Abdominal Trauma 3

Gây Mê Cho Chấn Thương Bụng Bs Nguyễn Vỹ Chấn thương bụng thường xảy sau chấn thương tiếp tục nguyên nhân gây tử vong chảy máu khơng kiểm sốt Đánh giá ban đầu thực theo nguyên lý hồi sinh chấn thương nâng cao(advanced trauma life suppor) Những chấn thương bụng gây chảy máu nặng khơng kiểm sốt dẫn đến sốc giảm thể tích cần xác định đánh giá thành phần tuần hoàn xử trí ban đầu Bệnh nhân khơng ổn định huyết động với kết ‘siêu âm đánh giá có trọng điểm chấn thương’ dương tính phải chuyển đến phòng mổ để mở bụng thăm dò khẩn cấp "Phẫu thuật kiểm soát tổn thương" đề cập đến việc cung cấp biện pháp can thiệp nhanh chóng để kiểm sốt chảy máu đe dọa tính mạng ngăn ngừa nhiễm trùng phúc mạc, sau thời gian điều chỉnh sinh lý phịng chăm sóc tích cực Phẫu thuật kiểm sốt tổn thương nhằm mục đích phục hồi tối ưu hóa sinh lý thay sửa chữa giải phẫu dứt điểm Quản lý gây mê liên quan đến việc áp dụng nguyên tắc "hồi sức kiểm soát tổn thương" với phẫu thuật kiểm soát tổn thương Nó bao gồm số nguyên tắc hồi sức tụt huyết áp, sử dụng sớm sản phẩm máu thay điều trị tích cực dịch đẳng trương, phòng ngừa tam chứng gây tử vong, tức hạ thân nhiệt, nhiễm toan rối loạn đông máu Phần lớn chấn thương tạng đặc sau chấn thương kín xử trí khơng cần phẫu thuật bệnh nhân ổn định huyết động, với tỷ lệ thành cơng cao Xử trí khơng phẫu thuật chủ yếu bao gồm theo dõi bệnh nhân phịng chăm sóc đặc biệt, nghỉ ngơi giường, khám bụng tuần tự, đo nồng độ hemoglobin điều chỉnh tích cực rối loạn đơng máu Mở đầu Chấn thương bụng thường xảy sau chấn thương nguyên nhân gây tử vong chảy máu khơng kiểm sốt Do khó đánh giá lâm sàng theo dõi, chấn thương bụng không phát tiếp tục ngun nhân tử vong phịng ngừa sau chấn thương, đặc biệt bệnh viện thiếu kinh nghiệm khơng có quy trình xử trí chấn thương Bụng gọi cách 'hộp đen', tức xuất chảy máu đáng kể khoang bụng mà khơng có thay đổi rõ ràng kích thước bụng, đặc điểm lâm sàng kích thích phúc mạc, có xáo trộn huyết động đáng kể Có thể khó nhận biết chấn thương tạng rỗng chấn thương tạng đặc, đặc biệt chấn thương đồng thời, chấn thương đầu cột sống, bệnh nhân tình trạng say Chấn thương quan ổ bụng kèm theo sốc chảy máu nặng, cần phải phẫu thuật mở bụng thăm dò khẩn cấp Xử trí gây mê bệnh nhân thách thức địi hỏi phải nhanh chóng hồi sức tích cực "Phương pháp tiếp cận kiểm sốt tổn thương" thường yêu cầu chấn thương gan lớn mạch máu bụng Những bệnh nhân bị thương nặng huyết động không ổn định đưa vào phịng chăm sóc đặc biệt (ICU) sau phẫu thuật, phần 'phương pháp kiểm soát tổn thương' để ổn định xử trí thêm Bác sĩ gây mê tham gia tiếp tục hồi sức cho bệnh nhân ICU Điều cần thiết phải lặp lại đánh giá ban đầu đánh giá thứ cấp cho bệnh nhân tiếp nhận vào ICU, 10% thương tích bị bỏ sót đánh giá ban đầu Bệnh nhân bị chấn thương tạng đặc kín, huyết động ổn định thường xử trí bảo tồn ICU CÂN NHẮC GIẢI PHẪU Kiến thức giải phẫu bụng quan trọng giúp bác sĩ lâm sàng nghi ngờ quan bị thương lập kế hoạch đánh giá chẩn đoán xử trí phẫu thuật Bụng trước nằm bên bờ sườn; giới hạn dây chằng bẹn với khớp mu đường nách trước bên Nó bao gồm hồnh, gan, lách quan nội tạng rỗng Bụng lồng ngực nằm đường xuyên núm vú phía trước đường xương bả vai phía sau, xương sườn Trong q trình thở ra, hồnh tăng lên khoảng gian sườn 3- 4, chấn thương kín xun thủng vào ngực gây tổn thương ổ bụng Khu vực đường nách trước đường nách sau từ khoảng gian sườn thứ đến mào chậu hơng, cịn vùng đỉnh xương bả vai mào chậu lưng Cả hai hông lưng bao phủ lớp dày, hoạt động rào cản phần vết thương xuyên thấu Phần hông lưng chứa quan sau phúc mạc, tức tá tràng; tuyến tụy; thận niệu quản; động mạch chủ tĩnh mạch chủ (IVC); phần sau của đại tràng lên xuống Các tổn thương quan sau phúc mạc khó chẩn đốn tổn thương khơng có đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc khơng chẩn đoán rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL) đánh giá có trọng điểm siêu âm chấn thương (FAST) Bụng chậu bao quanh xương chậu; chứa bàng quang, trực tràng quan sinh sản bên nữ giới Chảy máu đáng kể cần can thiệp phẫu thuật / xạ trị xảy với chấn thương quan vùng chậu gãy xương chậu Cơ chế chấn thương Điều quan trọng phải hiểu chế chấn thương để định hướng đánh giá chẩn đoán cần thiết khả cần chuyển bệnh nhân Chấn thương bụng kín Sự ép gây cú đánh trực tiếp chấn thương giảm tốc kéo dài tai nạn xe motor hai loại lực tác động lên chấn thương bụng kín Sự ép đè khoang bụng đập vào vật cố định, mép vơ lăng hay dây an tồn dẫn đến tăng áp lực bên gian miệng ống Điều gây vỡ ruột chảy máu hay tổn thương quan đặc Những thương tổn giảm tốc xảy tai nạn xe máy dẫn đến rách lách gan bị tổn thương ruột non Các quan đặc thường bị tổn thương sau chấn thương bụng kín gan (3540%), lách (40-55%), ruột non (5-10%) Chấn thương bung xuyên thấu Mức độ nặng chấn