Luận văn tiến hành mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017-2019; xác định nhu cầu chăm sóc toàn diện người bệnh ghép tế bào gốc.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ NHÀI ĐẶC ĐIỂM, CHĂM SÓC MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NGƯỜI BỆNH GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã nghành: 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc tạo máu (hay gọi ghép tủy) phương pháp điều trị sử dụng tế bào gốc, thường lấy từ tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn kết hợp với hóa trị/xạ trị để điều trị nhằm thay thế, loại bỏ tế bào gốc tạo máu bệnh lý người bệnh Ghép tế bào gốc tạo máu gồm loại chính: ghép tự thân ghép đồng loài Ghép tự thân (autologous transplant) phương pháp ghép nguồn tế bào gốc lấy từ người bệnh Ghép đồng lồi (allogeneic transplant) nguồn tế bào gốc khơng phải người bệnh mà người khác cho, người huyết thống không huyết thống Trong hai phương pháp trên, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân cho biến chứng so với ghép đồng loài Tuy nhiên, biến chứng ghép tế bào gốc đa dạng phức tạp tác dụng phụ hóa chất diệt tủy làm người bệnh buồn nôn, nôn, không ăn được; số loại hóa chất làm cho người bệnh có tổn thương niêm mạc miệng, đường tiêu hóa, viêm bàng quang chảy máu Nhiều nghiên cứu nhận thấy tác dụng phụ hóa chất biến chứng sau ghép làm cho tỷ lệ người bệnh tử vong ghép cao, khoảng 15 – 20% Chính điều địi hỏi việc theo dõi, chăm sóc cần tồn diện để phát sớm biến chứng ghép xử trí kịp thời Bên cạnh đó, cần có kế hoạch chăm sóc, theo dõi, hỗ trợ cho người bệnh tốt Cho đến có nhiều sở thực thành công ghép tế bào gốc tạo máu ,tuy nhiên chưa có nghiên cứu đề cập cách hệ thống đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhu cầu chăm sócngười bệnh ghép tế bào gốc đặc biệt chăm sóc tồn diện Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xác định nhu cầu chăm sóc tồn diện người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu Viện Huyết học – Truyền máu TW năm 2017 – 2019” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép tế bào gốc Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017 - 2019 Xác định nhu cầu chăm sóc tồn diện người bệnh ghép tế bào gốc CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Ghép tế bào gốc tạo máu 1.1.1 Khái niệm Ghép TBG tạo máu phương pháp điều trị bệnh ứng dụng nhiều ngành huyết học ung thư học Phương pháp thực trình cấy ghép TBG tạo máu lấy từ tủy xương từ máu ngoại vi vào thể người bệnh để chữa bệnh lý huyết học, bệnh lý miễn dịch, di truyền số bệnh lý ung thư khác Ghép TBG tạo máu phương pháp điều trị hàng đầu hiệu cho số bệnh lý huyết học lành tính suy tủy xương, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, bệnh Thalassemia, bệnh nhân thất bại với điều trị ức chế miễn dịch hay phụ thuộc vào truyền máu Theo nghiên cứu tác giả Võ Thị Thanh Bình năm 2014 thành công ghép TBG bệnh suy tủy xương 83,3% chất lượng sống bệnh nhân sau ghép cải thiện rõ rệt Đối với bệnh lý huyết học ác tính bệnh LXM cấp, Rối loạn sinh tủy, U lympho khơng Hodgkin, đa hóa trị liệu biện pháp điều trị với nhiều phác đồ cải tiến, nhằm tăng khả lui bệnh kéo dài thời gian sống cho người bệnh Tuy nhiên, điều trị đa hóa trị liệu thơng thường ln tiềm ẩn nguy tái phát dịng tế bào ác tính tồn sâu thể quay trở lại thời điểm Ghép TBG tạo máu biện pháp điều trị triệt để cho nhóm bệnh ngồi việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa mạnh, phương pháp đem lại hiệu ứng mảnh ghép chống tế bào ác tính (GvL: graft versus leukemia) để tiêu diệt tế bào ác tính cịn tiềm ẩn Nhìn chung, tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân LXM cấp ghép thành cơng đạt từ 60-70% tỷ lệ tái phát giảm xuống khoảng 25-30% Theo số liệu năm 2014, Châu Âu năm có tới 40.000 ca ghép, 33% người bệnh LXM cấp với hướng điều trị chủ yếu ghép TBG đồng loài 1.1.2 Lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu Ghép TBG tạo máu thực phát triển sau bùng nổ lượng vũ khí hạt nhân năm 1945 Mặc dù trước có vài nỗ lực việc dùng tủy xương người hiến đưa vào thể người nhận người bệnh bị thiếu máu hay ung thư máu Vào thời điểm ghép TBG bắt đầu nghiên cứu nhiều xuất bệnh lý huyết học ác tính phơi nhiễm phóng xạ ion hóa Ca ghép tủy ghi nhận năm 1939, thực người bệnh suy tủy kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột Cuối ca ghép không thành công người bệnh chết sau ngày Năm 1958, Kurnick cộng thu thập làm đông lạnh TBG từ người bệnh mắc bệnh ác tính di căn; sau họ điều trị liều cao tia xạ khối TBG tủy xương truyền lại cho người bệnh giã đông Tuy nhiên, thời điểm nhóm nghiên cứu chưa có sở khoa học để khẳng định chắn hồi phục tủy xương truyền khối TBG Tiếp theo ca ghép tủy vào năm 1965, người bệnh LXM cấp dịng lympho điều trị hóa trị xạ trị, sau truyền TBG tủy xương từ người hiến tủy khác huyết thống Người bệnh tử vong sau 20 tháng bệnh tái phát Từ năm 1977 đến năm 1980, ghép TBG đồng loài nghiên cứu thành cơng, từ ghép TBG tạo máu bệnh LXM cấp dòng lympho bắt đầu có bước tiến định Những năm sau, Thomas đồng nghiệp báo cáo kết điều trị người bệnh LXM cấp (cả có anh/chị em sinh đôi trứng) liều cao tia xạ sau truyền tế bào có nhân từ anh/chị em sinh đôi họ, mọc mảnh ghép Sau bác sĩ E.D Thomas trao giải thưởng Nobel y học lĩnh vực ghép TBG Năm 1963, Mathé cộng báo cáo ca bệnh bị bệnh LXM cấp ghép TBG tạo máu có mọc mảnh ghép hồn tồn người bệnh sống kéo dài năm sau ghép TBG Mathé cộng người mô tả lâm sàng, bệnh học giải phẫu bệnh bệnh lý ghép chống chủ (Graft Versus Host Disease - GVHD) Sau phát hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen – HLA), vấn đề thất bại ghép đồng loài bất đồng phức hệ hòa hợp tổ chức giải Cuối thập niên 80 kỷ XX, với việc sử dụng Cyclosporin A dự phòng GVHD, xuất nhiều kháng sinh phổ rộng hệ mới, thuốc chống virus, kháng sinh, chống nấm… với thời gian học thuyết điều dưỡng đời giúp cho việc chăm sóc người bệnh ngày tốt học thuyết Nightingale, học thuyết Henderson dẫn 14 nhu cầu cho người bệnh Từ ca ghép TBG đồng loài vào cuối thập kỷ 50, năm 2016 có triệu ca ghép tế bào gốc thực toàn giới, số lượng người bệnh ghép năm chưa thấy có dấu hiệu dừng lại Tại Việt Nam, phương pháp ghép TBG tạo máu phát triển mạnh toàn quốc, không trung tâm ghép lớn Viện Huyết học Truyền máu TW, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM… mà dần phát triển nhiều đơn vị Bệnh viện 198, Bệnh viện Nghệ An, Đà Nẵng, Bệnh viện Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec… Tính đến tháng 12/2018, trung tâm ghép TBG nước thực khoảng 700 ca ghép TBG tạo máu, chủ yếu tập trung hai sở lớn Viện Huyết học Truyền máu TW Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM Ghép TBG tạo máu Viện Huyết học Truyền máu TW bắt đầu vào năm 2005, đến ghép khoảng 370 ca bệnh 1.1.3 Chỉ định ghép tế bào gốc hình thức ghép TBG 1.1.3.1 Ghép TBG đồng lồi a) Nhóm bệnh lý huyết học ác tính - LXM cấp dòng tủy (Acute Myeloid Leukemia – AML); - LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia – ALL); - LXM kinh dòng tủy (Chronic Myeloid Leukemia – CML); - Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndrome – MDS); - U lympho không Hodgkin; - Bệnh Hodgkin; - Đa u tủy xương b) Bệnh lý huyết học không ác tính - Bệnh suy tủy xương mức độ nặng (SAA); - Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH); - Bệnh Hemoglobin: bệnh beta thalassemia đồng hợp tử bệnh hồng cầu hình liềm; - Bệnh suy tủy bẩm sinh dòng hồng cầu (Diamond Blackfan); - Bệnh thiếu máu Fanconi; - Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh 1.1.3.2 Ghép TBG tự thân - Đa u tủy xương; - U lympho không Hodgkin; - Bệnh Hodgkin; - Các bệnh lý u đặc khác: u nguyên bào thần kinh, ung thư xương… 1.2 Nguồn tế bào gốc tạo máu TBG tạo máu thu thập từ nhiều nguồn: từ tủy xương, từ máu ngoại vi, từ máu dây rốn Từ đầu năm 90 Thế kỷ trước, việc ghép TBG tạo máu tiến hành với nguồn TBG lấy từ tủy xương Tuy nhiên, năm gần nguồn TBG chủ yếu lấy từ máu ngoại vi 1.2.1 Tế bào gốc tạo máu từ tủy xương Số lượng TBG từ tủy xương: khoảng 0,1 – 0,5% (trong số tế bào có nhân) Tủy xương nơi có TBG sinh máu sử dụng cho ghép TBG tạo máu Lấy tủy xương phải thực phòng mổ với phương pháp vô trùng giống thực ca phẫu thuật Thơng thường người ta sử dụng gây mê tồn thân, để chọc hút tủy nhiều lần vị trí gai chậu sau người hiến 1.2.2 Tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi Từ năm 1971, nhóm nghiên cứu TBG nhận thấy máu ngoại vi người bình thường có chứa TBG tạo máu, gọi TBG máu ngoại vi Năm 1980, việc phát minh yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony Stimulating Factor: G – CSF) cho phép huy động số lượng lớn TBG từ máu ngoại vi Với việc phát này, ghép TBG tạo máu từ máu ngoại vi dần thay cho TBG tạo máu từ tủy xương, ngày trở thành nguồn TBG tạo máu cho 100% trường hợp ghép TBG tạo máu tự thân đa số trường hợp ghép đồng loài So với tủy xương, số lượng TBG thu thập từ máu ngoại vi cao nhiều, thời gian mọc mảnh ghép nhanh Tuy nhiên, ghép TBG tạo máu máu ngoại vi có tỷ lệ GVHD cao chứa nhiều lympho T 6 1.2.3 Tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn Máu dây rốn giàu TBG tạo máu (0,5 – 1%), máu dây rốn thu thập sau sinh lưu trữ đông lạnh Mặc dù giàu TBG tạo máu thể tích máu dây rốn thu thập thường nên máu dây rốn sử dụng hạn chế hơn, khó để tìm đơn vị máu dây rốn ghép cho người bệnh có cân nặng cao Ưu điểm ghép TBG từ máu dây rốn tỷ lệ GVHD thấp lượng tế bào lympho T hơn, nên khơng địi hỏi phù hợp HLA cao ghép TBG từ máu ngoại vi từ tủy xương Cho đến nay, có 600.000 đơn vị máu dây rốn lưu trữ giới 30.000 ca ghép TBG nguồn thực thành công 1.3 Phác đồ điều kiện hóa Mục đích phác đồ điều kiện hóa trước ghép để tiêu diệt tối đa tế bào bất thường tủy xương nhằm đạt lui bệnh hoàn toàn kéo dài bền vững Bên cạnh đó, phác đồ điều kiện hóa cịn có nhiệm vụ ức chế hệ thống miễn dịch người bệnh nhằm phòng ngừa tượng thải ghép ghép đồng lồi 1.3.1 Phác đồ điều kiện hóa ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài Năm 1983, phác đồ phối hợp Busulfan với Cyclophosphamide lần ứng dụng thành công ghép TBG cho bệnh nhân LXM cấp Viện Huyết học Truyền máu TW áp dụng phác đồ diệt tủy từ năm 2012 Một số nghiên cứu việc tăng liều phác đồ điều kiện hóa góp phần giảm tỷ lệ tái phát lại làm tăng tỷ lệ tử vong độc tính cao hóa chất diệt tủy, đặc biệt nhóm người bệnh