Bài soạn Các dịch của cơ thể

CÁC DỊCH KHÁC CỦA CƠ THỂ 1. DỊCH NỘI BÀO VÀ DỊCH GIAN BÀO Một cơ thể trưởng thành, bình thường có khoảng 25 lít dịch nằm trong các tế bào (chiếm 45% trọng lượng cơ thể), gọi là dịch nội bào, có khoảng 9 lít dịch nằm xung quanh các tế bào, thuộc tổ chức gian bào (chiếm 15% trọng lượng cơ thể), gọi là dịch gian bào. Dịch gian bào là môi trường sống của tế bào nên còn được gọi là ngoại môi của tế bào. Thành phần các chất của dịch nội bào và gian bào là: Các chất và chỉ số Dịch nội bào Dịch gian bào Na + 10 mEq/l 142 mEq/l K + 140 mEq/l 4 mEq/l Ca ++ 0,0001 mEq/l 2,4 mEq/l Mg ++ 58 mEq/l 1,2 mEq/l Cl - 4 mEq/l 103 mEq/l HCO 3 - 10 mEq/l 28 mEq/l PO 4 3- 75 mEq/l 4 mEq/l SO 4 2- 2 mEq/l 1 mEq/l Glucose 0-20 mg/dl 90 mg/dl Acid amin 200 mg/dl 30 mg/dl Lipid (Cholesterol , Phospholipid , triglycerid) 2-95 g/dl 0,5 g/dl pO 2 20 mmHg 35mmHg pCO 2 50mmHg 46mmHg Protein 16g/dl 2g/dl pH 7,0 7,4 Dịch gian bào chứa khá đầy đủ thành phần các chất dinh dưỡng để nuôi tế bào. Dịch nội bào duy trì hoạt động sống, phát triển và thực hiện các chức năng của tế bào. Nhìn chung có nhiều chất có thành phần tương tự nhau giữa dịch nội bào và dịch gian bào. Song cũng có một số chất khác nhau cơ bản về hàm lượng giữa dịch nội bào và dịch gian bào. Ví dụ như dịch nội bào chứa một lượng protein, K + , Mg + , phosphat, sulphat lớn hơn nhiều so với dịch gian bào. Có sự khác nhau về hàm lượng các chất giữa hai bên màng tế bào (trong và ngoài màng tế bào) là do có sự vận chuyển (thụ động và chủ động, đặc biệt là chủ động) các chất qua màng. Dịch gian bào còn chứa các chất sau chuyển hoá do tế bào đào thải, rồi từ dịch gian bào, các chất này vào máu và được chuyển tới các cơ quan đào thải ra ngoài. Rõ ràng là dịch gian bào làm nhiệm vụ trung gian vô cùng quan trọng giữa dịch nội bào và huyết tương. 1.1. Sự trao đổi nước giữa huyết tương và dịch gian bào. Sự trao đổi nước và các chất hoà tan trong nước giữa huyết tương và gian bào phụ thuộc vào: áp lực keo và áp lực thuỷ tĩnh giữa hai khu vực này. Thành mao mạch là một màng bán thấm ngăn cách huyết tương và gian bào - Tại mao động mạch: Áp lực máu mao mạch( áp lực thuỷ tĩnh) : 30 mmg Hg Áp lực keo của huyết tương : 28 mmg Hg Áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào :-3 mmg Hg Áp lục keo của dịch gian bào : 8 mmg Hg Áp lực lọc là : ( 30-28 ) +( 3+ 8 ) = 13 mmg Hg -Tại giữa mao động mạch và mao tĩnh mạch: Áp lực thuỷ tĩnh máu mao mạch : 17 mmg Hg Áp lực keo của huyết tương : 28 mmg Hg Áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào : -3 mmg Hg Áp lực keo của dịch gian bào : 8 mmg Hg Áp lực lọc là : (17 - 28 ) + ( 3 = 8 ) = 0 mmg Hg - Tại mao tĩnh mạch: Áp lực thuỷ tĩnh máu mao mạch : 10mmg Hg Áp lực keo của huyết tương : 28mmg Hg Áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào : -3 mmg Hg Áp lực keo của dịch gian bào : 8 mmg Hg Áp lực lọc là : (10 - 28 ) + ( 3 + 8 ) = -7 mmg Hg trong nước bị lọc sang dịch gian bào với 1 lực là 13 Qua đây ta nhận thấy rằng tại mao động mạch: nước và các chất hoà tan mmHg, tại vùng giữa mao mạch gần như không có hiện tượng lọc, còn tại mao tĩnh mạch: nước và các chất hoà tan trong nước bị tái hấp thu trở lại máu với một lực lọc là - 7mmHg. Áp lực tái hấp thu nhỏ hơn nhiều so với áp lực lọc nhưng vẫn có khả năng đưa 9/10 lượng dịch bị lọc ra trở lại mạch vì số lượng mao tĩnh mạch bao giờ cũng nhiều hơn và có tính thấm cao hơn mao động mạch. 1/10 lượng dịch còn lại sẽ đi theo mao mạch bạch huyết. 