VAI TRÒ CỦA MSCT TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THANH NHÀN VAI TRỊ CỦA MSCT TRONG CHẨN ĐỐN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: TRẦN THANH NHÀN VAI TRỊ CỦA MSCT TRONG CHẨN ĐỐN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: TS BS Hồng Đình Âu PGS TS Nguyễn Văn Sơn Hà Nội – 2020 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, thầy cô Bộ môn Kỹ Thuật Y Học, Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ nhiều thời gian lấy số liệu hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn – Chủ nhiệm môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người Thầy quan tâm, góp ý cho tơi q trình hồn thành khóa luận Tơi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS.Hồng Đình Âu, người Thầy dành nhiều thời gian để trực tiếp hướng dẫn tôi, đưa nhiều lời khuyên quý tạo điều kiện tốt giúp tơi hồn thành khóa luận Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình ln bên con, ủng hộ động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Trần Thanh Nhàn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoạn toàn số liệu kết thu khóa luận trung thực chưa sử dụng hay cơng bố tài liệu khác Tôi xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020 Sinh viên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính CT: cắt lớp điện tốn cs : Cộng ĐM : Động mạch HU : Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng) MSCT: Cắt lớp vi tính đa dãy PNCL: tán sỏi nội soi qua da SÂ : Siêu âm SWL: tán sỏi thể TM : Tĩnh mạch UIV: Niệu đồ tĩnh mạch SWL: tán sỏi thể PNCL: tán sỏi nội soi qua da MỤC LỤC CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .3 Tổng quan cắt lớp vi tính đa dãy Giải phẫu thận niệu quản Giải phẫu thận niệu quản MSCT Tổng quan sỏi thận niệu quản phương pháp điều trị CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 15 Đối tượng phương tiện nghiên cứu .15 Phương pháp nghiên cứu 15 Các nội dung biến số nghiên cứu : 16 Phân tích xử lý số liệu 17 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .18 Chẩn đoán sỏi thận, niệu quản phim chụp MSCT 18 Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận, niệu quản đến đường xuất MSCT 24 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .26 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT .26 Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản đến đường xuất MSCT 31 KẾT LUẬN 35 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim MSCT .35 Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản đến đường xuất MSCT 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 phân bố tuổi bệnh nhân sỏi thận, niệu quản .18 Bảng 3.2 Kích thước thận bên có sỏi đo phim chụp MSCT 19 Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi thận 21 Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận MSCT 21 Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi niệu quản .22 Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản MSCT 23 Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới 18 Biểu đồ 3.2 Chức thận bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 19 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết siêu âm Xquang .20 Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi 20 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận 22 Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản .23 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận 24 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản 24 Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim xuất 25 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sự phát triển kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18] Hình 1.2 Giải phẫu định khu thận niệu quản [11] Hình 1.3 Hình ảnh thận mặt phẳng chụp MSCT [16] Hình 1.4 Hình ảnh sỏi thận quan sát siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản vị trí bể thận [14] .10 Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài thận trái [4] 11 Hình 1.6 Phim chụp UIV trước sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường xuất [22] 12 Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hô kích thước 40x42mm 27 Hình 4.2 Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 kích thước 11x5 mm, niệu giãn mm, phim chụp MSCT dựng hình mặt phẳng coronal sagittal trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27 Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M 32 Hình 4.4 Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.6 MSCT trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 kích thước 5x8mm, muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc xuất vào bể thận phải bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến toàn giới ảnh hưởng đến phạm vi rộng dân số, khơng phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày tăng quốc gia phát triển phát triển Theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng -3 % dân số nói chung tỷ lệ người có nguy cao vào khoảng 12% , nguy tái phát ước tính suốt đời 50%.[1, 2] Trên giới người ta thấy có vùng gọi vành đai sỏi giới Việt Nam nước nằm vành đai Người ta thấy tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao nước công nghiệp phát triển thấp nước có kinh tế chủ yếu từ nông nghiệp Ở Việt Nam theo PGS TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số bệnh lý hệ tiết niệu có tần suất mắc 0,5-2% nghìn dân số Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay đau quặn thận … số trường hợp sỏi thận – niệu quản tồn khơng có triệu chứng, người bệnh vơ tình phát khám sức khỏe định kì hay phát đồng thời với bệnh tạng ổ bụng Sỏi thận tiết niệu khơng phát điều trị sớm gây biến chúng nhiễm trùng suy thận cấp suy thận mạn tính Ngày phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, chụp phim X quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính … phát triển mạnh giúp cho việc chẩn đoán sỏi tiết niệu sớm chưa có triệu chứng lâm sàng Đặc biệt vai trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu khơng giúp chẩn đốn xác định bệnh mà cho phép đánh giá đường xuất, biến chứng sỏi gây ra, theo dõi sau điều trị Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) sở quan trọng việc chọn lựa phương pháp điều trị sỏi tiết niệu hiệu [8] Trong năm gần đây, chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn sỏi tiết niệu áp dụng ngày nhiều thực hành lâm sàng Theo nghiên cứu Smith RC cộng sự, cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) chẩn đốn sỏi tiết niệu có độ nhạy cao (lên tới 98%) độ đặc hiệu (96 - 100%) phương thức chẩn đốn hình ảnh lựa chọn để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi tiết niệu, phát dấu hiệu trực tiếp gián tiếp giãn đường xuất thâm nhiễm mỡ quanh thận sỏi niệu quản với tỷ lệ gần 98% 91%.[13] Nhận xét: Nghiên cứu phim chụp MSCT 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có giãn niệu quản 51% Bên cạnh đó, có 49% bệnh nhân phim chụp MSCT khơng thấy hình ảnh giãn niệu quản kích thước trung bình niệu quản 7.5 ± 4.1 mm 3.2.1.4 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận Thâm nhiễm mỡ quanh thận Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ % Có 24 24 Khơng 76 76 Tổng số bệnh nhân 100 100 Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu có 24 bệnh nhân phim chụp MSCT quan sát thấy hình ảnh thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản, chiếm tỷ lệ 24% Đánh giá chức thận cắt lớp vi tính xuất 32% 68% 1h 1h Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim xuất Nhận xét: Quan sát phim chụp MSCT 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản xuất, có 68 bệnh nhân chức thận có khả xuất hết thuốc vòng 1h Số bệnh nhân sau 1h cịn thấy hình ảnh xuất thuốc vào bể thận chiếm tỷ lệ cao 32% Tỷ lệ nhóm 2.2/1 25 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu thực 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm 63% tỷ lệ giới nữ 37% Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương ứng 1,7/1 Sự chênh lệch tỷ lệ mắc giới nghiên cứu tương đối phù hợp với tác giả Panisa Fani cộng công bố 2/1 [19] gần giống với kết PGS TS Hoàng Long tỷ lệ nam / nữ 1.5/ [4] Trong đánh giá khía cạnh cụ thể nam nữ có liên quan đến nguồn gốc sỏi tiết niệu, Seitz cs nhấn mạnh độ thẩm thấu nước tiểu nam giới cao nữ giới Hơn nữa, đáp ứng thể với vasopressin ( hormone chống niệu ) khác giới, nam giới đáp ứng với hormone mạnh mẽ hơn, ảnh hưởng đến nồng độ nước tiểu nguy hình thành sỏi tiết niệu cao hơn.