Tỷ số RPR (RDW/tiểu cầu) trong tiên lượng tình trạng xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn

Tỷ số RPR (RDW/tiểu cầu) trong tiên lượng tình trạng xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn. Hồi cứu trên bệnh nhân viêm gan B mạn từ tháng 2/2018 đến tháng 9/2018 với 236 bệnh nhân để nghiên cứu về chỉ số RPR cùng với các chỉ số khác. Chúng tôi nhận thấy chỉ số RPR có ý nghĩa tiên lượng trong chẩn đoán tình trạng xơ hóa gan cũng như các chỉ số truyền thống khác như AAR (AST/ALT) và FIB-4.

TỶ SỐ RPR (RDW/TIỂU CẦU) TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG XƠ HÓA GAN

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN

TS Châu Hữu Hầu

TÓM TẮT

Tỷ số RPR (RDW/tiểu cầu) trong tiên lượng tình trạng xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan

B mạn Hồi cứu trên bệnh nhân viêm gan B mạn từ tháng 2/2018 đến tháng 9/2018 với 236 bệnh nhân để nghiên cứu về chỉ số RPR cùng với các chỉ số khác Chúng tôi nhận thấy chỉ số

RPR có ý nghĩa tiên lượng trong chẩn đoán tình trạng xơ hóa gan cũng như các chỉ số truyền thống khác như AAR (AST/ALT) và FIB-4 Đây là các chỉ số rẽ tiền, không xâm lấn, dễ tuân thủ mà bất cứ phòng xét nghiệm nào cũng làm được Chỉ số RPR, AAR và FIB-4 có thể thay cho tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tình trạng xơ hóa gan là sinh thiết gan, hoặc cho fibroscan ở nơi chưa có điều kiện trang bị

SUMMARY

RPR Ratio (RDW/platelet counts) in prognosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B We had a retrospective study in chronic hepatitis B patients from February 2018 to

September 2018 with 236 patients for the RPR ratio along with other indicators We found that the RPR was prognostically predictive of liver fibrosis status as well as other traditional indicators such as AAR (AST/ALT) and FIB-4 These are non-invasive, easily monitored indicators that any laboratory can do RPR, AAR and FIB-4 can replace the gold standard for the diagnosis of liver fibrosis, liver biopsy, or for fibroscan where there are no this facility

MỞ ĐẦU

Tình trạng xơ hóa gan và xơ gan là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan B mạn Mặc dầu điều trị kháng virus đã làm giảm đáng kể nguy cơ tình trạng xơ hóa và xơ gan, một số bệnh nhân vẫn còn có thể phát triển tiên tiến đến tình trạng xơ hóa và xơ gan Hiện tại, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mô học gan Tuy nhiên, đây là một thủ thuận xâm lấn và tốn kém và một số nguy cơ biến chứng nhỏ do lấy mẫu Do đó, một

số phương pháp không xâm lấn đơn giản và kinh tế tạo sự chú ý trong đánh giá mức độ mô học gan

TỔNG QUAN

Một số phương pháp không xâm lấn sử dụng các xét nghiệm, điểm số và các chỉ số dự đoán

xơ hóa gan đã được đề xuất trong quá khứ thập kỷ, chẳng hạn như FibroTest và Fibroindex, tỷ

lệ AST/ALT, APRI và FIB-4 Tuy nhiên, những phương pháp này thường được nghiên cứu trên bệnh nhân viêm gan C Gần đây, một số mô hình dựa trên bệnh nhân VG B đã được báo cáo, nhưng chúng khó sử dụng trên lâm sàng vì sử dụng các dấu hiệu sinh hóa ít phổ biến hoặc yêu cầu sử dụng của một chương trình máy tính đặc biệt Hơn nữa, độ chính xác và độ tin cậy của các xét nghiệm này chưa tối ưu trong dự đoán xơ hóa gan Do đó, các nghiên cứu bổ sung

là cần thiết để xác định đơn giản, chính xác và thường xuyên có sẵn phương pháp(7)