1.2. Compliance dịch gian bào. Tổ chức dịch gian bào có hai thành phần cơ bản: dịch gian bào và mạng lưới acid hyaluronic. Để đánh giá chức năng dịch gian bào, người ta đã đưa ra khái niệm Compliance dịch gian bào. Compliance dịch gian bào là tỷ số giữa sự biến thiên thể tích dịch gian bào( D V ) và sự biến thiên áp suất dịch gian bào(D P ) : Compliance dịch gian bào = D V dịch gian bào/D P dịch gian bào Bình thường nếu sự biến thiên D P là 1 mmHg thì sự biến thiên D V là 300 ml. Dịch gian bào có áp suất -7mmHg khi V dịch gian bào tăng, p dịch gian bào cũng tăng. Nhưng nếu V dịch gian bào tăng dưới 30% thì p dịch gian bào tăng không đáng kể nên Compliance vẫn tăng cao. Khi V dịch gian bào tăng trên 30% thì p dịch gian bào tăng lên một cách đột ngột làm cho Compliance dịch gian bào giảm. Sự tăng đột ngột p dịch gian bào đóng vai trò quan trọng là ngăn cản nước từ huyết tương không tràn vào dịch gian bào (chống phù nề). Mạng lưới acid hyaluronic khoảng gian bào cùng với các chất khác tạo nên hỗn hợp gel (gel gian bào). Gel gian bào có khả năng hấp thu nước và trương lên tạo ra áp suất trương (Welling pressure). ÁP lực trương ( hay áp lực gel gian bào ) bằng +7mmHg. Như vậy áp lực gel gian bào đối lập với áp suất dịch gian bào. Áp suất dịch gian bào luôn luôn làm cho khoảng gian bào xẹp lại, còn áp lực gel gian bào lại làm cho khoảng gian bào giãn ra. Thể tích gel gian bào tăng lên là do hydrat hoá, làm cho áp lực gel gian bào giảm. Khi thể tích gel gian bào tăng đến 30% thì áp lực gel gian bào bằng 0. áp suất gel gian bào đóng vai trò chống lại “dịch tự do” (chống phù nề). Compliance dịch gian bào là một cái van điều chỉnh sự trao đổi dịch thể giữa máu và mô. Nếu thể tích máu tăng thì dịch được vào khoảng gian bào, nếu thể tích máu giảm thì dịch từ khoảng gian bào vào máu. Đương nhiên giới hạn điều hoà này chỉ là 30% thể tích dịch gian bào (khoảng 2 - 2,5l). Vượt quá giới hạn này cơ thể sẽ không tự điều chỉnh được; hoặc là bị phù nề hoặc là bị mất nước. 2. DỊCH BẠCH HUYẾT 2.1. Thành phần và số lượng dịch bạch huyết. Dịch bạch huyết là dịch lưu thông trong hệ bạch huyết. Dịch này là dịch khoảng gian bào vào hệ thống bạch huyết. Một phần lớn rất quan trọng của dịch bạch huyết xuất phát từ mao bạch mạch của mao tràng. Từ đây bạch huyết được gom vào các hạch bạch huyết, rồi đổ vào bể Pecquet, sau đó theo ống ngực, đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái, về tĩnh mạch chủ trên, rồi đổ vào tâm nhĩ phải. Có khoảng 2/ 3 tổng số dịch bạch huyết là xuất phát từ hệ thống bạch mạch của gan và của ruột. Còn 1/3 tổng số dịch bạch huyết là xuất phát từ hệ thống bạch huyết khác của cơ thể. Bản chất của dịch bạch huyết là dịch gian bào nên hàm lượng các chất có trong dịch bạch huyết gần giống dịch gian bào. Riêng dịch bạch huyết của gan hàm lượng protein rất