thương ổ bụng xác định lực truyền đến quan; vết thương dao đâm súng bắn tốc độ thấp gây tổn thương mơ vết thương súng bắn tốc độ cao gây sát thương tăng lên Vết thương súng bắn gây thương tích đáng kể ổ bụng 80–90% bệnh nhân, có 25–35% vết thương dao đâm gây vết thương đáng kể ổ bụng Các quan thường bị thương vết thương dao đâm gan (40%), ruột non (30 %), hoành (20%) ruột kết (15%); Tỷ lệ quan bị thương liên quan trực tiếp đến thể tích chiếm giữ quan khoang bụng Vết thương đạn bắn có liên quan trực tiếp đến động đạn bắn ra, đường đạn hiệu ứng tạo lỗ Các quan thường gặp bị thương vết thương đạn bắn ruột non (50%), đại tràng(40%), gan (30%) cấu trúc mạch máu ổ bụng (25%) Cần nhớ xác định đường đạn viên đạn, chúng khơng theo đường thẳng, xé toạc cấu trúc xương Số vết thương vào số lượng đạn thu hồi phải nhau; khơng có nghĩa viên đạn có thể Vết thương xuyên thủng phúc mạc cần phẫu thuật mở bụng thăm dò khẩn cấp, dấu hiệu sinh tồn Các thiết bị nổ gây kết hợp vết thương xuyên thủng kín Các vết thương mảnh vỡ gây tổn thương xuyên thủng, chấn thương kín xảy bệnh nhân bị ném va chạm vụ nổ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU Đánh giá ban đầu (primary survey) bệnh nhân chấn thương đến bệnh viện thực theo nguyên lý phác đồ hồi sinh chấn thương nâng cao (ATLS) Xử trí ban đầu tập trung vào việc xác định chấn thương đe dọa tính mạng cách hồi sức đồng thời Các vết thương bụng gây chảy máu nặng khơng kiểm sốt dẫn đến sốc giảm thể tích, cần xác định đánh giá tuần hồn xử trí ban đầu Bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp với hồi sức tích cực nhanh chóng Bệnh sử khám lâm sàng Khám lâm sàng vùng bụng Khám lâm sàng vùng bụng thực phần khảo sát thứ cấp (secondary survey) Việc kiểm tra kỹ lưỡng khó khơng đáng tin cậy bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần chấn thương đầu, sốc, tình trạng say bị phân tâm đau liên quan đến chấn thương Các bất thường sau phát cách khám lâm sàng: - Các dấu hiệu bên chấn thương (trầy xước, vết bầm) kiểu đụng giập (vết đai bánh lái) cho thấy có khả chấn thương ổ bụng - Chướng bụng nghi ngờ xuất huyết phúc mạc -Các dấu hiệu viêm phúc mạc (cứng, phản ứng dội) gợi ý thủng ruột dày rò - Dấu hiệu Cullen (bầm máu quanh rốn) dấu hiệu Grey – Turner (bầm tím sườn) báo cho xuất huyết sau phúc mạc - Các vết sẹo thành bụng thành ngực dấu hiệu phẫu thuật trước bệnh kèm theo làm phức tạp phẫu thuật thay đổi giải phẫu ổ bụng - Đánh giá ổn định khung chậu cho thấy gãy xương chậu thường liên quan đến vỡ động mạch tĩnh mạch gây chảy máu lớn Thao tác với xương chậu bị gãy phải thực thận trọng để tránh làm trầm trọng thêm tổn thương mạch máu mảnh xương - Kiểm tra trực tràng, tầng sinh môn âm đạo thực để loại trừ khả bị thương chảy máu; trương lực vòng trực tràng gợi ý chấn thương tủy sống; máu lỗ niệu đạo tuyến tiền liệt nhô cao cho thấy niệu đạo bị rách vỡ Huyết động không ổn định kéo dài truyền đủ dịch hồi sức trình đánh giá ban đầu nên nghi ngờ chấn thương bụng Bệnh nhân nên chuyển đến phòng mổ để đánh giá thêm, phẫu thuật mở bụng thăm dò với hồi sức tiếp tục Hỗ trợ xử trí ban đầu Trong q trình xử trí ban đầu, tất tình nguy hiểm đến tính mạng liên quan đến đường thở, hơ hấp tuần hồn chẩn đốn điều trị, đồng thời đặt ống thông dày ống thông tiểu Việc đưa ống thông dày vào giảm áp dày làm giảm tần suất hít phải dịch Cần nghi ngờ tổn thương thực quản đường tiêu hóa trường hợp có máu dịch dày Đặt ống thông tiểu làm giảm ứ đọng nước tiểu phép theo dõi lượng nước tiểu, số tưới máu mô Sự diện tiểu máu đại thể cho thấy đường sinh dục quan ổ bụng tổn thương thận Máu lỗ tuyến tiền liệt khám trực tràng đòi hỏi phải chụp niệu đạo ngược dòng để xác nhận niệu đạo cịn ngun vẹn trước đặt ống thơng tiểu Nên đặt ống thông tiểu xương mu bệnh nhân bị đứt niệu đạo Chẩn đoán Bệnh sử, chế tổn thương, phát khám lâm sàng tình trạng huyết động bệnh nhân định chẩn đốn Ở bệnh nhân có huyết động khơng ổn định, cần đánh giá nhanh, thực rửa phúc mạc chẩn đốn (DPL) đánh giá có trọng điểm siêu âm chấn thương (FAST) - Các xét nghiệm giới hạn cơng thức máu tồn bộ, sinh hóa đơng máu Nếu bệnh nhân bất thường huyết động, khí máu động mạch (ABG) lấy để đánh giá tưới máu mơ, nhóm máu phản ứng chéo thực cho 4-6 đơn vị khối hồng cầu (PRBC) Nước tiểu máu gửi để kiểm tra chất độc thích hợp - Các phát chụp X-quang ngực liên quan đến chấn thương bụng bao gồm: Khí tự hoành thứ phát vỡ tạng Gãy xương sườn dẫn đến chấn thương gan lách Chẩn đốn vỡ hồnh vị hồnh chấn thương thấy ống thơng dày lệch vị trí ruột dày ngực - Chụp X-quang bụng giúp phát đường vị trí viên đạn bệnh nhân bị chấn thương xuyên thấu -Chụp X-quang chậu hỗ trợ chẩn đoán chảy máu sau phúc mạc chấn thương sinh dục liên quan đến yếu tố sau trước gãy xương chậu xương ổ cối Đánh giá có điểm siêu âm chấn thương(FAST) FAST phát triển công