nghien cuu dac diem lam sang va muc do kiem soat hen phe quan theo gina 2015 tai khoa kham benh benh vien dai hoc y hai phong

Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ 1987 HPQ là hội chứng lâm sàng có sự gia tăng tính đáp ứng đường thở vớinhiều tác nhân kích thích, dẫn tới các triệu chứng khó t

VŨ THỊ HỒNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ MøC §é KIÓM SO¸T HEN PHÕ QU¶N THEO GINA 2015

T¹I KHOA KH¸M BÖNH - BÖNH VIÖN §¹I HäC Y H¶I PHßNG

Chuyên ngành : Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THANH HỒI PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến TS BS Nguyễn Thanh Hồi, PGS TSNguyễn Văn Đoàn là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tìnhtôi, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, cô trong Hộiđồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo giúp đỡ tôitrong quá trình hoàn thiện bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhânviên Bộ môn Dị ứng - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhân viênTrung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điềukiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp, cơ quan nơi tôicông tác đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân là đối tượng nghiêncứu của đề tài đã tham gia, hợp tác nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành bản luận

án này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ, Anh, Em đã luôn ở bêntôi những lúc khó khăn, động viên và tạo mọi điều kiện tốt để tôi yên tâm họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2016

Vũ Thị Hồng

Tôi là: Vũ Thị Hồng, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Nguyễn Thanh Hồi và PGS TS Nguyễn Văn Đoàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2016

Học viên

Vũ Thị Hồng

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu của hen phế quản 3

1.2 Định nghĩa về hen phế quản 4

1.2.1 Định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới WHO 4

1.2.3 Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ 4

1.2.4 Định nghĩa của GINA 4

1.3 Dịch tễ học hen phế quản 4

1.3.1 Tình hình hen phế quản trên thế giới 4

1.3.2 Tình hình mắc HPQ ở Việt Nam 5

1.4 Yếu tố nguy cơ của HPQ 6

1.4.1 Yếu tố di truyền 6

1.4.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng 6

1.4.3 Dị nguyên 6

1.4.4 Gắng sức 6

1.4.5 Yếu tố thời tiết 6

1.4.6 Yếu tố nội tiết 7

1.4.7 Môi trường ô nhiễm 7

1.4.8 Yếu tố khác 7

1.4.9 Yếu tố làm bùng phát hen nặng 7

1.5 Cơ chế bệnh sinh của HPQ 7

1.5.1 Viêm mạn tính đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ 8

1.5.2 Co thắt cơ trơn đường thở 9

1.6.1 Hen dị ứng và hen không dị ứng 11

1.6.2 Phân loại 4 bậc của HPQ (phân loại theo độ nặng) theo GINA .12 1.7 Chẩn đoán HPQ 12

1.7.1 Xét nghiệm thăm dò chức năng thông khí phổi với máy phế dung kế 13

1.8 Điều trị hen phế quản theo GINA 2015 15

1.8.1 Mục tiêu điều trị của GINA 2015 15

1.8.2 Điều trị hen 15

1.9 Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015 21

1.9.1 Kiểm soát triệu chứng 21

1.9.2 Một số yếu tố nguy cơ gây kiểm soát kém HPQ 22

1.9.3 Test kiểm soát hen trong điều trị dự phòng 23

1.10 Những điểm mới trong GINA 2016 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản 36

3.1.1 Một sô đặc điểm chung 36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.2 Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ và các yếu tố nguy cơ liên quan theo GINA 2015 43

3.2.3 Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và các bệnh đồng mắc 44

3.2.4 Đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát HPQ 46

3.2.5 Một số nguy cơ liên quan theo GINA 2015 48

3.2.6 Chi phí điều trị 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng 53

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ và một số yếu tố nguy cơ liên quan58 4.2.1 Kết quả kiểm soát HPQ (ACT, GINA 2015) 58

4.2.2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan 59

4.2.3 Chi phí điều trị 62

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại bậc của hen phế quản 12

Bảng 1.2: Liều dùng ICS liều thấp, trung bình, cao sử dụng cho người lớn 21

Bảng 1.3: Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015 22

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại 25

Bảng 2.2: Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015 34

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới của các bệnh nhân 36

Bảng 3.2: Đặc điểm về nhóm tuổi của các bệnh nhân 36

Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp của các bệnh nhân 37

Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng gia đình của bệnh nhân 38

Bảng 3.5: Tiền sử dị ứng và bệnh mũi xoang của bệnh nhân 38

Bảng 3.6: Tiền sử các triệu chứng toàn thân và cơ năng của bệnh nhân 39

Bảng 3.7: Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản 40

Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân 41

Bảng 3.9: Chức năng thông khí phổi của bệnh nhân 42

Bảng 3.10: Đặc điểm X-quang phổi của bệnh nhân 42

Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ái toan máu của bệnh nhân 43

Bảng 3.12: Đánh giá kiểm soát hen theo điểm ACT tại các thời điểm 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh đồng mắc với hen phế quản của các bệnh nhân 44

Bảng 3.14: Các yếu tố góp phần tuân thủ điều trị 46

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và điều trị theo phác đồ GINA.47 Bảng 3.16: Các nguy cơ xuất hiện đợt cấp theo GINA 2015 48

Bảng 3.17: Nguy cơ rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định theo GINA 2015 .49 Bảng 3.18: Tác dụng phụ thường gặp của thuốc 50

Bảng 3.19: Nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc theo GINA 2015 51

Bảng 3.20: Chi phí điều trị 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới theo nhóm tuổi của bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất hiện cơn hen phế quản theo mùa 39

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các yếu tố khởi phát phối hợp 40

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân và cơ năng khi bệnh nhân đến khám 41

Biểu đồ 3.5: Kiểm soát HPQ theo GINA 2015 tại các thời điểm 44

Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và béo phì 45

Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và bệnh mũi xoang 45

Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và trầm cảm/lo lắng 46

Biểu đồ 3.9: Kỹ thuật sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát HPQ 47