cao: 6g/dl (gấp 3 lần so với dịch gian bào), dịch bạch huyết của ruột có hàm lượng protein 3- 4 g/dl ( gấp khoảng 2 lần so với dịch gian bào). Đặc biệt dịch bạch huyết của ruột có hàm lượng lipid rất cao (vì 70% lipid sau quá trình tiêu hoá ở ruột được hấp thu theo con đường này), đặc biệt là sau khi ăn. Lipid trong hệ bạch huyết ở dạng lipoprotein. Do có sự pha trộn dịch bạch huyết của gan, ruột và các mô nên dịch bạch huyết trong ống ngực chứa lipid khoảng 2g/dl, protein: 3-5 g/dl. Lympho bào vào máu qua hệ bạch huyết nên trong dịch bạch huyết có nhiều tế bào lympho. Ngoài ra cũng còn có một số chất có kích thước lớn hoặc vi khuẩn sau khi đi qua vách giữa các tế bào nội mạc mao bạch mạch, vào được hệ bạch huyết. Những phần tử này bị giữ lại ở hạch bạch huyết và bị phá huỷ tại đây. Số lượng dịch bạch huyết không nhiều, đại bộ phận nằm trong ống ngực, hệ thống bạch huyết gan và ruột. Trung bình có khoảng 120ml dịch bạch huyết vào trong hệ thống tuần hoàn trong 1 giờ. Dịch bạch huyết có vai trò bổ xung một số thành phần quan trọng cho máu như protein, bạch cầu lympho, lipid và một lượng dịch. 2.2. Sự lưu thông của dich bạch huyết (động lực của dịch bạch huyết). - Về mặt cấu tạo, các mao bạch huyết được tạo nên bởi tế bào nội mô mao mạch bạch huyết. Lớp tế bào này xếp lên nhau liên tiếp tạo nên các van nhỏ khiến cho dịch gian bào và các thành phần dịch gian bào ( kể cả các thành phần có kích thước lớn không hấp thu được vào hệ mao tĩnh mạch) có thể qua hệ thống van này vào lòng mao mạch bạch huyết. Để cho mao mạch bạch huyết không bị xẹp lại các tế bào nội mô mao mạch bạch huyết có các dây neo vào các tế bào mô liên kết xung quanh. - Mao mạch bạch huyết có tính thấm cao hơn mao tĩnh mạch nên nước và các chất hoà tan trong nước thuộc dịch kẽ dễ hấp thu vào mao mạch bạch huyết mặc dù sự chênh lệch áp lực giữa dịch gian bào và dịch bạch huyết là rất thấp. - Dịch bạch huyết có hàm lượng protein cao hơn nhiều so với dịch kẽ nên nước từ dịch kẽ dễ vào dịch bạch huyết do chênh lệch áp lực keo. - Các tế bào nội mô mao mạch bạch huyết có chứa các sợi actomyosin nên chúng có thể co bóp theo nhịp. Các tế bào cơ trơn thành mạch bạch huyết co cũng tạo ra động lực thúc đẩy sự di chuyển của dịch bạch huyết. - Khi mạch đập, khi co cơ, khi vận động các phần khác nhau của cơ thể, hoặc khi có các vật đè ép lên các mô từ ngoài cơ thể cũng làm cho tốc độ dòng dich bạch huyết tăng cường lưu thông. - Áp lực máu tĩnh mạch dưới đòn trái thấp hơn áp lực dịch bạch huyết trong ống ngực cũng làm cho dòng dịch bạch huyết từ ống ngực dễ vào hệ tuần hoàn và làm tăng lưu thông bạch huyết, đặc biệt khi có tăng thông khí phổi. 3.DỊCH NÃO TUỶ 3.1. Sự tạo thành dịch não tuỷ. Dịch não tuỷ chứa trong các não thất, các bể chứa quanh não, các khoang dưới nhện. Các khoang được nối thông với nhau và có áp lực dịch não tuỷ hằng định. Trong quá trình phát triển bào thai, hệ thần kinh trung ương từ một ống thẳng bị gấp khúc lại ở một số nơi, trong đó có đoạn gấp khúc giữa não thất III và tiểu não, giữa tiểu não và hành não. Ở những đoạn gấp khúc này các mạch máu của màng nuôi xoắn xuýt lại tạo thành những đám rối mạch. Dịch thể