cụ sàng lọc nhanh việc đánh giá bệnh nhân chấn thương trình đánh giá ban đầu Đây xét nghiệm chẩn đốn nhanh chóng, khơng xâm lấn rẻ tiền với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao để nhìn thấy dịch màng bụng tự Ngồi ra, FAST phát chèn ép tim, lý dẫn đến hạ huyết áp mà khơng giảm thể tích Hình ảnh FAST thu là: (1) bao màng tim, (2) hố gan, (3) hố thận lách (4) khung chậu túi Douglas Hình ảnh lặp lại thực 30 phút sau lần chụp để phát khối u máu tăng dần Rửa phúc mạc chẩn đốn(DPL) DPL xét nghiệm có độ nhạy cao khác thực để xác định chảy máu với độ xác 98% Tuy nhiên, DPL xâm lấn, tốn thời gian địi hỏi chun mơn phẫu thuật, phần lớn thay FAST DPL sử dụng nơi khơng có siêu âm chụp cắt lớp vi tính (CT) DPL thực sau giảm ép dày bàng quang ống thông dày ống thông tiểu Cathete thẩm phân phúc mạc đưa vào khoang phúc mạc sau rạch đường nhỏ mức rốn Hút máu, thức ăn mật qua catheter rửa bệnh nhân huyết động không ổn định bắt buộc phải phẫu thuật mở bụng cấp cứu Trong trường hợp khơng hút máu, lít nước muối đẳng trương làm ấm nhỏ giọt vào khoang phúc mạc Dịch để ổ phúc mạc vài phút dẫn lưu túi dẫn lưu tinh thể, hạ thấp xuống sàn Việc trộn lẫn chất phúc mạc với dịch rửa đảm bảo cách lắc nhẹ vùng bụng xoay bệnh nhân Sau đó, mẫu gửi để nhuộm Gram, đếm số lượng bạch cầu hồng cầu (RBC) Xét nghiệm dương tính định 500 bạch cầu lớn 100.000 hồng cầu / mm³ nhuộm gram dương tính để tìm vi khuẩn sợi thực phẩm Xét nghiệm dương tính cho thấy cần phải can thiệp phẫu thuật; Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính khơng loại trừ chấn thương sau phúc mạc, chẳng hạn chấn thương tụy tá tràng Chụp CT CT thủ thuật chẩn đoán thực bệnh nhân ổn định huyết động mà khơng có định rõ ràng phẫu thuật mở bụng cấp cứu CT thủ thuật tốn nhiều thời gian, đòi hỏi phải vận chuyển bệnh nhân dùng thuốc cản quang, cần tránh dùng bệnh nhân có huyết động khơng ổn định Nó cung cấp thơng tin chấn thương riêng biệt lách, gan chẩn đốn chấn thương quan sau phúc mạc vùng chậu CT scan có độ nhạy cao, độ đặc hiệu xác cao (92–98%) đánh giá tổn thương bụng kín Sự diện dịch tự khoang bụng gợi ý tổn thương đường tiêu hóa / mạc treo dấu hiệu cần can thiệp phẫu thuật sớm Một số tổn thương đường tiêu hóa, hồnh tuyến tụy bị bỏ sót CT scan Chụp x quang có cản quang Nghiên cứu hình ảnh có cản quang hỗ trợ chẩn đốn trường hợp nghi ngờ chấn thương đặc biệt, bao gồm cản quang đường tiêu hóa, chụp niệu đạo, bàng quang, chụp cắt lớp vi tính chụp X quang bể thận đường tĩnh mạch CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP PHẪU THUẬT Các định thường sử dụng để tạo thuận lợi cho việc định liên quan đến phẫu thuật mở bụng cấp cứu là: - Chấn thương bụng kín bn có huyết động khơng ổn định FAST dương tính - Rửa phúc mạc chẩn đốn dương tính có chấn thương bụng kín hay vết thương xun thủng - Vết thương thấu bụng có huyết động khơng ổn định - lòi phủ tạng - Vết thương đạn bắn - Vỡ hồnh, có khí sau phúc mạc - Vỡ ruột, chấn thương bàng quang phúc mạc chấn thương cuống thận sau chấn thương kín xuyên thủng - Chảy máu đáng kể qua ống thơng mũi dày trực tràng Kiểm sốt thương tổn Thuật ngữ "kiểm soát thương tổn" lần Hải quân Hoa Kỳ sử dụng để xử trí cấp cứu tình ngăn chặn việc đắm tàu Trong bối cảnh chấn thương, thuật ngữ đề cập đến việc cung cấp biện pháp can thiệp nhanh chóng để kiểm sốt chảy máu đe dọa tính mạng ngăn ngừa nhiễm trùng phúc mạc, sau thời gian điều chỉnh sinh lý trước điều trị dứt điểm Phẫu thuật kiểm soát tổn thương nhằm mục đích phục hồi tối ưu hóa sinh lý thay sửa chữa giải phẫu dứt điểm Mơ tả ban đầu kỹ thuật phẫu thuật kiểm soát tổn thương Rotondo cộng sự, bao gồm ba giai đoạn Giai đoạn xảy phòng mổ, bao gồm phẫu thuật mở bụng thăm dò lập tức, kiểm soát chảy máu, từ bỏ phẫu thuật sửa chữa dứt điểm, khử nhiễm, chèn gạc đóng nhanh Trong giai đoạn thứ hai, bệnh nhân chuyển đến ICU để làm ấm lại; điều chỉnh tình trạng nhiễm toan, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải; hỗ trợ tăng co bóp tim Giai đoạn thứ ba bao gồm phẫu thuật lại theo kế hoạch để sửa chữa dứt điểm sinh lý bình thường Kỹ thuật Phẫu thuật kiểm soát tổn thương ba pha sau Johnson Schwab sửa đổi, bao gồm pha 0, xảy trước vận chuyển đến phòng mổ Giai đoạn chủ yếu nhấn mạnh vào việc nhận biết sớm tổn thương đe dọa tính mạng, kiểm soát sớm đường thở vận chuyển nhanh đến phịng mổ, đồng thời hồi sức kiểm sốt tổn thương Điều quan trọng phải lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật kiểm sốt tổn thương Xử trí phẫu thuật dứt điểm bệnh nhân huyết động không ổn định bị tổn thương nghiêm trọng dẫn đến kết xấu Đồng thời với việc áp dụng rộng rãi nguyên tắc phẫu thuật kiểm soát tổn thương bệnh nhân tương đối ổn định, có đủ dự trữ sinh lý phủ nhận lợi ích việc xử trí dứt điểm sớm Khơng có tham số ngưỡng sinh lý để xác định bệnh nhân hưởng lợi với