[16] Mặt khác, khác nam nữ với yếu tố mơi trường, thói quen ăn uống lối sống phần ảnh hưởng đến phân hóa Nam giới có đặc thù cơng việc tiếp xúc với mơi trường thời tiết nóng nhiều thường phải tham gia vào công việc lao động nặng nhọc khiến họ nước nhiều phụ nữ , điều dẫn đến tăng độ thẩm thấu niệu tăng nguy hình thành sỏi tiết niệu Bên cạnh chế độ ăn nam giới chứa nhiều protein động vật natri cao so với phụ nữ , yếu tố nguy dẫn đến bệnh sỏi tiết niệu Thống kê tỷ lệ mắc sỏi đường tiết niệu theo tuổi 100 bệnh nhân Sự phân tán tuổi mắc sỏi thận, niệu quản rộng, người lớn tuổi 89 nhỏ 24, Tuổi trung bình mắc sỏi thận, niệu quản 51,2 ± 11,7 Tỷ lệ người mắc sỏi đường tiết niệu hay gặp nhóm tuổi 30 đến 60 tuổi, chiếm 77% So sánh với tác giả nước ngoài, theo nghiên cứu Parisa Fani cs tuổi trung bình mắc bệnh 55,2 tuổi, dao động từ 19-90 tuổi So sánh với nghiên cứu khác Việt Nam, theo PGS TS Hoàng Long, lứa tuổi thường gặp 30-60 tuổi (chiếm 75-80%) [4] Như tỷ lệ người mắc sỏi thận, niệu quản nghiên cứu có nhóm tuổi thường gặp, độ tuổi trung bình tỷ lệ mắc theo giới tương tự với tác giả nước tác giả nước 26 Có thể giải thích cho việc thường gặp bệnh lý sỏi tiết niệu lứa tuổi 30-60 lứa tuổi lao động, lứa tuổi mà q trình chuyển hóa chất diễn mạnh mẽ thể, chế độ ăn lứa tuổi nhiều protein natri hẳn lứa tuổi khác Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hơ kích thước 40x42mm Hình 4.2 Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 kích thước 11x5 mm, niệu giãn mm, phim chụp MSCT dựng hình mặt phẳng coronal sagittal trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27 Tiến hành đo lường kích thước thận bên có sỏi phim chụp MSCT mặt phẳng coronal axial thấy kích thước trung bình chiều dọc 98,2 ± 12 mm, chiều trước sau 55± 10,9 mm, chiều ngang 54,8±9,4 mm, bề dày nhu mơ trung bình đo 8,2± 3,7 mm, thận có kích thước lớn 143x 95x 92 mm, trường hợp bề dày nhu mô mỏng quan sát bao thận Sử dụng máy MSCT cho phép dựng hình thận mặt phẳng, cho thơng tin kích thước thận, cấu trúc giải phẫu, hình thể ngồi thận giúp phát tốt trường hợp dị dạng đường tiết niệu thận đôi, niệu quản đơi, thận lạc chỗ, thận móng ngựa … nghiên cứu không phát trường hợp có dị dạng đường tiết niệu Trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản qua kết xét nghiệm máu thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin máu chiếm 18% cịn lại 82% bệnh nhân có số creatinine ngưỡng bình thường Kết cho thấy rằng, bệnh nhân sỏi thận, niệu quản, kết xét nghiệm máu bilan chức thận giai đoạn sớm thường thay đổi, giai đoạn muộn biểu suy giảm chức thận thông qua tăng nồng độ creatinine hay giảm mức lọc cầu thận Do đặt vấn đề chẩn đốn sớm điều trị sớm sỏi tiết niệu giúp phần ngăn chặn biến chứng bệnh thận mạn, bệnh lý mạn tính khơng gây tổn thất mặt sức khỏe kinh tế bệnh nhân mà gánh nặng kinh tế cho tồn cầu Tiến hành chụp phim Xquang bụng khơng chuẩn bị cho thấy, 100 bệnh nhân chẩn đốn sỏi thận, niệu quản có 16% bệnh nhân phim chụp Xquang không phát sỏi Theo nghiên cứu Levine JA cộng sự, X quang KUB công nhận phương pháp thường sử dụng chẩn đốn sỏi tiết niệu, có khả định vị tốt, có độ nhạy với sỏi tiết niệu thấp (58% 62%) khơng phát bụng bị chướng khí đường ruột khó phân biệt với xương cột sống, vơi hóa hạch, mạch máu, sỏi túi mật [17] … Mặt khác Xquang cho hình ảnh có độ phân giải thấp nhiều so với phim chụp