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định 49

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ 50

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ các thuốc dùng kèm ở BN có tác dụng phụ 51

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản 10

Sơ đồ 1.2 Điều trị bậc thang - dùng thuốc 18

Sơ đồ 1.3: Điều trị kiểm soát theo bậc điều trị 20

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thực hành chẩn đoán bệnh hen phế quản theo GINA 2015 28

Sơ đồ 2.2: Mô hình nghiên cứu 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính niêm mạc đường thở (phế quản)khá phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng trên toàn thế giới Bệnh gặp ởmọi lứa tuổi, chủng tộc và ở tất cả các nước trên thế giới Theo Tổ chức Y tếthế giới, tỷ lệ hen phế quản khoảng 6 - 8% người lớn, 10 - 12% trẻ em Năm

2015, thế giới có khoảng 300 triệu bệnh nhân mắc hen phế quản, dự tính đếnnăm 2025 số người bị HPQ sẽ tăng thành 400 triệu người Ước tính mỗi năm

có khoảng 250.000 trường hợp tử vong vì bệnh Tại Việt Nam, ước tính cókhoảng 4 triệu người mắc HPQ Theo Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn vàcộng sự thì tỷ lệ HPQ trên cả nước là 3,9%

Các yếu tố khởi phát hen thường gặp như thay đổi thời tiết, khí hậulạnh; bụi, thuốc lá, gắng sức, các mùi hắc… Các tác nhân viêm đường hô hấpnhư dị nguyên bọ nhà, nấm mốc, chất tiết côn trùng, phấn hoa; nhiễm trùngđường hô hấp như viêm mũi xoang, cúm

Từ năm 1992, chương trình khởi động phòng chống hen phế quản toàncầu (GINA) được thành lập và đưa ra khuyến cáo điều trị Khuyến cáo nàyđược cập nhật theo từng năm, tạo nên sự thống nhất trong chẩn đoán và điềutrị dự phòng hen phế quản trên toàn thế giới Cùng với sự phát triển của yhọc, việc kiểm soát dự phòng hen ngày càng tiến bộ Theo WHO, chi phí điềutrị kiểm soát HPQ tiêu tốn khoảng 1 - 2% tổng chi y tế Mức độ bệnh kiểmsoát càng kém thì chi phí điều trị càng cao Việc kiểm soát hen theo hướngdẫn của GINA đã được áp dụng tại hầu hết các cơ sở y tế lớn trong cả nước.Mặc dù HPQ có thể kiểm soát được nhưng mới chỉ có 5% số bệnh nhân đạtđược đầy đủ các tiêu chí kiểm soát hen của GINA (2004) Theo Nguyễn VănĐoàn và cộng sự (2010) nước ta có 39,7% người trưởng thành đạt được kiểm

soát HPQ Tại Hải Phòng, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của HPQ vẫnkhá cao Chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ kiểm soát bệnh hen phếquản theo GINA

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015 tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hen phế quản tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.

2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản và một số yếu tố nguy cơ liên quan theo GINA 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu của hen phế quản,,

Hen phế quản được biết từ những năm 460 - 370 trước công nguyên

Từ thời cổ đại, Hypocrat đã đề xuất và giải thích thuật ngữ asthma (thở vộivã) để mô tả triệu chứng của bệnh gồm khò khè, khó thở Vào thế kỷ thứ nhấtCelus đã sử dụng thuật ngữ khó thở Tuy nhiên đến thế kỷ thứ 2 hen phế quản

đã được các nhà khoa học mô tả chi tiết hơn, người ta đã phân biệt được khóthở do thay đổi thời tiết và khó thở do gắng sức mà ngày nay người ta biếtrằng đó là hen dị ứng và hen tim

Năm 1615, Van Helmont đã phát hiện và nghiên cứu hiện tượng khóthở khi hít phấn hoa

Năm 1698, John Floyer đã viết cuốn sách đầu tiên về hen phế quản.Ông đã phân biệt hen liên tục và hen có chu kỳ Tuy nhiên ông vẫn chưa phânbiệt được HPQ với viêm phế quản mạn tính

Năm 1803, F.D Riesseissen nói đến bản chất co thắt cơ trơn đường thở

Sự phát triển của kính hiển vi cho phép phát hiện bạch cầu ái toan trong đờm,trong máu, cũng như các sợi xoắn Cruschmann trong đờm của bệnh nhânHPQ

Từ năm 1972 đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu vai trò của cytokins,lymphokines, leucotrienes và các thuốc điều trị HPQ

Nhưng phải đến thế kỷ 20, sự hiểu biết về HPQ mới rõ ràng hơn và cácnghiên cứu về HPQ mới thật sự sâu và phát triển mạnh Các tác giả cho rằngHPQ có nhiều nguyên nhân và cũng có nhiều giả thuyết, có nhiều định nghĩa,phân loại bệnh nguyên, bệnh sinh khác nhau Những tiến bộ về khoa học kỹ

thuật ngày nay đã tạo ra một bước tiến mới trong chẩn đoán, điều trị, kiểmsoát, dự phòng HPQ và cũng đã đạt được một số kết quả nhất định.

1.2 Định nghĩa về hen phế quản

1.2.1 Định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới WHO

HPQ là bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở tuổi trẻ,HPQ là bệnh đặc trưng bởi xự xuất hiện thường xuyên của cơn khó thở, thởkhò khè khác nhau về tần suất và mức độ nghiêm trọng tùy từng cá thể vàtheo thời gian Tình trạng này có nguyên nhân là tình trạng viêm đường dẫnkhí mạn tính, dẫn đến tăng nhạy cảm đường thở Trong cơn hen, đường dẫnkhí bị thu hẹp làm giảm lưu lượng không khí lưu thông

1.2.3 Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ (1987)

HPQ là hội chứng lâm sàng có sự gia tăng tính đáp ứng đường thở vớinhiều tác nhân kích thích, dẫn tới các triệu chứng khó thở, khò khè, ho, cácbiểu hiện này có thể thay đổi theo các biểu hiện nặng nhẹ, điều trị hoặc ngẫunhiên

