TĨM TẮT LUẬN VĂN Trong(bối(cảnh(Việt(Nam(đang tiến hành(q trình hội(nhập, cơng nghiệp hóa, (hiến đại hóa, khu(đơ thị, khu(cơng nghiệp(đƣợc xây dựng cách nhanh chóng Khơng(thể(phủ nhận, (trong nhiều(năm qua, thu nhập(bình(quân của(nhân dân ta tăng(lên nhiều, mặt bằng(chung(đời sống đƣợc nâng(cao, tuy(nhiên, đi(kèm với(đó là(những rủi(ro sức(khỏe Hiện nay, (xung quanh(chúng ta(tồn(tại rất(nhiều(những(mối(nguy(hiểm ảnh(hƣởng(đến sức(khỏe Hệ thống đƣờng(xá cũng(nhƣ tình(hình giao thơng cịn(tiềm ẩn(nhiều nguy hiểm, (ƣớc tính trong(năm năm(qua, cả(nƣớc(đã xảy ra(hơn(158.000 vụ tai(nạn(giao(thông(làm chết hơn(48.000(ngƣời, bị(thƣơng(hơn(162.000 ngƣời, không nguy(cơ từ tai(nạn ngoại cảnh tác(động mà(tình hình bệnh tật diễn biến phức tạp, chí cịn mối lo lƣu tâm rất(nhiều Cũng(trong suốt(những năm(vừa qua, số ngƣời(mắc mới(ung(thƣ tăng nhanh(từ 68.000 ca(năm 2000(lên 126.000(năm(2010(và(dự kiến(sẽ vƣợt(190.000(ca vào(2020 Trên đây(là con(số đáng(báo(động về(nguy cơ(đối với(sức(khỏe của(đại bộ(phận dân(chúng, do(đó những(năm(gần đây, loại(hình bảo(hiểm chăm(sóc(sức(khỏe đang(đƣợc(nhiều ngƣời(quan(tâm và(tìm mua, (vì lợi(ích thiết thực(của nó(mang lại Mặt khác, Đảng(và(Nhà nƣớc(ln(ln(cố gắng(đảm(bảo(về ổn định(tình hình(kinh tế(xã hội(với hệ(thống(an(sinh(xã hội tƣơng(đối hồn thiện với hình thức Bảo(hiểm(Xã hội nhƣ bảo(hiểm(y tế, (bảo(hiểm trợ cấp…Nhƣng(do tình(hình đất nƣớc(cịn nhiều khó(khăn, ngân(sách(nhà nƣớc có hạn, (cùng(với(đó sự(gia tăng(của gánh(nặng chi(phí y(tế đè(lên vai quỹ(bảo hiểm(xã hội, dẫn(đến nguy(cơ quỹ(mất khả(năng chi(trả, do(đó, Chính(phủ có(chủ trƣơng(đẩy mạnh(các hình thức(bảo hiểm y(tế tự nguyện, (góp phần(làm giảm(gánh nặng(cho quỹ(bảo hiểm(xã hội, vì(thế, sản phẩm(Bảo(hiểm sức(khỏe(hiện nay(lại càng(đƣợc quan(tâm và(có xu hƣớng(phát triển Trong(năm năm(trở lại(đây, kể(từ năm(2011 đến(2015, tốc độ(tăng trƣởng(về doanh(thu của(nghiệp vụ(bảo hiểm(sức(khỏe(đạt trên(20%, có năm(lên đến khoảng(30% Và đặc biệt, để tăng tính cạnh tranh thị trƣờng, nhiều DNBH(đang tập(trung đầu(tƣ đa(dạng danh(mục sản(phẩm để đáp(ứng nhu(cầu ngày(càng cao(của khách(hàng Trong đó, dịng sản phẩm bảo(hiểm*sức*khỏe đƣợc*đặc biệt*quan tâm doanh*nghiệp thấu*hiểu cuộc*sống ngày*càng tiềm*ẩn những*rủi ro*nhƣ tai*nạn giao*thông, bệnh*hiểm nghèo, ơ*nhiễm mơi*trƣờng, vệ*sinh thực*phẩm…, đe*dọa sức*khỏe và*tính mạng*con ngƣời,theo*đó, nguồn tiền*từ bảo*hiểm sẽ*giúp khách*hàng trang*trải chi*phí y*tế khi*gặp phải các*vấn đề sức*khỏe Ngoài ra, khi*mức sống*tăng lên, ngƣời*dân khơng chỉ*muốn đƣợc*trang trải*các chi*phí y*tế căn*bản mà*cịn muốn*đƣợc hƣởng*những dịch*vụ chăm*sóc y*tế chất*lƣợng cao, *tiên tiến, đại Tổng*cơng ty*Bảo*hiểm*Bảo*Việt tự*hào*là doanh*nghiệp bảo*hiểm đời*đầu tiên*tại thị*trƣờng*Việt Nam, *và sản*phẩm*bảo*hiểm sức*khỏe cũng*là một*trong sản phẩm đƣợc đƣa vào khai thác sớm Với bề dày lịch