MSCT việc phát sỏi Cịn sỏi không cản quang sỏi acid Uric đơn hay sỏi thành phần Cystein Magie Amonium Photphat phim Xquang không phát Cũng 100 bệnh nhân này, nhận thấy siêu âm bỏ sót 11% trường hợp Tuy bên cạnh X quang, siêu âm đề xuất phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiệu sàng lọc tắc nghẽn đường tiết niệu sỏi chi phí thấp, nhanh chóng, khơng xâm lấn, sẵn có bệnh nhân khơng phải tiếp xúc với 28 phóng xạ Tuy nhiên, độ nhạy siêu âm với sỏi tiết niệu từ 24% - 60% [17] Siêu âm giúp chẩn đốn gián tiếp phát tình trạng ứ nước đài bể thận Tuy nhiên, số trường hợp khó phát diện sỏi niệu quản đặc biệt sỏi đoạn sát thành bàng quang khơng thể xác định xác kích thước viên đá Bụng bị chướng siêu âm hạn chế đánh giá tạng ổ bụng nói chung sỏi đường tiết niệu nói riêng Hiện giới, MSCT xem cơng cụ hình ảnh có độ nhạy cao chẩn đoán sỏi tiết niệu, độ nhạy cao tới 97% [17] Ở nghiên cứu tôi, 100 bệnh nhân, tỷ lệ phát sỏi phim chụp MSCT 100% Sở dĩ MSCT có độ nhạy cao với sỏi đường tiết niệu phim chụp có độ phân giải khơng gian cao hai chiều (2D) hình ảnh hậu xử lý ba chiều (3D), MSCT hiển thị tốt vị trí, hình dạng kích thước sỏi nhờ việc dựng hình hệ tiết niệu mặt phẳng coronal sagittal giúp quan sát toàn đường tiết niệu việc hiển thị đường viền thận, niệu quản bàng quang, khắc phục hạn chế siêu âm Xquang, So với chụp X quang thông thường, MSCT cho phép phát định vị xác vị trí sỏi niệu quản, phân biệt sỏi với xương cột sống, nốt vôi hóa ổ bụng, so với siêu âm cho biết xác kích thước sỏi, dễ dàng phát sỏi niệu quản phim dựng hình, khơng bị hạn chế bơi ổ bụng siêu âm X quang Tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi MSCT chẩn đoán theo dõi bệnh nhân sỏi đường tiết niệu phải cân nhắc đến việc tiếp xúc với xạ gánh nặng tài Mặc dù đề xuất liều thấp, phác đồ MSCT giảm liều phóng xạ đến mức độ đó, chụp cắt lắp vi tính đa dãy đầu thu chưa coi phương pháp ưa thích chẩn đoán theo dõi sỏi tiết niệu Đặc điểm sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT Hiện nay, việc sử dụng trang thiết bị chẩn đốn hình ảnh đại cải thiện đáng kể chẩn đốn sỏi đường tiết niệu nói chung sỏi thận, niệu quản nói riêng Tuy nhiên việc chẩn đốn xác định vị trí, số lượng , kích thước sỏi quan tâm Trong nghiên cứu chúng tôi, biểu đồ 3.4 cho thấy 100 bệnh nhân định chụp CLVT đa dãy hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang, xác định tỷ lệ mắc sỏi thận đơn chiếm 32%, sỏi niệu quản đơn 34% tỷ lệ bệnh nhân có đồng thời sỏi thận niệu quản 34% 29 Với kết cho thấy tỷ lệ phân bố vị trí sỏi hệ thống đường tiết niệu 100 bệnh nhân nghiên cứu dường chênh lệch nhiều Việc đưa chẩn đốn vị trí sỏi đường xuất giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất, ưu việt cho bệnh nhân Khi phân tích 66 bệnh nhân có sỏi thận đơn kèm theo sỏi niệu quản tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, kết cho thấy số trường hợp có nhiều sỏi chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,8%, lại có 21,2% bệnh nhân có sỏi Trong khơng có bệnh nhân có sỏi đài thận trên, có 4,5% bệnh nhân có sỏi vị trí đài giữa, sỏi vị trí bể thận chiếm 6,1%, đài chiếm 25,8% Sỏi thận nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6% Kết tương đồng với nghiên cứu khác sỏi thận gặp đơn độc nhóm đài thận trên, đài thận mà hay gặp nhóm đài Kích thước sỏi thận chủ yếu nằm khoảng từ 5-20mm chiếm 53%, sỏi 20mm chiếm khoảng 31% lại sỏi 5mm, kích thước trung bình 15,5 ± 10,9 mm Ở nghiên cứu Alessandro Furlan cs kích thước sỏi thường gặp nghiên cứu ông dao động từ đến 15 mm (trung bình mm) Sở dĩ có khác biệt nghiên cứu ông Alessandro Furlan chọn bệnh nhân sỏi thận không gây tắc nghẽn lâm sàng.