phương pháp phẫu thuật kiểm soát tổn thương Các thơng số sinh lý đề xuất hướng dẫn để xác định bệnh nhân có lợi với phương pháp tiếp cận phẫu thuật kiểm soát tổn thương pH giờ) Do đó, cần sử dụng, nên sử dụng thời gian ngắn Isoflurane thuốc mê hô hấp thông dụng sử dụng để trì mê Nó làm tăng lưu lượng máu đến gan không liên quan đến chấn thương thận, thích hợp để sử dụng cho bệnh nhân chấn thương bụng Desflurane có đặc tính tỉnh nhanh; nhiên, việc sử dụng khơng mang lại lợi ích phần lớn bệnh nhân chuyển sang ICU để ổn định Hơn nữa, đắt isoflurane Có thể sử dụng Desflurane, muốn tỉnh nhanh Những bệnh nhân bị chấn thương bụng trải qua phẫu thuật mở bụng thăm dò cần giãn đầy đủ để tạo điều kiện cho việc đặt nội khí quản phơi bày phẫu thuật Suxamethonium khuyên dùng cho đặt nội khí quản chuỗi nhanh, sau thuốc giãn khơng khử cực sử dụng để trì giãn phẫu thuật Khơng có thuốc dãn đặc biệt ưu tiên chống định chấn thương bụng Cả hai rocuronium vecuronium thích hợp bệnh nhân này, atracurium ưa dùng có tổn thương thận gan Theo dõi Ngồi theo dõi chuẩn, cần theo dõi động mạch xâm lấn tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân Đặt catheter động mạch giúp theo dõi huyết áp liên tục phân tích khí máu động mạch ngắt quãng, đo nồng độ bicarbonat, thiếu hụt bazơ lactat huyết để hướng dẫn hồi sức đầy đủ Theo dõi đường huyết, nồng độ hemoglobin, hematocrit điện giải huyết cần thiết trình phẫu thuật Thời gian prothrombin (PT), thời gian prothrombin hoạt hóa phần (aPTT), số lượng tiểu cầu xét nghiệm đông máu nâng cao, đàn hồi đồ cục máu (TEG) đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM), nên thực phẫu thuật TEG ngày sử dụng nhiều để cung cấp thông tin liên quan đến khởi đầu cục máu đông, sức bền cục máu đơng q trình tiêu sợi huyết Nó chẩn đốn nhanh rối loạn đông máu hướng dẫn truyền sản phẩm máu HỒI SỨC HẠ HUYẾT ÁP "Hồi sức hạ huyết áp" hay "hạ huyết áp cho phép" nghiên cứu thực hành tích cực thời gian gần đây, tình chấn thương Nó mang lại thay đổi mơ hình liệu pháp hồi sức, từ liệu pháp truyền dịch tích cực sang liệu pháp truyền dịch hạn chế Hạ huyết áp cho phép chiến lược hồi sức dịch ủng hộ việc giữ dịch sản phẩm hồng cầu kiểm sốt tình trạng chảy máu phẫu thuật Sử dụng dịch tinh thể dẫn đến tăng huyết áp tạm thời làm tăng tốc độ chảy máu, dẫn đến việc truyền dịch nhiều Điều dẫn đến vòng luẩn quẩn hạ huyết áp, truyền dịch, chảy máu hạ huyết áp thêm Do đó, hồng cầu (RBCs) nên sử dụng sớm để hạn chế tác dụng pha loãng dịch tinh thể cung cấp oxy cho mô thiếu máu cục Huyết áp tâm thu nên trì khoảng 80-90 mm Hg; HA cao nên tránh Bất kỳ tăng HA thay thể tích, trước kiểm soát dứt điểm chảy máu, dẫn đến tăng máu Khái niệm cung cấp hồi sức dịch để trì tưới máu cho tim, phổi não gọi 'hồi sức hạ huyết áp' Lợi ích hồi sức hạ huyết áp chứng minh cách thuyết phục Bickell cộng sự, đưa hồi sức hạ huyết áp vào thực hành lâm sàng thống Hạn chế sử dụng dịch tinh thể đẳng trương giúp ngăn ngừa rối loạn đơng máu pha lỗng, q tải dịch kèm theo phù mô kẽ, hội chứng khoang bụng hội chứng suy hô hấp cấp Chiến lược hồi sức thể tích nên bao gồm: Hạn chế sử dụng dịch tinh thể Sử dụng sớm hồng cầu (RBCs) bao gồm phản ứng chéo muối không phản ứng chéo nhóm máu O Sử dụng sớm huyết tương tươi đơng lạnh (FFP) để trì xét nghiệm đơng máu bình thường Nếu bệnh nhân tình trạng rối loạn đông máu chấn thương cấp, cân nhắc sử dụng tủa lạnh yếu tố VIIa Truyền tiểu cầu đậm đặc để trì số lượng tiểu cầu > 50.000 / mm³ CÁC LOẠI DỊCH Nhiều loại dịch có sẵn, bao gồm loại tinh thể khác nhau, dịch keo chí dung dịch mang oxy dựa hemoglobin (HBOC) Hồi sức nước muối sinh lý 0,9% (NS) có số tác dụng có hại so với dung dịch tinh thể cân (ví dụ: ringer lactate, dung dịch Hartmann, Plasma Lyte) Sử dụng 0,9% NS dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu Điều lại liên quan đến giảm lưu lượng máu đến thận, giảm sức co bóp tim, giảm lưu lượng máu đến dày giảm nhu động dày Xem xét tác dụng có hại liên quan đến 0,9% NS, tốt hết nên tránh chọn dùng làm dịch hồi sức Trong nghiên cứu quan sát Shaw đồng nghiệp, việc sử dụng NS so với PlasmaLyte đánh giá bệnh nhân người lớn trải qua phẫu thuật lớn bụng Tổng số 2778 bệnh nhân dùng NS so sánh với 926 bệnh nhân dùng PlasmaLyte mổ Quan sát thấy rằng, yêu cầu thẩm tách máu nhóm NS thường lần so với nhóm Plasma Lyte Tỷ lệ tử vong bệnh viện nhóm NS cao (5,6%) so với nhóm PlamaLyte (2,9%) Tuy nhiên, sau hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Một số bác sĩ lâm sàng thích dịch keo tinh thể Tuy nhiên, nhược điểm việc sử dụng dung dịch keo giá thành cao, tăng chảy máu suy giảm đông máu (với lượng lớn hetastarch), tổn thương thận dùng dung dịch tinh bột Các phân tích tổng hợp nghiên cứu khác cho thấy không cải thiện kết sử dụng dịch keo so với dịch tinh thể bệnh nhân bị chấn thương bụng