sử với*lợi thế*về tiềm*lực tài*chính, đội*ngũ nhân*viên chất lƣợng, Tổng*cơngty Bảohiểm*BảoViệt luôn*là đơn vị đứng số thị trƣờng*về nghiệp*vụ bảo hiểm*sức kỏe, đặc*biệt trong*năm 2014, lần*đầu tiên*doanh thu*của Tổng*công ty*về nghiệp*vụ này*đã vƣợt*mốc 2,000*tỷ đồng Tuy nhiên, cũng*giống nhƣ*tất cả*các loại*hình bảo*hiểm khác, khâu quan*trọng nhất*sau khai*thác đó*là bồi*thƣờng Khâu*bồi thƣờng*nếu làm đƣợc*tốt sẽ*phản ánh*chất lƣợng*dịch vụ, hiệu*quả của*sản phẩm*cũng nhƣ hiệu*quả kinh*doanh Cũng*chính*vì lý*do trên, cùng*với việc*đã từng*làm việc thực*tế về*công tác*bồi thƣờng*bảo hiểm*sức k*hỏe, tác*giả lựa chọn*đề tài: “Thực*trạng*bồi thường*BảoIhiểm*sức khỏeItại TổngIcông ty BảoIhiểm BảoIViệt” để nghiên cứu luận văn thạc sĩ Mục tiêuIchính củaIviệc nghiênIcứu đề tàiIlà đƣa cácIđánhIgiá thực trạngIquy trình, kếtIquả củaIcơng tácIgiámIđịnh, bồiIthƣờng bảoIhiểm sứcIkhỏe đƣợcItriển khai tạiITổng công tyIBảo hiểmIBảo Việt Luận văn nghiên cứu tình hình thực tế Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt liệu đƣợc cung cấp Trụ sở Tổng cơng ty giai đoạn 2011 – 2015 Do nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác giám định, bồi thƣờng vấn đề nghiên cứu phức tạp với việc thời gian nghiên cứu dung lƣợng đề tài bậc cao học có hạn chế, luận văn tác giả thực có số giới hạn sau: - Đối tƣợng nghiên cứu thực trạng bồi thƣờng Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt - Nghiên cứu đƣợc thực Ban Bảo lãnh chi trả viện phí, Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục, nội dung luận văn bao gồm chƣơng, cụ thể nhƣ sau: Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT Nội dung cụ thể chƣơng nhƣ sau: Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE Tại Việt Nam, theo Điều luật số 61/2010/QH12, “Sửa đổi, bổ sung số điều Luật kinh doanh bảo hiểm” đƣợc Quốc hội nƣớc Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam khố XII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 24 tháng 11 năm 2010, theo đó, khái niệm bảo hiểm sức khỏe đƣợc quy định: “Bảo hiểm sức khoẻ loại hình bảo hiểm cho trường hợp người bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật chăm sóc sức khỏe doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm.” Các doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho ngƣời đƣợc bảo hiểm phạm vi số tiền bảo hiểm, vào chi phí khámbệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe ngƣời đƣợc bảo hiểm bệnh tật tainạn gây thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm Việc tiến hành chi trả phải theo quy trình giám định bồi thƣờng đƣợc quy định doanh nghiệp khác nhau, nhiên phải tuân theo quy tắc nhƣ đặc điểm chung - GiámIđịnh làIviệc xácIđịnh nguyênInhân, mứcIđộ thiệtIhại đểItừ xácIđịnh tráchInhiệm củaImỗi bênIđối vớiItổn thất - BồiIthƣờng làIsự kếtIbù đắpIcủa ngƣờiIbảo hiểmIđối vớiInhữngIthiệt hại ngƣờiItham