi làm việc gì, muốn giảm thiểu ý nghĩa thành đạt muốn kể lại thất bại khứ Anh ta có xu hướng đáp ứng với cảm giác trầm cảm lo âu thông qua ‘nhai lại’ thu rút đương đầu cách thích hợp Tiếp theo thơng tin trên, người ta khái niệm hóa khó khăn LV sau đây: Các chiến lược đương đầu (hành vi) Tránh né hay thối lui Tìm kiếm trấn an người khác Các lệch lạc nhận thức Tư tưởng nhị nguyên: Nếu không đúng, Tôi phải sai lầm… Tôi khơng thể suy nghĩ đắn Sự trừu tượng hóa chọn lọc: Vd không cảm thấy thoải mái lớp học ngày đầu tiên, không cảm thấy đúng… tơi biết điều đó, nói với bạn tơi khơng làm điều trường đại học Cá nhân hóa Vd người ngồi bàn khác quán ăn… điều chứng tỏ không người thích tơi Các mệnh đề “nên” Vd Tơi nên thông minh làm nhiều hơn… Tôi phải Phóng đại làm giảm nhẹ Vd Tơi biết gửi cho thư việc thích lớp học tơi, điều khơng có ý nghĩa… khơng đáng kể Bi thảm hóa Vd Tơi yếu sống, so sánh phê bình thân… Tơi khơng có khả Các suy nghĩ tự động Vd Mọi người tốt tơi tơi làm thổi bong bóng “Tơi ngu ngốc… Tơi gã ngớ ngẩn” “Mọi người khám phá gã giả mạo” “Tôi không thành công” “Đời vô nghĩa… Tôi chia sẻ với ai” “Tơi thật phiền nhiễu… Đầu óc tơi trống khơng” Các giả định “Nếu tơi tránh né người khác tơi cảm thấy an tồn hơn” “Nếu tơi thành cơng, tơi cảm thấy tốt mình” Sơ đồ (Schemata) “Về tơi thiếu sót” (bản thân) “Thế giới nơi nguy hiểm” (thế giới) “Mọi người không đáng tin cậy khơng giúp tơi”(mối quan hệ xã hội) Tiến trình trị liệu Mục tiêu việc trị liệu, thiết lập tin cậy quan hệ, viết bảng liệt kê vấn đề giáo dục LV diễn tiến trị liệu nhận thức Trong phiên trị liệu đầu tiên, LV luôn tỏ buồn bã lo âu Anh bi quan liên tục tìm kiếm trấn an nhà trị liệu ‘ổn’ LV bày tỏ giận nhiều kết giới hạn việc trị liệu phân tâm bi quan trị liệu nhận thức Sau chúng tơi bắt đầu thảo luận cảm tưởng với nhà trị liệu, anh học trị liệu phân tâm mục đích anh cho tương lai Anh thừa nhận phát triển số thấu hiểu điều bí ẩn quan trọng việc trị liệu phân tâm nhiều trị liệu nhận thức LV nhận xét muốn người bình thường trường đại học Một mục tiêu thích hợp hợp lý đồng ý đọc sách ngắn trị liệu nhận thức trước vào phiên trị liệu lần tới Bài tập làm nhà thức viết tư tưởng cảm thấy xúc tuần lễ Bước hoàn thành việc ghi chép suy nghĩ không tốt lành giấy (Beck cs., 1979) Những cảm giác buồn rầu lo âu trở nên trầm trọng thành thạo việc phát suy nghĩ tự động Điều thường xảy dường phản ảnh nhạy cảm tăng dần thân chủ suy nghĩ mà cố gắng tránh né Kỹ thuật đáp ứng hợp lý giới thiệu (Mullin, 1986) để giảm cảm giác LV yêu cầu viết suy nghĩ anh cảm thấy đặc biệt trầm cảm hay lo âu Sau anh xem xét cách hệ thống chứng cớ ủng hộ chống lại suy nghĩ làm khó chịu (tranh luận hợp lý), liệt kê cách suy nghĩ thay khác để quy kết lại (reattribution) phát triển cách thức ứng phó cách thích ứng bận tâm (giải bi thảm hóa tìm giải pháp thay thế) Ví dụ, nói LV cảm thấy “một gã ngớ ngẩn, ngu dốt” Kiểm tra ngắn gọn lịch sử gần LV cho thấy, chuyển đổi nhiều trường học, tốt nghiệp với điểm cao trung học, đạt số điểm 1.580 (trên 1.600 điểm) anh nhận vào trường đại học Ivy league với chương trình danh dự Tóm lại, chứng cớ cho thấy không đần độn, ngược lại thơng minh Một giải thích hợp lý tỉ mỉ trải nghiệm LV cho thấy thiếu tự tin vào khả thân có kết tốt thời gian trung học anh không chuẩn bị để đương đầu với nỗi lo lắng phải rời xa gia đình cha mẹ Một mục tiêu trị liệu phát triển kỹ để hoàn thành mục tiêu Căn vào thiếu động tình trạng cách ly xã hội, LV sau bắt đầu khuyến khích phải hồn thành “chương trình hoạt động ngày” (Beck cs., 1979) Anh viết hoạt động lần