1.2.4 Định nghĩa của GINA (2015)

HPQ là bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm đường thởmạn tính Bệnh được xác định bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như thởrít, khó thở, nặng ngực và ho; tần suất và mức độ nặng của các triệu chứngthay đổi theo thời gian do sự biến đổi mức độ tắc nghẽn đường thở

1.3 Dịch tễ học hen phế quản

1.3.1 Tình hình hen phế quản trên thế giới

HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất trên toànthế giới Bệnh gặp mọi lứa tuổi và tất cả các nước Hiện nay trên toàn thế giới

có khoảng 300 triệu người mắc HPQ Theo GINA (2010): dịch tễ học củaHPQ trên thế giới có những thay đổi trong những năm gần đây, sự khác biệt

về tỷ lệ hen giữa các quốc gia, khu vực giảm dần Tỷ lệ hen ở khu vực Bắc

Mỹ, các nước Tây Âu giảm, trong khi tỷ lệ hen ở các nước ở châu Phi,Nam Mỹ và châu Á gia tăng (đây là những nơi mà trước đây tỷ lệ lưu hànhhen tương đối thấp) Ở các nước phát triển, các nước Đông Nam Á và TâyThái Bình Dương tỷ lệ này gia tăng với tần suất dao động 3 - 7% dân số,tùy theo từng nước rất khác nhau Tỷ lệ HPQ trung bình là 5% người trưởngthành và 10% ở trẻ em dưới 15 tuổi

Độ lưu hành hen cao nhất ở Anh (> 15%), New Zealand (15,1%),Australia (14,7%), Cộng hòa Ailen (14,6%), Canada (14,1%), Mỹ (10,9%) Ởcác khu vực đang phát triển (châu Phi, Trung và Nam Mỹ, châu Á Thái BìnhDương) độ lưu hành tăng lên cùng với quá trình đô thị hóa và du nhập lối sốngphương Tây Số người mắc hen khu vực Đông Á/Thái Bình Dương ước tính 44triệu người, mức độ lưu hành khác biệt đáng kể giữa các vùng Theo số liệu củaGINA (2004) khu vực Đông Nam Á có khoảng 18 triệu người mắc HPQ, với

độ lưu hành hen trung bình 3,3% dân số, cao nhất là Thái Lan (6,5%),Philippines (6,2%), Singapore (4,9%), thấp nhất là Indonesia (1,1%)

em là 3,2%, người lớn là 4,3% Tỷ lệ bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới Độlưu hành của HPQ cao nhất ở Nghệ An (6,9%), thấp nhất ở Bình Dương(1,5%) Năm 2001, nghiên cứu tại Hải Phòng, Hòa Bình, Nam Định, Lâm

Đồng, thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (8.638người) nhận thấy tỷ lệ HPQ trung bình là 4,1% Hen phế quản xuất hiện nhiềunhất ở nhóm người trẻ từ 6 đến 15 tuổi Theo Nguyễn Năng An và cộng sự(2003) nghiên cứu ở Thanh Trì và Khương Đình (Hà Nội) nhận thấy tỷ lệ mắchen là 5,5%

1.4 Yếu tố nguy cơ của HPQ

Các yếu tố nguy cơ của HPQ gồm hai nhóm: các yếu tố liên quan tớinguyên nhân gây bệnh và các yếu tố làm bùng phát cơn hen Vai trò chính xáccủa các yếu tố này chưa rõ ràng Một số yếu tố khác (dị nguyên) rơi vào cảhai loại trên

1.4.1 Yếu tố di truyền

Có vai trò rõ rệt trong hen phế quản, chiếm 40 - 60% các trường hợp.Nhiều tác giả cho rằng nếu thấy cả bố và mẹ mắc hen thì khả năng con mắchen là 50% Nếu cha và mẹ không mắc thì khả năng con mắc hen là 10%

1.4.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Dị ứng là phản ứng khác thường của cơ thể đối với sự tác động của yếu

tố môi trường Cơ địa dị ứng là tình trạng tăng nhạy cảm của cơ thể Đây làyếu tố mạnh nhất trong HPQ

1.4.3 Dị nguyên

Trong HPQ các dị nguyên được quan tâm nhất là bụi nhà, phấn hoa,lông động vật, vi khuẩn, virus, một số thuốc…

1.4.4 Gắng sức

Gắng sức có thể làm xuất hiện cơn HPQ sau 1 - 10 phút

1.4.5 Yếu tố thời tiết

Bệnh nhân HPQ rất nhạy cảm với sự thay đổi thời tiết Cơn hen thườngxuất hiện khi giao mùa, trời lạnh, lúc nửa đêm về sáng

1.4.6 Yếu tố nội tiết

Cường giáp có thể làm HPQ khó kiểm soát hơn Ngược lại suy giáplàm cho việc điều trị HPQ có hiệu quả hơn Khi mang thai cơn hen có thểxuất hiện từ tuần thứ 17 - 24 và giảm đi vào 4 tuần cuối của thai kỳ

1.4.7 Môi trường ô nhiễm

Do chất thải công nghiệp, bụi, vi khuẩn, nấm mốc… trong môi trườngngày càng tăng lên

1.5 Cơ chế bệnh sinh của HPQ,

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp, có nhiều yếu tố khác nhau tácđộng, tham gia vào quá trình viêm, gồm dị nguyên như bụi nhà, phấn hoa,lông vũ, vi khuẩn, nấm mốc…tiếp đó là vai trò của kháng thể IgE và các tếbào gây viêm

Sự kết hợp giữa DN và IgE (gắn trên bề mặt tế bào mast, bạch cầu áikiềm) sẽ gây vỡ các tế bào này Khi các tế bào này bị phá vỡ, gây thoát các túichứa các hoạt chất trung gian hóa học của phản ứng viêm Sau đó, các túi này

sẽ vỡ ra và giải phóng hàng loạt các hoạt chất trung gian hóa học như

histamin, bradykinin, leucotriene, serotonin…gây nên tình trạng viêm niêmmạc phế quản, co thắt phế quản, từ đó xuất hiện các triệu chứng của cơn hen.

