THỰC TẬP Y3 BÀI KIỂM TRA 15 PHÚT PHẦN KÊ ĐƠN CHỮA BÀI TẬP KÊ ĐƠN BN người lớn, đái tháo đường typ Insulin protamin kẽm 40 IU x 10 lọ Tiêm da ngày nửa lọ vào trước bữa ăn sáng - Insulin hormon tế bào beta đảo Langerhans tuyến tuỵ tiết (hormon chống đái tháo đường) - Polypeptid gồm chuỗi A (21aa) chuỗi B (30aa) - Tác dụng: Điều hồ đường huyết mơ đích (chủ yếu gan, cơ, mỡ) - Cơ chế tác dụng: Insulin gắn vào receptor đặc hiệu tế bào đích hoạt hoá tyrosin kinase tế bào, làm tăng q trình phosphoryl hố, kích thích chuyển vị GLUT (glucose transporters) phía màng tế bào => nhập glucose vào tế bào - Khi thiếu insulin, tế bào không sử dụng glucose => tăng glucose huyết - Dược động học: Uống: khơng có tác dụng hạ đường huyết bị enzym tiêu hố phân giải - Các dạng chế phẩm chính: + Insulin tác dụng nhanh + Insulin tác dụng trung bình + Insulin tác dụng chậm - Protamin kẽm: nhằm mục đích kéo dài tác dụng insulin (dạng hỗn dịch) - Chỉ định: + Đái tháo đường typ + Đái tháo đường typ 2: khơng kiểm sốt đường huyết sau thay đổi chế độ ăn dùng thuốc uống chống đái tháo đường + Đái tháo đường phụ nữ có thai + Đái tháo đường sau cắt bỏ tụy + Đái tháo đường nhiễm toan máu, hôn mê đái tháo đường, nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật lớn + Khi truyền tĩnh mạch dung dịch tăng dinh dưỡng người bệnh dung nạp glucose - CCĐ: Dị ứng - Cách tiêm: + Tiêm da: mũi tiêm da phải đủ độ sâu (chọc kim vuông góc với mặt da), phải ln chuyển vị trí tiêm (tránh gây rối loạn mỡ: phì đại mơ mỡ teo mô mỡ da); nơi tiêm, mũi tiêm phải cách xa Hiện giới có bút tiêm định liều insulin + Tiêm bắp tiêm tĩnh mạch: dùng điều trị cấp cứu - Liều dùng: 20 – 40 IU/ngày 0,2 – 0,5 IU/kg/ngày Điều chỉnh liều theo đường huyết bệnh nhân Mục tiêu điều trị: đường máu tĩnh mạch lúc đói 3,3 – 5,6mmol/l BN phụ nữ có thai tháng, viêm phế quản cấp Rovamycin (spiramycin) triệu IU x 21 viên Mỗi lần uống viên, ngày lần xa bữa ăn Paracetamol 0,5g x 15 viên Mỗi lần uống viên, ngày lần; lần uống cách 2.1 Rovamycin triệu đơn vị (3MIU); 1mg ~ 3000IU - Kháng sinh nhóm macrolid - Cơ chế tác dụng: gắn vào R50S => ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Phổ kháng khuẩn: Gr (+), khơng có tác dụng với Gr (-) - Dược động học: + Hấp thu khơng hồn tồn đường tiêu hố ( F ~ 20 – 50%) + Uống Spiramycin thức ăn dày làm giảm nhiều đến F (thức ăn làm giảm khoảng 70% nồng độ tối đa thuốc huyết tmax chậm giờ) => uống thuốc xa bữa ăn (trước bữa ăn giờ, sau bữa ăn giờ) + Phân bố rộng khắp thể Đạt nồng độ cao phổi, amiđan, phế quản, xoang - CCĐ: dị ứng spiramycin erythromycin - Phụ nữ mang thai: Thuốc qua thai nồng độ thuốc máu thai nhi thấp máu mẹ => không gây tai biến dùng cho phụ nữ có thai nhóm KS định