KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (NHI KHOA) đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại BV sản nhi bắc ninh

LỜI CẢM ƠN Ngay sau nhận đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy thực may mắn có hội làm nghiên cứu, tìm hiểu học hỏi thêm nhiều kiến thức lĩnh vực mà đam mê Trong trình thực hồn thành khóa luận, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ quý báu từ phía thầy cô, bạn bè người thân yêu gia đình Lời tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không người trực tiếp hướng dẫn suốt q trình thực khóa luận, mà cịn người cho tơi nhiều lời khun bổ ích để tơi vững bước đường hành nghề sau Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người nhiệt tình giúp đỡ ln tạo điều kiện tốt cho tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời cho thêm nhiều ý kiến quý báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, toàn thể bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thời gian tiến hành nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè ln động viên, giúp đỡ học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cs Cộng GT Gián tiếp TT Trực tiếp TP Toàn phần G6PD Glucose phosphate dehydrogenase AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ WBC White blood cell Số lượng bạch cầu RBC Red blood cell Số hượng hồng cầu HGB Hemoglobin BVĐKTƯTN Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý vào viện .23 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính tuổi thai 24 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa sau sinh 24 Bảng 3.4 Tuổi xuất vàng da trung bình theo bất đồng nhóm máu 24 Bảng 3.5 Tuổi xuất vàng da trung bình theo tuổi thai 25 Bảng 3.6 Tỉ lệ tác dụng phụ 29 Bảng 3.7 Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng khơng bất đồng nhóm máu .30 Bảng 3.8 Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai .30 Bảng 3.9 Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn nhóm trẻ có bệnh kèm theo 30 Bảng 3.10 Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng trẻ 31 Bảng 3.11 Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo ngày tuổi nhập viện hai nhóm đẻ non đủ tháng 23 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng khơng bất đồng nhóm máu .25 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai 26 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm vàng da đơn nhóm vàng da có bệnh kèm theo 27 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm trẻ theo cân nặng 28 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 .Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin .3 1.1.2.2 .2 Sự hình thành bilirubin 1.1.2.3 .3 Các dạng tồn bilirubin huyết tương .6 1.1.2.4 ự tiếp nhận bilirubin tế bào gan 1.1.2.5 .5 Sự tiết bilirubin vào đường mật đường ruột 1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.3.1 Vàng da tăng tan vỡ hồng cầu 1.1.3.2 Thiếu rối loạn chức enzym kết hợp 1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác 1.1.4 Yếu tố nguy vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.5.1 Lâm sàng 1.1.5.2 .2 Cận lâm sàng 1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 10 1.1.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) .10 1.1.6.2 Điều trị thuốc 12 1.1.6.3 Thay máu 12 1.1.6.4 Điều trị nguyên nhân 13 1.1.7 Tiên lượng 13 1.2 Sơ lược nghiên cứu tiến hành điều trị vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh 13 1.2.1 Nghiên cứu Thế giới 13 1.2.2 Nghiên cứu Việt Nam 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 16 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 18 2.3.4 Tiến hành nghiên cứu 18 2.3.5 Biến số nghiên cứu .20 2.3.6 Theo dõi điều trị 21 2.3.7 Sai số cách khống chế sai số 22 2.3.8 Xử lý phân tích số liệu 22 2.4 Đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 23 3.1.1 Đặc điểm chung 23 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.2 Kết điều trị 29 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 32 4.1.1 Đặc điểm chung .32 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.2 Kết điều trị tác dụng phụ .35 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 36 KẾT LUẬN 38 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38 Kết điều trị 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 PHỤ LỤC 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da sau sinh triệu chứng thường gặp trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non tháng Phần lớn trường hợp vàng da sơ sinh sinh lý, nhiên, nồng độ bilirubin máu cao mức trở thành bệnh lý, gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong giai đoạn cấp để lại di chứng nặng nề sau [31] Chỉ có tỉ lệ nhỏ vàng da trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) viêm gan tắc mật, vàng da trẻ sơ sinh chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp (GT) Tại nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 45% tổng số trẻ sơ sinh, châu Á khoảng 14-16% [23] Hằng năm Mỹ có khoảng 60-70% tổng số triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da lâm sàng [21] Nghiên cứu Wong năm 2013 Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40] Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da sơ sinh gặp 50% trẻ đẻ đủ tháng gần 100% trẻ non tháng [13] Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vàng da tăng bilirubin GT có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1] Biến chứng nguy hiểm vàng da tăng bilirubin GT vàng da nhân não Tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não đến năm 1997 238 