lớn tuổi, thể trạng yếu có bệnh lý mạn tính kèm theo Từ đó, số nghiên cứu thực xây dựng phác đồ điều kiện hóa giảm liều, để giảm bớt độc tính hóa chất, giảm tỷ lệ biến chứng tử vong Các thuốc thường sử dụng ghép TBG đồng loài: Fludarabine (Flu), Cyclophosphamide (Cy), Melphalan, Etoposide, Thymogam (ATG: Antithymocyte Globulin)… 1.3.2 Phác đồ điều kiện hóa ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Ghép TBG tạo máu tự thân xem phương pháp hỗ trợ cho đa hóa trị liệu liều cao nhằm mục đích điều trị cho người bệnh mắc bệnh máu ác tính khơng đáp ứng/kháng với phác đồ đa hóa trị liệu chuẩn tái phát Việc sử dụng đa hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép TBG tạo máu tự thân cho phép loại trừ đến mức cao tế bào ác tính tủy xương Phác đồ điều kiện hóa tiêu chuẩn cho bệnh đa u tủy xương đến Melphalan liều cao trung bình tùy thuộc vào đối tượng người bệnh (thể trạng, mức độ đạt lui bệnh, bệnh lý mãn tính kèm theo, liều TBG có…) Với bệnh Hodgkin u lympho khơng Hodgkin, phác đồ điều kiện hóa hóa trị liệu liều cao khơng có tia xạ Phác đồ điều kiện hóa thường sử dụng cho người bệnh u lympho: BEAM (BCNU, Etoposide, Cytarabine Melphalan), LEED (Melphalan, Cytarabin, Etoposide), Bu + Cy + Eto, Gemcitabine + Cy + Mel … 1.4 Các bước trình ghép tế bào gốc 1.5 Các biến chứng trình ghép tế bào gốc 1.5.1 Các biến chứng liên quan đến độc tính hóa chất 1.5.1.1 Viêm lt niêm mạc miệng Viêm loét niêm mạc miệng biến chứng hay gặp ghép TBG tạo máu, tỷ lệ 40 – 100% Nguyên nhân chủ yếu hóa chất sử dụng phác đồ điều kiện hóa dự phòng GVHD Sử dụng Methotrexate dự phòng GVHD làm tăng tỷ lệ, mức độ nặng thời gian viêm loét miệng Viêm loét niêm mạc miệng họng thường gây đau, người bệnh ăn uống khó, tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa gây buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hóa phải nhịn ăn truyền dinh dưỡng Viện Ung thư Hoa Kỳ (NCI: National Cancer Institute) chia viêm loét miệng thành mức độ: Mức độ Biểu Độ Bình thường (khơng có tổn thương); Độ I Ban đỏ, vết loét nhỏ, có đau mức độ vết loét; Đau độ 5, vết loét đỏ, có loét nhiều họ Độ II ăn, uống được; Đau độ 7, có nhiều vết loét lan rộng, người bệnh có Độ III thể ăn uống đồ ăn lỏng, khó uống thuốc; Đau độ 8, vết loét nặng, người bệnh ăn Độ IV phải truyền dinh dưỡng nuôi ăn qua sonde dày; Độ V Người bệnh tử vong biến chứng bệnh Theo tác giả Sharon Elad + Judith E, chăm sóc miệng cần phải tuân theo nguyền tắc sau: - Dự phòng nhiễm khuẩn: phòng ngừa nhiễm khuẩn niêm mạc miệng, viêm lợi vùng trải rộng khoang miệng; - Kiểm soát đau: làm giảm không thoải mái đau miệng; - Duy trì chức miệng: tăng cường dinh dưỡng qua đường miệng, ăn đồ ăn lỏng trì khả nói người bệnh; - Quản lý biến chứng điều trị ung thư: làm giảm tác dụng phụ tia xạ, hóa chất, thuốc nhắm đích…; - Cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Việc chăm sóc vệ sinh miệng để dự phịng hạn chế cần phải tuân thủ theo qui trình vệ sinh miệng ban hành Viện HHTMTW, điều dưỡng vệ sinh miệng cho người bệnh tối thiểu lần/ ngày, yêu cầu cho bệnh nhân ngậm, súc miệng nước muối NaCl 0.9% thường xuyên Nghiên cứu tác giả Patricia Ferrecira điều trị viêm loét miệng ghép TBG tạo máu sử dụng NaCl 0.9% nhiệt độ phòng làm giảm viêm loét miệng mức độ trầm trọng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,0005) 9 1.5.1.2 Buồn nơn, nơn Phần lớn người bệnh có triệu chứng buồn nơn, nơn nhiều giai đoạn điều kiện hóa trước ghép Nguyên