Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƢỠNG Mã số: 203-17 Chủ nhiệm đề tài: CNĐD Nguyễn Thị Thùy Anh Tp Hồ Chí Minh, 12/2017 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƢỠNG Mã số: 203-17 Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) Tp Hồ Chí Minh, 12/2017 DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU CNĐD Nguyễn Thị Thùy Anh ĐDTH Phạm Thị Phƣơng Anh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC C C N ỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠN 1.1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU Một số khái niệm: 1.1.1 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ bệnh viện: 1.1.2 Hồ sơ bệnh án: .4 1.2 Các nghiên cứu giới Việt Nam: CHƢƠN 2.1 : ĐỐ TƢỢN VÀ PHƢƠN PH P N H ÊN CỨU 11 Đối tƣợng nghiên cứu: .11 2.1.1 Dân số nghiên cứu: 11 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào: 11 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 11 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 11 2.2.1 Bản chất nghiên cứu: 11 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 11 2.2.3 Quản lý phân tích số liệu: .11 2.2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 11 CHƢƠN 3.1 : KẾT QU .12 Thông tin chung: 12 3.1.1 Tình trạng bảo hiểm y tế: 12 3.1.2 Phƣơng pháp điều trị: 12 3.1.3 Số ngày điều trị: 13 3.1.4 Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc hồ sơ bệnh án: 13 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: 15 3.2.1 Phiếu chăm sóc: 15 3.2.2 Phiếu theo dõi chức sống: .16 3.2.3 Phiếu theo dõi truyền dịch: .17 3.2.4 Phiếu đánh giá nguy té ngã: 18 3.2.5 Phiếu công khai thuốc: 19 3.2.6 Phiếu công khai vật tƣ y tế: .20 3.3 Các yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: 22 3.3.1 Phƣơng pháp điều trị: 22 3.3.2 Tình trạng bảo hiểm y tế: 24 3.3.3 Số ngày điều trị: 26 3.3.4 Trình độ điều dƣỡng: 27 3.3.5 Thâm niên điều dƣỡng: .28 CHƢƠN V: BÀN LUẬN 30 4.1 Thông tin chung: 30 4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: 30 4.3 Các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: 31 KẾT LUẬN 33 ĐỀ XUẤT 34 TÀI LIỆU THAM KH O DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HSBA : Hồ sơ bệnh án UBND : Ủy ban nhân dân BHYT : Bảo hiểm y tế DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ HS A theo tình trạng HYT 12 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ HS A theo phƣơng pháp điều trị 12 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ HS A theo số ngày điều trị .13 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ HS A theo số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc 14 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Số ngày điều trị 13 Bảng 3.2: Số điều dƣỡng chăm sóc 14 Bảng 3.3: Phiếu chăm sóc .15 Bảng 3.4: Chi tiết sai sót phiếu chăm sóc 15 Bảng 3.5: Phiếu theo dõi chức sống .16 Bảng 3.6: Chi tiết sai sót phiếu theo dõi chức sống 16 Bảng 3.7: Phiếu theo dõi truyền dịch 17 Bảng 3.8: Chi tiết sai sót phiếu theo dõi truyền dịch 17 Bảng 3.9: Phiếu đánh giá nguy té ngã 18 Bảng 3.10: Chi tiết sai sót phiếu đánh giá nguy té ngã 18 Bảng 3.11: Phiếu công khai thuốc 19 Bảng 3.12: Chi tiết sai sót phiếu cơng khai thuốc .19 Bảng 3.13: Phiếu công khai vật tƣ y tế 20 Bảng 3.14: Chi tiết sai sót phiếu cơng khai vật tƣ y tế 20 Bảng 3.15: Phân bố hồ sơ theo phƣơng pháp điều trị 22 Bảng 3.16: Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế 24 Bảng 3.17: Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị 26 Bảng 3.18: Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều dƣỡng 27 Bảng 3.19: Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên điều dƣỡng .28 ĐẶT VẤN ĐỀ Một tiêu chí đánh giá quan trọng công tác kiểm tra hàng năm bệnh viện từ tuyến trung ƣơng đến địa phƣơng nƣớc việc thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị” Đây 14 quy chế chuyên môn đƣợc ộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ- YT