Đáp ứng miễn dịch trong HPQ được đặc trưng bởi 3 quá trình, trong đóquá trình viêm đóng vai trò cơ bản:

tế bào lympho B và T (Th1,Th2) Các tế bào cấu trúc của đường thở như tếbào nội mô, tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn…

Phản ứng viêm cấp tính xảy ra sau khi hệ thống miễn dịch tiếp xúc với dịnguyên Thoạt đầu, DN bị đại thực bào bắt giữ, tiêu đi, tạo thành những mảnhpeptid và trình diện thông qua các phân tử MHC (Major histocompabitycomplex) Khi có đầy đủ hai yếu tố là các phân tử CD4, TCR (T cell Receptor)của tế bào Th tiếp xúc với MHCII và mảnh KN của đại thực bào tiết ra IL-1 tácđộng lên tế bào Th Hai yếu tố này sẽ gây hoạt hóa tế bào Th Lúc này, tế bào Thsau khi được hoạt hóa sẽ tiết ra IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 tác động lên chính Th vàlympho B Việc sản xuất IL-4 (hay BCGF: B cell growth factor - yếu tố tăngtrưởng tế bào B) tràn lan từ các tế bào Th2 sẽ gây chuyển dạng tế bào lympho Bsản xuất các IgM thành lympho bào sản xuất Ig E

Các IgE sau khi được tạo thành sẽ gắn lên các receptor của tế bào masthoặc bạch cầu ái kiềm Khi gặp DN đặc hiệu tại các lần tiếp xúc tiếp theo,kháng thể IgE này sẽ kết hợp các DN dẫn đến vỡ các tế bào mast và bạch cầu

ái kiềm nói trên Sau đó vỡ các bọc và giải phóng các hoạt chất trung gian hóahọc như leucotriene, histamin, prostaglandin D2, cytokine… là các chất có vaitrò trong đáp ứng viêm và co thắt cơ trơn phế quản Các cytokine sẽ chỉ huyphản ứng viêm và quyết định mức độ nặng trong HPQ Các cytokine điều hòaquá trình viêm mạn tính và gây co thắt phế quản Tình trạng viêm nặng gâyphì đại các tuyến của niêm mạc và các tế bào của lớp cơ trơn Màng đáy bịviêm, dày lên và bị phá hủy Tổ chức kẽ bị phù, sung huyết Các phế nanggiảm khả năng trao đổi khí và máu Nhu mô phổi kém giãn nở.

Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ có vai trò của các chất kết dính vàmột số enzyme Chất kết dính sẽ giúp hoạt hóa các tế bào viêm và vận chuyểncác tế bào này đến vị trí viêm; các enzyme khác bao gồm histaminase,tryptase, chymase…

Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ có vai trò của các chất kết dính vàmột số enzyme Chất kết dính sẽ giúp hoạt hóa các tế bào viêm và vận chuyểncác tế bào này đến vị trí viêm; các enzyme khác bao gồm histaminase,tryptase, chymase…

1.5.2 Co thắt cơ trơn đường thở

Dưới tác động của các hóa chất trung gian tham gia vào phản ứng viêmnhư leucotriene, interleukin và tác động của hệ thần kinh… làm xuất hiện tìnhtrạng co thắt phế quản, gây hẹp đường thở với các biểu hiện đáng chú ý như:

 Phù nề niêm mạc phế quản, sung huyết, tăng sinh mạch máu do tăng thoátmạch và tác dụng của các chất trung gian hóa học

 Phân hủy biểu mô phế quản và màng cơ bản dày lên do lắng đọng các sợicollagen và proteoglycan dưới màng đáy

 Cơ trơn phế quản phì đại (do tăng kích thước từng tế bào cơ và tăng sốlượng tế bào) làm dày thành đường thở, co thắt dẫn đến hẹp đường thở

 Tăng tiết chất nhầy, tạo nút niêm mạc dịch trong tiểu phế quản; tăng tiếtchất nhày do tăng số lượng tế bào đài trong niêm mạc đường thở, tăng kíchthước các tuyến dưới niêm mạc.

Kết quả đường thở bị chít hẹp (biểu hiện là khó thở, các ran phổi) gâygiảm thông khí, tăng công hô hấp, thay đổi chức năng cơ hô hấp và tính đànhồi của phổi

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản 1.5.3 Tăng tính phản ứng phế quản

Là đáp ứng của đường thở với các kích thích như gắng sức, các loạikhói, không khí lạnh, các mùi hương… dẫn đến co thắt đường thở quá mức,dày thành phế quản, tăng tiết nhầy làm tắc nghẽn đường thở Các biểu hiệngồm khó thở, cò cử, các ran rít và ran ngáy ở phổi

Tác dụng trên đường thở

Co thắt phế quản Viêm cấp tính Viêm mạn tính Quá trình tu sửa

Viêm dai dẳng và thúc đẩy quá trình tu sửa

Tác nhân môi trường

Hiện tượng tăng đáp ứng của đường thở có liên quan đến quá trìnhviêm, sửa chữa, tái tạo đường thở, phục hồi một phần với điều trị Ở bệnhnhân HPQ quá trình sửa chữa bao gồm phì đại, tăng sản cơ trơn, bong tróc,tăng sinh mạch máu, tăng tiết nhầy, phì đại tuyến nhầy, thâm nhiễm các tếbào viêm và xơ hóa dưới biểu mô làm lòng phế quản hẹp lại.

