Biên bản đồng thuận ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017 một số vấn đề cần đồng thuận

Bài viết này dựa trên nội dung một hội thảo chuyên gia do Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 tại Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành”. Trên cơ sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ trong tình hình thực tế, các dữ liệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh ở Việt Nam, hội thảo đi tới đề xuất một số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ ở Việt Nam.

Biên đồng thuận Ban chuyên gia: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở VIỆT NAM NĂM 2017 Một số vấn đề cần đồng thuận TS.BS Nguyễn Văn Thành (1), TS.BS Trần Anh Tuấn (2), ThS.BS Lê Hoàn (3), PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp (4), TS.BS Đỗ Ngọc Sơn (5) (1) Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam (2) Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng (thành phố Hồ Chí Minh) (3) Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y-Dược (Hà Nội) (4) Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) (5) Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Tóm tắt: Bài viết dựa nội dung hội thảo chuyên gia Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành” Trên sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ tình hình thực tế, liệu nghiên cứu tác nhân vi sinh gây bệnh Việt Nam, hội thảo tới đề xuất số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ Việt Nam ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải cộng đồng, VPCĐ) tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi xảy bệnh viện Đây nguyên nhân nhiễm trùng cần phải nhập viện phổ biến Mặc dù khoảng thập niên trở lại đây, lĩnh vực y học có nhiều tiến tình hình mắc hình ảnh tiên lượng VPCĐ thay đổi (1,2) Năm 2012, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam (VATLD) biên soạn cơng bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao”, có chương Viêm phổi cộng đồng người lớn trẻ em (3) Sau năm, viết biên soạn nhằm làm tăng tính hướng dẫn tài liệu nêu nhấn mạnh bất cập thường gặp thực hành lâm sàng Tài liệu không đề cập tới viêm phổi địa đặc biệt: cấy ghép, suy giảm miễn dịch mắc phải, ung thư điều trị Với định hướng vậy, tác giả trình bày dựa cấu trúc bao gồm vấn đề có tính thực hành cao, cập nhật thực tế Việt Nam Ý nghĩa thuật ngữ khuyến cáo sử dụng tài liệu: - “Nên”: Khuyến cáo thực mức độ khơng mạnh, thực khơng tùy thuốc vào điều kiện thực tế - “Cần”: Khuyến cáo thực mức độ mạnh, thực cần thiết trừ - “Phải”: Khuyến cáo thực mức độ mạnh, thực bắt buộc NỘI DUNG Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: 18 Hô hấp số 11/2017 BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊ TỔNG QUAN N GIA Trong tình trạng viêm phổi, phản ứng viêm nhiễm trùng cấp tính biểu tổn thương chủ yếu phế nang bị lấp đầy dịch rỉ viêm, vi khuẩn, tế bào viêm kết cục phổi thực chức đầy đủ Trên tảng bệnh học trên, viêm phổi biểu bệnh cảnh nhiễm trùng hơ hấp khởi phát cấp tính, thường khoảng ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) (4) kèm theo triệu chứng thực thể biểu tổn thương dạng đông đặc nhu mô phổi tiếng ran nổ Tiếng ran nổ cần khám phát vùng lưng đáy phổi Với bệnh cảnh dễ dàng chẩn đốn viêm phổi Tuy nhiên, có nhiều trường hợp khó chẩn đốn người già, người có bệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim kèm… dễ làm