sau phẫu thuật Hiện khơng có đủ chứng để khuyến nghị sử dụng dịch keo dạng dịch tinh thể Các dung dịch mang oxy dựa hemoglobin (HBOC) dịch truyền tương lai dùng điều trị chấn thương Mặc dù HBOC dịch hồi sức lý tưởng, sử dụng khơng có máu bị từ chối Nó giúp thu hẹp khoảng trống quan trọng tạo hội để kiểm sốt chảy máu phẫu thuật Có thể truyền thay từ đến đơn vị khối hồng cầu chuẩn HBOC HBOC xem xét để hồi sức cho bệnh nhân chảy máu cấp tính sốc chảy máu khơng có máu TRUYỀN MÁU HỒN HỒI Các thiết bị truyền máu hồn hồi ngày sử dụng nhiều trung tâm chấn thương Quy trình truyền máu hồn hồi bao gồm việc bác sĩ phẫu thuật hút máu từ phẫu trường; thu thập máu bình chứa, ly tâm, rửa, tái truyền máu qua xử lý Sự an tồn lợi ích việc truyền máu ổ bụng chứng minh số nghiên cứu Một đánh giá hệ thống phẫu thuật cấp cứu chấn thương lồng ngực bụng cho thấy khơng có nhiễm trùng đáng kể nhóm nhận máu hồn hồi so với nhóm chứng nhận máu tự thân Tốt hết nên tránh sử dụng thiết bị truyền máu hoàn hồi trường hợp ruột bị nhiễm QUY TRÌNH TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN Sử dụng sớm phác đồ truyền máu khối lượng lớn (MTP) khuyến khích để ngăn ngừa rối loạn đông máu giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong liên quan đến việc hồi sức thể tích lớn bệnh nhân sốc chảy máu MTP nên kích hoạt có xuất bệnh nhân huyết động khơng ổn định phịng mổ MTP bao gồm việc sử dụng tỷ lệ xác định trước khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh tiểu cầu Huyết tương tươi đồng lạnh tối ưu, RBC tiểu cầu chưa có đồng thuận rõ ràng việc thực hành truyền máu theo tỷ lệ cố định, phác đồ quán làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong từ 90% xuống từ 30 đến 70% Ưu điểm tỷ lệ xác định trước bao gồm hỗ trợ sản phẩm máu tích cực sớm, giảm sử dụng sản phẩm máu toàn bộ, cải thiện kết bệnh nhân, chuẩn hóa giảm sai sót Truyền máu tỷ lệ cố định 1: 1: cho hồng cầu, huyết tương tươi đồng lạnh, tiểu cầu hứa hẹn xem xét liệu Quản lý thân nhiệt Bên cạnh nhiệt xạ (phơi bày) dẫn truyền (truyền dịch mát), bay đối lưu (phơi bày bề mặt bụng), phân phối lại máu ấm từ trung tâm đến ngoại vi q trình tự điều hịa bị suy giảm xảy trình sử dụng thuốc tổn thương tủy sống Hơn nữa, liệt dược lý ngăn cản chế sinh nhiệt bình thường (ví dụ run rẩy), thuốc mê giãn mạch làm suy giảm chế bảo tồn nhiệt (ví dụ co mạch) Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến q trình đơng vón tiểu cầu, tăng bắt giữ tiểu cầu, giảm chuyển hóa thuốc, gây co mạch Hạ thân nhiệt nhiễm toan kết hợp phản ánh giảm cung lượng tim tưới máu mô Cơ tim bị hạ thân nhiệt dễ rối loạn nhịp, đặc biệt rối loạn nhịp thất Nhiều nghiên cứu xác định hạ thân nhiệt yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân bị chấn thương nặng Điều thú vị hạ thân nhiệt vừa phải (35,5–34,5◦C) có tác dụng bảo vệ thần kinh dung nạp số điều kiện định, đặc biệt khơng có biểu lâm sàng chảy máu Quản lý thân nhiệt chu phẫu thực với mền ấm, thiết bị làm ấm dịch truyền, máu để trì tình trạng bình nhiệt (nhiệt độ ≥ 35,5 ° C) bệnh nhân bị chấn thương shock Kháng sinh Điều trị kháng sinh trước mổ bệnh nhân bị chấn thương ổ bụng bắt đầu với kháng sinh phổ rộng cho vi khuẩn gram dương gram âm, đặc biệt vi khuẩn kỵ khí vi khuẩn đường ruột Cephalosporin hệ thứ ba thứ tư kết hợp với metronidazole khuyến cáo Một liều trước phẫu thuật loại kháng sinh thích hợp để dự phịng cho vết thương xun thấu chấn thương bụng kín Thuốc kháng sinh sau phẫu thuật nên dành cho cho ca mổ trễ (> 12 sau chấn thương) trường hợp thủng ruột PHỊNG NGỪA TAM CHỨNG TỬ VONG Xử trí cấp cứu nên hướng tới việc tránh tam chứng tử vong hạ thân nhiệt, nhiễm toan chuyển hóa rối loạn đông máu, tất làm tăng tỷ lệ tử vong đáng kể Hạ thân nhiệt, rối loạn đơng máu nhiễm toan nên điều trị tích cực kết hợp ba yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (> 90%) Hạ thân nhiệt biến chứng thường gặp bệnh nhân chấn thương, đặc biệt bệnh nhân chấn thương bụng phẫu thuật mở bụng thăm dò Dịch truyền tĩnh mạch lạnh, máu sản phẩm máu, nội tạng ổ bụng phơi bày, suy giảm chế tự điều hòa tổn thương tủy sống, chế ngăn chặn sản sinh dược học yếu tố góp phần gây hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt ức chế hoạt động protease đơng máu, làm suy giảm q trình tạo thrombin, ảnh hưởng đến chức tiểu cầu đồng thời làm tăng trình tiêu sợi huyết dẫn đến rối loạn đơng máu chảy máu khơng kiểm sốt Các ảnh hưởng có ý nghĩa lâm sàng đến đơng máu, chức tiểu cầu chảy máu lâm sàng thấy hạ thân nhiệt vừa phải nhiệt độ 34 ° C Cả hai nghiên cứu in vitro in vivo cho thấy suy giảm đáng kể chức tiểu cầu hình thành nút thắt tiểu cầu tình trạng hạ thân nhiệt vừa đến nặng Hạ thân nhiệt làm giảm chuyển hóa thuốc, gây co mạch gây rối loạn nhịp tim, đặc biệt ngoại tâm thu thất Do đó, cần thực tất bước để ngăn ngừa hạ thân