Tăng tính phản ứng không đặc hiệu riêng cho HPQ, các bệnh lý khácnhư viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nhiễm nấm phổi, bệnh nhầynhớt cũng có đặc điểm tăng tính phản ứng phế quản

1.6 Phân loại hen phế quản

Có nhiều cách phân loại HPQ, trong đó, trên lâm sàng thường tiến hànhphân loại theo thể bệnh, mức độ nặng như sau

1.6.1 Hen dị ứng và hen không dị ứng

Theo ADO - 1986, hen phế quản được chia làm các loại sau:

 Hen không dị ứng: rối loạn nội tiết, yếu tố di truyền, rối loạn tâm thần, cảmxúc mạnh âm tính (stress), gắng sức, aspirin và các thuốc NSAID

 Hen dị ứng nhiễm trùng: một vài loại vi khuẩn, đa số do các virus nhưArbovirus, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus; nấm mốc như Penicillium,Aspergillus, Alternaria…

 Hen dị ứng không nhiễm trùng do nhiều nguyên nhân như bụi nhà, bụiđường phố, phấn hoa, khói thuốc lá, khói bếp, than củi; lông súc vật, biểu bì;thức ăn (tôm, cua, trứng), thuốc

1.6.2 Phân loại 4 bậc của HPQ (phân loại theo độ nặng) theo GINA

Bảng 1.1 Phân loại bậc của hen phế quản

Các bậc

Triệu chứng ban ngày

Ảnh hưởng hoạt động

Triệu chứng ban đêm

FEV1 hoặc PEF (%

theo dự tính)

Dao động FEV1 hoặc PEF

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động

Thường xuyên < 60% > 30%

Lưu ý: Nếu bệnh nhân có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp vàobậc đó Bất kỳ bệnh nhân nào ở mức độ nào ngay cả hen rất nhẹ cũng có thểxếp vào cơn hen nặng

 Các triệu chứng hô hấp: thở khò khè/thở rít, khó thở, ho, nặngngực/đau ngực

 Triệu chứng thường xuất hiện nửa đêm hoặc lúc sáng sớm

 Tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng thay đổi theo thời gian

 Triệu chứng bùng phát khi: gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi

thời tiết, lạnh, cười to, hít khói thuốc

 Triệu chứng nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn

 Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãn phế quản hoặc các thuốc khác

 Ghi nhận thấy FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)

 Bình thường, tỷ lệ FEV1/FVC > 0,75 - 0,8 (người khỏe mạnh) và > 0,9(trẻ em)

 Hồi phục với thuốc giãn phế quản: tăng FEV1 > 12% và > 200 ml; trẻ

em tăng > 12% trị số ban đầu sau xịt thuốc giãn phế quản

 Biến đổi PEF về đêm dao động > 10%

 FEV1 tăng > 12% hoặc PEF tăng rõ rệt sau 4 tuần điều trị

 Nếu test ban đầu âm tính sẽ tiến hành khi bệnh nhân có đợt cấp nặng

hoặc ngừng thuốc điều trị Hoặc làm các thăm dò khác

 Khám thực thể: hầu hết bình thường Dấu hiệu thường gặp nhất là ranrít, ran ngáy, đặc biệt là khi thở ra gắng sức

1.7.1 Xét nghiệm thăm dò chức năng thông khí phổi với máy phế dung kế,

Thăm dò chức năng thông khí phổi giúp khẳng định chẩn đoán bệnh,đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục, dao động của sự giới hạn luồngkhí

Đánh giá chức năng thông khí phổi đóng vai trò rất quan trọng trongviệc xác định sớm sự tắc nghẽn phế quản, định lượng mức độ tổn thương vàkhả năng phục hồi của phổi trên bệnh nhân Chỉ có CNHH mới xác định được

mức độ nặng nhẹ của cơn HPQ Đồng thời CNHH cũng cho phép xác địnhmức độ tổn thương và khả năng phục hồi của quá trình thông khí phổi.

Một số chỉ số dùng đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí để theo dõibệnh là:

 FEV1 (Forcerd Expiratory volume in 1 secord): thể tích thở ra tối đa tronggiây đầu tiên tính từ khi thở ra mạnh hết sức Bình thường 3,5 - 4 lít FEV1phụ thuộc vào sức cản của đường dẫn khí, tính đàn hồi của phổi và lồng ngực

Ở mọi mức độ trong HPQ thì giá trị của FEV1 đều giảm Đây là chỉ số quantrọng dùng để xác định tắc nghẽn, phân mức độ tắc nghẽn và tiên lượng

 PEF (Peak expiratory flow) - lưu lượng đỉnh: là lưu lượng thở ra tối đa tứcthời, người bệnh thở ra mạnh tối đa nhanh sau khi hít vào tối đa Bình thường

400 - 600 lít/phút Chỉ số này phụ thuộc vào sự cố gắng Những kết quả củanhững lần đo khác nhau trên các máy đo khác nhau không phải bao giờ cũnggiống nhau Người ta tìm thấy mối liên quan giữa FEV1 và PEF, giúp chongười ta dự kiến được FEV1 khi không có máy Giá trị của PEF giúp kiểm tracác nhánh phế quản gốc, phế quản lớn; điều này giúp phản ánh đường kínhphế quản và mức độ cố gắng của cơ hô hấp Chỉ số này giúp tìm dấu hiệu sớmcủa HPQ nặng, mức độ tắc nghẽn, các yếu tố thúc đẩy xảy ra cơn HPQ khitiếp xúc các dị nguyên, theo dõi hội chứng tắc nghẽn không ổn định, là chỉ sốgiúp bệnh nhân tự theo dõi tại nhà Dụng cụ đo là lưu lượng đỉnh kế (peakflow meter) Thông số PEF phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao, phụ thuộc ítnhiều vào cố gắng; thường đo 3 lần và lấy giá trị cao nhất Mức thay đổi sẽxác định mức độ nặng của bệnh PEF giảm một vài ngày đến một vài ngàytrước trước khi có cơn hen phế quản cấp

 Chỉ số Gaenler (FEV1/FVC) hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC): giúp đánhgiá có rối loạn thông khí tắc nghẽn hay không

Một số xét nghiệm khác như XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim,thăm dò tình trạng dị ứng (test lảy da, đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyếtthanh, tăng bạch cầu ái toan…) được dùng để chẩn đoán và chẩn đoán phânbiệt.