sai lạc chẩn đoán theo hướng chẩn đoán mức hoặc, ngược lại, bỏ sót chẩn đốn Đối với trường hợp chẩn đốn khó nên chụp Xquang ngực xác định chẩn đốn viêm phổi hình ảnh mờ khơng giải thích nguyên nhân khác (4,5) Trong thực hành bệnh viện, nghi ngờ viêm phổi cần chụp Xquang ngực sớm tốt để chẩn đoán phân biệt tiên lượng Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực cho hình ảnh rõ hơn, nhiên, nên thực chụp CT ngực hình ảnh Xquang thường quy khơng tương thích với lâm sàng khơng rõ (6) Với mục đích xác định chẩn đốn trường hợp cịn nghi ngờ cần xét nghiệm CRP (xem mục 3) Đánh giá mức độ nặng: Đánh giá mức độ nặng VPCĐ phải thực tiếp nhận bệnh nhân tiếp tục sau 12 Đánh giá mức độ nặng sở để định xử trí (xét nghiệm, nơi điều trị, định kháng sinh trị liệu không kháng sinh) tiên lượng bệnh Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng công bố y văn Các thang điểm lấy nguy tử vong sau 30 ngày nguy cần nhập khoa Chăm sóc đặc biệt (ICU) làm chuẩn (outcome) để phân tích giá trị dự đốn Bằng cách tính tốn này, thang điểm thường có nhận định sai dạng mức (dương sai) mức (âm sai) Do vậy, việc sử dụng thang điểm cần kèm theo đánh giá lâm sàng thầy thuốc Bên cạnh đó, thơng số đánh giá thang điểm khác đòi hỏi phải nhớ, phải thực được, nên áp dụng cách tùy ý thang điểm Ở Việt Nam, thang điểm CURB-65 (với phiên đơn giản CRB-65), PSI (còn gọi thang điểm PORT) thang điểm Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) nói đến thường xuyên quen thuộc Thang điểm CURB-65 với thơng số có thơng số urê máu khơng thuận lợi cho việc đánh giá sở khám bệnh ban đầu tuyến y tế sở nên áp dụng phiên CRB-65 thuận lợi Như chuyên biệt thang điểm cho tình cụ thể Đánh giá khám bệnh ban đầu nên thang điểm CURB-65 (hoặc CRB-65) với định quan trọng nhập viện có ≥ điểm với CRB-65 (trừ 65 yếu tố nhất) (4) ≥ điểm (với CURB-65) (7) Ở phòng tiếp nhận cấp cứu nên đánh giá thang điểm Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) với định quan trọng có vào khoa ICU hay không (8) Ở khoa ICU hay khoa nội nên đánh giá bảng điểm PSI Bên cạnh đó, sở có khả phải tiếp nhận bệnh nhân đến khám tình trạng nặng, cần trang bị đo bão hòa Oxy máu qua da (SpO2) (3,9) Biomarker sử dụng: Thời gian gần đây, thêm vào biomarker kinh điển (số lượng công thức bạch cầu, tốc Hô hấp số 11/2017 19 BIÊNNGBẢ TỔ QUAN N ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊN GIA độ máu lắng, tiểu cầu) việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng mức độ nặng, có số protein đáp ứng viêm đề nghị sử dụng thường quy thực hành viêm phổi Trong số phổ biến CRP (C-reactive protein) PCT (Procalcitonin) PCT có liên quan nhiều tới nhiễm trùng CRP có liên quan nhiều tới tình trạng viêm (1) Trong thực hành lâm sàng, vấn đề khó khăn cần trợ giúp thêm từ biomarker thơng thường gồm: có phải viêm phổi khơng, có cần điều trị kháng sinh khơng (virus hay vi khuẩn gây bệnh), có nặng cần phải nhập viện khơng, bệnh có thun giảm khơng (theo dõi kết điều trị) Rất cần lưu ý biomarker có vai trị làm rõ thêm đánh giá lâm sàng Nhận định giá trị CRP PCT, Grant W Waterer cs (năm 2011) (1) ghi nhận CRP có giá trị chẩn đốn phân biệt nhiễm khuẩn virus, làm tăng giá trị dự đoán thang điểm nặng PCT khơng Trong viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàng NICE (của Anh) năm 2014, CRP khuyến cáo sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi định sử dụng kháng sinh cộng