nhiệt Nhiễm toan biến cố thường gặp chấn thương, tưới máu mô không đủ bệnh nhân sốc giảm thể tích (nhiễm axit lactic), trầm trọng thừa muối (tăng clo huyết), sử dụng thành phần máu (citrate) tượng tái tưới máu Nhiễm toan gây giảm sức co bóp tim giảm đáp ứng với catecholamine ngoại sinh nội sinh Rối loạn đông máu điều trị cách sử dụng sớm RBC, FFP, tiểu cầu kết tủa lạnh cần NHỮNG BIẾN CHỨNG TRONG MỔ Bác sĩ gây mê chấn thương phải thường xuyên cảnh giác theo dõi biến chứng ẩn, tràn khí màng phổi, chèn ép tim, chảy máu nội sọ tăng áp lực nội sọ Sự đè ép tĩnh mạch chủ tay bác sĩ phẫu thuật, lơi kéo chèn gạc làm giảm đáng kể tĩnh mạch hồi lưu gây giảm huyết áp cấp Thuyên tắc khí tĩnh mạch (VAE) xảy với CVP thấp, thường tổn thương phổi gan mật, cần phải cảnh giác liên tục để chẩn đoán Hạ huyết áp đột ngột, giảm CO2 cuối thở giảm độ bão hòa oxy dấu hiệu sớm VAE Nên nhớ tất dấu hiệu có trạng thái sốc hạ huyết áp nặng, khơng có VAE Trong trường hợp nghi ngờ VAE, nên cho thở oxy 100%, truyền dịch nhanh chóng thơng báo cho bác sĩ phẫu thuật Có thể hút khí từ catheter động mạch phổi (PAC), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thuyên tắc khí nặng VAE giảm thiểu cách cho bệnh nhân nằm tư 15 ° Trendelenburg DƯỢC HỌC THUỐC BỖ TRỢ Calcium Truyền máu khối lượng lớn gây hạ calci huyết chất bảo quản citrat có sản phẩm máu Hạ calci huyết dẫn đến đặc biệt bệnh nhân rối loạn chức gan Hạ calci huyết xuất với hạ huyết áp không đáp ứng với dịch điều trị canxi gluconat canxi clorua Thuốc vận mạch Thuốc vận mạch để hỗ trợ tuần hoàn toàn thân sử dụng bệnh nhân bị liệt mạch không đáp ứng với hồi sức truyền dịch Norepinephrine thuốc vận mạch lựa chọn chủ vận β1 ảnh hưởng đến thụ thể β2 Nó làm co tuần hoàn thân phân phối lại lượng máu đến phủ tạng Vasopressin loại thuốc thay đề nghị sốc chảy máu Sodium Bicarbonate Việc sử dụng natri bicarbonat để điều trị nhiễm toan sốc cịn gây tranh cãi khơng cho thấy cải thiện kết Natri bicarbonat làm tăng sức co bóp tim chứng minh nghiên cứu động vật; Tuy nhiên, làm tăng nhiễm toan nội bào có tác động tiêu cực bệnh nhân Một số tác giả gợi ý độ pH nhỏ 7,0 đến 7,2, natri bicacbonat sử dụng Tranexamic Acid Sử dụng axit tranexamic làm giảm chảy máu, nhu cầu truyền máu cải thiện khả sống sót, sử dụng vòng sau bị chấn thương Recombinant Activated Factor VII Yếu tố VIIa hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) sử dụng hướng dẫn(offlabel) thuốc cầm máu bệnh nhân chấn thương rối loạn đông máu Đánh giá liệu từ quan đăng ký chấn thương quân Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn nhận rFVIIa sớm đợt điều trị họ giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày Sử dụng rFVIIa 'liều thấp' (1,2 mg) bệnh nhân chấn thương có chứng rối loạn đơng máu dẫn đến giảm đáng kể thời gian prothrombin sử dụng hồng cầu lắng huyết tương Hiệu tính an tồn rFVIIa chất hỗ trợ cầm máu trực tiếp chấn thương lớn đánh giá thử nghiệm CONTROL, thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu rFVIIa bệnh nhân chấn thương Kết quan sát thấy có giảm nhỏ việc sử dụng máu khơng có lợi ích tử vong Dữ liệu có sẵn khơng hỗ trợ việc sử dụng rFVIIa theo kinh nghiệm cho bệnh nhân chấn thương dân CHĂM SÓC SAU MỔ Mặc dù số bệnh nhân bị chấn thương bụng rút nội khí quản kết thúc phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân phải thở máy sau phẫu thuật ICU để có kết tốt Đánh giá cẩn thận, kinh nghiệm đánh giá lâm sàng cần thiết để đưa định rút nội khí quản bệnh nhân phịng mổ Các lý khác để không thực rút nội khí quản sau phẫu thuật là: • Huyết động không ổn định cần dùng thuốc vận mạch liều cao thuốc tăng co bóp tim • Truyền máu khối lượng lớn kèm rối loạn đơng máu • Dấu hiệu nhiễm trùng huyết tăng nồng độ lactate • Nhiễm toan chuyển hóa đáng kể • Chấn thương sọ não đồng thời / chấn thương ngực gây giảm oxy máu • Chướng bụng làm giảm đáng kể dung tích cặn chức dẫn đến suy hơ hấp rút nội khí quản • Xác suất có khả trở lại phịng mổ khẩn cấp CHẤN THƯƠNG CƠ QUAN ĐẶC BIỆT VÀ CÂN NHẮC GÂY MÊ Gan Vòm gan tăng cao đến T4 dễ bị tổn thương chấn thương ngực Trong hít vào, bờ gan xuống đến T12; dễ bị chấn thương vùng bụng Gan quan đặc thường bị chấn thương kín quan thứ hai chấn thương thường gặp sau chấn thương thấu bụng Chảy máu không kiểm soát nguyên nhân phổ biến gây tử vong sớm chấn thương gan, nhiễm trùng huyết dẫn đến tử vong muộn Bệnh sử chấn thương phần tư bên phải phát lâm sàng, gãy xương sườn bên phải, đụng dập thành bụng tụ máu (ví dụ dấu hiệu dây đai an tồn), tràn khí màng phổi bên phải / tràn máu màng phổi, đau phần tư bên phải, hoành phải lên cao, làm tăng nghi ngờ chấn thương gan Tuy nhiên, chấn thương gan loại trừ cách đáng tin cậy khơng có kết khám bệnh sử dương tính Hơn nữa, tình trạng chấn thương nặng, nhiều bệnh nhân bị thay đổi trạng thái tâm thần (chấn