Thử nghiệm phục hồi phế quản

Chỉ định: khi kết quả thăm dò chức năng thông khí phổi có giá trị FVE1 <70%, nghi ngờ có rối loạn thông khí tắc nghẽn

Cách tiến hành:

Đo chức năng thông khí phổi, xác định chỉ số FEV1

Cho bệnh nhân xịt 400 mcg salbutamol (ventolin)

Sau khi nghỉ 20 phút, tiến hành đo chức năng thông khí phổi lần 2 để xác địnhlại chỉ số FEV1

Đánh giá kết quả: thử nghiệm là dương tính khi sự thay đổi chỉ số FEV1trên 12% và trên 200ml so với giá trị ban đầu

1.8 Điều trị hen phế quản theo GINA 2015

1.8.1 Mục tiêu điều trị của GINA 2015

Theo GINA 2015, điều trị HPQ đạt mục tiêu sau

 Kiểm soát triệu chứng: đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trìhoạt động hàng ngày

 Giảm các nguy cơ sau: xuất hiện đợt bùng phát trong tương lai, rối loạnthông khí tắc nghẽn cố định, tác dụng phụ của thuốc

1.8.2 Điều trị hen,

Để đạt được mục tiêu này cần đạt được 4 vấn đề trong điều trị:

 Tăng cường mối quan hệ hợp tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân

 Xác định và giảm các yếu tố nguy cơ

 Đánh giá, điều trị, giám sát bệnh nhân hen phế quản

 Xử trí đợt cấp hen phế quản

Để đạt được mục tiêu trên cần có sự phối hợp của bệnh nhân hen phế quản vànhân viên y tế

 Hỏi bệnh nhân về mục tiêu cá nhân

 Giao tiếp tốt với bệnh nhân là rất cần thiết

 Xem xét hệ thống y tế, các thuốc có sẵn, các khía cạnh văn hóa, cá

nhân và các quan niệm về sức khỏe

 Cải thiện kỹ năng giúp giao tiếp tốt: thân thiện, cho phép bệnh nhân

diễn tả các mục tiêu của họ, niềm tin và những mối quan tâm, đồngcảm và tin cậy, khuyến kích và động viên, cung cấp thông tin phù hợp,

có phản hồi

Các lợi ích của giao tiếp tốt bao gồm: gia tăng sự hài lòng cho ngườibệnh, kết quả điều trị tốt hơn, giảm sử dụng nguồn lực y tế

 Tác động của sự hiểu biết đến sức khỏe: kiến thức về sức khỏe ảnh

hưởng tới kết quả điều trị Là khả năng của mỗi cá nhân có thể hiểubiết, xử trí phù hợp các thông tin sức khỏe

 Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ: thiết lập mối quan hệ

thầy thuốc - bệnh nhân, quản lý hen theo vòng tròn liên tục, hướng dẫn

và kiểm tra các kỹ năng cơ bản như kỹ năng hít thuốc, tuân thủ điều trị,hướng dẫn cách tự tìm hiểu thông tin bệnh (viết kế hoạch điều trị HPQ,

tự theo dõi, định kỳ xem xét thuốc điều trị) Điều trị HPQ theo bậcthang Tiến hành điều trị sớm ngay sau khi có chẩn đoán Đánh giá đápứng điều trị sau 2 - 3 tháng để điều chỉnh chế độ điều trị Sau đó, xem

xét giảm bậc khi kiểm soát tốt trong vòng 3 tháng hoặc theo tình trạnglâm sàng

 Lựa chọn các chế độ điều trị là quyết định từ cộng đồng căn cứ vào các

điều kiện cụ thể như thuốc ở địa phương, các khuyến cáo ở các quốcgia Các điều trị ưu tiên ở mỗi bước dựa trên hiệu quả, tác dụng, antoàn, sự sẵn có và giá thành (căn cứ vào thông tin về triệu chứng, đợtcấp, các chỉ số chức năng thông khí)

 Lựa chọn chế độ điều trị dựa vào quyết định của bênh nhân Thảo luận

các nội dung với bệnh nhân như điều trị ưu tiên trong kiểm soát triệuchứng và giảm nguy cơ, đặc điểm của bệnh nhân là xác định yếu tốnguy cơ đã biết như hút thuốc lá, tăng bạch cầu ái toan, các đợt cấp.Tham khảo bệnh nhân đâu là mục tiêu điều trị và xác định mức độ lolắng tới bệnh hen của bệnh nhân Các vấn đề thực hành như kỹ thuậthít thuốc, cách sử dụng các dụng cụ phun hít, mức độ tuân thủ điều trị(dùng thuốc có đều?), giá thành (bệnh nhân có mua đủ thuốc?)

Sơ đồ 1.2 Điều trị bậc thang - dùng thuốc Các bậc điều trị kiểm soát gồm:

Bậc 1: sử dụng SABA khi cần, ICS liều thấp

Bậc 2: ICS liều thấp, kháng leucotriene liều thấp, liều thấp theophylline vàSABA khi cầnBậc 3: liều thấp ICS/LABA, liều trung bình/cao ICS, liều thấpICS và kháng leucotriene hoặc theophylline và SABA khi cần hoặc liều thấpICS/formoterol

Bậc 4: liều trung bình/cao ICS/LABA, thêm tiotropium, liều cao ICS vàkháng leucotrene hoặc thêm theophylline và thuốc SABA khi cần hoặc liềuthấp ICS/formoterol

Bậc 5: thêm điều trị bổ sung kháng thể đơn dòng chống IgE, thêm tiotropium,thêm liều thấp corticoid đường uống, SABA khi cần hoặc ICS/formoterol liềuthấp

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh chế độ điều trị

 HPQ nên được đánh giá thường xuyên như thế nào?