đồng NICE 2014 cho bệnh nhân nhập viện với mức độ trung bình - nặng việc sử dụng CRP để theo dõi diễn biến ngưng kháng sinh cần phải nghiên cứu thêm (10) NICE hướng dẫn sử dụng CRP sau: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp cộng đồng, không nên sử dụng kháng sinh CRP < 20mg/L Nên trì hỗn kháng sinh theo dõi CRP từ 20-100mg/L Cần sử dụng kháng sinh CRP > 100mg/L (10) Trong tổng quan hệ thống, Gavin Falk cs (năm 2008) khẳng định loại trừ chẩn đốn viêm phổi CRP ≤ 20mg/L (11) Tài liệu hướng dẫn ERS/ESCMID (năm 2011) (4) đồng ý với điểm cắt khuyến cáo thực hành cộng đồng, loại trừ chẩn đốn viêm phổi CRP< 20mg/L chẩn đốn viêm phổi có nhiều khả CRP>100mg/L Trên sở đánh giá từ nhiều góc độ (giá, điều kiện thực hiện, giá trị ứng dụng), xét nghiệm CRP nên thực thực hành viêm phổi cộng đồng, tình chẩn đốn viêm phổi cịn chưa chắn Xét nghiệm vi sinh tác nhân gây bệnh phổ biến: Ở Việt Nam nay, chi phí, kỹ thuật thực hiện, sở vật chất không sẵn sàng, xét nghiệm vi sinh thực hành viêm phổi nhiều hạn chế, sở điều trị không thuộc tuyến trung ương Các kết khảo sát (survey) tình hình gây bệnh kháng thuốc thông thường thực bệnh viện, in vitro, bệnh viện lớn nên giá trị áp dụng khả ngoại suy không cao Hiện nay, viêm phổi, xét nghiệm vi sinh, thực hành bệnh viện, xem khuyến cáo thực hành quan trọng Các khuyến cáo thực hành thống nhận định chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp lý phải xây dựng sở số liệu dịch tễ địa phương, sở điều trị Do vậy, khó khăn làm hạn chế thực xét nghiệm vi sinh, bệnh viện, cần giải Với trường hợp nhẹ, không cần xét nghiệm vi sinh thường quy Những trường hợp nặng, trường hợp có yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc (xem mục 5) cần xét nghiệm vi sinh Bệnh phẩm cần lấy trước định kháng sinh Cần xét nghiệm vi sinh bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu Ho kéo dài, sụt cân, ho máu triệu chứng gợi ý để nghĩ tới lao phổi cần xét nghiệm tìm AFB (4, 9, 10) Kháng sinh đồ thường qui phòng xét nghiệm bệnh viện thường thực kỹ thuật khuếch tán kháng sinh thạch (kỹ thuật Kirby-Bauer) Đo đường kính vịng vơ khuẩn so với tiêu chuẩn kết kháng (R), nhạy (S) hay trung gian (I) 20 Hô hấp số 11/2017 BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊ TỔNG QUAN N GIA kháng sinh thử nghiệm Kết kháng sinh đồ kỹ thuật kết định tính kết in vitro, tức là kết có mối liên quan trực tiếp đến kháng sinh sử dụng người bệnh, khơng thể nói liều cách dùng người bệnh thật có hiệu hay khơng Kháng sinh đồ thực phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (phương pháp MIC) kết định lượng MIC nồng độ tối thiểu mà kháng sinh ngăn chặn vi khuẩn phát triển Với kết MIC, thầy thuốc điều trị dự đốn hiệu kháng sinh mà điều trị bệnh nhân theo khuyến cáo cách so sánh nồng độ hữu dụng kháng sinh đạt dịch thể bệnh nhân (được gọi điểm gãy pK/pD) với MIC kháng sinh vi khuẩn Nếu điểm gãy pK/pD kháng sinh hay cao MIC vi khuẩn nhạy với kháng sinh điều trị kháng sinh hiệu Nếu thấp MIC vi khuẩn đề kháng với kháng sinh bị thất bại điều trị Ngoài ra, dựa vào kết MIC thầy thuốc điều chỉnh liều cách cho kháng sinh bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD kháng sinh lên hay cao MIC kháng sinh vi khuẩn để đạt hiệu điều trị (bảng 1-3) (12,13) Bảng Tỷ lệ % thời gian trì nồng độ tối thiểu 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml 8µg/ml so với thời gian liều loại công