thương sọ não nhiễm độc) đặt nội khí quản dùng thuốc an thần, khơng cho biết bệnh sử khơng có dấu hiệu khám lâm sàng Mặc dù đánh giá có điểm siêu âm chấn thương phương thức chẩn đoán phổ biến sử dụng bệnh nhân không ổn định huyết động, CT bụng chắn xác nhận chấn thương giúp phân loại tổn thương Các tổn thương khác ổ bụng lồng ngực xác định chụp CT Chụp động mạch thường dành cho bệnh nhân có định thun tắc gan để xử trí chảy máu động mạch gan Xử trí Yếu tố quan trọng định xử trí phẫu thuật so với khơng phẫu thuật có hay khơng có bất ổn huyết động Xử trí khơng phẫu thuật lựa chọn điều trị chấn thương gan kín cho hầu hết bệnh nhân ổn định huyết động khơng có định thăm dò ổ bụng khác Phần lớn chấn thương gan riêng biệt sau chấn thương kín xử trí khơng phẫu thuật bệnh nhân ổn định huyết động, với tỷ lệ thành công gần 95% Xử trí khơng phẫu thuật chủ yếu bao gồm theo dõi bệnh nhân ICU, nghỉ ngơi giường, khám bụng, đo nồng độ hemoglobin điều chỉnh tích cực tình trạng rối loạn đơng máu Thời gian theo dõi dựa tiêu chí lâm sàng Hầu hết nghiên cứu quan sát lớn đề nghị xuất viện bệnh nhân chấn thương gan sau quan sát 24 giờ, miễn họ có kết khám bụng bình thường huyết động ổn định Với ngày nhiều bệnh nhân chấn thương gan xử trí khơng phẫu thuật, ngày có nhiều biến chứng liên quan đến gan chẩn đốn Xử trí biến chứng liên quan đến chiến lược xử trí đa phương thức bao gồm thuyên tắc đường mật ngược dòng qua nội soi, đặt stent, thắt mạch qua gan kỹ thuật dẫn lưu qua da có hướng dẫn CT Can thiệp phẫu thuật đóng vai trị quan trọng việc xử trí thành cơng biến chứng bao gồm chảy máu trở lại hội chứng khoang bụng (ACS) Rị rỉ mật vào nhu mơ gan gây tăng áp lực dẫn đến hoại tử hình thành u mật Dẫn lưu catheter qua da phương pháp điều trị phổ biến u mật Bệnh nhân bị viêm phúc mạc mật phải phẫu thuật mở bụng nội soi ổ bụng Tất bệnh nhân với đánh giá siêu âm có trọng điểm chấn thương dương tính huyết động bệnh nhân khơng ổn định, khơng xử trí phẫu thuật tiếp tục chảy máu cần phẫu thuật mở bụng thăm dò khẩn cấp để xác định nguồn gốc chảy máu phúc mạc, kiểm sốt chảy máu thơng qua cách tiếp cận kiểm sốt tổn thương Xử trí phẫu thuật liên quan đến chèn gạc quanh gan, thực khâu gan thực cắt bỏ diện rộng Chèn gạc quanh gan đóng bụng tạm thời, sau chuyển đến ICU nên ưu tiên Sau rối loạn chuyển hóa điều chỉnh làm ấm lại đạt được, nên đưa bệnh nhân trở lại phòng mổ để loại bỏ gạc xử trí dứt điểm Các thủ thuật X quang can thiệp mở rộng tầm nhìn việc xử trí chấn thương gan phức tạp đẩy giới hạn việc xử trí chấn thương gan khơng phẫu thuật Các định can thiệp X quang giai đoạn cấp sau chấn thương : Kiểm soát cầm máu ban đầu bệnh nhân ổn định huyết động bệnh nhân có thuốc cản quang mạch (hình tăng sáng CT scan), gợi ý chảy máu bổ sung cho xử trí khơng phẫu thuật Những bệnh nhân bị nghi ngờ chảy máu động mạch khơng kiểm sốt mổ mở bụng cấp cứu, ứng viên cho x quang can thiệp kiểm soát cầm máu bổ trợ Xử trí khơng phẫu thuật thất bại Cân nhắc gây mê để can thiệp thuyên tắc mạch Việc áp dụng phương pháp chụp mạch điều trị đại cho phép chẩn đốn xác, điều trị xâm lấn tối thiểu chảy máu động mạch với bảo tồn chức quan Sự sẵn có nhóm chuyên gia đa ngành, chẳng hạn bác sĩ phẫu thuật chấn thương, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ X quang bác sĩ gây mê cần thiết để xử trí thành cơng trường hợp phức tạp Xử trí chụp mạch máu chấn thương bụng trở thành thường quy hầu hết trung tâm chấn thương cho bệnh nhân ổn định huyết động khơng ổn định Thun tắc động mạch thực phòng chụp X quang can thiệp phịng phẫu thuật Quy trình chụp X quang can thiệp trước sau phẫu thuật vùng bụng; đó, khu vực thủ thuật cần trang thiết bị hồi sức phép bác sĩ gây mê tiến hành hồi sức cho bệnh nhân bị chấn thương nặng Nhiều loại chấn thương từ chấn thương kín đến chấn thương xuyên thấu bụng điều trị trình thuyên tắc mạch máu - Thuyên tắc lách sử dụng thay cho phương pháp cắt lách Bảo tồn lách quan trọng để trì chức miễn dịch huyết học, giảm nguy nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật cắt lách - Ngày có nhiều thành cơng thuyên tắc sớm chấn thương mạch máu gan bệnh nhân huyết động khơng ổn định trước xử trí phẫu thuật - Thuyên tắc mạch đặt stent nội mạch áp dụng xử trí ban đầu tổn thương mạch thận với thành công cao - Chụp mạch với thuyên tắc qua ống thơng kiểm sốt thành cơng chảy máu động mạch chậu đe dọa tính mạng, làm giảm nhu cầu truyền máu Thăm dò mở khối máu tụ sau phúc mạc dẫn đến chảy máu ạt, phẫu thuật nên dành để sửa chữa tổn thương nội tạng liên quan Gãy xương chậu xương ổ cối không ổn định chấn thương kín địi hỏi ổn định chỉnh hình, góp phần cầm máu Các biến chứng xảy can thiệp tắc mạch hoại tử gan, tắc mạch khơng chủ ý quan khác (ví dụ: tuyến tụy, ruột), bệnh thận thuốc cản quang, bệnh nhân phải hồi sức đầy đủ trước trình thực Chấn