KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHI THIẾU MÁU Ths Nguyễn Thị Hương Mai – Giảng viên Bộ môn Nhi Mục tiêu học tập 1.1 Khám phát trẻ bị thiếu máu 1.2 Đánh giá tính chất, mức độ thiếu máu lâm sàng Đại cương: - Thiếu máu phổ biến trẻ em, có khoảng 222 triệu trẻ em tuổi giới bị thiếu máu Ở Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu trẻ em tuổi vùng đồng miền Bắc 48,5% 2.1 Lâm sàng thiếu máu: - Triệu chứng năng: mệt mỏi, hay hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng khó thở xuất gắng sức, chí xỉu… Nếu thiếu máu mạn tính trẻ nhỏ thường chán ăn, hoạt động, chậm ngừng tăng cân, trẻ lớn lứa tuổi học thường lực học sút kém tập trung - Da xanh, lòng bàn tay nhợt - Niêm mạc môi, má, lưỡi kết mạc mắt nhợt - Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, gai lưỡi, tóc khơ ráp… gặp trẻ thiếu máu mạn tinh - Nếu thiếu máu nặng thiếu máu xảy nhanh, nhiều có biểu ảnh hưởng đến huyết động như: thở nhanh, mạch nhanh, tiếng thổi tâm thu thiếu máu, huyết áp hạ, triệu chứng suy tim thiếu máu phù chi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, đái Trẻ biểu sốc giảm thể tích tuần hồn trường hợp máu cấp nhiều - Tùy theo nguyên nhân mà có thêm triệu chứng bệnh sở Ví dụ : ▪ Suy tủy ngồi thiếu máu cịn có triệu chứng xuất huyết, sốt ▪ Huyết tán bên cạnh thiếu máu cịn có triệu chứng vàng da, lách to, nước tiểu sẫm màu ▪ Lơxemi cấp thiếu máu cịn có xuất huyết, sốt, gan lách hạch to, đau xương, khớp… ▪ Thiếu máu chảy máu: ngồi thiếu máu cịn có biểu xuất huyết … 2.2 Xét nghiệm thiếu máu Thiếu máu định nghĩa tình trạng giảm lượng Hb hay khối lượng hồng cầu giới hạn bình thường người lứa tuổi Theo tổ chức y tế giới, thiếu máu lượng Hb giới hạn sau: Trẻ tháng – tuổi: Hb 110 g/l Trẻ tháng – 14 tuổi: Hb 120 g/l Người trưởng thành: Nam: Hb 130 g/l Nữ: Hb 120 g/l Nữ có thai: Hb 110 g/l 2.3 Mức độ thiếu máu Để xác định mức độ thiếu máu cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng nồng độ Hb + Nhẹ : da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ, huyết động chưa bị ảnh hưởng Hb từ 90-110 (hoặc 120) g/l + Vừa : da xanh, niêm mạc nhợt vừa, huyết động chưa bị ảnh hưởng Hb từ 60-90 g/l + Nặng : da xanh, niêm mạc nhợt nhiều, huyết động bị ảnh hưởng Hb 60g/l 2.4 Tính chất thiếu máu : - Cấp tính / từ từ mạn tính: dựa vào khai thác bệnh sử thời điểm xuất hiện, diễn biến triệu chứng thiếu máu cấp/ từ từ mạn tính Ngồi cịn dựa vào phát số triêu chứng hậu thiếu máu cấp hay mạn Thiếu máu cấp bệnh nhi thường thích nghi, dễ gây sốc, suy tim cấp thiếu máu nặng Với thiếu máu mạn tính trẻ thích nghi với thiếu máu hơn, thường có triệu chứng ảnh hưởng phát triển thể chất, biến dạng xương sọ mặt, móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, gai lưỡi, tóc khơ ráp… - Nhược sắc / đẳng sắc : Thiếu máu nhược sắc lâm sàng thường có biểu da xanh nhiều niêm mạc nhợt Thiếu máu đẳng sắc có tương xứng hai triệu chứng - Đáp ứng với truyền máu / khó hồi phục: Sau truyền máu, bệnh nhân thiếu máu hồi phục tốt có da, niêm mạc hồng trở lại nhanh chóng, Hb tăng rõ rệt coi đáp ứng tốt với truyền máu, thường nguyên nhân ngoại biên Nếu trẻ không cải thiện nhiều lâm sàng Hb khơng tăng đáng kể thiếu máu khó hồi phục, thường nguyên nhân tủy Các bước tiến hành : 3.1 Chuẩn bị phòng khám đầy đủ ánh sáng., dụng cụ khám gồm đè lưỡi, ống nghe, máy đo huyết áp, đông hồ rửa tay trước khám 3.2 Chào hỏi, giải thích cho bà mẹ bệnh nhân vấn đề cần khám để họ hiểu hợp tác Hướng dẫn tư bệnh nhân ngồi thoải mái ghế với trẻ lớn, trẻ nhỏ ngồi lòng bà mẹ Tư thầy thuốc đứng đối diện bệnh nhân 3.3 Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh nhi thiếu máu ● Xác định lý liên quan đến thiếu máu dẫn đến đưa trẻ đến khám: da xanh, niêm mạc nhợt bình thường, mệt mỏi, hay hoa mắt chóng mặt, xỉu… ● Triệu chứng nào?, diễn biến ( từ từ/ cấp tính, tăng/giảm theo thời gian?) ● Xác định xem trẻ cịn có triệu chứng khác thiếu máu không? Đối với trẻ nhỏ: ăn kém, hay quấy khóc, tăng cân chậm khơng tăng cân, chơi… Đối với trẻ lớn: trí nhớ giảm, học sút khó tập trung, mệt khó thở gắng sức… ● Những triệu chứng khác kèm theo: sốt, chảy máu, phân máu, đau bụng, đau xương khớp…; diễn biến triệu chứng đó? ● Tiền sử bệnh tật, tiền sử truyền máu, với trẻ nhỏ khai thác tiền sử sản khoa, đẻ non, thấp cân, sinh đôi, tiền sử nuôi dưỡng… ● Tiền sử gia đình có mắc bệnh máu? 3.4 Khám dấu hiệu da xanh: Da xanh biểu nhiều vị trí thể, vùng da mỏng da mặt, da lòng bàn tay, bàn chân, Để tìm dấu hiệu da xanh trước hết quan sát da vùng mặt da toàn thân trẻ So sánh da trẻ với người xung quanh, da trẻ nhợt màu nghĩa trẻ có dấu hiệu thiếu máu Dấu hiệu lòng bàn tay nhợt dấu hiệu thiếu máu Tìm dấu hiệu lịng bàn tay nhợt, nhìn vào da lịng bàn tay trẻ Giữ cho lòng bàn tay mở cách nắm nhẹ nhàng phía bên cạnh bàn tay trẻ Khơng nên duỗi ngón tay phía sau Động tác tạo dấu hiệu nhợt nhạt cản trở cung cấp máu So sánh lòng bàn tay trẻ với lòng bàn tay bạn bà mẹ hay trẻ khác Nếu thấy da lòng bàn tay trẻ nhợt, sắc hồng mơ, nghĩa trẻ có dấu hiệu lịng bàn tay nhợt Nêú thấy da lòng bàn tay trẻ nhợt, trông gần trắng bàn tay, nghĩa trẻ có dấu hiệu lịng bàn tay nhợt 3.5 Khám dấu hiệu niêm mạc nhợt: Niêm mạc nhợt tìm thấy vị trí niêm mạc môi, má, lưỡi kết mạc mắt Những đứa trẻ thiếu máu có mơi, má, kết mạc mắt lưỡi nhợt màu so với trẻ khác, tĩnh mạch lưỡi xẹp nhợt màu Đánh giá mức độ nhợt niêm mạc nhẹ/ vừa/ nặng Mức độ nhợt niêm mạc có tương xứng với mức độ da xanh không ? - Quan sát màu sắc môi xem có nhợt khơng ? - u cầu bệnh nhân há miệng để quan sát niêm mạc mặt má Với trẻ nhỏ xem tranh thủ lúc trẻ khóc há miệng dùng đè lưỡi để vạch cho dễ quan sát - Yêu cầu bệnh nhi thè lưỡi để quan sát niêm mạc lưỡi, yêu cầu cong lưỡi lên để quan sát tĩnh mạch lưỡi Trẻ nhỏ khám với trợ giúp đè lưỡi - Dùng ngón tay nhẹ nhàng kéo mi mắt bệnh nhân xuống, yêu cầu bệnh nhân ngước mắt lên, ta dễ dàng quan sát màu sắc kết mạc mắt Làm bên mắt để đánh giá 3.6 Khám triệu chứng khác liên quan đến tính chất mức độ thiếu máu : - Quan sát móng tay xem có bẹt, có khía dễ gãy - Nhìn sờ tóc bênh nhi xem có khơ, cứng - Quan sát lưỡi xem có teo niêm mạc, gai lưỡi - Đếm nhịp thở (xem khám hô hấp) - Đếm mạch (xem khám tim mạch) - Nghe tim phát tiếng thổi tâm thu thiếu máu (xem khám tim mạch) - Đo huyết áp (xem khám tim mạch) - Khám phát phù chi, gan to, đái - Khám tìm dấu hiệu tiền sốc sốc: chân tay nhớp lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt khơng bắt được, huyết áp tụt, kẹt không đo được, refill s 3.7 Khám phát triệu chứng khác bệnh sở ▪ Suy tủy thiếu máu cịn có triệu chứng