trường hợp [15] Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT liệu pháp ánh sáng phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng cứu sống nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT tránh phải thay máu Nhiều cơng trình nghiên cứu nước quốc tế việc chiếu đèn sớm phát vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có kết cao giảm tỉ lệ thay máu [4,16] Nghiên cứu Tạ Thị Ánh Hoa cộng (Cs) (năm 1976) áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh chiếu đèn cho kết khả quan [6] Năm 2001, Ngô Minh Xuân nghiên cứu hiệu hệ thống đèn tự tạo Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu rõ rệt [15] Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin GT đèn Rạng đông ánh sáng xanh trẻ sơ sinh đủ tháng Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công 100% [4] Năm 2009, Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ thành công lên đến 87,8 % [5] Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ sinh, có số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp chiếu đèn áp dụng từ lâu phương pháp điều trị vàng da chính, chưa thực kỹ thuật thay máu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống, toàn diện kết điều trị phương pháp Do vậy, để đánh giá kết điều trị nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh liệu pháp ánh sáng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Đánh giá kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp liệu pháp ánh sáng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa Vàng da tình trạng da trẻ sơ sinh có màu vàng nồng độ bilirubin máu tăng 120 µmol/l Ở trẻ sơ sinh, vàng da triệu chứng thường gặp nhiều nguyên nhân khác Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự không tan nước, nồng độ cao gây nhiễm độc thần kinh; tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan nước, đào thải ngồi qua nước tiểu qua phân Vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh tượng sinh lý bình thường, dần tuần đầu sau sinh Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ bị vàng da mức trở thành vàng da bệnh lý Do đó, tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất từ ngày thứ đến ngày thứ sau sinh hồng cầu vỡ nhiều so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) enzym gan cịn thiếu hoạt tính yếu Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu rối loạn chức enzym kết hợp nguyên nhân khác Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất sớm gặp trẻ có yếu tố nguy cao như: đẻ non, đẻ bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ vàng da [22] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin • Trong bào thai Sự chuyển hóa bilirubin máu thai nhi mẹ đảm nhiệm, có phần nhỏ bilirubin biến đổi gan thai nhi, lượng bilirubin đưa xuống ruột, có phân su Bilirubin xuất dịch ối từ tuần thứ 12, biến vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp dạng bilirubin GT bilirubin axit Sự vận chuyển bilirubin thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein tiết cách thẩm thấu vào vịng tuần hồn mẹ nhiễm khuẩn kèm theo thường gặp trẻ non tháng Điều lý giải TGCĐTB nhóm trẻ có bệnh kèm theo lại kéo dài nhóm cịn lại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu số tác Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh, Nguyễn Thị Thu Hoài, Đào Minh Tuyết cho thấy nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian điều trị [1,3,5,9] Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân làm tăng q trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin GT làm chậm q trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài • Cân nặng Cân nặng sau sinh trẻ có ảnh hưởng tới TGCĐTB Thời gian cao nhóm trẻ có cân nặng < 1500 gram (10,75 ± 7,14) đến nhóm trẻ cân nặng 1500 – 2500 gram (5,49±2,55) đến nhóm trẻ ≥ 2500 (4,20±1,97) Kết nghiên cứu tương tự công bố số tác giả, với trẻ cân nặng thấp, đặc biệt kèm đẻ non thời gian chiếu đèn kéo dài Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không điều trị vàng da kéo dài mà điều trị bệnh kèm theo khó khăn [5,19,24,33] • Nồng độ bilirubin ban đầu trẻ Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ bilirubin máu cao TGCĐTB dài Kết phù hợp với nhận xét Khu Thị Khánh Dung (2005) Đào Minh Tuyết (2009) [5] Nghiên cứu số số tác giả khác cho kết tương tự [31] Việc phát sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh nồng độ bilirubin máu mức thấp kết điều trị chiếu đèn hiệu [3,5] KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tỉ lệ nam/nữ 1,17/1 - Vàng da chủ yếu gặp trẻ đẻ non, chiếm 52,67% - Ngày tuổi xuất vàng da trung bình 3,14±1,68 ngày: nhóm có bất đồng nhóm máu xuất vàng da sớm nhóm khơng có bất đồng, nhóm trẻ đẻ non xuất vàng da sớm trẻ đủ tháng - Nồng độ bilirubin trước chiếu đèn cao nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu, nhóm trẻ đủ tháng, nhóm trẻ vàng da đơn Cân nặng thấp nồng độ bilirubin trước chiếu đèn thấp Kết điều trị - Tỉ lệ khỏi chủ yếu (94%), có trẻ chuyển viện (4%) trẻ tử vong (2,0%) bệnh lý kèm theo - Tỉ lệ tác dụng phụ 10%, nhiều nước (3,33%), da mẩn đỏ (2,67%) tiêu chảy (2,67%) - Nồng độ bilirubin trung bình trước chiếu 327,8±71,8, giảm dần theo thời gian chiếu đèn kết thúc 217,9±43,5 Hiệu điều trị thể rõ ngày ngày thứ sau chiếu đèn - Tốc độ giảm bilirubin ngày đầu: + Ở nhóm đủ tháng (84,1µmol/l) cao nhóm non tháng (64µmol/l) + Ở nhóm bất đồng nhóm máu (75µmol/l) cao nhóm khơng có bất đồng nhóm máu (73,3µmol/l) + Ở nhóm vàng da đơn (82,5µmol/l) cao so với nhóm có bệnh kèm theo (66µmol/l) + Nhóm