Phân biệt hen và COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản là hai căn bệnh mạn tính đường thở thường gặp nhất. Các biểu hiện lâm sàng của hai căn bệnh thường bao gồm các dấu hiệu: Ho, khó thở, đôi lúc có thể nghe thấy tiếng cò cứ rõ.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH PHÂN BIỆT HEN VÀ COPD PGS.TS.BS NGUYỄN THANH HỒI Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản hai bệnh mạn tính đường thở thường gặp Các biểu lâm sàng hai bệnh thường bao gồm dấu hiệu: ho, khó thở, đơi lúc nghe thấy tiếng cị rõ Các dấu hiệu bệnh thường xuất hiện, tăng nặng người bệnh tiếp xúc với yếu tố kích phát như: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp… Các điều trị thường bao gồm thuốc giãn phế quản, corticoid dạng phun hít… Mặc dù có nhiều điểm chung, nhiên, hai bệnh có nhiều điểm khác biệt từ định nghĩa, chế bệnh sinh, tổn thương mô bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị NHỮNG KHÁC BIỆT TRONG ĐỊNH NGHĨA Theo GINA 2017, hen phế quản (HPQ) bệnh khơng đồng nhất, đặc trưng tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính Bệnh xác định tiền sử có triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho; tần suất mức độ nặng triệu chứng thay đổi theo thời gian, biến đổi mức độ tắc nghẽn đường thở Theo GOLD 2017: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng triệu chứng hơ hấp dai dẳng, rối loạn thơng khí tắc nghẽn bất thường đường thở và/ phế nang, gây tiếp xúc nhiều với phần tử khí độc hại 48 Như thấy: - HPQ bệnh không đồng nhất, diễn biến thay đổi lặp lại, thay đổi theo thời gian, COPD bệnh với triệu chứng dai dẳng, tiến triển nặng dần - Viêm niêm mạc đường thở mạn tính yếu tố chính, quan trọng đề cập từ định nghĩa COPD, nhiên, từ năm 2017, viêm niêm mạc đường thở mạn tính khơng GOLD xem đặc điểm quan trọng, mà thay vào triệu chứng lâm sàng với diễn biến dai dẳng yếu tố quan tâm hàng đầu COPD NHỮNG KHÁC BIỆT VỀ SINH BỆNH HỌC Cả COPD HPQ có điểm chung chế bệnh sinh tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính Tuy nhiên, chế viêm sinh bệnh học khác nhiều điểm quan trọng: - Khởi phát tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính COPD chủ yếu khói thuốc lá, khói thuốc lào, bụi nghề nghiệp… yếu tố khởi phát tình trạng viêm HPQ dị nguyên - Trong COPD, khói thuốc, bụi thường tác động tới tế bào biểu mô, đại thực bào phế nang, sau kích thích bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lympho T CD8, bạch cầu đơn nhân, tế bào sợi non… tế bào có khả sản xuất nhiều chemokin, cytokin, proteinase… từ Hơ hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH gây tác động phá hủy thành phần cấu trúc phế nang, niêm mạc, trơn, sợi fibroblast đường thở, gây hậu phá vỡ nhu mô phổi, tái cấu trúc sớm đường thở Bên cạnh đó, chemokin, cytokin gây tác động ngược trở lại tế bào viêm, từ tạo vịng lặp, khuếch đại viêm tăng dần - Trong HPQ, viêm niêm mạc đường thở trung tâm chế bệnh sinh Trên bệnh nhân có địa dị ứng, việc tiếp xúc kéo dài với dị nguyên gây tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính, tăng dần Các dị nguyên tiếp xúc với tế bào biểu mô đường thở, dưỡng bào Các tế bào tiếp tục tiết nhiều cytokin chemokin, sau tác động tế bào bạch cầu toan, lympho T CD4 Từ tiếp tục tiết nhiều hóa chất trung gian, phù nề niêm mạc, tăng tiết dịch nhầy co thắt trơn phế quản Hậu sau tổn thương bệnh nhân thấy: - Trong HPQ, bệnh chủ yếu khu trú