 1 - 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó đánh giá mỗi 3 - 12 tháng

 Khi có thai: mỗi 4 - 6 tuần

 Sau khi có đợt cấp: trong vòng 1 tuần

 Nâng bậc điều trị

 Duy trì tăng bậc: ít nhất 2 - 3 tháng nếu HPQ kiểm soát kém

• Quan trọng: kiểm tra lần đầu những căn nguyên thường gặp(triệu chứng không do HPQ, kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém)

 Nâng bậc thời gian ngắn, trong 1 - 2 tuần khi có nhiễm vi rút, tiếp xúc dị

nguyên

• Có thể bắt đầu với việc BN tự viết kế hoạch HPQ

 Thay đổi hàng ngày

• Cho các BN dùng liều thấp ICS/formoterol duy trì và cắt cơn khi cần

 Giảm bậc điều trị HPQ

 Xem xét giảm bậc sau khi HPQ được kiểm soát tốt sau 3 tháng

Tìm kiếm liều thấp nhất phù hợp mỗi BN mang lại hiệu quả kiểm soáttriệu chứng và đợt cấp

Lập kế hoạch hành động cho bệnh nhân hen phế quản:

- Tất cả bệnh nhân: tăng dùng thuốc cắt cơn, dùng thuốc dự phòng sớm, đánhgiá đáp ứng điều trị

- Nếu PEF hoặc FEV1 < 60% giá trị tốt nhất hoặc không cải thiện sau 48h:tiếp tục dùng thuốc cắt cơn, tiếp tục dùng thuốc dự phòng, thêm prednisolon

40 - 50mg/ngày, liên hệ bác sỹ

Sơ đồ 1.3: Điều trị kiểm soát theo bậc điều trị

Bảng 1.2: Liều dùng ICS liều thấp, trung bình, cao sử dụng cho người lớn

BẬC 3

ICS liều thấp/

LABA

Thêm OCS liều thấp

BẬC

ICS liều thấp

Xem xét ICS

Theophylline liều thấp

ICS liều trung bình/cao ICS liều thấp + LTRA (+

theophylline )

ICS liều cao + LTRA (+

theoph)

BẬC 4

ICS liều trun

g bình/

cao/

LAB A

BẬC 5

Chuyể

n để điều trị thêm

Corticoid hít

Tổng liều hàng ngày (mcg) Liều dùng

thấp

Liều dùng trung bình Liều dùng cao

Beclomethasone

diproprionate (CFC) 200 - 500 > 500 - 1000 > 1000Beclomethasone

1.9 Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015

Kiểm soát hen phế quản gồm hai điểm là đánh giá kiểm soát hen trong

4 tuần trước và đánh giá các yếu tố nguy cơ với các trường hợp kiểm soátkém, bao gồm cả bao gồm cả đo chức năng thông khí phổi

1.9.1 Kiểm soát triệu chứng

Theo GINA 2015, hen kiểm soát được định nghĩa là: kiểm được tốttriệu chứng và duy trì hoạt động hàng ngày Cụ thể là:

 Không có (≤ 2 lần/tuần) triệu chứng hen ban ngày

 Không có thức giấc ban đêm do hen

 Không phải (≤ 2 lần/tuần) dùng thuốc cắt cơn

 Không có giới hạn hoạt động do hen

Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015 được thể hiện trong bảngphía dưới

Bảng 1.3: Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015

Đặc tính Kiểm soát tốt Kiểm soát một

phần

Không kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày > 2 lần /tuần

Không có dấuhiệu nào Có 1 - 2 dấu

hiệu

Có 3 - 4 dấuhiệu

Thức giấc ban đêm

do hen

Nhu cầu dùng thuốc

cắt cơn nhiều hơn 2

lần/tuần

Giới hạn hoạt động

do hen

1.9.2 Một số yếu tố nguy cơ gây kiểm soát kém HPQ

Đánh giá nguy cơ khi chẩn đoán và ngẫu nhiên sau đó Đo FEV1 khibắt đầu điều trị, sau 3 - 6 tháng điều trị và ghi nhận giá trị tốt nhất, sau đó đongẫu nhiên để đánh giá nguy cơ

Theo GINA 2015 sẽ đánh giá nguy cơ cho:

 Hút thuốc

 Béo phì, có thai, tăng bạch cầu ái toan

 Các nguy cơ rối loạn thông khí tắc nghẽn bao gồm

Không điều trị ICS, tiếp xúc nghề nghiệp, tăng tiết đờm, tăng bạch cầu

ái toan

 Các nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc

Dùng corticoid đường uống thường xuyên, dùng ICS liều cao, dùngthuốc ức chế P450

1.9.3 Test kiểm soát hen trong điều trị dự phòng (ACT),,

Được GINA khuyến cáo sử dụng như một công cụ đã được thẩm địnhdùng để đánh giá kiểm soát hen phế quản, là một biện pháp đánh giá kháchquan có thể lặp lại nhiều lần, có thể lập biểu đồ theo dõi theo thời gian vàtượng trưng cho việc cải thiện giao tiếp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế

1.9.3.1 Giá trị của ACT với nhân viên y tế:

 Giúp đánh giá kiểm soát hen nhanh, chính xác, phù hợp nơi đông bệnhnhân (đặc biệt là nơi chưa có hô hấp ký)

 Giúp tầm soát hen không kiểm soát

 Bổ sung cho hô hấp ký

 Thích hợp để theo dõi lâu dài kiểm soát hen phế quản

 Giúp đưa ra quyết định thay đổi điều trị nhằm đạt hiệu quả kiểm soát hen phếquản

1.9.3.2 Giá trị của ACT với bệnh nhân hen phế quản

 Là một thước đo khách quan, cụ thể, dễ hiểu về mức độ kiểm soát henphế quản của bệnh nhân

1.10 Những điểm mới trong GINA 2016

 Đề xuất sử dụng thuốc Tiotropium trong bậc 4 của điều trị với bệnhnhân trên 12 tuổi có tiền sử các đợt cấp

 Bệnh nhân HPQ tăng bạch cầu ái toan nặng trên 12 tuổi không kiểmsoát được bằng bậc 4 của điều trị, có thể lựa chọn thêm mepolizumab (khángIL-5) vào bậc 5 của điều trị