nhân liều lượng cao hóa chất liệu pháp hóa chất – tia xạ sử dụng, yếu tố khác kết hợp thuốc kháng sinh (Imipenem) dùng để phòng ngừa điều trị nhiễm khuẩn Biến chứng buồn nơn, nơn làm người bệnh khó chịu dễ dẫn đến rối loạn nước, điện giải Do đó, biện pháp phịng ngừa nơn u cầu bắt buộc trước điều kiện hóa trước ghép, người bệnh sử dụng loại thuốc có tác dụng phụ gây nơn người bệnh mệt, đau loét miệng… có cảm giác buồn nôn, nôn 1.5.1.3 Tiêu chảy Tiêu chảy triệu chứng sớm, phổ biến sau điều kiện hóa thường hậu độc tính trực tiếp hóa trị - tia xạ Biến chứng trầm trọng viêm manh tràng (viêm ruột giảm bạch cầu hạt - biến chứng xảy ra) Viêm đại tràng xuất tiết (nhiễm vi khuẩn Clostridium difficile) hay gặp người bệnh ghép TBG tạo máu làm họ nhiều lần bệnh dễ lây lan khơng có biện pháp kiểm sốt, phịng ngừa chuẩn Triệu chứng tiêu chảy thường xảy từ tuần sau điều trị hóa chất: người bệnh đại tiện phân lỏng – nhiều lần, đau bụng với mức độ khác nhau, phần lớn người bệnh ăn uống mức độ đau tăng lên tiêu chảy tăng theo Người bệnh sốc nước, thủng ruột, máu nhiễm khuẩn huyết Cần phải theo dõi sát tình trạng tiêu chảy (số lượng, tính chất, màu sắc phân), số sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ) để phát xử trí kịp thời biến chứng 1.5.1.4 Viêm bàng quang chảy máu Viêm bàng quang thường gây độc tính hóa chất lên đường tiết niệu nhiễm virus BK miễn dịch người bệnh bị suy giảm Một số hóa chất gây viêm bàng quang chảy máu Cyclophosphamide đơn độc Busulfan kết hợp Cyclophosphamide, tia xạ tồn thân Có thể phịng ngừa biến chứng cách sử dụng thuốc Mesna 400mg, tăng cường truyền dịch, theo dõi cân dịch vào – ra, theo dõi màu sắc, số lượng tính chất lần tiểu tiện 10 1.5.1.5 Viêm tắc tĩnh mạch gan (veno-occlusive disease: VOD) VOD biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, thường xuất tuần đầu sau điều kiện hóa, gặp ghép tự thân đồng loài Phác đồ điều kiện hóa trước ghép gồm thuốc cytarabine, cyclophosphamide busulfan tia xạ toàn thân (TBI: total body irradiation) làm tăng nguy VOD Đặc biệt, người có tiền sử viêm gan siêu vi B C, điều trị hóa chất nhiều đợt trước vào ghép TBG nguy xuất VOD tăng gấp – lần Triệu chứng bệnh biểu từ nhẹ đến nặng, gây tổn thương nhiều quan khác có liên quan với 80% trường hợp tử vong vòng 100 ngày sau ghép Bệnh đặc trưng bởi: tăng cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau bụng cổ chướng Khi bệnh diễn tiến nặng, ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi suy đa quan Theo dõi phát sớm biểu VOD gồm: theo dõi cân nặng, cân dịch vào – 12h/ngày, đánh giá màu sắc da, nước tiểu, theo dõi xét nghiệm chức gan, billirubin… để kiểm soát biểu VOD xử trí sớm, tránh tình trạng bệnh tiến triển mức độ nặng Người bệnh mức độ nhẹ trung bình hồi phục lại chức gan để lại di chứng mạn tính, trường hợp nặng tử vong 1.6 Biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu Biến chứng sớm biến chứng xảy vòng 100 ngày sau ghép Với việc sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi, thu ngắn thời gian hồi phục tế bào máu làm giảm đáng kể biến chứng sớm sau ghép viêm loét miệng, tiêu chảy, biến chứng nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, nhiễm virus khác… Từ đó, làm giảm sử dụng kháng sinh, kháng nấm, kháng virus, giảm việc nuôi ăn đường truyền tĩnh mạch, giảm truyền khối hồng cầu chế phẩm máu Qua đó, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị tăng thêm hài lịng người bệnh Các thuốc tăng