đường thở (niêm mạc phế quản phù nề, tế bào biểu mô tăng chế nhầy, co thắt trơn phế quản) Có thể thấy tình trạng tái cấu trúc đường thở số bệnh nhân có tiếp xúc thường xun với dị ngun, khói, bụi, tình trạng viêm niêm mạc đường thở nặng, triệu chứng khó kiểm sốt HPQ khơng có tổn thương phế nang - Trong COPD, ln có tổn thương lúc đường thở (chủ yếu đường thở nhỏ), phế nang Bên cạnh tổn thương thấy gần tương tự bệnh nhân HPQ (niêm mạc phế quản phù nề, tăng tiết dịch nhầy, co thắt trơn) cịn thấy tình trạng tái cấu trúc đường thở xuất sớm, đặc biệt ln có tình trạng phá hủy vách phế nang, tổ chức liên kết phế nang, tổn thương gây xẹp đường thở nhỏ, nguyên tình trạng khí cạm, giãn phế nang Có thể tóm tắt khác biệt bệnh sinh hai bệnh bảng sau (bảng 1): Bảng Khác biệt bệnh học COPD hen Yếu tố Yếu tố khởi phát COPD Hen phế quản Khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề Dị nguyên nghiệp, phần tử khói độc hại Các tế bào chịu tác Tế bào biểu mô đường thở, đại Tế bào biểu mô đường thở, dưỡng động thực bào phế nang bào Các tế bào trung tâm viêm Bạch cầu đa nhân trung tính, bạch Bạch cầu toan, bạch cầu lympho cầu lympho T CD8 T CD4 Đích tác động Tiểu phế quản; ln có tổn thương Tồn đường thở, không phế nang tổn thương phế nang Hậu Hẹp tiểu phế quản, phá hủy Co thắt trơn, tăng nhạy cảm vách phế nang đường thở NHỮNG KHÁC BIỆT TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN Mặc dù có nhiều triệu chứng giống HPQ COPD, nhiên, xem xét kỹ Hô hấp số 14/2018 nhận thấy đặc điểm khác biệt để phân biệt HPQ COPD Với trường hợp khó khăn cần làm thêm số thăm dò chụp X quang 49 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ngực, đo chức thơng khí (CNTK) phổi, DLCO… - Tuổi khởi phát bệnh: HPQ thường có khởi phát bệnh sớm, cịn nhỏ Đến trưởng thành bệnh thường ổn định sau tái phát lớn tuổi Trong COPD thường khởi phát bệnh sau tuổi 40 Có thể gặp COPD tuổi từ 35 – 40 tuổi bệnh nhân có tiếp xúc nhiều với yếu tố nguy cơ, có thiếu hụt alpha1 antitrypsin - Cơ địa dị ứng: Bệnh nhân HPQ thường có địa dị ứng, gia đình có người HPQ, địa dị ứng Trong bệnh nhân COPD thường liên quan địa dị ứng, mà chủ yếu liên quan tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy khói thuốc lá, thuốc lào, khói, bụi nghề nghiệp - Diễn biến triệu chứng: + Trong HPQ: Các triệu chứng ho, khó thở cị cứ, nặng ngực diễn biến lặp lại điều kiện giống thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên, tiếp xúc khói, bụi … Xen lẫn đợt có triệu chứng thời điểm bệnh nhân HPQ có cảm giác hồn tồn bình thường + Trong COPD: Các triệu chứng xuất tiến triển nặng dần, liên tục theo thời gian Đây điểm quan trọng giúp phân biệt COPD với bệnh nhân HPQ - Triệu chứng thực thể: + Trên bệnh nhân HPQ: Thường thấy ran rít, ngáy rõ HPQ xem triệu chứng nổ trội Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân HPQ khám vào ban ngày, triệu chứng HPQ ổn định, nghe phổi thời điểm thường không thấy triệu chứng 50 + Trên bệnh nhân COPD: Ln có triệu chứng tồn Biểu thường gặp khám phổi bệnh nhân COPD tiếng rì rào phế nang giảm Trường hợp bệnh COPD nặng, có bệnh nhiều năm, khám thấy lồng ngực hình thùng Các biểu ran rít, ngáy thường gặp, khơng rõ bệnh nhân HPQ - Những dấu hiệu ban đầu nghĩ tới HPQ: + Khởi phát bệnh trước tuổi 20; + Các triệu chứng thay đổi theo thời gian; + Có tắc nghẽn đường thở biến đổi (thể đo CNTK phổi lưu lượng đỉnh); + Tiền sử gia đình có HPQ, bệnh lý dị