 Ftuticasone furoate đã được thêm vào bảng ICS với người lớn, liều thấp

là 100 mcg, liều cao là 200 mcg; liều thấp fluticasone furoate/vilanterol được

sử dụng vào bậc 3 của điều trị khi lựa chọn ICS/LABA

 Khi bệnh nhân được kiểm soát tốt thì bắt đầu xuống bậc điều trị vớithay đổi khởi đầu là liều dùng ICS

 Tăng cường nguồn lực kinh tế - xã hội giúp nâng cao hiệu quả chẩnđoán và dự phòng HPQ được chính thức đề cập là nội dung cơ bản trongGINA 2016

 Khi lựa chọn liệu pháp thuốc dùng cho các bệnh nhân ACOS cần xemxét đến tác dụng phụ của thuốc, bao gồm viêm phổi

 Dự phòng cơ bản trong hen phế quản liên quan đến chế độ dinh dưỡng:chế độ ăn hàng ngày cho các bệnh nhân hen phế quản trong thai kỳ không nêntránh như đậu phộng hay sữa

 Nấm mốc và ẩm ướt là yếu tố thúc đẩy đợt cấp trong hen, đưa ra bằngchứng chứng minh được rằng giảm đợt cấp của hen và giảm sử dụng thuốc tạinhà khi kiểm soát được các yếu tố này

 Thêm các thông tin về liệu pháp miễn dịch,vac-xin, liệu pháp nhiệt phếquản trong hen phế quản được thêm trong các báo cáo chính

 Thêm thông tin về phương pháp giúp cập nhật GINA: sách điện tử,trang điện tử từ GINA

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm: Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 đến tháng 08/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 50 bệnh nhân người lớn (từ 18 tuổi trở nên) được chẩn đoán hen phếquản khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học YHải Phòng

 Tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được người điều tra cung cấpđầy đủ thông tin cần thiết về nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theo GINA 2015

 Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng của bệnh

+ Các triệu chứng hô hấp: thở khò khè/thở rít, khó thở, ho, nặng/tức ngực+ Triệu chứng thường xuất hiện nửa đêm hoặc lúc sáng sớm

+ Tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng thay đổi theo thời gian+ Triệu chứng bùng phát khi: gắng sức, dị nguyên, thay đổi thời tiết, lạnh,cười to, hít khói thuốc

+ Triệu chứng nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn

 Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãnphế quản hoặc các thuốc khác

+ Ghi nhận FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)

+ Tỷ lệ FEV1/FVC bình thường > 0,75 - 0,8 ở người khỏe mạnh

+ Hồi phục với thuốc giãn phế quản: tăng FEV1 > 12% và 200 ml

+ Biến đổi PEF về đêm dao động > 10%

+ FEV1 tăng > 12% hoặc PEF tăng rõ rệt sau 4 tuần điều trị

+ Nếu test ban đầu âm tính sẽ tiến hành khi bệnh nhân có đợt cấp nặnghoặc ngừng thuốc điều trị Hoặc làm các thăm dò khác

 Khám thực thể: hầu hết bình thường Dấu hiệu thường gặp nhất là ranrít, đặc biệt là thở ra gắng sức

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, mắc bệnh lý rối loạntâm thần

 Bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen – COPD

 Bệnh nhân có giãn phế quản kèm theo

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện Ước tínhchọn 50 bệnh nhân có chẩn đoán HPQ, khám và điều trị ngoại trú tại khoakhám bệnh - bệnh viện trường Đại học Y Hải Phòng

Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp điển hình của HPQ?

Hỏi bệnh, khám LS tỉ mỉ: BN có bệnh sử, dấu hiệu thực thể

Bước 1: Các bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản theo quy trình sau:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thực hành chẩn đoán bệnh hen phế quản theo GINA 2015 Bước 2: Sau khi đã chọn được bệnh nhân nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu theo trình tự sau:

 Hoàn tất mẫu bệnh án nghiên cứu, các thông tin bao gồm:

 Tuổi, giới, tiền sử bản thân và gia đình

 Các yếu tố nguy cơ kiểm soát hen phế quản

 Các triệu chứng lâm sàng: tình trạng khó thở, thở rít, ho, khạc đờm; cácbiểu hiện khi khám phổi: tiếng rì rào phế nang, ran rít, ngáy, ẩm, nổ

Bước 3: Làm các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng cho chẩn đoán

 Chụp X-quang phổi: chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh việnĐại học Y Hải Phòng; do bác sỹ khoa X-quang, Thầy hướng dẫn và học viênđọc

 Đo chức năng thông khí phổi, làm test hồi phục phế quản theo quy trìnhsau:

+ Máy đo chức năng thông khí đã được chuẩn ngay đầu buổi sáng

+ Giải thích rõ quy trình và các bước thực hiện

+ Hướng dẫn chi tiết bệnh nhân cách thực hiện các động tác đo chứcnăng thông khí phổi

+ Tư thế bệnh nhân: đo ở tư thế ngồi, đầu để thẳng, cổ hơi chúi nhẹ về phíatrước

+ Hướng dẫn bệnh nhân ngậm ống đo đúng, không để lưỡi ở vị trí cảnngay đầu ống thổi

+ Nhập các thông số chiều cao, cân nặng, tuổi, giới của bệnh nhân

+ Thực hiện đo FVC, VC, từ đó tính ra FEV1, tỷ lệ FEV1/FVC,FEV1/VC

+ Tiến hành đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩnlặp lại

+ Chỉ đọc kết quả đo chức năng thông khí phổi khi kết quả FVC đáp ứngđầy đủ các tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại (bảng 2.1)

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại (Miller et al,

2005)

Đo chức năng thông khí phổi được xem là chấp nhận được khi đáp ứng các

tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn bắt đầu đo

 Không có bằng chứng của việc ngập ngừng

 Đo bắt đầu nhanh, ngay sau khi hít vào hết sức (thể tích ngoại suy < 5%FVC hoặc 150mL)

 Đường cong lưu lượng đỉnh lên nhanh, đều đặn và không gấp khúc