gia bảo hiểmIkhi sựIkiện đƣợcIbảo hiểmIxảy gâyIthiệt hại cho ngƣời đƣợc bảo hiểm GiámIđịnh bồiIthƣờng làIhai khâuIđộc lập, mỗiIkhâu cóIquy trình riêng, InhƣngIlại liênIquan đếnInhau vàIkết hợp tạoIthành quyItrình hồn thiện, Ichặt chẽ Quy trình giám định bảo hiển sứ khỏe: - ChuẩnIbị giám định - TiếnIhành giámIđịnh - LậpIbiên giámIđịnh Quy trình bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe: - MởIhồIsơ kháchIhàng - Xác địnhIsố tiềnIbồi thƣờng - ThôngIbáo bồiIthƣờng Các chỉItiêu đánhIgiá cơngItácIgiám định, IbồiIthƣờngIbảoIhiểm sứcI khỏe: - SốIvụ hồIsơIgiámIđịnhIthànhIcơng, vàIsố vụIcịnItồn đọng - Chi phí bìnhIqn choImột lần giámIđịnh - Số hồ sơIgiải quyếtIbồi thƣờng - SốItiềnIgiải quyếtIbồi thƣờng - Thời gianIgiải quyếtIbìnhIquân choI01 hồIsơ giámIđịnh, bồiIthƣờng Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CƠNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt doanh nghiệp bảo hiểm lâu đời Việt Nam đứng đầu toàn thị trƣờng doanh thu sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Tổng cơng ty BHBV có hệ thống kênh phân phối sản phẩm bảo hiển sứ khỏe cách hiệu quả, từ bán trực tiếp, qua môi giới kênh khác, đem lại doanh thu lớn Năm 2009, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt triển khai mơ hình quản lý bồi thƣờng tập trung Trụ sở với hai phận Hà Nội TP Hồ Chí Minh, áp dụng cho 07 đơn vị thành viên có doanh thu bảo hiểm sức khỏe lớn Việc đƣa quản lý tập trung khơng qua bên thứ ba, song song với hồn thiện quy trình khâu giám định, bồi thƣờng, tốn cách hồn thiện, Bảo Việt tự theo dõi cơng việc bồi thƣờng qua đạt hiệu tốt Dựa vào số liệu đƣợc cung cấp Ban Bảo lãnh chi trả viện phí, tiến hành thống kê năm từ 2011-2015, tỷ lệ bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe năm năm từ 2011-2015 BHBV trì khoảng 50 – 55%, tỷ lệ bồi thƣờng tốt nghiệp vụ nhiều rủi ro Chi tiết hơn, số hồ sơ cần giám định số hồ sơ khách hàng nộp yêu cầu bồi thƣờng tăng qua năm, thể tƣơng ứng việc tăng trƣởng doanh thu Hiệu công tác giám định, bồi thƣờng đƣợc thể hiện: - Mặc dù số lƣợng hồ sơ giám định tăng lên nhƣng tỷ lệ hồ sơ tồn đọng khơng tăng mà cịn xu hƣớng giảm - Thời gian giám định bình quân/hồ sơ trì mức 2-3 ngày qua năm - Số lƣợng hồ sơ bồi thƣờng tăng nhanh qua năm, suất lƣợng hồ sơ/ngƣời tăng tƣơng ứng - Thời gian giải quyết/hồ sơ bồi thƣờng giảm dần - Không ngừng mở rộng danh sách bệnh viện phòng khám liên kết bảo lãnh viện phí, tăng tính cạnh tranh cho sản phẩm - Tổng số ca sử dụng dịch vụ bảo lãnh tăng, thời gian để giải quyết/ca đƣợc rút ngắn đáng kể Đánh giá hiệu công tác giám định, bồi thƣờng Ban Bảo lãnh chi trả viện phí, Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt - Duy trì tốt tỷ lệ bồi thƣờng mức cho phép - Trình độ chun mơn suất lao động đƣợc cải thiện qua năm để đáp ứng tốt u cầu cơng việc - Ngày hồn thiện dịch vụ đáp ứng thời gian giải