ngày 19/09/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc khám bệnh, chữa bệnh, kê đơn điều trị làm hồ sơ bệnh án Qua nâng cao chất lƣợng hồ sơ bệnh án, chất lƣợng chẩn đoán, điều trị, theo dõi chăm sóc ngƣời bệnh sở y tế toàn quốc (2), (3) Theo Khoản Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh (số 40/2009/QH12) đƣợc Quốc hội khóa X thông qua ngày 23/11/2009 quy định: “Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; ngƣời bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám chữa bệnh” (14) Theo Điều 15 Thông tƣ 07/2011/TT- YT ộ Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định việc “ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức sống, phiếu điều dƣỡng số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án ộ Y Tế theo tính chất chuyên khoa bệnh viện quy định.” –Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh hồ sơ bệnh án phải đảm bảo yêu cầu sau: a) hi thơng tin ngƣời bệnh xác khách quan b) Thống thông tin công tác chăm sóc ngƣời bệnh điều dƣỡng viên, hộ sinh viên bác sĩ điều trị Những khác biệt nhận định, theo dõi đánh giá tình trạng ngƣời bệnh phải đƣợc kịp thời trao đổi thống ngƣời trực tiếp chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh c) hi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh can thiệp điều dƣỡng” (6) Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh phần hồ sơ bệnh án, phƣơng tiện để điều dƣỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, q trình chăm sóc ngƣời bệnh, giúp cho việc điều trị chăm sóc đạt hiệu cao Ngoài ra, hồ sơ bệnh án điều dƣỡng giúp cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lƣợng điều trị chăm sóc ngƣời bệnh Qua đó, đánh giá đƣợc chất lƣợng chăm sóc, tinh thần trách nhiệm trình độ chuyên môn điều dƣỡng sở y tế Cuối năm 2015, kết kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng khoa Hậu mơn – Trực tràng sai sót khoảng 48% cho thấy: phiếu chăm sóc thƣờng ghi theo y lệnh bác sĩ điều trị, hồ sơ lặp lặp lại nhiều lần, không ghi cách giải quyết, hay thực kỹ thuật điều dƣỡng ngƣời bệnh, số hồ sơ chƣa ghi nhận hành động Điều dƣỡng xử trí can thiệp có vấn đề bất thƣờng ngƣời bệnh,… Việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng hầu nhƣ nhằm mục đích thực theo quy định ộ Y Tế, bệnh viện, đƣợc bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị có số điều dƣỡng chƣa nhận thức đƣợc vai trò, tầm quan trọng hồ sơ bệnh án nên ghi chép chiếu lệ, đối phó Từ lý trên, chúng tơi nhận thấy vấn đề quan trọng cần thiết nên tiến hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá thực trạng yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng” với mục tiêu nhƣ sau: - Mô tả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng Khoa Hậu môn - Trực tràng - Xác định yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng Khoa Hậu môn - Trực tràng CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm: 1.1.1 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ bệnh viện: 1.1.1.1 Khái niệm bệnh viện: Bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh (3) 1.1.1.2 Phân hạng bệnh viện: Thực Quyết định số 181/2005/QĐ-TTg ngày 19/07/2005 Thủ tƣớng Chính phủ quy định phân loại, xếp hạng tổ chức nghiệp, dịch vụ công lập, Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số 23/2005/TT- YT ngày 13/09/2005 hƣớng dẫn tiêu chuẩn xếp hạng đơn vị nghiệp y tế Theo đó, đơn vị nghiệp y tế đƣợc chia thành hạng: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV Hạng đặc biệt áp dụng số bệnh viện lớn Các đơn vị nghiệp y tế đƣợc xếp hạng dựa nhóm tiêu chuẩn sau: - Vị trí, chức nhiệm vụ - Quy mô giƣờng bệnh nội dung hoạt động - Cơ cấu lao động trình độ cán - Khả chuyên môn hiệu chất lƣợng công việc - Cơ sở hạ tầng trang thiết bị Mục đích việc xếp hạng đơn vị nghiệp y tế để hoàn chỉnh tổ chức, nâng cao trình độ chun mơn kỹ thuật chất lƣợng công tác, đầu tƣ phát triển đơn vị nghiệp y