[19] Việc chẩn đốn xác vị trí, số lượng, kích thước sỏi thận trở nên dễ dàng trước nhiều, việc định vị xác sỏi đài trên, giữa, hay bể thận, biết rõ số lượng nhiều hay ít, kích thước to hay bé giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tốt tình trạng bệnh nhân (cá thể hóa điều trị), tránh nguy sót sỏi, theo dõi sau điều trị đưa kế hoạch để dự phòng sỏi tái phát Cụ thể, với sỏi đài bể thận 20mm tán sỏi ngồi thể, sỏi từ 20-30mm tán ngồi thể đặt sonde JJ dự phòng tắc sỏi, với sỏi đài bể thận 30mm tán sỏi nội soi qua da.[4] Mặt khác, phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, số trường hợp có có sỏi niệu quản chiếm chủ yếu 53 người tương ứng với tỷ lệ 77,9% ,cịn lại có 15 bệnh nhân có nhiều sỏi chiếm tỷ lệ 22,1% Cịn vị trí, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sỏi nằm 1/3 chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, tiếp 1/3 chiếm tỷ lệ 25%, sỏi vị trí 1/3 chiếm có 8,8%, cịn lại sỏi nhiều vị trí chiếm 11,8% Về kích thước sỏi 30 niệu quản đo MSCT có kích thước 5- 10mm chiếm đa số với tỷ lệ 54%, tiếp đến sỏi có kích thước 10mm chiếm 34%, sỏi kích thước 5mm gặp hơn, kích thước sỏi niệu quản trung bình 9,1 ± 3,6 mm Theo nghiên cứu Sunchan Kim, số 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc trải qua phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản, 59 bệnh nhân nam, 33 bệnh nhân nữ Các trường hợp phân loại theo vị trí sỏi: tỷ lệ mắc nhiều 50% niệu quản sau đến sỏi niệu quản 34%, 16% niệu quản [20] Cũng nghiên cứu này, tác giả kích thước trung bình sỏi niệu quản 6.6 ± 3.0 mm Có thể dễ dàng nhận thấy khác biệt tỷ lệ mắc theo vị trí giải phẫu nghiên cứu Sự khác biệt cỡ mẫu chưa đủ lớn, tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tương tự sỏi thận, việc chẩn đốn xác vị trí, kích thước sỏi niệu quản yếu tố quan trọng để đưa định lựa chọn điều trị tán sỏi qua da, tán sỏi ngược dịng hay tán ngồi thể Cụ thể, với sỏi đoạn 1/3 tán thể, sỏi đoạn 1/3 cần đặt ống thông bơm nước đẩy sỏi lên đoạn bẻ thận để tán thể, với đoạn 1/3 tán sỏi lựa chọn nội soi ngược dịng tán ngồi thể, với sỏi kích thước 20mm xù xì tốt phẫu thuật mở lấy sỏi [4] Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản lên đường xuất phim chụp MSCT Thì trước tiêm 4.2.1.1 Thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mơ Trong q trình nghiên cứu cắt lớp vi tính đa dãy cho 100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiến hành đo lường, kích thước bể thận thấy kích thước giãn lớn khoảng 70mm, tỷ lệ bệnh nhân khơng có biếng chứng thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mô MSCT 12%, độ I chiếm 18% , độ II chiếm 33%, độ III chiếm 29%, độ IV chiếm tỷ lệ 8% Theo nghiên cứu Sunchan Kim, số 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc trải qua phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản, liên quan đến biến chứng ứ nước thận quan sát phim CLVT không tiêm thuốc, 27% bệnh nhân khơng có ứ nước thận , có 42% người mức độ nhẹ (I,II), 24% mức độ trung bình (III)và 7% mức độ nặng( IV) [20] 31 Về biến chứng giãn niệu quản, nghiên cứu tôi, giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% tất bệnh nhân nghiên cứu Kích thước trung bình niệu quản 7.5 ± 4.1 mm Theo nghiên cứu Natalie Zelenko, 212 bệnh nhân bị đau thất lưng cấp mà MSCT cho thấy sỏi niệu quản Đường kính niệu quản trung bình xác định kích thước ngang lớn dọc theo đường niệu quản bắt đầu 1-2 cm khúc nối bể thận niệu quản bên bị tắc nghẽn ± 3,2 mm.[14] Có khác biệt khơng q lớn nghiên cứu cỡ mẫu khơng đủ lớn khác tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M Một ưu MSCT tái tạo hình ảnh đường xuất, giúp bác sĩ quan sát toàn hệ thống thận, niệu quản phim dựng hình theo mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, giúp đánh giá mức độ giãn đài bể thận, niệu quản, đo lường xác đước kích thước bể thận, niệu quản giãn, bề dày nhu mô thận, tốt nhiều so với siêu âm hay Xquang Trên siêu âm hạn chế quan sát thận ổ bụng chướng nhiều, việc phân mức độ siêu âm bị hạn chế tùy vào khả bác sĩ siêu âm, X quang quan sát thấy bóng thận to trường hợp đài bể thận giãn nhiều, tăng kích thước thận Việc phát biến chứng giãn bể thận, niệu quản, với lâm sàng giúp phát tình trạng ứ nước, ứ mủ thận MSCT, thực ảnh hưởng đến định lựa chọn phương pháp điều trị 32 Hình 4.4 Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 4.2.1.2 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản Trên phim chụp MSCT tơi quan sát có 24 bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm tỷ lệ 24% Theo nghiên cứu Sunchan Kim, 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc đinh phẫu thuận tán sỏi nội soi, tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm 65% có 35% phim chụp khơng thấy hình ảnh này.