trưởng tế bào G-CSF, (thuốc làm gia tăng q trình hồi phục dịng bạch cầu trung tính) thường dùng ghép tự thân, ghép đồng loài từ nguồn máu dây rốn ghép nửa hịa hợp Ghép TBG đồng lồi gặp nhiều khó khăn hơn, với xuất nhiều biến chứng sau ghép Đặc biệt, biến chứng đa dạng biểu mức độ khác Hơn nữa, thời gian 11 mọc mảnh ghép thường dài so với ghép tự thân Đặc biệt, ghép từ nguồn máu dây rốn thời gian mọc mảnh ghép từ tuần trở Nghiên cứu José (2014) nhóm Lơ xê mi cấp cho thấy thời gian mọc mảnh ghép trung bình nhóm 20 ngày với tiêu chuẩn phổ biến bạch cầu hạt trung tính ≥ 0,5 x 109/l và/hoặc tiểu cầu ≥ 20 x 109/l ngày liên tiếp mà không cần biện pháp hỗ trợ Bên cạnh thời gian mọc mảnh ghép dài hơn, nhiều nghiên cứu tỷ lệ thất bại mọc ghép máu dây rốn cao so với nguồn tế bào khác Trong nghiên cứu Satoshi (2004), có 8% số người bệnh khơng mọc mảnh ghép sau tiến hành điều trị ghép TBG từ máu dây rốn Thời gian mọc mảnh ghép kéo dài thất bại mọc mảnh ghép yếu tố nguy cao dẫn đến bệnh tái phát, nguy nhiễm khuẩn tử vong cho người bệnh Chính vậy, chăm sóc người bệnh ghép đồng lồi đặc biệt ghép từ nguồn máu dây rốn cần phải hỗ trợ chăm sóc, theo dõi liên tục để phát hiện, xử trí kịp thời Từ đó, làm tăng khả thành cơng kết tích cực ghép TBG 1.6.1 Biến chứng nhiễm khuẩn Các phác đồ điều kiện hóa thường gây tình trạng giảm tế bào máu kéo dài từ 10 - 28 ngày hồi phục lại hệ thống sinh máu Số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm nặng dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh nhiễm nấm, biểu từ nhẹ sốt đơn đến nặng nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tử vong Sốt giảm BCTT định nghĩa có nhiệt độ thể > 38,50C có lần đo nhiệt độ > 380C, kèm theo có số lượng BCTT < 0,5 x 109/L có nguy hạ xuống mức 0,5 x 109/L Sốt giảm BCTT biến chứng nguy hiểm điều trị hóa chất ung thư nói chung bệnh lý ác tính huyết học nói riêng Tỷ lệ tử vong nói chung khoảng 5% bệnh ung thư mô đặc, 11% người bệnh ung thư hệ tạo máu Tiên lượng xấu trường hợp có kết cấy máu dương tính a Nhiễm vi khuẩn Tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp uống dự phịng kháng sinh q trình ghép Nhiễm vi khuẩn giai đoạn muộn sau ghép thường liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch bệnh ghép chống chủ (GVHD) 12 Các vi khuẩn thường gặp: A.baumanii, K.pneumoniae, E.coli, Staphylococcus, Stenotrophomonas… Dự phịng cách chăm sóc vệ sinh, cách ly hô hấp, tuân thủ vệ sinh bàn tay trang phục đảm bảo hạn chế tối đa nhiễm khuẩn chéo Các vị trí nhiễm khuẩn hay gặp: đường tiêu hóa, hơ hấp, da, đường truyền tĩnh mạch trung tâm….Khi có biểu tổn thương vị trí cần làm xét nghiệm để tìm vi khuẩn gây bệnh điều trị theo kháng sinh đồ b Nhiễm nấm Nhiễm nấm xâm lấn nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau ghép Tác nhân hay gặp candida, nhiễm aspergillus gặp khoảng -15%, thường yếu tố môi trường giai đoạn giảm BCTT hay sử dụng nhiều corticoid [21] Cần nghĩ đến nhiễm nấm xâm lấn người bệnh có biểu sốt cao dai dẳng ngày sau dùng kháng sinh phổ rộng, sốt trở lại dùng kháng sinh Biểu lâm sàng tổn thương phổi mới, ban đỏ da, giả mạc trắng miệng… Tìm vị trí tổn thương làm xét nghiệm ni cấy tìm nấm: cấy máu, cấy đờm, dịch khác… Chẩn đốn hình ảnh: chụp tim phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Sử dụng thuốc chống nấm dự phòng: Fluconazol, Posaconazole… Chăm sóc vệ sinh dự phịng: u cầu người bệnh phải tuân thủ đảm bảo vệ sinh an toàn ăn uống, vệ sinh miệng