đánh giá hoạt động theo mức độ làm chủ cảm nhận hồn tất cơng việc mức độ vui sướng mà LV có Như mong đợi, LV tham gia số hoạt đơng cung cấp ý thức giá trị, thành đạt, thưởng thức Các thân chủ trầm cảm LV thường tránh cơng việc có tính thách thức thường trải nghiệm khó khăn hồn thành cơng việc mà họ vốn hồn tất cách dễ dàng trước bị trầm cảm Những suy nghĩ “Tôi làm điều “mục đích để làm gì” ức chế họ tham gia hoạt động mà từ giúp họ có cảm nhận thành thạo vui sướng Hơn nữa, tránh né công việc khả thực thi bị giảm sút tạo nên chứng cớ cho việc “có điều khơng ổn với tơi… Tơi khơng thể làm điều đó” Việc thiết lập chương trình hoạt động trực tiếp đảo ngược tiến trình tiêu cực LV nhà trị liệu phát triển số bảng liệt kê hoạt động đơn giản mà anh tìm cách thực ngày Ví dụ, động viên LV thức dậy lúc 10 sáng tắm nhanh (thay ngủ nướng giường đến chiều); gọi điện thoại cho người bạn, chấp nhận lời mời người bạn chơi bơi hồ bơi địa phương Khi LV bắt đầu thực hành hoạt động trên, cảm giác lo âu buồn rầu bắt đầu giảm dần Những thành đạt phản ánh qua cải thiện số điểm bảng lượng giá, chẳng hạn bảng thang điểm trầm cảm số điểm từ 28 tuột xuống điểm vào tuần trị liệu thứ 23 Số điểm lượng giá lo âu từ 51 giảm xuống cịn (lo âu khơng đáng kể) thời gian trị liệu Nói theo kiểu Frend, mục tiêu quan trọng đời sống “yêu thương làm việc” Với quan điểm này, không hài lòng kết trên, mà mong tác động đến vấn đề lớn đời sống LV bất lực việc phát triển quan hệ thân tình với người khác khả sống độc lập với cha mẹ Các can thiệp hành vi (ví dụ trình bày cách tiếp xúc mắt thích hợp đóng vai kỹ đàm thoại bản) giới thiệu để phát triển kỹ xã hội LV cần thiết lập hệ thống theo thứ bậc hoạt động xã hội (bắt đầu chơi với bạn bè định có ‘cuộc hẹn’ với phụ nữ) LV tiến thơng qua hệ thống thứ bậc tập thực nhiều tháng, trải qua nhiều nỗi lo âu vào lần chuyển sang giai đoạn Các tập thư giãn, đáp ứng hợp lý, tưởng tượng có hướng dẫn, sắm vai hoạt động có tác dụng hữu ích việc giúp đỡ LV phát triển kỹ Đồng thời, LV khuyến khích xem xét cách thức trở lại đại học Vì lo âu việc phải rời khỏi nhà (hai lần cố gắng sống độc lập vừa qua kết thúc việc nhập bệnh viện tâm thần), LV bắt đầu học lớp ban đêm đại học địa phương thành công Những khuynh hướng giảm thiểu thành đạt bàn đến cách trực tiếp trình trị liệu, hiệu thành đạt tính khí lịng tự trọng LV Sau khoảng tháng, LV bắt đầu bàn đến khả đăng ký học đại học trở lại Sự sợ hãi sụp đổ khác, không chắn chuyên ngành nghề nghiệp tương lai trở thành mục tiêu trị liệu Một lần nữa, bắt đầu tìm kiếm trấn an từ nhà trị liệu “ổn” (Ok) Điều tạo nên hội xem xét trải nghiệm góp phần hình thành củng cố sơ đồ nhận thức LV cách thức mà chúng thể mối quan hệ trị liệu Ví dụ, thường tìm trấn an giúp đỡ mẹ thời niên thiếu cố gắng cha anh giúp anh làm tập nhà thời trung học trì niềm tin LV anh thiếu khả không thông minh LV xác nhận trấn an (từ nhà trị liệu hay cha mẹ) giúp việc giảm nhẹ cảm giác việc tìm kiếm nâng đỡ loại trừ khả tự giải vấn đề Các trải nghiệm thời niên thiếu LV không tương ứng với niềm tin xem xét LV khuyến khích để trắc nghiệm lại giá trị niềm tin cách hồn thành cơng việc mà khơng tìm kiếm nâng đỡ trấn an Sau đó, LV nhận vào học trường đại học lớn cách nhà vài trăm dặm Tuy nhiên, trước rời nhà để học, cảm thấy hữu ích cho anh có trải nghiệm nhằm giúp anh tự tin anh sống Thay tiếp tục cơng việc nhà kho, anh đăng ký công việc làm công nhân tăng cường làng nhỏ Trong tuần lễ xa nhà, LV đương đầu với nhiều thách đố mà trước anh hẳn cảm thấy khơng thể vượt qua Sau đó, anh nhà với mái tóc dài