ứng khác; + CNTK phổi thường bình thường lần có triệu chứng; + Các triệu chứng biến đổi theo mùa, theo năm; + Các triệu chứng cải thiện tự nhiên, dùng thuốc giãn phế quản, sau tuần dùng corticoid phun hít; + X quang phổi: bình thường - Những dấu hiệu ban đầu hướng tới COPD: + Bệnh khởi phát từ bệnh nhân 40 tuổi trở đi; + Các triệu chứng dai dẳng bất chấp điều trị đầy đủ; + CNTK phổi ln có rối loạn thơng khí tắc nghẽn; + Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào; tiếp xúc khói, bụi thường xun; + Các triệu chứng ln xấu dần theo thời gian; Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH + Đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn; + Có giãn phế nang chụp X quang Cần lưu ý triệu chứng COPD ban đầu mờ nhạt, nhiều bệnh nhân khơng biết có bệnh bệnh giai đoạn nặng Nhiều bệnh nhân COPD có cảm giác nhanh mệt làm việc nặng, gắng sức, lại, vậy, nhiều bệnh nhân trả lời thở bình thường có biểu đợt cấp - Diễn biến chức thơng khí phổi: + Ở bệnh nhân COPD ln tồn rối loạn thơng khí (RLTK) tắc nghẽn Đáp ứng với thuốc giãn phế quản thường Bên cạnh đó, CNTK liên tục giảm dần theo thời gian Khi bệnh nhân có đợt cấp COPD, CNTK giảm nhanh nhiều Sau điều trị hết đợt cấp, CNTK phổi thường không phục hồi giá trị CNTK phổi trước có đợt cấp Chức phổi đáp ứng với điều trị corticoid + Trên bệnh nhân HPQ có rối loạn thơng khí tắc nghẽn bệnh nhân có triệu chứng, HPQ đợt cấp Khi điều trị, hết hen CNTK phổi trở bình thường CNTK phổi đáp ứng tốt với điều trị corticoid (bằng đường tồn thân hay phun hít) - Đặc điểm X-quang ngực: Bệnh nhân HPQ thường khơng có bất thường X-quang phổi Có thể gặp hình ảnh phổi ứ khí bệnh nhân đợt cấp Ngược lại, bệnh nhân COPD có X-quang phổi bình thường trường hợp bệnh nhẹ, bệnh nhân có triệu chứng khó thở, thường ln thấy hình ảnh giãn phế nang, hình đậm nhánh phế quản - Điện tim: Hầu hết bệnh nhân HPQ, Hô hấp số 14/2018 trường hợp COPD nhóm A, nhóm B: hình ảnh điện tim bình thường Với bệnh nhân COPD nặng, nặng: thường thấy hình ảnh P phế Tâm phế mạn diễn biến tất yếu bệnh nhân COPD, điều gặp bệnh nhân HPQ - Khí máu động mạch: Thường thấy tăng CO2 bệnh nhân COPD có suy hơ hấp mạn tính Tuy nhiên, bệnh nhân HPQ, tình trạng tăng CO2 gặp trường hợp có tắc nghẽn đường thở nặng Khi hết hen phế quản, CO2 trở bình thường - Bệnh đồng mắc: Cả HPQ COPD có bệnh đồng mắc Tuy nhiên, bệnh nhân COPD có tần xuất mắc bệnh đồng mắc cao Các bệnh đồng mắc COPD bao gồm tăng huyết áp, nhồi máu tim, loãng xương, trầm cảm, đái tháo đường, ung thư Tần suất bệnh đồng mắc HPQ thấp hơn, thường liên quan tới bệnh lý mũi xoang, dị ứng viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi, viêm da địa … NHỮNG KHÁC BIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ Theo dõi: COPD bệnh xấu liên tục theo thời gian, vậy, bệnh nhân cần theo dõi liên tục, hàng tháng bệnh nhân cần khám lại, đánh giá câu hỏi CAT, đo CNTK phổi đến tháng, đánh giá triệu chứng lâm sàng (ho, khạc đờm, khó thở, hạn chế hoạt động thể lực, rối loạn giấc ngủ, bệnh đồng mắc) HPQ bệnh có biểu biến đổi theo thời gian, bệnh nhân thường có triệu chứng cịn trẻ, ổn định tuổi trưởng thành sau có triệu chứng trở lại lớn tuổi Khi bệnh nhân bậc 2-5 (theo GINA 2018), có triệu chứng thường xuyên cần 51 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH theo dõi quản lý hàng tháng Khi bệnh đạt kiểm soát tốt, triệu chứng thối lui hồn tồn, khơng cần khám lại thường