họng, vệ sinh thân thể, đặc biệt sau lần đại tiện cần vệ sinh hậu môn, nhân viên vệ sinh phải làm khử khuẩn nhà vệ sinh, giữ phòng bệnh nhà vệ sinh ln khơ c Nhiễm vi rút Tình trạng suy giảm miễn dịch phác đồ điều kiện hóa thuốc ức chế miễn dịch liều cao tạo điều kiện cho vi rút CMV, EBV, HBV, HCV hoạt động trở lại, nhiễm vi rút khác: HSV, VZV… nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Xét nghiệm vi rút CMV sau ghép tuần, kiểm tra định lượng CMV PCR tuần ngày thứ 100 sau ghép TBG Tiếp tục theo dõi xét nghiệm CMV người bệnh tiếp tục dùng thuốc ức chế miễn dịch hay có chứng CMV tái hoạt động trở lại muộn Thuốc điều trị CMV thường Ganciclovir xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ổn định, xét nghiệm tế bào máu 13 ngoại vi chưa hồi phục thường sử dụng Foscarnet Ganciclovir gây giảm sinh tủy Thuốc độc cho quan, chức (ví dụ: thận, gan, …) Một số người bệnh có biểu tác dụng phụ: mệt, buồn nơn, nơn… cần tn thủ thời gian dùng thuốc, hướng dẫn dùng thuốc nhà sản xuất, theo dõi tình trạng người bệnh, theo dõi xét nghiệm… để đảm bảo an toàn sử dụng thuốc Virus Herpes simplex (HSV): dự phòng thuốc kháng virus với hiệu gần 100% Bắt đầu từ điều kiện hóa kéo dài năm tiếp tục điều trị thuốc ức chế miễn dịch Thuốc thường dùng Acyclovir dạng uống truyền người bệnh có loét miệng mức độ – không uống được, người bệnh ghép từ máu dây rốn 1.6.2 Bệnh ghép chống chủ cấp (acute GVHD) Đây biến chứng nghiêm trọng thách thức cho ghép TBG tạo máu Nguyên nhân xung đột miễn dịch tế bào lympho T tủy người hiến với quan thể người nhận có nhận biết khác biệt yếu vật chủ kháng nguyên hòa hợp tổ chức thứ yếu nhờ tế bào lympho T mảnh ghép người cho Ghép đồng loài với nguồn TBG từ anh/chị em ruột huyết thống, thường chứa nhiều tế bào miễn dịch, đặc biệt lympho T tiếp xúc với nhiều kháng nguyên trình trưởng thành người hiến, nguồn gốc chủ yếu dẫn đến bệnh ghép chống chủ Để dự phòng ghép chống chủ, nhiều phác đồ sử dụng loại thuốc ức chế áp dụng tùy theo sở Ghép chống chủ biến chứng ghép TBG tạo máu đồng lồi, nhiên điều trị nhóm bệnh ác tính, việc trì mức độ thấp lại có lợi giúp tăng cường công mảnh ghép tế bào ung thư Phác đồ sử dụng nhiều kết hợp cyclosporin A (CSA) + mycophenolate mofetil (MMF) + methotrexate (MTX) báo cáo Jaime (2010), Zheng (2013), Satoshi (2004), José (2014) Việc sử dụng phác đồ thường phụ thuộc vào việc thuốc sẵn có, khả định lượng nồng độ thuốc sở y tế tiến hành ghép Bên cạnh điều dưỡng phải theo dõi để đánh giá mức độ đáp ứng thuốc hiệu điều trị cho người bệnh 14 Bệnh ghép chống chủ phụ thuộc vào nguồn TBG, kiểu ghép, phác đồ diệt tủy trước ghép tùy thuộc vào cá thể người bệnh mà ghép chống chủ cấp tính có biểu khác Điều trị hàng đầu cho bệnh ghép chống chủ corticoid Việc chăm sóc dự phịng chăm sóc có ghép chống chủ cần thiết để tránh biến chứng nặng lên cho người bệnh Như chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh miệng, chăm sóc da, chăm sóc vệ sinh thân thể, vận động phục hồi chức a Ghép chống chủ cấp da: Tổn thương ban đỏ, thường bắt đầu lòng bàn tay gan bàn chân, đau hay ngứa Sau xuất má, tai, cổ người; thường dạng sần Trường hợp nặng nước hoại tử da Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: < 25% diện tích da thể bị tổn thương; - Giai đoạn 2: 25 – 50% diện tích da thể bị tổn thương; - Giai đoạn 3: 50 – 100% tổn thương da đỏ; - Giai đoạn 4: tổn thương dạng mụn nước hay nước b Ghép chống chủ cấp đường tiêu hóa: Biểu