tế giai đoạn thích hợp, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, xây dựng kế hoạch đào tạo, bồi dƣỡng, bố trí lao động thực chế độ sách với cán bộ, viên chức ngành Y tế (5), (16) 1.1.1.3 Chức nhiệm vụ bệnh viện đa khoa hạng I: Bệnh viện đa khoa hạng sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế UBND tỉnh, thành phố Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng ệnh viện có đội ngũ cán y tế có trình độ chun mơn kỹ thuật cao, đƣợc trang bị đại, có chuyên khoa sâu, sở hạ tầng phù hợp 3.3 Các yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: 3.3.1 Phƣơng pháp điều trị: Bảng 3.15: Phân bố hồ sơ theo phƣơng pháp điều trị S T T CÁC PHIẾU KHẢO SÁT Nội khoa Ngoại khoa Số Tỉ lệ Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ lƣợng (N=90) (N=9) lƣợng (N=90) (N=81) Phiếu chăm sóc_ sai sót 8,9% 88,9% 50 55,6% 61,7% Phiếu chăm sóc_ 1,1% 11,1% 31 34,4% 38,2% Phiếu theo dõi chức sống_ sai sót 5,6% 55,6% 57 63,3% 70,4% Phiếu theo dõi chức sống_ 4,4% 44,4% 24 Phiếu theo dõi truyền dịch _ sai sót 2,2% 22,2% 63 Phiếu theo dõi truyền dịch _ 7,8% 77,8% 18 Phiếu đánh giá nguy té ngã_ sai sót 0% 0% 15 Phiếu đánh giá nguy té ngã_ 10% 100% 66 73,3% 81,5% Phiếu công khai thuốc _ sai sót 6,7% 66,7% 50 55,6% 61,7% Phiếu công khai thuốc _ 3,3% 33,3% 31 34,4% 38,3% Phiếu công khai vật tƣ y tế _sai sót 6,7% 66,7% 68 75,6% Phiếu cơng khai vật tƣ y tế _ Pr 0,106 0,362 26,7% 29,6% 70% 77,8% 0,000 20% 22,2% 16,7% 18,5% 0,157 0,772 84% 0,198 3,3% 33,3% 13 14,4% 16% Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo phƣơng pháp điều trị tỉ lệ sai sót hồ sơ đƣợc điều trị phƣơng pháp nội khoa đa số thấp so với hồ sơ đƣợc điều trị phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ sau: - Phiếu chăm sóc: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 88,9% cao so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 61,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 22 - Phiếu theo dõi chức sống: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 55,6% thấp so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 70,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu theo dõi truyền dịch: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 22,2% thấp so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 77,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,000 - Phiếu đánh giá nguy té ngã: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 0% thấp so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 18,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu cơng khai thuốc: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 66,7% cao so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 61,7%, khác biệt ý nghĩa thống kê - Phiếu cơng khai vật tƣ y tế: tỉ lệ sai sót hồ sơ điều trị nội khoa 66,7% thấp so với hồ sơ điều trị ngoại khoa 84%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 23 3.3.2 Tình trạng bảo hiểm y tế: Bảng 3.16: Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế S T T CÁC PHIẾU KHẢO SÁT Có Khơng Số Tỉ lệ Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ lƣợng (N=90) (N=57) lƣợng (N=90) (N=33) Phiếu chăm sóc_ sai sót 36 Phiếu chăm sóc_ 40% 63,2% 22 24,4% 67,8% 21 23,3% 36,8% 11 12,2% 33,3% Phiếu theo dõi chức sống_ sai sót 40 44,4% 70,2% 22 24,4% 67,8% Phiếu theo dõi chức sống_ 17 18,9% 29,8% 11 12,2% 33,3% Phiếu theo dõi truyền dịch_ sai sót 41 45,6% 71,9% 24 26,7% 72,7% Phiếu theo dõi truyền dịch_ 16 17,8% 28,1% 10% 27,3% Phiếu đánh giá nguy té ngã_ sai sót 11 12,2% 19,3% 4,4% 12,1% Phiếu đánh giá nguy té ngã_ 46 51,1% 80,7% 29 32,2% 87,9% Phiếu cơng khai thuốc _sai sót 34 37,8% 59,6% 22 24,4% 67,8% Phiếu công khai thuốc _ 23 25,6% 40,4% 11 12,2% 33,3% Phiếu công khai vật tƣ y tế _ sai sót 44 48,9% 77,2% 30 33,3% 90,9% Phiếu công khai vật tƣ y tế _ 13 0,738 0,729 0,935 0,379 0,508 Pr 0,101 14,4% 22,8% 3,3% 9,1% Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo tình trạng bảo hiểm y tế tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm y tế đa số thấp so với hồ sơ bảo hiểm y tế nhƣ sau: - Phiếu chăm sóc: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 63,2% thấp so với hồ sơ bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu theo dõi chức sống: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 70,2% cao so với hồ sơ khơng có bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 24 - Phiếu theo dõi truyền dịch: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 71,9% thấp so với hồ sơ khơng có bảo hiểm y tế 72,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu đánh giá nguy té ngã: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 19,3% cao so với hồ sơ khơng có bảo hiểm y tế 12,1%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu cơng khai thuốc: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 59,6% thấp so với hồ sơ khơng có bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu công khai vật tƣ y tế: tỉ lệ sai sót hồ sơ có bảo hiểm 77,2% thấp so với hồ sơ khơng có bảo hiểm y tế 90,9%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 25 3.3.3 Số ngày điều trị: Bảng 3.17: Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị S T T CÁC – ngày – ngày ≥ ngày PHIẾU Pr Số Tỉ lệ Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ KHẢO lƣợng (N=90) (N=4) lƣợng (N=90) (N=68) lƣợng (N=90) (N=18) SÁT Phiếu chăm 3,3% 75% 40 44,4% 58,8% 15 16,7% 83,3% sóc_ sai sót 0,140 Phiếu chăm 1,1% 25% 28 31,1% 41,2% 3,3% 16,7% sóc_ Phiếu theo dõi chức 2,2% 50% 47 52,2% 69,1% 13 14,4% 72,2% sống _ sai sót 0,684 Phiếu theo dõi chức 2,2% 50% 21 23,3% 30,9% 5,5% 27,8% sống _ Phiếu theo dõi truyền 0% 0% 48 53,3% 70,6% 17 18,9% 94,4% dịch_ sai sót 0,001 Phiếu theo dõi truyền 4,4% 100% 20 22,2% 29,4% 1,1% 5,6% dịch_ Phiếu đánh giá nguy té 0% 0% 11 12,2% 16,2% 4,4% 22,2% ngã_ sai sót 0,546 Phiếu đánh giá nguy 4,4% 100% 57 63,3% 83,8% 14 15,6% 77,8% té ngã_đúng Phiếu công khai thuốc 2,2% 50% 38 42,2% 55,9% 16 17,7% 88,9% _ sai sót 0,032 Phiếu cơng khai thuốc 2,2% 50% 30 33,4% 44,1% 2,2% 11,1% _ Phiếu công khai vật tƣ y 2,2% 50% 56 62,2% 82,4% 16 17,8% 88,9% tế _ sai sót 0.184 Phiếu cơng khai vật tƣ y 2,2% 50% 12 13,3% 17,6% 2,2% 11,1% tế _ 26 Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo số ngày điều trị tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị nhiều cao nhƣ sau: Phiếu chăm sóc: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày 83,3% - cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 58,8% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 75%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Phiếu theo dõi chức sống: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày - 72,2% cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 69,1% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 50%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Phiếu theo dõi truyền dịch: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày - 94,4% cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 70,6% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001 Phiếu đánh giá nguy té ngã: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày - 22,2% cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 12,2% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 0%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Phiếu cơng khai thuốc: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày - 88,9% cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 55,9% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 50%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,032 Phiếu công khai vật tƣ y tế: tỉ lệ sai sót hồ sơ có số ngày điều trị ≥ ngày - 88,9% cao so với hồ sơ có số ngày điều trị 3-4 ngày 82,4% hồ sơ có số ngày điều trị 1-2 ngày 50%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.4 Trình