được siêu lọc và vận chuyển qua đám rối mạch này, tạo thành dịch não tuỷ đổ vào các não thất, rồi từ các não thất qua các lỗ Magendie, Luschka, Monro đổ vào khoang dưới nhện. Ngoài ra dịch não tuỷ còn được sản xuất từ màng ống nội tuỷ, màng nhện và một phần do tế bào não bài tiết qua các khoang quanh mạch đi vào trong não. Khoang quanh là phần giữa màng nuôi và thành mạch. Mô não không có hệ bạch huyết cho nên các protein thoát ra từ mao mạch vào dịch gian bào theo khoang quanh mạch đến khoang dưới nhện và được tái hấp thu vào tĩnh mạch qua các nhung mao của màng nhện. Khoang quanh mạch có vai trò như hệ bạch huyết, vì vậy có một số chất từ não có thể qua khoang quanh mạch đi vào máu. 3. 2. Thành phần dịch não tuỷ Dịch não tuỷ là một dịch trong, không màu , có số lượng từ 60 - 100 ml, có tỷ trọng 1,005, có chỉ số khúc xạ là 1,334 - 1,335, pH = 7,3- 7,4, có áp lựclà 10 - 15 cmH 2 O ( khi nằm ), 15 - 20 cmH 2 O (khi ngồi). Thành phần dịch não tuỷ là: Protein : 15 - 22 mg/dl Cholesterol : < 1mg/dl Dự trữ kiềm : 10 - 27 mEq/dl Glucose : 50 - 75 mg/dl Ure : 20 - 50 mg/dl Acid béo : 43mg/dl Acid uric toàn phần : 14 mg/dl Phosphat : 9mg/dl Calci : 5 mg/dl NaCl : 70mg/dl Bạch cầu lympho : 1 -3 BC/1mm 3 So với huyết tương người ta nhận thấy nồng độ Na + dịch não tuỷ tương đương với huyết tương trong khi đó nồng độ Cl - cao hơn khoảng 15% và nồng độ K + cao hơn khoảng 40%. 3.3. Chức năng của dịch não tuỷ. Tế bào não được máu nuôi trực tiếp , vì vậy vai trò trao đổi chất dinh dưỡng của hệ thần kinh đối với dịch não tuỷ là thứ yếu. Dịch não tuỷ có chức năng quan trọng nhất là đệm đỡ cho não bộ trong hộp sọ cứng. Tỷ trọng của não và dịch não tuỷ là tương đương nên não như được trôi nổi trong dịch não tuỷ. Khi có một chấn thương vào hộp sọ sẽ làm cho toàn bộ não chuyển động đồng thời, nên tránh được tổn thương não. Bên cạnh đó, dịch não tuỷ còn đóng vai trò bể chứa điều hoà, thích nghi với những thay đổi thể tích của não hoặc của máu tăng hoặc giảm. Việc nghiên cứu vai trò chức năng cũng như các thành phần và đặc tính của dịch não tuỷ có ý nghiã rất lớn đối với lâm sàng. Sự thay đổi tính chất, thành phần dịch não tuỷ, chắc chắn có liên quan đến bệnh lý của não bộ. Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ cũng cho phép chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh. Bình thường khi áp lực dịch não tuỷ cao hơn áp lực máu trong xoang tĩnh mạch 1,5mmHg thì van sẽ mở và dịch não tuỷ vào máu. Các van này chính là các nhung mao của màng nhện có chức năng hấp thu dịch và hoạt động như một cái van không bao giờ cho máu ngược trở lại dịch não tuỷ. Khi u não, chảy máu não vào dịch não tuỷ, viêm màng não . áp lực dịch não tuỷ có thể tăng lên và gây tử vong. 3.4. Hàng rào máu não Hàng rào máu não thực chất là một cái “chắn sinh học “ giữa máu và dịch não tuỷ, giữa dịch não tuỷ và mô não. Có những chất dễ dàng đi qua, lại có những chất không vượt qua được hàng rào máu não. Điều này chứng tỏ hàng rào máu não có tính thấm chọn lọc rất cao với mục đích bảo vệ và dinh dưỡng cho tế bào não, tế bào quan trọng vào bậc nhất của con người. Nhìn chung, hàng rào máu não có tính thấm cao với nước, CO 2 , O 2 và các chất hoà tan trong lipid như rượu, các chất gây mê; ít có tính thấm đối với các chất như Na + , Cl - , H + và hầu như không thấm đối với protein và các hợp chất hưũ cơ có phân tử lượng cao. Các kháng thể, các thuốc không hoà tan trong lipid không thấm được vào dịch não tuỷ và nhu mô não. Vì vậy có một số thuốc không có hiệu quả trên não bộ khi đưa vào máu nhưng lại có hiệu quả rất cao khi đưa vào dịch não tuỷ. Hàng rào máu não có hai chức năng chính: chức năng bảo vệ và chức năng điều hoà dinh dưỡng. Hàng rào máu não ngăn cản không cho các chất độc lạ từ máu vào mô thần kinh. Để đánh giá chức năng bảo vệ, người ta đưa ra chỉ số : hệ số thấm. Hệ số thấm là tỷ số giữa nồng độ chất ở trong mô/ nồng độ chất đó ở trong máu. Hệ số thấm giữa máu và dịch não tuỷ là tỷ số giữa nồng độ chất trong dịch não tuỷ/ nồng độ chất đó trong máu động mạch. Hệ số thấm giữa dịch não tuỷ và mô não là tỷ số giữa nồng độ chất trong mô não/nồng độ chất đó trong dịch não tuỷ. Thông thường các chất đi từ máu vào dịch não tuỷ, từ dịch não tuỷ vào mô não có hệ số <1. Còn các sản phẩm chuyển hoá đi từ mô não vào dịch não tuỷ, từ dịch não tuỷ vào máu thì có hệ số >1. Chức năng điều hoà dinh dưỡng là duy trì tính hằng định của môi trường cho tế bào não hoạt động. Chức năng này biểu hiện ở hệ số phân phối một chất nào đó. Hệ số phân phối của một chất là tỷ số giữa hiệu nồng độ chất đó trong động mạch và tinh mạch / nồng độ chất đó trong dịch não tuỷ hoặc là tỷ số giữa hiệu nồng độ chất đó trong động mạch và tĩnh mạch/ nồng độ chất đó trong mô não. Cần phải chú ý rằng hai chức năng bảo vệ và dinh dưỡng là có liên quan mật thiết với nhau. Nhờ chức năng bảo vệ mà mô thần kinh không bị các chất độc lạ xâm nhập và qua đó mới điều hoà được tính hằng định về mặt lý hoá của mô thần kinh. 4. DỊCH NHÃN CẦU ( THUỶ TINH DỊCH ). Dịch nhãn cầu là dịch nằm trong nhãn cầu, giữ cho nhãn cầu luôn căng ra. Dịch nhãn cầu nằm ở phía trước, hai bên thuỷ tinh thể và nằm ở sau thuỷ tinh thể, trước võng mạc. Dịch nhãn cầu luôn luôn được tạo ra và cũng được tái hấp thu. Sự cân bằng quá trình bài tiết và hấp thu của dịch nhãn cầu có tác dụng điều hoà thể tích và áp lực dịch nhãn cầu. Dịch được tạo ra do u nhú của thể mi bài tiết, tốc độ 2 - 3ml/min. Dịch chảy qua đồng tử đến tiền phòng, vào góc giữa giác mạc và mống mắt qua mạng lưới đi vào kênh Schalemn rồi đổ vào tĩnh mạch ngoài nhãn cầu. Kênh Schlemn là một tĩnh mạnh nối với tĩnh mạch lớn hơn, thường chỉ chứa thuỷ tinh dịch (còn gọi là thuỷ tinh mạch). Áp lực nhãn cầu bình thường khoảng 12 - 20 mmHg. Trong bệnh Glaucoma (thiên đầu thống), áp lực nhãn cầu có thể tới 60 - 70 mmHg và gây mù rất nhanh có khi chỉ vài giờ. Dịch nhãn cầu là trong suốt. Trong quá trình sống, do rối loạn chuyển hoá nên nó có thể đục, vẩn đục gây ra dấu hiệu “đom đóm”, “ruồi bay” . làm giảm thị lực. . CÁC DỊCH KHÁC CỦA CƠ THỂ 1. DỊCH NỘI BÀO VÀ DỊCH GIAN BÀO Một cơ thể trưởng thành, bình thường có khoảng 25 lít dịch nằm trong các tế bào (chiếm. chuyển của dịch bạch huyết. - Khi mạch đập, khi co cơ, khi vận động các phần khác nhau của cơ thể, hoặc khi có các vật đè ép lên các mô từ ngoài cơ thể cũng