xun cần tư vấn cho bệnh nhân cách dùng thuốc dạng phun hít để cắt khám lại xuất triệu chứng Cần lưu ý tình trạng HPQ mức kiểm sốt tốt bệnh nhân xuất khó thở cấp nặng tiếp xúc dị nguyên, yếu tố nguy gây hen Đánh giá mức độ nặng bệnh: Cả COPD HPQ cần đánh giá mức độ nặng trước điều trị Tuy nhiên, có số điểm khác biệt đánh giá mức độ nặng HPQ COPD: - Mức độ nặng COPD chia thành giai đoạn Từ GOLD 2001 đến GOLD 2009, mức độ nặng COPD chia thành 3, giai đoạn Việc chia giai đoạn dựa chủ yếu vào CNTK phổi Từ GOLD 2010, COPD chia thành nhóm A, B, C, D Từ GOLD 2017, CNTK phổi tách khỏi bảng đánh giá mức độ nặng COPD Việc chia mức độ nặng COPD theo mức độ giảm CNTK sau theo nhóm hướng điều trị tới giảm triệu chứng tốc độ thoái giảm CNTK để cải thiện CNTK Việc đánh giá giai đoạn COPD thực trước định thuốc cho điều trị bệnh nhân - Chia mức độ nặng HPQ thành bậc tiến triển HPQ thay đổi, có thay đổi từ bậc sang bậc khác theo thời gian Các bậc HPQ người lớn trẻ em >5 tuổi chia theo bậc từ bậc đến bậc Mức độ nặng HPQ trẻ em < tuổi xếp thành bậc từ bậc đến bậc Cần lưu ý đánh giá mức độ nặng HPQ theo bậc có yếu tố “triệu chứng kiểm sốt” Điều có sau bệnh nhân điều trị đáp ứng với điều 52 trị tương ứng Như vậy, thực tế, bậc HPQ xác lập sau điều trị với bậc HPQ cụ thể Khi bệnh nhân đáp ứng với bậc điều trị xếp vào bậc đó, trường hợp chưa đạt kiểm sốt HPQ tiến hành tăng bậc điều trị Điều trị bệnh giai đoạn ổn định: Điều trị tảng điều trị COPD thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Trong số thuốc giãn phế quản, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm kháng cholinergic (LAMA) ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm cường beta adrenergic (LABA) Kết hợp LAMA LABA cho hiệu điều trị tốt đơn trị liệu Corticoid đường phun hít (ICS) chủ yếu định cho bệnh nhân COPD phenotype nhiều đợt cấp (từ đợt cấp trở lên 12 tháng vừa qua), bệnh nhân nhóm C, D có triệu chứng cải thiện điều trị với LAMA LABA ICS dùng dạng kết hợp LABA mà không dùng dạng ICS đơn Với bệnh nhân HPQ, ICS định sớm tốt, xem tảng điều trị áp dụng với hầu hết bệnh nhân HPQ ICS định từ bậc với ICS đơn thuần, liều thấp, sau tăng dần liều Trong điều trị HPQ, LABA không định dạng đơn thuần, mà kê đơn dạng kết hợp ICS Tăng giảm thuốc điều trị: Do tiến triển COPD nặng dần theo thời gian, chức phổi có xu hướng giảm liên tục, điều trị COPD thường cần trì, tăng thêm thuốc phù hợp mức độ nặng bệnh theo thời điểm cụ thể Có thể nói COPD thuốc điều trị thường có xu hướng tăng dần Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Trong diễn biến HPQ thay đổi, sau điều trị, tình trạng viêm kiểm soát, bệnh nhân hết triệu chứng Ở thời điểm bệnh kiểm sốt hồn tồn giảm chí ngưng dùng thuốc dự phịng dùng thuốc cắt cần Tóm tắt khác biệt chẩn đoán điều trị HPQ COPD bảng Bảng Khác biệt lâm sàng điều trị COPD hen Đặc điểm COPD Hen phế quản Đặc điểm chung Tuổi khởi phát bệnh ≥ 40 tuổi Khi nhỏ Bệnh ổn định tuổi trưởng thành sau tái phát lớn tuổi Cơ địa dị ứng Thường khơng có Thường có Triệu chứng chẩn đoán Diễn biến triệu chứng Nặng dần liên tục theo thời gian Triệu chứng ln có Thay đổi, hết triệu chứng bệnh ổn định, kiểm sốt tốt Triệu chứng xuất theo mùa Ngồi Triệu chứng ln có Khơng có triệu chứng Thời điểm xuất Ít liên quan tới thời điểm ngày triệu chứng Thường xuất lúc nửa đêm sáng Triệu chứng thực thể Rì rào phế nang giảm biểu quan Triệu chứng thay đổi Khám trọng, ran