Toâi xin cam ñoan vaø chòu traùch nhieäm tröôùc phaùp luaät veà noäi dung keâ khai treân, ñeà nghò cô quan Baûo Hieåm Xaõ Hoäi xem xeùt caáp laïi hoaëc ñoåi theû BHYT.[r]
(1)Mẫu số 02/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi : Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước
Tôi Tên Là : ……… Quan hệ với người đề nghị cấp lại/ đổi thẻ (cha mẹ người giám cấp/ đổi thẻ cho thân khơng ghi nội dung ) ……… Họ tên người đề nghị cấp lại / đổi thẻ : ……… Tên đơn vị quản lý : ……… Mã thẻ : ……… Sinh ngày ………tháng ……… Năm…………, Giới tính : nam nữ
Địa : (thường trú, tạm trú địa đơn vị tham gia BHYT )……… ……… Nơi đăng ký KCB ban đầu : ……… Thời gian sử dụng từ ngày ………… /…………./……… đến ngày ……… /…… ………/……… Lý đề nghị cấp lại/ đổi thẻ BHYT (ghi rõ lý hỏng thay đổi thẻ BHYT )……… ……… Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai trên, đề nghị quan Bảo Hiểm Xã Hội xem xét cấp lại đổi thẻ BHYT
PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO BHXH TỈNH HOẶC ĐƠN VỊ
…… ……….Ngày ….Tháng ….Năm…… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