13 hội CHỨNG TĂNG mô bào GS KHANH

1 GS.TS Nguyễn Công Khanh Hội chứng tăng mô bào (Histiocytosis Syndromes) tập hợp bệnh có đặc điểm chung tăng sinh hay tích luỹ nhiều tế bào hệ thống đại thực bào - đơn nhân (mononuclear phagocyte system) có nguồn gốc từ tuỷ xương Đây nhóm bệnh khơng phổ biến, đơi khó phân biệt lâm sàng, biểu lâm sàng nặng, chẩn đốn phân loại dựa vào triệu chứng mơ bệnh học Trong bệnh cảnh hội chứng tăng mô bào, mơ bào (histiocytes) xem nhóm tế bào miễn dịch, bao gồm đại thực bào tế bào hình gai (dendritic cells) PHÂN LOẠI VÀ BỆNH HỌC Dựa vào mơ bệnh học, phân nhóm bệnh tăng mơ bào trẻ em: - Nhóm I: Bệnh tăng mô bào Langerhan (Langerhan cell histiocytosis - LCH) nhóm bệnh chính, trước gọi bệnh tăng mơ bào - X (histiocytosis - X), bao gồm ba thực thể lâm sàng, u hạt ưa eosin (eosinophilic granuloma), Hand - Schüller - Christian bệnh Letterer - Siwe Tế bào Langerhan bình thường tế bào trình diện kháng nguyên (antigen - presenting cell - APC) da Tất dạng tế bàoLangerhan tăng sinh từ dòng bạch cầu đơn nhân to (monocyte) bệnh tăng mô bào có hai đặc điểm, có hạt Birbeck nguyên sinh chất (hạt hai mặt hình vợt kính hiển vi điện tử) kháng nguyên CD1a dương tính Tại ổ tổn thương, ngồi tế bào có hạt Langerhan, cịn có tế bào lympho, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân to, bạch cầu ưa eosin - Nhóm II: có hai bệnh chính, bệnh tăng mơ bào lympho - thực bào hồng cầu gia đình (familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis - FEL), bệnh di truyền lép nhiễm sắc thể thường, hội chứng thực bào máu liên quan với nhiễm trùng (infection - associated hemophagocytic syndrome - IAHS) Cả hai bệnh có đặc điểm gây tổn thương rải rác nhiều quan, thâm nhiễm nhiều đại thực bào hoạt tính bạch cầu lympho, nên tập lại với tên chung bệnh tăng mô bào lympho - thực bào máu (hemophagocytic - lymphohistiocytosis - HLH) Như bệnh tăng mơ bào nhóm II có đặc điểm tích luỹ nhiều tế bào xử lý kháng nguyên (antigen - processing cells) đại thực bào, có hình thái đại thực bào bình thường kính hiển vi quang học, khơng có hai dấu ấn hạt Birbeck CD1a (CD1a âm tính) Tổn thương phối hợp tế bào nhóm I nhóm II coi rối loạn điều hoà miễn dịch, giảm đáp ứng miễn dịch tế bào Thiếu hụt di truyền số trường hợp tăng mô bào lympho - thực bào hồng cầu gia đình xác định thiếu perforin, phân tử hiệu lực tế bào lympho độc, tế bào lympho độc bị ức chế, giảm miễn dịch tế bào - Nhóm III: bệnh tăng mơ bào tăng sinh ác tính dịng thực bào - đơn nhân, gồm lơxêmi cấp bạch cầu đơn nhân (acute monocytic leukemia) bệnh tăng mơ bào ác tính (malignant histiocytosis) Bảng 1: Phân loại tăng mô bào trẻ em Bệnh Đặc điểm tế bào tổn thương Nhóm I Tăng mơ bào Langerhan Tế bào Langerhan (CD1a dương tính hạt Birbeck) Nhóm II Tăng mơ bào lympho - thực bào Hình thái đại thực bào hoạt tính hồng cầu gia đình bình thường với nhiều thực bào Hội chứng thực bào máu liên quan hồng cầu với nhiễm trùng Nhóm III Tăng mơ bào ác tính Lơxêmi cấp bạch cầu đơn nhân to Tăng sinh ác tính bạch cầu đơn nhân to/đại thực bào tế bào tiền thân BỆNH TĂNG MÔ BÀO LANGERHAN Bệnh tăng mô bào Langerhan (LCH) bệnh nhóm I hội chứng tăng mơ bào Tần suất mắc Hoa Kỳ 4-5,4/triệu người, tỷ lệ nam/nữ 2:1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Từ 1987 Hội mô bào (Histiocyte Society) đưa tiêu chuẩn chẩn đốn xác định bệnh tăng mơ bào Langerhan (bảng 2) Xác định xác tế bào Langerhan hạt Birbeck có ngun sinh chất, hình dạng vợt, qua xét nghiệm kính hiển vi điện tử, kháng nguyên bề mặt CD1a Kháng nguyên bề mặt CD1a kháng nguyên phổ biến song không đặc hiệu hạt Birbeck, kháng ngun CD1a thấy bệnh u hạt vàng (xanthogranulomatosis) bệnh Rosai - Dorfman Bảng 2: Mức độ chẩn đốn bệnh tăng mơ bào Langerhan Dự đốn: Đặc điểm hình thái tế bào kính hiển vi quang học Chẩn đốn hướng: • Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học • Nhuộm dương tính với từ hai trở lên phương pháp nhuộm sau: + Adenosin triphosphate + Protein S100 + α - D - Mannosidase + Lectin từ lạc Chẩn đốn xác định: • Hình thái tế bào kính hiển vi quang học, với: • Hạt Birbeck tế bào thương tổn hiển vi điện tử và/hoặc • Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính tế bào thương tổn Theo Writing Group of the Histiocyte Socicty (Chu T, D'Angio GJ, Favara B, Ladisch S, Mebit M, Pritchard J) Lancet 1987; 1: 208-9 Lâm sàng Biểu lâm sàng thay đổi, tuỳ thuộc vị trí thương tổn, mức độ lan rộng bệnh rối loạn chức quan thương tổn Bảng 3: Mức độ biểu lâm sàng bệnh tăng mô bào Langerhan Biểu lâm sàng Tần số (%) Tổn thương xương 80 Xương đơn 40 Lồi mắt 15-25 Viêm tai 20-30 Bất thường 20 Da niêm mạc: Viêm da tiết bã nhờn, viêm miệng - lợi, loét đường 35-45 tiêu hoá Phổi: Rối loạn chức phổi 25-30 Gan to: rối loạn chức gan 25-30 Hạch to 30 Rối loạn sinh máu 30 Tuyến yên: đái nhạt, chậm tăng trưởng, chậm dậy 15-20 Triệu chứng tồn thể: sốt, sụt cân, ngủ lịm, vật vã Phổ biến Triệu chứng khác: Hiếm Thần kinh trung ương, bệnh đường ruột protein, teo đường mật, hội chứng tĩnh mạch chủ • Tổn thương xương Biểu lâm sàng xương biểu phổ biến nhất, đặc biệt trẻ tuổi Có thể biểu tổn thương xương hay nhiều xương Xương tổn thương nhiều xương sọ, chụp X-quang thấy tổn thương tiêu xương, có hình ảnh khuyết xương sọ, khơng có phản ứng màng xương Các tổn thương xương khơng có triệu chứng, đau, sưng chỗ tổn thương xương cột sống gây sụn cột sống, thấy chụp X-quang, gây chèn ép thứ phát sừng cột sống Các xương dẹt xương dài có tổn thương tiêu xương, gây gẫy xương Tổn thương xương hàm hàm phần mềm lợi gây rụng Bệnh nhân bị nhiễm trùng tai, chảy mủ tai mạn tính, phá huỷ xương chũm Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp X-quang, cộng hưởng từ (MRI), chụp quét phóng xạ (99m Tc-polyphosphate) giúp đánh giá tổn thương xương • Biểu da: Tổn thương da gặp nốt sần lan toả rải rác giống chàm bã nhầy, chấm nốt xuất huyết, u hạt, tổn thương u vàng (xantho matous), da đồng • Biểu phổi: khó thở, tím, ho, tràn khí màng phổi, hay tràn dịch màng phổi Chụp X-quang phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm nốt rải rác, hay xơ hoá phổi lan tỏa, giống hình ảnh lao kê • Biểu gan: gan to, rối loạn chức gan, giảm protein máu, phù, cổ chướng, tăng bilirubin máu Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm mô bào xơ (fibro - histiocytic infiltrates) hay tăng sinh đường mật • Lồi mắt: thường hai bên, tích luỹ nhiều mơ u hạt sau nhãn cầu • Hạch to: thường thấy hai bên cổ • Hệ thống tạo máu: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt (dưới 1500/mm 3), giảm tiểu cầu, tuỷ thấy nhiều mơ bào đơn nhân • Biểu hệ thống thần kinh trung ương: Có thể gặp nhóm triệu chứng: - Tổn thương tuyến yên đồi, biểu phổ biến tổn thương tuyến yên sau với triệu chứng đái nhạt, đái nhiều, khát nhiều Nếu tổn thương tuyến yên trước có triệu chứng suy giảm tăng trưởng, dậy sớm hay muộn, kinh, suy giáp Triệu chứng tổn thương đồi gồm rối loạn hành vi, thèm ăn, điều hoà thân nhiệt giấc ngủ - Triệu chứng chiếm chỗ hệ thần kinh trung ương: tổn thương phát triển từ xương kế cận, màng não hay đám rối nhện, biểu triệu chứng tăng áp lực sọ não nhức đầu, nôn, phù gai thị, teo thị giác triệu chứng khu trú khác Tổn thương chèn ép điều trị lui bệnh - Hội chứng tiểu não: Tổn thương tiểu não thường thứ phát sau tổn thương trục tuyến yên - hạ đồi, biểu triệu chứng dạng cầu - tiểu não (pontine cerebellar), bắt đầu bất thường phản xạ hay dáng và/hay giật nhãn cầu, tiến triển thành thất điều Các triệu chứng cầu não (pontine) gồm loạn vận ngôn (dysarthria), loạn ngôn ngữ, triệu chứng thần kinh sọ khác Chụp cộng hưởng từ thấy tổn thương chất trắng cầu não, hạch (basal ganglion), cuống tiểu não - Triệu chứng phối hợp triệu chứng tổn thương • Phân giai đoạn bệnh Có thể phân giai đoạn tăng mô bào Langerhan theo Levin PT cộng 1987 Bảng Hệ thống phân giai đoạn bệnh tăng mô bào Langerhan Điểm Biểu Tuổi bị bệnh > tuổi ≤ tuổi Số quan tổn thương