Số lượng máu toàn phần (CBC) là một xét nghiệm thường xuyên nhất trong phòng thí nghiệm lâm sàng Kiểm tra CBC chuẩn bao gồm bạch cầu (WBC), hồng cầu (RBC) và tiểu cầu cũng như các chỉ số hình thái của chúng Nhiều nghiên cứu khác nhau đã đánh giá các thông số huyết học CBC này để dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tử vong Ví dụ, số lượng tiểu cầu lưu hành đã được đề xuất như là một dấu ấn sinh học của xơ hóa gan và xơ gan

RDW đã được báo cáo là có liên quan đến tử vong và các kết quả bất lợi nghiêm trọng khác ở tim, thận và bệnh truyền nhiễm Nồng độ hemoglobin thấp (Hb) liên quan đến tỷ lệ tử vong Dù

có những mối tương quan này, các nghiên cứu đã đánh giá về mối liên hệ giữa các thông số này

và kết cục mô học của bệnh gan ở bệnh nhân CHB còn rất ít(7)

Người ta biết rằng nhiễm HBV mạn sẽ cuối cùng dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư biểu

mô tế bào gan Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mô học gan Nhưng sinh thiết gan là một thủ thuật xâm lấn, chi phí cao, tuân thủ kém và có nhiều chống chỉ định nên sử dụng khá hạn chế, nhất là khi thep dõi bệnh nhân Các phương pháp bao gồm các xét nghiệm và thuật toán trong phòng thí nghiệm đã trở nên phổ biến trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng Trước đây, các xét nghiệm như axit hyaluronic huyết thanh, N-terminal peptide loại procollagen loại III, collagen loại IV và laminin, kết hợp với chỉ số FibroTest, cải thiện hiệu quả chẩn đoán và giảm tỷ lệ mắc sinh thiết gan không cần thiết

Lượng biến thiên về thể tích và kích cỡ hồng cầu (RDW) phản ánh tính không đồng nhất của kích thước tế bào hồng cầu lưu hành RDW đã được áp dụng rộng rãi cho chẩn đoán phân biệt thiếu máu cho nhiều thập kỷ Trong những năm gần đây, RDW đã được báo cáo là tăng trong các bệnh mạch máu của hệ tim mạch (bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng áp phổi), bệnh thận mãn và lupus ban đỏ hệ thống, cũng như bệnh gan Người ta đã tuyên bố rằng các giá trị RDW tăng cao có tương quan thuận với điểm MELD trong các tình trạng bệnh nhiễm virus viêm gan B khác nhau Ngoài ra, RDW tăng lên với tình trạng xấu đi của độ Child–Pugh trong

xơ gan(8) Gần đây, đã có thêm nhiều báo cáo mối liên quan của RDW với tình trạng xơ hóa gan

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các BN đến khám và điều trị tại bệnh viện Nhật Tân vị bệnh

viêm gan B mạn

Đối tương loại trừ: BN xét nghiệm không đầy đủ các chỉ số cần cho nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Thời gian nghiên cứu: Tháng 2/2018 đến tháng 9/2018 tại bệnh viện Nhật Tân

Cách tiến hành nghiên cứu: Tất cả BN có làm đủ các xét nghiệm: công thức máu, AST,

ALT, các xét nghiệm viêm gan B như HBsAg, HBeAg… và có thực hiện đo mức độ xơ hóa gan bằng máy Fibroscan

Các phương pháp tiên lượng tình trạng xơ hóa gan không xâm lấn:

Số lượng tiểu cầu <140 x 109/l ngưỡng được dùng chẩn đoán xơ gan(1)

Tỷ suất AST/ALT: Tỷ suất >1 được dùng chẩn đoán xơ gan AST và ALT được đo bằng

UI/l(1)

Tỷ suất APRI (Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index): Giới hạn trên bình

thường của AST=(ASTGHTBT) là 28.2 theo hằng số sinh học người Việt Nam năm 1975 Tỷ suất này > 2 được dùng chẩn đoán xơ gan(2)

Bảng điểm FIB-4: Công thức này tuổi được tính bằng năm,

tiểu cầu bỏ 3 số không đằng sau FIB-4 <1.45 (F0-F1), từ 1.75-3.25 (F2) và >3.25 (F3-F4)

) / ( )

10 (

) / ( )