hơn, đeo bơng tai có ý thức cá nhân giúp đỡ người khác LV rời gia đình học đại học vài tuần sau Sau năm khó khăn, anh trở thành chuyên viên tư vấn ký túc xá điểm số anh bắt đầu ổn định Các trị liệu tăng cường thêm lần tháng Việc trị liệu kết thúc sau gần năm LV tốt nghiệp đại học, bắt đầu dạy trẻ em thành phố tiểu bang khác tốt nghiệp đại học Mặc dầu anh cảm thấy lo lắng tự trích, anh hành xử cách độc lập Những thành đạt qua việc trị liệu không phản ánh số điểm cải thiện thang điểm đánh giá khách quan mà chất lượng sống Các mục tiêu trị liệu không giới hạn việc giảm trầm cảm lo âu mà đặt trọng tâm tác động lên niềm tin tiềm ẩn thiết lập cá tính người trưởng thành Sự chia tay với cha mẹ để trở thành cá thể độc lập, việc học trở lại, phát triển mục tiêu nghề nghiệp, với lĩnh hội kỹ xã hội mục tiêu quan trọng Trường hợp mô tả can thiệp chiến lược sử dụng để trị liệu nan đề tâm lý trầm trọng lâu dài Việc trị liệu cá nhân có nhiều mặt bao gồm tiếp cận nhận thức hành vi theo truyền thống, can thiệp tương tác cá nhân tập trung vào cách thức niềm tin ẩn ngầm sơ đồ thể mối quan hệ trị liệu Việc phát triển kỹ giải vấn đề xã hội, đáp ứng hợp lý, tái huấn luyện khả quy kết (attributional retraining), phát triển kỹ hành vi, với việc phân tích phát triển sơ đồ giả định tiềm ẩn có vai trị quan trọng Ngoại trừ ba phiên trị liệu với gia đình, cha mẹ LV khơng nằm chương trình trị liệu Điều bàn bạc rõ ràng với LV mục tiêu trị liệu khuyến khích chấp nhận trách nhiệm việc trị liệu hành xử cách độc lập KẾT LUẬN Lợi ích liệu pháp nhận thức trị liệu trầm cảm lo âu xác định rõ ràng Nhiều thể lâm sàng rối loạn trầm cảm lo âu đề nghị tạo nhiều quan tâm thực hành Tuy nhiên, nghiên cứu có đối chứng hiệu trị liệu nhận thức vấn đề lâm sàng quan trọng khác cần phải tiếp tục thực Ngồi ra, tiến trình tạo động lực cho thay đổi trình trị liệu chưa hiểu thấu đáo Ví dụ kỹ thuật nhận thức hành vi đặc thù có liên quan gần gũi với cải thiện mặt lâm sàng Các biến thể (variants) tính hợp lý tính kiến tạo trị liệu nhận thức có khác biệt hiệu trị liệu rối loạn đặc hiệu hay khơng? Điều làm nên thay đổi thân chủ tiến trình trị liệu? Các mơ hình nhận thức tâm bệnh lý đề xuất thay đổi nên làm rõ xuất suy nghĩ tự động hiệu lệch lạc nhận thức thích nghi; đồng thời thay đổi sơ đồ nhận thức nên có khả tiên liệu việc giảm thiểu nguy tái phát Những thay đổi có chứng minh khơng? Cảm xúc diễn xuất hành vi có vai trị cải thiện kết trị liệu? Đây câu hỏi thúc bách có lời giải đáp chúng sử dụng động lực để tinh luyện thêm mơ hình trị liệu nhận thức Trị liệu nhận thức xem tiếp cận phức tạp tinh vi tâm lý trị liệu đặt tảng thật đơn giản hành vi cảm xúc bắt nguồn từ cách thức suy nghĩ thích ứng Khi nhìn lại 30 năm phát triển lý thuyết thực hành trị liệu nhận thức, Beck (1991) nhận định “trị liệu nhận thức khơng cịn non mà chứng tỏ khả bay cao bay xa lực mình, bay bao xa cịn phải chờ xem” ... THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION) Vi? ??c kết thúc trị liệu nhận thức lần trị liệu mục đích trị liệu nhận thức chữa trị, mà giúp thân chủ có khả ứng phó hiệu Nhà trị liệu nhận thức khơng có kế hoạch trị liệu. .. THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC Một yếu tố chung cho mơ hình trị liệu nhận thức - hành vi nhấn mạnh vi? ??c giúp đỡ thân chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết thân giới họ (nhận thức) ... bị đau tim” Chính nhận thức sai lệch, thích nghi tiêu cực mục tiêu trị liệu nhận thức Một công vi? ??c trị liệu làm cho lệch lạc nhận thức nêu rõ giúp thân chủ nhận tác động nhận thức lệch lạc sống