cho phụ nữ có thai: β lactam macrolid - Phụ nữ cho bú: Thuốc tiết qua sữa mẹ với nồng độ cao => ngừng cho bú dùng thuốc Lựa chọn thuốc cho phụ nữ có thai khó lựa chọn thuốc cho phụ nữ cho bú? - Liều dùng: 1,5 IU đến triệu IU/lần x 3lần/ngày 2.2 Paracetamol Chỉ nên dùng paracetamol cho phụ nữ có thai thật cần thiết BN người lớn, viêm đường tiết niệu Norfloxacin 400mg x 20 viên Mỗi lần uống viên, ngày lần, uống xa bữa ăn, uống với nhiều nước - Kháng sinh nhóm quinolon (tác dụng diệt khuẩn) - Phân biệt quinolon kinh điển fluoroquinolon Loại kinh điển Fluoroquinolon Thế hệ Thế hệ Thuốc (Thế hệ 1) Acid nalidixic Pefloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin, Cơ chế Ức chế ADN – gyrase Ciprofloxacin Tác dụng ADN – Gatifloxacin Tác dụng cân tác (enzym mở vòng xoắn gyrase Topoisomerase IV enzym => mở rộng phổ dụng ADN) => ngăn cản tổng khác nhau: kháng khuẩn Gr(+) hợp protein vi khuẩn - Gr(-): tác dụng ADN (đặc biệt NK hơ hấp) Ngồi ra, tác dụng gyrase mạnh VK khó kháng thuốc mARN - Gr(+): tác dụng Vi khuẩn Gr(-) đường tiết Topoisomerase IV yếu Gr (-), Gr(+), kể TKMX Phổ kháng niệu, đường tiêu hố khuẩn Khơng tác dụng TKMX *) Norfloxacin - Cơ chế tác dụng: ức chế ADN – gyrase - Tác dụng với hầu hết tác nhân gây bệnh đường tiết niệu thông thường - DĐH: thận, thuốc lọc ống thận tiết thêm ống thận => nồng độ thuốc nước tiểu cao, đạt nồng độ diệt khuẩn nồng độ diệt khuẩn thuốc nước tiểu trì vịng 12 - Là thuốc có cường độ tác dụng yếu nhóm Thường dùng nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt - CCĐ: Dị ứng, trẻ em 18 tuổi - Liều lượng: NK tiết niệu: + Không biến chứng: 400mg/lần x lần/ngày, cách 12 giờ, ngày + Có biến chứng: 400mg/lần x lần/ngày, cách 12 giờ, 10 đến 21 ngày - Cách dùng: Uống trước bữa ăn sau bữa ăn với cốc nước đầy Trong ngày uống nhiều nước để lượng nước tiểu đào thải 1200 – 1500ml/ngày KÊ ĐƠN THUỐC AN TOÀN, HỢP LÝ ĐỊNH NGHĨA - Theo WHO, sử dụng thuốc hợp lý có nghĩa người bệnh phải nhận thuốc: + với yêu cầu bệnh tật (đúng thuốc) + với liều phù hợp cho cá nhân họ (đúng liều) + đủ thời gian + với giá thành thấp - Kê đơn thuốc phải đảm bào hiệu - an tồn - kinh tế, thích hợp với bệnh nhân, tức cá thể hoá điều trị (P drug: personal drug; priority drug) Câu hỏi đặt “Thuốc để điều trị bệnh nhân này?”, “Thuốc điều trị bệnh này?” - Phải chọn thuốc cho bệnh nhân cụ thể, dựa vào: tuổi, giới, địa, diễn biến bệnh, bệnh kèm theo, túi tiền… MỘT SỐ CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ KHI KÊ ĐƠN Theo WHO: - Số lượng thuốc đơn trung bình 1,5 thuốc - Tỉ lệ kê đơn thuốc dạng tên gốc: 100% (hạn chế kê đơn tên biệt dược) - Tỉ lệ kháng sinh: 20% - 30% tổng số thuốc đơn - Tỉ lệ thuốc tiêm: 20% số thuốc đơn - Thuốc danh mục thuốc thiết yếu: 100% CÁC BƯỚC KÊ ĐƠN Bước 1: Xác định vấn đề (Chẩn đoán): dựa - Lý người bệnh đến khám - Khai thác tiền sử, bệnh sử, triệu chứng Bước không phạm vi Dược lý Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Cần cho bệnh nhân thuốc nào, nhằm mục đích điều trị gì? VD: - BN bị viêm phổi: chống nhiễm khuẩn (kháng sinh), hạ sốt, long đờm hay giảm ho? - BN bị viêm khớp dạng thấp: chống viêm, giảm đau Bước 3: Chọn thuốc (P Drug) Đây bước khó Chọn thuốc phải đảm bảo - Tính hiệu quả: + Hoạt chất chọn có tác dụng khơng? + Dạng thuốc có phù hợp cho bệnh nhân khơng? + Kết điều trị có tốt khơng? - Tính an tồn: Khơng có CCĐ, khơng có tương tác với thức ăn thuốc khác - Tính thích hợp: Chọn thuốc phải dựa đặc điểm bệnh nhân cụ thể, khai thác kỹ tiền sử (dị ứng, viêm loét dày,…), ý bệnh nhân người già, trẻ em, phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú - Tính kinh tế: Chú ý giá thành đợt điều trị Bước 4: Kê đơn (viết đơn) Kê đơn thuốc quy chế “Nhìn mặt mà kê đơn” Trên thực tế, thường dừng bước Bước 5: Đưa thông tin cho bệnh nhân điểm tối thiểu cần phải thông tin cho bệnh nhân: Những điểm tối thiểu thuốc VD: KS phải uống đủ liều, đủ thời gian, khơng phải thấy bệnh đỡ khơng uống Thuốc long đờm làm ho tăng lên, khạc đờm nhiều Tác dụng không mong muốn điển hình thuốc VD: Metronidazol: vị kim loại lưỡi Rifampicin: nước tiểu đỏ Bismuth: phân đen Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc nào? (Thời điểm dùng thuốc, Đường dùng thuốc, Cách bảo quản…) Cảnh báo: Khi không dùng thuốc nữa? VD: Digoxin, NSAIDs Hẹn bệnh nhân khám lại: nào? Khi khám lại cần cho thầy thuốc biết thơng tin gì? Hỏi bệnh nhân: rõ thơng tin chưa? Có cần hỏi khơng? Bước 6: Giám sát điều trị Bệnh nhân thông tin lại cho thầy thuốc, thầy thuốc có biện pháp để giám sát điều trị bệnh nhân - Với bệnh nhân: có tuân thủ điều trị hay khơng? diễn biến bệnh có tốt khơng? - Với thầy thuốc: chẩn đoán chưa? kê đơn hợp lý chưa? Có thể dùng thuốc cũ hay phải đổi thuốc khác? CASE STUDY BN nữ, 40 tuổi, nông dân, tiền sử khoẻ mạnh Bệnh diến biến tháng Khởi đầu bệnh nhân thấy sưng, nóng, đau khớp bàn ngón tay trái, đau liên tục, đau tăng vào ban đêm; sau đó, đau khớp bàn ngón tay phải; khớp ngón tay khớp cổ tay bên Buổi sáng ngủ dậy, khó cử động khớp bàn tay, phải tập khoảng 30 phút đỡ Khơng sốt Chưa điều trị Xét nghiệm: HC: 3,8 T/l; BC: 6,0 G/l; RF (+) - Bước 1: Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp - Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Chống viêm, giảm đau Có phải cho BN dùng kháng sinh khơng? - Bước 3: Chọn thuốc Dùng CVPS hay CV Steroid cho bệnh nhân? Dùng CVPS BN bị bệnh, chưa dùng thuốc gì; tác dụng phụ so với corticoid