( 4

9

l UI ALT Tieucau

l UI AST nam

Tuoi

FIB







) / 10 (

/ 100

9

l Tieucau

ASTGHTBT AST

RPR =

) 10 (

(%)

9

l Tieucau

RDW

Xử lý thống kê: Trích xuất các dữ liệu nghiên cứu vào Excel Sau đó đưa vào SPSS

phiên bản 16.0 để xử lý Sự khác biệt giữa các nhóm ước lượng và xác nhận đã được kiểm tra bằng cách sử dụng Student’s t-test cho các biến liên tục và 2-test cho các biến phân loại Độ chính xác của các mô hình và tỷ lệ tiểu cầu RDW (RPR) được đánh giá bằng cách xây dựng các đường cong ROC Các điểm ngưỡng tối ưu của độ nhạy và độ đặc hiệu được xác định bởi chỉ số Youden Các mô hình dự báo và RPR đã được xác nhận bằng phân tích chẩn đoán chuẩn

về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương và âm Tất cả các giá trị p đều là 2 mặt, và các giá trị <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Các đặc trưng cơ bản của BN viêm gan B được nghiên cứu

Các giai đoạn của xơ gan

F0 (%)

F1 (%)

F2 (%)

F3 (%)

F4 (%)

141 (59.7%)

11 (4.7%)

21 (8.9%)

15 (6.4%)

48 (20.3%)

Bảng 2 Độ chính xác chẩn đoán của các chỉ số khác nhau trong tiên lượng tình trạng xơ hóa gan ở BN viêm gan B mạn

Ngưỡng tối ưu

Độ nhạy%

Độ đặc hiệu%

AUC (95% CI) LR+ LR- p

F0-F1 so với F2-F4

F0-F2 so với F3-F4

RPR 0.067 63.49 89.59 0.827 (0.765-0.888) 0.708 3.510 0.000

F0-F3 so với F4

So sánh các chỉ số AST/ALT, FIB-4, APRI và RPR

với F2-F4 F0-F2 so với F3-F4 F0-F3 so với F4

Độ chính xác chẩn đoán của các chỉ số khác nhau trong tiên lượng xơ hóa ở BN VG B mạn

F0&F1 so

Hình 1 Biểu đồ ROC của 3 chỉ số AAR (AST/ALT), FIB-4, APRI và RPR

Bảng 3 Các yếu tố nguy cơ xơ gan ở BN VG B mạn theo regression logistic nhị phân từng chỉ số

p

Exp (B) 95%CI Exp

(B)

AAR

(AST/ALT)

620.388-1202E11

Bảng 4 Các yếu tố có ý nghĩa còn tồn tại sau khi xử lý

EXP(B)

Step 1a

RPR

a Variable(s) entered on step 1: RPR, aar, fib4

BÀN LUẬN

Trong 236 trường hợp VG B mạn được hồi cứu từ tháng 2/2018 cho đến hết tháng 9/2018, trong đó nam chiếm 53,0%, dân tộc Kinh 71,2%, tuổi trung vị 51… Các giai đoạn xơ gan được chia theo fibroscan như sau F0: 141 (59,7%), F1:, F2: 21 (8.9%), F3: 15 (6.4%), F4: 48 (20.3%)

Độ chính xác chẩn đoán của các chỉ số khác nhau trong tiên lượng tình trạng xơ hóa gan ở

BN viêm gan B mạn tính theo biểu đồ ROC thì thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong lần lượt là 76.19%, 67.10%, 0.767 đối với các BN F0-F1 so với F2-F4, đều thấp hơn so với FIB-4 và APRI Tương tự đối với các BN F0-F2 so với F3-F4 và F0-F3 so với F4, độ nhạy,