rít ngáy khơng nhiều Trường khơng có triệu chứng Khi có triệu hợp nặng có lồng ngực hình thùng chứng ran rít, ngáy thường nghe rõ Tần suất đợt cấp Bệnh nặng, tần suất nhiều Phổi Ln có RLTK tắc nghẽn, FEV1, FVC RLTK tắc nghẽn hen Ngoài liên tục giảm dần theo thời gian CNTK phổi bình thường Khí máu động mạch Tăng CO2 có suy hơ hấp mạn tính Ngồi khó thở bình thường X quang phổi Giai đoạn nặng thấy hình ảnh giãn phế Hầu hết bình thường nang Điện tim Thấy p phế giai đoạn muộn, có Bình thường tâm phế mạn Bệnh đồng mắc Thường có Thường khơng Mức độ Phân theo giai đoạn Phân theo bậc Nền tảng điều trị Thuốc giãn phế quản Không dùng ICS đơn ICS Không dùng LABA đơn Tiếp cận điều trị Tăng dần thuốc theo thời gian Giảm dần thuốc Khi bệnh hoàn tồn kiểm sốt dùng thuốc cắt cần Đáp ứng điều trị Đáp ứng với corticoid, triệu Đáp ứng tốt với corticoid Sau điều trị chứng ln tồn tại, ln có RLTK tắc thường hết triệu chứng, CNTK phổi nghẽn phục hồi bình thường Đợt cấp xuất bậc HPQ Điều trị Hô hấp số 14/2018 53 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Vai trò Vaccine điều trị: khuyến cáo hầu hết hội hơ hấp Vai trị vaccine phòng cúm phế cầu điều trị COPD khẳng rõ khuyến cáo điều trị GOLD, quốc gia Tuy nhiên, vai trò vaccine phòng cúm phế cầu chưa nhắc tới khuyến cáo điều trị HPQ Tài liệu tham khảo Global Initiative for Asthma (GINA) Pocket guide for asthma management and prevention - 2017 update exercise tolerance in COPD, Eur Respir J 2004; 23(6):832-40 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – Update 2017 Donohue JF, Kalberg C, Shah P, et al Dose respond of umeclidium administerd once or twice daily in patients with COPD: a pooled analysis of two randomized, double-blind, placebo-controlled studies J Clin Pharmacol 2014; 54(11): 1214-20 Yawn B.P “Differential Assessment and Management of Asthma vs Chronic Obstructive Pulmonary Disease” Medscape J Med 2009; 11(1): 20 Baishnab E, Karner C Primary care based clinics for asthma Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4 Buttery P, Higenbottam T “The differential diagnosis of COPD and asthma” Asthma in Gen Pract 1997; 5(2): 20-2 McCoy K, Shade DM, Irvin CG, Mastronarde JG, Hanania NA, Castro M, et al Predicting episodes of poor asthma control in treated patients with asthma J Allergy Clin Immunol 2006;118(6):122633 Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from TORCH study Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(4): 332-8 O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, et al Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea and 54 10 Prieto Centurion V, Huang F, Naureckas ET, Camargo CA, Charbeneau J, Joo MJ, et al Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation BMC Pulm Med 2012;12:73 Hô hấp số 14/2018 ... đường thở NHỮNG KHÁC BIỆT TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Mặc dù có nhiều triệu chứng giống HPQ COPD, nhiên, xem xét kỹ Hô hấp số 14/2018 nhận thấy đặc điểm khác biệt để phân biệt HPQ COPD Với trường hợp... dùng thuốc dự phịng dùng thuốc cắt cần Tóm tắt khác biệt chẩn đoán điều trị HPQ COPD bảng Bảng Khác biệt lâm sàng điều trị COPD hen Đặc điểm COPD Hen phế quản Đặc điểm chung Tuổi khởi phát bệnh ≥... yếu tố nguy gây hen Đánh giá mức độ nặng bệnh: Cả COPD HPQ cần đánh giá mức độ nặng trước điều trị Tuy nhiên, có số điểm khác biệt đánh giá mức độ nặng HPQ COPD: - Mức độ nặng COPD chia thành