Nhóm thuốc Dẫn xuất acid salicylic Dẫn xuất pyrazolon Dẫn xuất indol Thuốc Aspirin Phenylbutazon Indomethacin Hiệu An Kinh + +++ +++ toàn ++ + + tế ++++ +++ ++++ Tổng 7 9- trước độc B Dẫn xuất acid enolic Piroxicam ++++ ++ Ngoài ra, ức chế proteoglyca nase collagenas e Trước bị lạm dụng Hiện nay, tỉ lệ chảy máu dày tăng Dẫn xuất acid propionic Ibuprofen +++ +++ Dẫn xuất acid phenyl acetic Diclofenac +++ +++ Ức chế chọn lọc COX-2 Celecoxib ++++ ++++ Nên chọn Diclofenac Ibuprofen; Celocoxib đắt tiền - Bước 4: Kê đơn + +++ ++++ + 10 - Bước 5: Thông tin cho bệnh nhân - Bước 6: Giám sát điều trị THÍ NGHIỆM TRÊN ĐỘNG VẬT Tiến hành thí nghiệm Tác dụng Heparin lên thời gian chảy máu - Tiến hành chuột nhắt trắng - Nhốt chuột vào lồng, thị ngồi - Đo thời gian máu chảy máu bình thường (t1) + Cắt đoạn nhỏ đuôi chuột + Nhúng vào cốc nước ấm (37oC) + Tính thời gian chảy máu từ lúc cắt chuột đến lúc máu ngừng chảy - Tiêm màng bụng heparin tỉ lệ 1/5 (0,1ml heparin 0,4 ml nước cất) Sau – phút, đo lại thời gian chảy máu (t2) (Gạt cục máu đông đuôi chuột để máu chảy trở lại, không cắt tiếp lên) Kết biện luận 2.1 Kết - t1 = 30giây - t2 > phút 2.2.2 Biện luận Heparin làm kéo dài thời gian chảy máu - Cơ chế: + Bình thường antithrombin III huyết tương phản ứng với thrombin yếu tố đông máu IX, X, XI, XII hoạt hoá => làm tác dụng yếu tố Nhưng phản ứng xảy chậm + Heparin tạo phức với antithrombin III => phức hợp heparin – antithrombin III thúc đẩy nhanh phản ứng antithrobin thrombin/ yếu tố IX, X, XI, XII gấp 1000 lần => hiệu lực yếu tố chống đơng hoạt hố => khả chuyển fibrinogen thành fibrin + Heparin tích điện âm => làm biến dạng thrombin prothrombin làm chúng dễ tạo phức với antithrombin => Tác dụng chống đông máu, kéo dài thời gian chảy máu Để tạo cục máu đơng cầm máu: Phải có fibrin (+) Fibrinogen Thrombin + Antithrombin (+) Heparin Heparin làm tăng gắn antithrombin thrombin => giảm thrombin máu => giảm tạo fibrin => không tạo cục máu đông 2.2.3 Ứng dụng lâm sàng Phòng huyết khối Khi huyết khối hình thành phải dùng thuốc làm tan cục máu đông (Urokinase, Streptokinase) ... hố ( F ~ 20 – 50%) + Uống Spiramycin thức ăn dày làm giảm nhiều đến F (thức ăn làm giảm khoảng 70 % nồng độ tối đa thuốc huyết tmax chậm giờ) => uống thuốc xa bữa ăn (trước bữa ăn giờ, sau bữa... Thuốc Aspirin Phenylbutazon Indomethacin Hiệu An Kinh + +++ +++ toàn ++ + + tế ++++ +++ ++++ Tổng 7 9- trước độc B Dẫn xuất acid enolic Piroxicam ++++ ++ Ngoài ra, ức chế proteoglyca nase collagenas... Đo thời gian máu chảy máu bình thường (t1) + Cắt đoạn nhỏ đuôi chuột + Nhúng vào cốc nước ấm (37oC) + Tính thời gian chảy máu từ lúc cắt đuôi chuột đến lúc máu ngừng chảy - Tiêm màng bụng heparin