độ đặc hiệu, AUC của RPR cũng thấp hơn FIB-4 và APRI cho thấy RPR cũng là chỉ số không xâm lấn mới được đề nghị, nhưng các giá trị của nó không cao hơn các chỉ số truyền thống là FIB-4 và APRI Nghiên cứu của Ferdous và cs(1) cũng có độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích theo

quan đến HBV và tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh, cho thấy mức độ RDW có thể phân biệt VG B mạn với đợt cấp của suy gan do VG B mạn Tuy nhiên, RPR không giúp phân biệt được giữa đợt cấp của suy gan do VG B mạn và xơ gan Nhưng nghiên cứu của Lan

và cs(3) nhận thấy giá trị của RPR cao hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90.7%, 100.0%, tương

xơ gan càng nặng, các chỉ số này tăng lên Trong khi nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có

sự tương ứng này Kai và cs(5) lại nhận xét rằng RPR ngoài việc hữu ích để đánh giá chức năng gan ở bệnh nhân bị bệnh gan HBV mạn và RPR còn giúp dự đoán tử vong ở bệnh nhân nhập viện xơ gan mất bù

Khi phân tích hồi qui logistic nhị phân cho từng chỉ số riêng lẻ thì chúng tôi có một số chỉ số

có ý nghĩa thống kê như tuổi, bạch cầu, hồng cầu, RDW, AST, ALT, AAR (AST/ALT), APRI, FIB-4 và RPR với p từ 0,000 cho đến 0,016 Nhưng khi phân tích hồi qui nhị phân cho các chỉ

số có ý nghĩa thống kê này thì chỉ còn 3 chỉ số có ý nghĩa RPR, AAR và FIB-4 với p=0.000

KẾT LUẬN

Chỉ số RPR (tỷ suất RDW/tiểu cầu) có ý nghĩa tiên lượng trong chẩn đoán tình trạng xơ hóa gan cũng như các chỉ số truyền thống khác như AAR (AST/ALT) và FIB-4 Đây là các chỉ số

rẽ tiền, không xâm lấn, dễ tuân thủ mà bất cứ phòng xét nghiệm nào cũng làm được Chỉ số

RPR và AAR, FIB-4 có thể thay cho tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tình trạng xơ hóa gan là sinh thiết gan, hoặc cho fibroscan ở nơi chưa có điều kiện trang bị

THAM KHẢO

Ferdous A, Ahmed AN, Rahman SA, Hasan T, Mahzabeen L Role of Red Cell Distribution Width to Platelet Ratio

in Predicting Hepatic Fibrosis in Chronic Hepatitis B Mymensingh Med J 2018 Jul;27(3):550-560 12

Fan X, Deng H, Wang X, Fu S, Liu Z, Sang J, Zhang X, Li N, Han Q, Liu Z Association of red blood cell

distribution width with severity of hepatitis B virus-related liver diseases Clin Chim Acta 2018 Jul;482:155-160 13

Lan F, Chen H, Li S, Qin X Value of Red Cell Distribution Width in Assessing the Severity of Hepatitis B

Virus-Related Decompensated Cirrhosis Clin Lab 2017 Sep 1;63(9):1467-1474

Wei B, Feng S, Chen E, Li D, Wang T, Gou Y, Yang T, Zhang D, Tao C, Tang H M2BPGi as a potential diagnostic

tool of cirrhosis in Chinese patients with Hepatitis B virus infection J Clin Lab Anal 2018 Feb;32(2)

Kai Y, Zishu G, Shihe G, Yufeng G, Qiang Z Changes in Red Blood Cell Distribution Width is Associated

with Liver Function Parameters and Prognosis in Patients with Chronic HBV LiverDisease Clin Lab 2016 Nov 1;62(11):2197-2202

Huang R, Yang C, Wu K, Cao S, Liu Y, Su R, Xiong Y, Huang A, Wu C Red cell distribution width as a potential

index to assess the severity of hepatitis B virus-related liverdiseases Hepatol Res 2014 Dec;44(14):E464-70

Chen B, Ye B, Zhang J, Ying L, Chen Y RDW to platelet ratio: a novel noninvasive index for predicting

hepatic fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B PLoS One 2013 Jul 17;8(7)

Xu WC, Qiu XM, Ou QS, Liu C, Lin JP, Chen HJ, Lin S, Wang WH, Lin SR, Chen J Red Blood Cell Distribution

Width Levels correlate With Liver Fibrosis and Inflammation A Noninvasive Serum Marker Panel to Predict the Severity

of Fibrosis and Inflammation in Patients With Hepatitis B Medicine _ Volume 94, Number 10, March 2015