xuất huyết, sốt ▪ Huyết tán bên cạnh thiếu máu cịn có triệu chứng vàng da, lách to, nước tiểu sẫm màu ▪ Lơxemi cấp ngồi thiếu máu cịn có xuất huyết, sốt, gan lách hạch to, đau xương, khớp… ▪ Thiếu máu chảy máu: ngồi thiếu máu cịn có biểu xuất huyết Bảng kiểm dạy học STT Nội dung bước Chuẩn bị: phòng khám, đè lưỡi, ống nghe, máy đo huyết áp, đồng hồ, rửa tay Tiêu chuẩn phải đạt Dụng cụ đầy đủ, đủ ánh sáng, ấm áp, kín gió Rửa tay quy trình Ý nghĩa Tạo điều kiện thuận lợi cho thăm khám trẻ thoải mái đủ điều kiện ánh sáng, nhiệt độ Rửa tay tránh nguy nhiễm trùng cho trẻ Chào hỏi gia đình bệnh Làm quen với bố mẹ nhân trẻ Giới thiệu tên trẻ Để tư bệnh nhân bác sĩ Hướng dẫn tư khám bệnh nhân , tư thầy thuốc Bố mẹ trẻ hợp tác với bác sĩ Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh nhi thiếu máu Khám phát triệu chứng xác Phát triệu chứng thiếu máu Xác định thiếu máu cấp/ mạn tính Tìm số yếu tố bệnh sử, tiền sử hướng đến nguyên nhân thiếu máu Khám dấu hiệu da xanh Phát triệu chứng da xanh, lòng bàn tay nhợt Đánh giá mức độ da xanh, lòng bàn tay nhợt Khám dấu hiệu niêm mạc Phát triệu chứng nhợt niêm mạc nhợt Đánh giá mức độ nhợt niêm mạc Khám triệu chứng Phát triệu chứng khác liên quan đến tính khác liên quan đến tính chất mức độ thiếu chất mức độ thiếu máu máu Đánh giá tính chất, mức Đưa kết luận tính độ thiếu máu chất, mức độ thiếu máu dựa bệnh sử, tiền sử triệu chứng lâm Khám phát triệu chứng xác Khám phát triệu chứng xác Khám phát triệu chứng xác Đánh giá xác tính chất, mức độ thiếu máu Khám phát triệu chứng khác bệnh sở sàng phát Phát triệu chứng khác bệnh sở giúp chẩn đoán bệnh Khám phát triệu chứng xác Bảng kiểm lượng giá STT Thang điểm Nội dung bước Chuẩn bị: phòng khám, ống nghe, máy đo huyết áp, rửa tay Chào hỏi gia đình bệnh nhân trẻ Giới thiệu tên bác sĩ Đặt tư bệnh nhân, tư thầy thuốc Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh nhi thiếu máu Khám dấu hiệu da xanh Khám dấu hiệu niêm mạc nhợt Khám triệu chứng khác liên quan đến tính chất mức độ thiếu máu Đánh giá tính chất, mức độ thiếu máu Khám phát triệu chứng khác bệnh sở Tổng điểm tối đa: 24/24 Điểm quy đổi cho sinh viên: /10 Quy định: Mức độ thực Điểm Không làm Làm sai Làm chưa thành thạo Làm tốt, thành thạo Quy đổi sang thang điểm 10 Điểm Điểm quy đổi Điểm Điểm quy đổi Từ – điểm Từ 15 – 16 điểm Từ – điểm Từ 17 – 18 điểm Từ – điểm Từ 19 – 20 điểm Từ 10 – 12 điểm Từ 21 – 22 điểm Từ 13 – 14 điểm Từ 23 – 24 điểm 10 Tài liệu tham khảo 6.1 Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội (2009) “Hội chứng thiếu máu” Bài giảng Nhi Khoa, tập 2, trang – 6.2 L Mouthon, L Guillevin (2004) “Anémie” Sémiologie médicale , première édition, 349 – 350 ... chứng hậu thiếu máu cấp hay mạn Thiếu máu cấp bệnh nhi thường thích nghi, dễ gây sốc, suy tim cấp thiếu máu nặng Với thiếu máu mạn tính trẻ thích nghi với thiếu máu hơn, thường có triệu chứng... sử, tiền sử bệnh nhi thiếu máu Khám phát triệu chứng xác Phát triệu chứng thiếu máu Xác định thiếu máu cấp/ mạn tính Tìm số yếu tố bệnh sử, tiền sử hướng đến nguyên nhân thiếu máu Khám dấu hiệu... đến tính khác liên quan đến tính chất mức độ thiếu chất mức độ thiếu máu máu Đánh giá tính chất, mức Đưa kết luận tính độ thiếu máu chất, mức độ thiếu máu dựa bệnh sử, tiền sử triệu chứng lâm Khám