thức amox/clav cách cho thuốc Công thức Amox/Clav người lớn % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC Liều 1µg/ml 250/125 Tid 40% 500/125 Tid 55% 43% 875/125 Bid 44% 40% 875/125 Tid 69% 57% 34% 1000/125 Tid >65% 55% 41% 2000/125 Bid >70% 60% 49% Liều 1µg/ml 2µg/ml 125/31,25 hay 250/62,5 mg/5 ml (4:1) 40/10 mg/kg/ ngày tid 59% 44% 200/28,5 hay 400/57 mg/5 ml (7:1) 45/6,4 mg/kg/ ngày bid 50% 41% 600/42,9 mg/5 ml (14:1) 90/6,4 mg/kg/ ngày bid 61% 50% Hô hấp số 11/2017 4µg/ml 8µg/ml 35% % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC Cơng thức Amox/Clav trẻ em 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml → 41% 21 BIÊNNGBẢ TỔ QUAN N ĐỒNG THUẬN BAN CHUYEÂN GIA Bảng Điểm gãy pK/pD kháng sinh beta-lactam cho đường tiêm Kháng sinh Liều sử dụng Penicillin G x 106 UI qid 4µg/ml 1g qid 2µg/ml Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml Cefotaxime 1g tid 2µg/ml Ceftriaxone 1g od 2µg/ml Cefepime 1g bid 4µg/ml Ceftazidime 1g tid 8µg/ml Meropenem 0,5g tid 1µg/ml Ampicillin b b Điểm gãy pK/pD Dựa nồng độ tự huyết thanh; bid: lần/ngày; tid: lần/ngày; qid: lần/ngày; od: lần/ngày Bảng Điểm gãy pK/pD kháng sinh beta-lactam cho đường uống Kháng sinh Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amox/Clav 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml a a Liều người lớn Dựa lượng amoxicillin; bid: lần/ngày; tid: lần/ngày; od: lần/ngày Các nghiên cứu dịch tễ vi sinh gây bệnh VPCĐ cho kết khác Sự khác biệt giải thích nhiều lý do: quần thể nghiên cứu, mẫu nghiên cứu, yếu tố địa lý, phương pháp phân lập vi sinh Trong khoảng thập niên vừa qua, kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với kỹ thuật vi sinh truyền thống cho cách nhìn phổ vi sinh gây bệnh, nhấn mạnh đến vai trị gây bệnh virus kết hợp virus với cầu khuẩn Gram (+), S.pneumoniae (4,14,15) Trong nghiên cứu đa trung tâm Nhật năm 2006 (16), Saito A cs áp dụng kỹ thuật PCR, tìm kháng nguyên nước tiểu với kỹ thuật vi sinh truyền thống cho kết đáng ý Tỷ lệ xác định vi sinh gây bệnh cao, 73,3%, đứng đầu S.pneumoniae (24,6%), H.influenzae (18,5%), virus (16,4%) S pneumoniae M pneumoniae hay gặp người trẻ S pneumoniae H influenzae hay gặp người già Tỷ lệ trường hợp phân lập nhiều tác nhân vi sinh 25,9% bệnh nhân 35,3% trường hợp có chẩn đốn vi sinh Năm 2009-2010, nghiên cứu có độ tin cậy cao thực phân lập bệnh 22 Hô hấp số 11/2017 BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊ TỔNG QUAN N GIA nhân NKHHD cộng đồng bao gồm VPCĐ Việt Nam (tỉnh Khánh Hòa) (15) kỹ thuật phân lập quy ước PCR cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu H.influenzae (28%) S.pneumoniae (23%) Test chẩn đốn virus dương tính với virus hơ hấp 21% Influenza A 32,9% Hình ảnh phân loại với tỷ lệ phân lập phổ biến S.pneumoniae, H.influenzae virus hai nghiên cứu giống với nhận định hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2009) VPCĐ (17) Nhìn cách khái quát, đặc tính vi sinh gây bệnh khơng khác VPCĐ nhẹ điều trị ngồi bệnh viện (4) Vi sinh gây bệnh chủ yếu S.pneumoniae, H.influenzae virus Các tác nhân khơng điển hình vi khuẩn nhóm trực khuẩn Gram(-) khơng thường gặp, kể người già (5,18) Như vậy, đa số trường hợp, trị liệu kinh nghiệm cần hướng tới tác nhân vi sinh gây bệnh nói Những trường hợp đặc biệt, cần dựa phân tích diễn biến yếu tố nguy để điều chỉnh (xem mục 5) Trong khoảng thập niên vào năm 2000-2010 Việt