hồ sơ, bảo lãnh viện phí, qua làm thỏa mãn yêu cầu khách hàng Tuy nhiên, vấn đề cần khắc phục qua kết nghiên cứu: - Khâu giải bồi thƣờng thực chặt chẽ xác nhƣng khâu khai thác có chất lƣợng chƣa cao cạnh tranh thị trƣờng, dẫn đến tỷ lệ bồi thƣờng cao so với mặt chung thị trƣờng - Đội ngu chuyên viên đông đảo, nhƣng cịn chênh lệch trình độ chun mơn, dẫn đến hiệu công việc chƣa tối ƣu - Nhiều sản phẩm bảo hiểm có vịng đời tƣơng đối dài, chậm thay đổi theo thực tế thị trƣờng, dẫn đến dễ xảy tranh chấp làm tăng rủi ro cho nhà bảo hiểm Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt thời gian tới có định hƣớng rõ ràng giữ vững vị trí dẫn đầu với nghiệp vụ bảo hiểm sức kh ỏe Nhóm đối tƣợng khách hàng hƣớng tới khách hàng bán lẻ qua nhiều kênh phân phối khác nhau, phận có tiềm lớn Để đáp ứng nhu cầu kiểm sốt tốt cơng tác giám định, bồi thƣờng bối cảnh tăng trƣởng doanh thu, tác giả đƣa giải pháp nhƣ sau: - Nâng cao chất lƣợng chuyên môn nguồn nhân lực phục vụ cơng tác giám định, bồi thƣờng, qua làm tăng hiệu cơng việc - Kiểm sốt chi phí hành cho khâu bồi thƣờng, góp phần kiểm sốt chi phí chung, để làm tăng hiệu nghiệp vụ - Tăng cƣờng khâu giám định, giám sát sở y tế, bệnh viện, để tránh trƣờng hợp trục lợi bảo hiểm vốn phức tạp Việt Nam - Nâng cao chất lƣợng khai thác, Bảo Việt dẫn đầu toàn nghiệp vụ với doanh thu bỏ xa đối thủ, đó, tăng trƣởng nóng doanh thu khơng phải mục tiêu quan trọng nhất, mà hiệu quả, tránh trƣờng hợp cạnh tranh không lành mạnh, giành lấy dịch vụ bất chấp rủi ro, gây khó khăn cho khâu bồi thƣờng Đề tài: “Thực trạng bồi thường Bảo hiểm sức khỏe Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt” có đóng góp mặt lý luận thực tiễn, cụ thể nhƣ sau: Về mặt lý luận: Luận văn góp phần hình thành hồn thiện sở lý luận để nghiên cứu công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức kh ỏe Về mặt thực tiễn: Luận văn phân tích có đánh giá thực trạng công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Dựa kết phân tích đó, tác giá có đƣa hệ thống giải pháp mang phù hợp để cải thiện, nâng cao chất lƣợng nhƣ hiệu khâu giám định bồi thƣờng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Dù đạt đƣợc số kết định, song thời gian nghiên cứu tƣơng đối ngắn, đồng thời khâu giám định khâu bồi thƣờng cơng tác phức tạp, có nhiều mặt để tiếp cận, nghiên cứu nên luận văn tránh khỏi số hạn chế ... SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT Chương III:... cácIđánhIgiá thực trạngIquy trình, kếtIquả củaIcơng tácIgiámIđịnh, bồiIthƣờng bảoIhiểm sứcIkhỏe đƣợcItriển khai tạiITổng công tyIBảo hiểmIBảo Việt Luận văn nghiên cứu tình hình thực tế Tổng công ty Bảo hiểm. .. việc*đã từng*làm việc thực* tế về*cơng tác *bồi thƣờng *bảo hiểm* sức k*hỏe, tác*giả lựa chọn*đề tài: ? ?Thực* trạng* bồi thường* BảoIhiểm *sức khỏeItại TổngIcông ty BảoIhiểm BảoIViệt” để nghiên cứu luận