[20] Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn, người đọc chưa đủ kinh nghiệm để phát Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) Thì xuất Quan sát phim chụp MSCT 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản xuất, có 68 bệnh nhân chức thận cịn đủ khả thải hết thuốc vòng 1h sau tiêm thuốc cản quang chiếm 68%, Số bệnh nhân thận xuất thuốc 33 khoảng thời gian lớn 1h chiếm tỷ lệ cao 32% Tỷ lệ nhóm 2.2/1 Hình 4.6 MSCT trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 kích thước 5x8mm, muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc xuất vào bể thận phải bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) Có thể tiến hành đánh giá chức thận thông qua phim chụp MSCT tiêm thuốc cản quang, cho phép quan sát tổng thể hình ảnh khơng sỏi mà cịn hình ảnh hệ tiết niệu Thơng thường xuất tính từ phút sau tiêm thuốc cản quang trở đi, phim chụp lúc 3-5 phút thuốc xuất hệ thống ống góp, thể hình ảnh đài bể thận, 10-15 phút để xem niệu quản 25-30 phút để xem bàng quang, để xem rõ hình ảnh bàng quang chụp chậm lúc 45 60 phút sau tiêm thuốc Ở nghiên cứu phát 32% bệnh nhân thận xuất thuốc sau tiêm thuốc cản quang cho thấy có suy giảm chức thận, 100 bệnh nhân này, với xét nghiệm sinh hóa máu có 18% bệnh nhân có giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin Do MSCT cho biết sớm tình trạng suy giảm chức thận bệnh nhân sỏi đường tiết niệu xét nghiệm máu số bình thường, giúp bác sĩ chẩn đốn sớm có thái độ điều trị kịp thời 34 KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến cứu thực 100 bệnh nhân mắc sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020, rút kết luận sau: Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim MSCT Tuổi trung bình mắc sỏi thận, niệu quản 51,2 ± 11,7 hay gặp nhóm tuổi từ 30-60 Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 Tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin xét nghiệm sinh hóa máu 18% Siêu âm có 11% X quang 16% trường hợp không phát sỏi Sỏi thận chiếm 32%, sỏi niệu quản chiếm 34%, sỏi thận niệu quản chiếm 34% Sỏi thận nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6%, thường gặp sỏi nhóm đài thận dưới, 78,8% bệnh nhân có từ sỏi trở lên, sỏi thận chiếm tỷ lệ 21,2% , kích thước nhỏ 3mm, lớn 45mm, kích thước trung bình 15,5 ± 10,9 mm Với sỏi niệu quản thường gặp sỏi niêu quản đoạn 1/3 chiếm 54.4%, niệu quản gặp là, số lượng thường viên chiếm chủ yếu với tỷ lệ 77,9%, kích thước sỏ niệu quản nhỏ đo phim chụp MSCT mm, lớn 21 mm, kích thước trung bình 9,1 ± 3,6 mm Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận, niệu quản đến đường xuất MSCT Tỷ lệ sỏi gây biến chứng giãn đài bể thận chiếm tỷ lệ 82% tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, hay gặp giãn độ II, độ III Trong nghiên cứu này, biến chứng giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% bệnh nhân sỏi đường tiết niệu trên, lại 49% bệnh nhân phim chụp MSCT không phát giãn niệu quản Tỷ lệ thâm nhiễm mỡ quanh thận phim chụp MSCT 24% Đánh giá chức thận phim chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang xuất cho thấy có 32% bệnh nhân xuất thuốc kéo dài giờ, lại 68% bệnh nhân xuất thuốc vòng 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Duy Huề ( 2010), Đại cương phương pháp chẩn đốn hình ảnh, Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học.Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis" Urol Int, 79 (1), p 3-7 Nguyễn Kỳ (2007), Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Bùi Văn Lệnh ( 2007), Chẩn đốn hình ảnh máy tiết niệu, Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học Hoàng Long (2016), Sỏi tiết niệu Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học Đỗ Gia Tuyển (2016), Sỏi tiết niệu Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học Alessandro Furlan, (2008) ''Nonobstructing Renal Stones on Unenhanced CT, A Real Cause for Renal Colic?'', American Journal of Roentgenology Andrabi, Y et al (2015), "Advances in CT imaging for urolithiasis", Indian J Urol 31(3), p 185-93 Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis" Urol Int, 79 (1), p 3-7 Dhar, M and J.D Denstedt (2009), "Imaging in diagnosis, treatment, and follow-up of stone patients", Adv Chronic Kidney Dis, 16(1), p 39-47 10 Ege, G et al (2003), "Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management" Clin Radiol, 58(12), p 990-4 11 Frank H Netter, (2014) , '' Bụng'', Atlas giải phẫu người, 240-330 12 Ham, H et al (2012), "Negative predictive value of intravenous contrast-enhanced CT of the abdomen for patients presenting to the emergency department with undifferentiated upper abdominal pain", Emerg Radiol, 19(1), p 19-26 13 Magrill, Patel, and K Anson (2013), "Impact of imaging in urolithiasis treatment planning", Curr Opin Urol, 23(2), p 158-63 14 Natalie Zelenko ,(2004), ''Normal Ureter Size on Unenhanced Helical CT'', AJR Am J Roentgenol,182(4), 1039-41 15 Rosen, M.P et al (2003), "Value of abdominal CT in the emergency department for patients with abdominal pain" Eur Radiol, 13(2), p 418-24 16 Seitz C, Fajkovic H, (2013), ''Epidemiological gender-specific aspects in urolithiasis'', World J Urol, 31(5), p 1087-92 17 Shifeng Liu, et al (2020), "Application of Digital Tomosynthesis in the Diagnosis of Urolithiasis: Comparison with MDCT'' 18 Slavik Tabakov, ''Basic principles of CT scanners and image reconstruction '' 19 Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al, (1995), ''Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography'' Radiology , p194:789–794 20 Sunchan Kim, (2013), '' Predictive Value of Preoperative Unenhanced Computed Tomography During Ureteroscopic Lithotripsy: A Single Institute's Experience '', Korean J Urol, 54(11), p 772-777 21 Thornton, Re: Charles D, Scales Jr, Alexandria C Smith, Janet M Hanley, Christopher S Saigal (2012), "Urologic Diseases in America Project", "Prevalence of kidney stones in the United States", Eur Uro 62(3), p e67 22 Wang, L.J et al (2004), "Diagnosis of acute flank pain caused by ureteral stones: value of combined direct and indirect signs on IVU and unenhanced helical CT" Eur Radiol,14(9), p 1634-40 23 Zarse, C.A et al (2007), "CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro", Urol Res, 35(4), p 201-6 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Địa chỉ: Ngày chụp phim: Mã bệnh nhân: II Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu  Xét nghiệm máu: Nồng độ creatinin Nồng độ ure III Tăng Không tăng Tăng Không tăng  X quang phát sỏi Không phát sỏi  Siêu âm phát sỏi Không phát sỏi Kết MSCT A Kích thước thận Chiều dọc: Chiều trước sau: Chiều ngang qua rốn thận: Bề dày nhu mô: B Chẩn đốn sỏi Vị trí sỏi đường xuất : Sỏi thận Sỏi niệu quản Sỏi thận niệu quản a) Sỏi thận: i Vị trí: Sỏi bể thận Sỏi nhóm đài Sỏi nhóm đài Sỏi đài thận Sỏi nhiều vị trí Số lượng sỏi: ii Một sỏi Lớn sỏi Kích thước sỏi: iii b) Sỏi niệu quản i Vị trí: Sỏi đoạn 1/3 Sỏi đoạn 1/3 Sỏi đoạn 1/3 Sỏi nhiều vị trí niệu quản Số lượng sỏi: ii Một sỏi Lớn sỏi Kích thước sỏi: iii C Đánh giá ảnh hưởng sỏi tới đường xuất a) Giãn đài bể thận: Độ I Độ III Độ II Độ IV b) Giãn niệu quản: 0- Khơng, – Có Đường kính niệu quản: c) Thâm nhiễm mỡ quanh thận niệu quản Có Khơng d) Thời gian chụp phim xuất Trong vịng 1h Trên 1h