Nam, chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) phân lập trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho ghi nhận cụ thể tình hình nhiễm đề kháng tác nhân gây bệnh phổ biến với nhận định chung tình hình kháng thuốc S.pneumoniae cao so với nước tham gia lấy số liệu khu vực châu Á-TBD(19) Với đề xuất (2008) CLSI ngưỡng S.pneumoniae kháng penicillin, nghiên cứu đa trung tâm thực vào thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin S.pneumoniae xuống thấp (1%) Tuy nhiên tác giả nghiên cứu cho thấy MIC vi khuẩn penicillin tăng từ 2mg/L lên mg/L kể từ 2007 (20) Với H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực nghiên cứu đa trung tâm 248 chủng H influenzae phân lập từ bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hơ hấp cấp (21) Kết cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết beta-lactamse, kháng ampicillin Tuy nhiên vi khuẩn nhạy tốt với amoxicillin-a.clavulanic (100%), azithromycin (92%) cephalosporin hệ 2, cefuroxime (99%), cefaclor (92%) Ngoài nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64% Tương tự kết trên, nghiên cứu SOAR (survey of antibiotic resistance) năm 2010-2011(20), 200 chủng H influenzae phân lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp có 146 từ nhiễm khuẩn hơ hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng ampicillin chế chủ yếu tiết men beta-lactamase (tỷ lệ phát 41%) Cũng nghiên cứu vi khuẩn kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%) Dù beta-lactamase H influenzae loại cổ điển kháng cephalosporin hệ hai, kết nghiên cứu SOAR ghi nhận 25% kháng cefuroxime 27% kháng cefaclor Cũng từ kết nghiên cứu (20) có 31% H influenzae khơng nhạy cảm azithromycin có MIC cao tiêu chuẩn nhạy cảm Trong vi khuẩn cịn nhạy cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) MIC90 amoxicillin-a.clavulanic mg/L (khoảng 90%) Với tình hình kháng thuốc hai tác nhân gây bệnh phổ biến vậy, việc điều chỉnh liều beta-lactam phù hợp với điểm gãy pK/pD (bảng 1-3) để điều trị S.pneumoniae kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase để điều trị H influenzae cần thiết Nguy kháng thuốc: Hô hấp số 11/2017 23 BIÊNNGBẢ TỔ QUAN N ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊN GIA Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện thở máy, viêm phổi người suy giảm miễn dịch Cách phân loại quan trọng giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Ngược lại với nhận định vi sinh gây bệnh VPCĐ, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi người suy giảm miễn dịch thường S aureus (gồm chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) P.aeruginosa Năm 2015, nghiên cứu, Prina E (22) đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn PES gồm P aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) MRSA Năm 2005 Hội lồng ngực Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa khái niệm viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Nhiều nghiên cứu sau ghi nhận tử vong HCAP không liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc năm 2016 ATS/IDSA đề nghị không sử dụng thuật ngữ phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện (23) Tuy nhiên nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc từ cộng đồng hữu cần xác định thực hành điều trị viêm phổi Theo Prina E (23), PES chiếm tỷ lệ nhỏ (6%) Các yếu tố nguy cao VPCĐ PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV V), có suy giảm tri giác lúc khám bệnh Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy nhiễm PES từ cộng đồng Cần có nghiên cứu theo hướng để xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý Trong chờ liệu thực tế Việt Nam, việc xây dựng bảng yếu tố nguy đơn vị điều trị để có định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh điều trị phù hợp cần thiết Điều trị kháng sinh: Điều trị kháng sinh cần thực sau có chẩn đốn viêm phổi Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây tác nhân (bảng 4) Khi có kết vi trùng học, nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ không hiệu (bảng 5) kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6) Phác đồ 2: VPCĐ trung bình Phác đồ 1: VPCĐ nhẹ Bảng Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 24 PĐ1 Amoxicillin 500 mg - 1g uống / giờ; Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia - lần, Clarythromycin 0,5g/ 12 giờ, Azithromycin, ngày 1: 0,25g x viên uống /một lần/ngày, ngày - 5: 0,25g x viên uống / lần/ngày PĐ1+ Amoxicillin/Kháng beta-lactamase Moxifloxacin (0,4g viên uống / lần/ngày), Levofloxacin (0,75g / lần/ngày) PĐ2 Amoxicillin 1g tĩnh mạch / PĐ2+ Amoxicillin/Kháng beta-lactamase Kết hợp với: Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / lần/ngày), Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / lần/ngày) Hô hấp số 11/2017 BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊ TỔNG QUAN N GIA PĐ3+ Cefoperazone/sulbactam (1-2g tĩnh mạch / 12 giờ); Ertapenem (1g tĩnh mạch / lần/ngày) Kết hợp với: Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / lần/ngày), Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / lần/ngày) PĐ4 Ceftazidime (1-2g tĩnh mạch / giờ) Carbapenem (Imipenem, Meropenem tĩnh mạch / giờ) Piperacilline/tazobactam (4,5g tĩnh mạch/6 giờ) Kết hợp với: Ciprofloxacin (400mg truyền TM x 2-3 lần/ngày uống 500mg-750mg x lần/ ngày), Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch uống/ lần/ngày); Kết hợp hay không với: Amikacin 500mg tĩnh mạch / 12 giờ, Tobramycin 80mg tĩnh mạch / Phác đồ 4: VPCĐ nặng không đáp ứng tốt sau 72 Phác đồ 3: VPCĐ nặng PĐ3 Ceftriaxone (2g tĩnh mạch / lần / ngày), Cefotaxime (1g tĩnh mạch / giờ), Cefuroxime (1,5g tĩnh mạch / 12 giờ); Kết hợp với: Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / lần/ngày), Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / lần/ngày) Lưu ý: - PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho trường hợp có nguy nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt kháng thuốc) - Các thuốc cần điều chỉnh theo chức thải gan thận - Tất phác đồ chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống tình trạng bệnh thuyên giảm bệnh nhân sử dụng thuốc uống Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm Khi khởi đầu Cephalosporin chuyển uống Amoxicillin/a.clavulanic - Các fluoroquinolone không khuyến cáo dùng cho trẻ em phụ nữ mang thai hay cho bú trừ bắt buộc - Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid Vancomycin (hay Teicoplanin) - Lưu ý sử dụng kết kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh tiến triển không thuận lợi Hầu hết bệnh nhân nhẹ trung bình điều trị thuốc uống Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị tĩnh mạch chuyển thuốc uống có dấu hiệu bình phục (bảng 5) Bảng Các dấu hiệu bình phục chuyển kháng sinh uống - Giảm sốt 24 - Tỉnh táo tiếp xúc tốt - Mạch