gồm: tiêu chảy phân màu xanh, nước, nhầy, máu chảy máu ruột, đau co cứng bụng, tắc ruột Nội soi dày, đại tràng làm xét nghiệm sinh thiết dày, đại tràng để chẩn đoán xác định Bên cạnh đó, cần làm thêm xét nghiệm CMV máu ngoại vi Người bệnh phải nhịn ăn, nuôi dưỡng đường truyền tĩnh mạch trung tâm Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc phân vệ sinh sau lần người bệnh đại tiện Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: thể tích phân 500 – 1000ml/ngày hay buồn nôn liên tục; - Giai đoạn 2: 1000 – 1500ml/ngày; - Giai đoạn 3: > 1500ml/ngày, phân có lẫn máu; - Giai đoạn 4: đau bụng, đại tiện phân máu tồn bãi, thể tích > 3000ml/ngày 15 c Ghép chống chủ cấp gan: Biểu vàng da, tắc mật thường không tiến triển thành suy gan Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: Billirubin: 34 - 50µmol/l; - Giai đoạn 2: Billirubin: 51 - 102µmol/l; - Giai đoạn 3: Billirubin: 103 - 255µmol/l; - Giai đoạn 4: Billirubin: >255µmol/l 1.7 Chăm sóc tồn diện CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: NB điều trị ghép tế bào gốc tạo máu tự thân đồng loài Viện Huyết học – Truyền máu TW từ tháng 9/2017 đến tháng 3/2019 2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu NB điều trị bệnh máu đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu 2.3 Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu hồi cứu 2.4 Cỡ mẫu: 85 người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu 2.5 Biến số nghiên cứu: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, thời gian điều trị ghép tế bào gốc, nguồn tế bào gốc, biến số đặc điểm lâm sàng sốt, loét miệng, nôn, tiêu chảy, thời gian nhịn ăn, số cân nặng bị giảm thời gian ghép tế bào gốc…Biến số đặc điểm cận lâm sàng thời gian mọc bạch cầu hạt, tiểu cầu, mọc mảnh ghép qua xét nghiệm chimerism, đặc điểm nhiễm khuẩn hai kiểu ghép đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn…Thu thập biến số nhu cầu chăm sóc tồn diện cho người bệnh ghép tế bào gốc 2.6 Xử lý số liệu: phân tích, xử lý phần mềm SPSS 16.0 để tính tỷ lệ phần trăm, phân tích đơn biến, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 16 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thời gian nằm viện nguồn tế bào gốc Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Nam 26 54,2% 20 54,1% Giới tính > 0,05 Nữ 22 45,8% 17 45,9% Tuổi trung bình 46,73 ± 13,25 34,19 ± 15,68 < 0,01 X ± SD(min-max) (14-65) (6-60) Thời gian nằm viện 24,98 ± 6,97 74,81 ± 26,59 trung bình(ngày) < 0,01 (16-44) (37-148) X ± SD(min-max) 63,2% 28 36,8% Nguồn tế Ngoại vi 48 < 0,01 bào gốc Dây rốn 0% 100% Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam hai kiểu ghép nhiều bệnh nhân nữ Ghép tự thân tuổi trung bình cao ghép đồng lồi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian nằm viện trung bình ghép đồng lồi cao ghép tự thân, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Nguồn tế bào gốc sử dụng hai kiểu ghép chủ yếu từ máu ngoại vi Bảng 3.2 Đặc điểm giảm tiểu cầu ghép tế bào gốc ngày D+7 Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Đặc điểm xuất huyết 46 95,8% 37 100% >0,05 4,2% 0 Mức Không xuất huyết độ Xuất huyết da 34 70,8% 15 40,5% xuất Xuất huyết niêm 12 25% 22 59,5% huyết mạc nội tạng Nhận xét: 17 Xuất huyết da chiếm tỷ lệ cao nhất, sau xuất huyết niêm mạc nội tạng Bảng 3.3 Đặc điểm thiếu máu người bệnh ghép tế bào gốc ngày D+7 Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Đặc điểm thiếu máu 46 95,8% 37 100%