thương Lách Lách quan đặc thứ hai dễ bị tổn thương sau chấn thương bụng Khoảng 25% bệnh nhân bị gãy xương sườn trái có chấn thương lách Gãy xương sườn bên trái, đau hạ sườn trái đau vai trái dấu hiệu chấn thương lách Nhiều nghiên cứu lâm sàng báo cáo nguy nhạy cảm với nhiễm trùng tăng lên, biểu tử vong nhiễm trùng bệnh nhân sau cắt lách đáp ứng miễn dịch Tỷ lệ nhiễm trùng sau cắt lách khoảng 0,5% tất trường hợp cắt lách bệnh nhân chấn thương Do đó, xử trí khơng phẫu thuật chấn thương kín lách trở thành tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân ổn định huyết động Cũng chấn thương gan, phần lớn chấn thương lách đơn độc bệnh nhân ổn định huyết động xử trí không phẫu thuật với tỷ lệ thành công từ 65 đến 85% Tỷ lệ xử trí khơng thành cơng 10%; với mức độ tổn thương lách ngày tăng, tỷ lệ thất bại tăng lên Vai trò phương pháp tắc mạch can thiệp ngày tăng xử trí bệnh nhân chấn thương lách xử trí không phẫu thuật thất bại Phẫu thuật mở bụng thăm dò nên xem xét tổn thương nhiều tạng đặc, bệnh nhân ổn định huyết động Xác suất quan nội tạng rỗng tăng gấp quan đặc tổn thương, 6,7 lần tạng đặc chấn thương so với chấn thương tạng đặc đơn lẻ Nhiễm trùng tối cấp sau cắt lách có liên quan đến tỷ lệ tử vong 80%; việc sử dụng vắc xin phế cầu khuẩn sau phẫu thuật định bệnh nhân phẫu thuật cắt lách Một số trung tâm thường xuyên thực tiêm chủng chống lại loài Pneumococcus, Hemophilus influenzae Neisseria meningitides, nơi đâu từ 24 sau bị thương đến tuần Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ khuyến cáo nên tái chủng với vắc-xin phế cầu lần, sau 4-5 năm Chấn thương Tụy Tổn thương tuỵ kín thường đánh trực tiếp vùng thượng vị gây chèn ép trước sau tuỵ vào cột sống Chẩn đốn chấn thương tụy nhiệm vụ khó khăn phẫu thuật viên có kinh nghiệm Các phát lâm sàng gợi ý tổn thương tụy đau rát thượng vị lưng, hồi tràng Nồng độ amylase huyết cao; nhiên, mức bình thường sớm khơng loại trừ tổn thương tụy Tổn thương tụy không xác định giai đoạn đầu sau tổn thương (đến giờ) chụp CT cản quang kép nên thực lại sau đó, có nghi ngờ chắn tổn thương tụy Tổn thương tụy cấp độ thấp bệnh nhân chọn lọc với tổn thương tụy cấp độ cao bệnh nhân ổn định huyết động điều trị thành cơng xử trí bảo tồn Đa số bệnh nhân bị tổn thương tụy cấp độ cao xuyên thủng cần can thiệp phẫu thuật Chấn thương Sinh Dục Chấn thương trực tiếp vào sườn lưng gây chấn thương thận Đánh giá thêm (CT chụp thận tĩnh mạch :IVP) đường tiết niệu đảm bảo rõ ràng có phát lâm sàng, vết đụng giập, vết bầm tím, tụ máu vết bầm máu Đái máu đại thể tiểu máu ẩn với hạ huyết áp đồng thời gợi ý diện tổn thương bụng thận khác Chụp CT cản quang chẩn đốn diện mức độ nghiêm trọng chấn thương thận kín Hiếm xảy huyết khối động mạch thận đứt cuống thận Tiểu máu khơng có loại chấn thương CT, IVP chụp động mạch thận xét nghiệm khác hữu ích chẩn đốn Bệnh nhân gãy xương chậu trước kèm theo tổn thương niệu đạo; Tổn thương niệu đạo nghi ngờ cần bác sĩ tiết niệu đánh giá không cố gắng đặt ống thông tiểu để tránh tổn thương / vỡ thêm Chấn thương tạng rỗng Đánh trực tiếp vào bụng, chấn thương xuyên thấu vào bụng trước chấn thương bụng kín theo sau giảm tốc độ đột ngột dẫn đến chấn thương tạng rỗng Vết bầm máu nằm ngang ngang thành bụng trước gãy kiểu đai bảo hiểm lưng nên làm dấy lên nghi ngờ mạc treo chấn thương ruột Nhiễm trùng huyết ổ bụng xảy chấn thương tạng rỗng ruột gây tử vong muộn Chấn thương mạch máu bụng Bệnh nhân bị tổn thương tĩnh mạch chủ động mạch chủ bụng chết trường tai nạn đến bệnh viện tình trạng sốc chảy máu nặng Những bệnh nhân nên đánh giá nhanh chóng chuyển đến phịng mổ để phẫu thuật mở bụng thăm dò kiểm soát chảy máu QUẢN LÝ TẠI ĐƠN VỊ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT Bệnh nhân bị chấn thương bụng đưa vào ICU trực tiếp từ khoa cấp cứu đường đến phòng mổ Bệnh nhân nên đánh giá lại cách lặp lại đánh giá xử trí ban đầu( primary survey), thực đánh giá cấp (secondary survey) chi tiết Cần phải nhấn mạnh lại 10% vết thương bị bỏ sót đánh giá ban đầu, 25% vết thương bụng khơng phát thời điểm xuất Những bệnh nhân trải qua "phẫu thuật kiểm soát tổn thương" đưa vào ICU để ổn định thêm Phần lớn bệnh nhân đến ICU với kết hợp gây tử vong nhiễm toan, rối loạn đông máu hạ thân nhiệt Sau "phẫu thuật kiểm soát tổn thương", mục tiêu làm ấm bệnh nhân điều chỉnh rối loạn đông máu ... đáng kể ổ bụng 80–90% bệnh nhân, có 25? ?35 % vết thương dao đâm gây vết thương đáng kể ổ bụng Các quan thường bị thương vết thương dao đâm gan (40%), ruột non (30 %), hoành (20%) ruột kết (15%); Tỷ... giảm thể tích Hình ảnh FAST thu là: (1) bao màng tim, (2) hố gan, (3) hố thận lách (4) khung chậu túi Douglas Hình ảnh lặp lại thực 30 phút sau lần chụp để phát khối u máu tăng dần Rửa phúc mạc chẩn... nhân có lợi với phương pháp tiếp cận phẫu thuật kiểm soát tổn thương pH