độ điều dƣỡng: Bảng 3.18: Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều dƣỡng STT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT SAI SÓT TRUNG CÂP CỬ NHÂN Số Số Tỉ lệ Tỉ lệ lƣợng lƣợng 81 85,3% 14 14,7% Pr Phiếu chăm sóc Phiếu theo dõi chức sống 85 65,9% 44 34,1% 0,015 Phiếu theo dõi truyền dịch 60 74,1% 21 25,9% 0,001 Phiếu đánh giá nguy té ngã 12 75,0% 25,0% 0,063 Phiếu công khai thuốc 82 81,2% 19 18,8% < 0,001 Phiếu công khai vật tƣ y tế 86 78,2% 24 21,8% < 0,001 27 < 0,001 Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo trình độ điều dƣỡng tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân nhƣ sau: - Phiếu chăm sóc: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 85,3% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 14,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001 - Phiếu theo dõi chức sống: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 65,9% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 34,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,015 - Phiếu theo dõi truyền dịch: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 74,1% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001 - Phiếu đánh giá nguy té ngã: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 75,0% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 25,0%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Phiếu cơng khai thuốc: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 81,2% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 18,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001 - Phiếu công khai vật tƣ y tế: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có trình độ trung cấp 78,2% cao so với điều dƣỡng có trình độ cử nhân 21,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001 3.3.5 Thâm niên điều dƣỡng: Bảng 3.19: Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên điều dƣỡng SAI SÓT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT – NĂM ≥ NĂM Số lƣợng Tỉ lệ Số lƣợng Tỉ lệ Phiếu chăm sóc 70 73,7% 25 26,5% Phiếu theo dõi chức sống 91 70,5% 38 29,5% Phiếu theo dõi truyền dịch 57 70,4% 24 29,6% Phiếu đánh giá nguy té ngã 12 75,0% 25,0% Phiếu công khai thuốc 66 65,3% 35 34,7% 0,001 0,002 0,006 0,063 0,028 Phiếu công khai vật tƣ y tế 0,011 S T T 74 28 67,3% 36 32,7% Pr Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo thâm niên điều dƣỡng tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm nhƣ sau: - Phiếu chăm sóc: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 73,7% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 26,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001 - Phiếu theo dõi chức sống: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 70,5% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 29,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,002 - Phiếu theo dõi truyền dịch: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 70,4% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 29,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,006 - Phiếu đánh giá nguy té ngã: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 75,0% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 25,0%, khác biệt không ý nghĩa thống kê - Phiếu công khai thuốc: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 65,3% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 34,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,028 - Phiếu công khai vật tƣ y tế: tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng có thâm niên 2-3 năm 67,3% cao so với điều dƣỡng có thâm niên ≥ năm 32,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,011 29 CHƢƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 Thông tin chung: Nghiên cứu cho thấy số lƣợng hồ sơ có bảo hiểm y tế 63,3% cao nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) 53,1% (9) Với sách bảo hiểm y tế tồn dân phủ nên tỉ lệ ngƣời bệnh có bảo hiểm y tế ngày tăng Bên cạnh đó, qua nghiên cứu cho thấy số ngày điều trị trung bình ngƣời bệnh 3,82 ngày, thấp số ngày điều trị trung bình bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013 7,38 ngày (9) Phƣơng pháp điều trị ngoại khoa cao phƣơng pháp điều trị nội khoa đặc thù bệnh khoa Hậu môn _ Trực tràng bệnh ngoại tình trạng sức khỏe ngƣời bệnh sau mổ hầu nhƣ ổn định nên thƣờng đƣợc xuất viện sớm Do đó, số ngày điều trị trung bình khoa thấp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2013) Qua nghiên cứu, ta thấy số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trung bình hồ sơ bệnh án 6,64 điều dƣỡng thấp nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) 9,4 điều dƣỡng (9) Có khác biệt số ngày điều trị trung bình nghiên cứu chúng tơi thấp nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận, thời gian nằm viện lâu số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc nhiều 4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: - Phiếu chăm sóc tỉ lệ hồ sơ đầy đủ 84,1% cao so với nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm cộng (2009) phiếu chăm sóc trƣớc can thiệp đạt 81,5% (17) - Phiếu theo dõi chức sống tỉ lệ hồ sơ đầy đủ 78,4% thấp so với nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm cộng (2009) trƣớc can thiệp đạt 80,3% (17) - Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ hồ sơ đầy đủ 86,5% cao so với nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm cộng (2009) trƣớc can thiệp đạt 71,25% (17) Kết nghiên cứu có chệnh lệch không nhiều so với nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm cộng (2009) Kết nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm 30 cộng (2009) đánh giá đƣợc thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng Nghiên cứu chúng tơi ngồi việc đánh giá đƣợc thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng, cịn thấy đƣợc sai sót cụ thể mắc phải điều dƣỡng việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Hậu môn – Trực tràng bệnh viện đại học Y Dƣợc TPHCM Từ đó, xây dựng biện pháp, kế hoạch can thiệp phù hợp nhằm cải thiện tình trạng sai sót nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng 4.3 Các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: Với đặc thù khoa Ngoại nên ngƣời bệnh nhập viện chủ yếu điều trị phƣơng pháp ngoại khoa, số lƣợng mẫu khảo sát với phƣơng pháp điều trị nội khoa Nhƣng qua kết nghiên cứu cho thấy mối liên quan phƣơng pháp điều trị chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án, hồ sơ điều trị nội khoa có chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt hồ sơ điều trị ngoại khoa, bệnh điều trị nội khoa đƣợc ý ghi hồ sơ hơn, phù hợp với kết kiểm tra hồ sơ bệnh án Phòng Điều dƣỡng cuối năm 2015 khoa Nội kết kiểm tra đạt cao khoa Ngoại nhƣ: khoa Hậu môn – Trực tràng: 52,43%; Ngoại Tiêu Hóa: 64,63%; Tai Mũi Họng: 68,29%; Phẫu thuật Tim Mạch: 64,02%; Nội Hô Hấp: 76,83%; Nội Thần kinh: 82,32%; Nội Tổng hợp: 82,83%; Nội Tim mạch: 82,83%;…(1) Kết nghiên cứu tìm thấy mối liên quan tình trạng có hay khơng có bảo hiểm y tế ngƣời bệnh chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án Những hồ sơ có bảo hiểm y tế chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng tốt hồ sơ bệnh án khơng có bảo hiểm y tế (bảng 3.16) phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) “hồ sơ có bảo hiểm liên quan đến quỹ bảo hiểm y tế, việc hoàn thiện hồ sơ bảo hiểm y tế mang tính pháp lý cao, đảm bảo quyền lợi nghĩa vụ bên liên quan đến trình điều trị ngƣời bệnh mà trực tiếp nhân viên y tế ngƣời bệnh” “Các bệnh án khác lơ khơng có thời gian” (9) Chính vậy, thúc đẩy việc ghi chép hồ sơ bảo hiểm y tế đạt cao hồ sơ không bảo hiểm y tế Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hồ sơ đầy đủ giảm dần so với số ngày điều trị bệnh nhân tăng dần (bảng 3.17), việc hồ sơ nằm lâu phiếu chăm sóc, phiếu cơng khai thuốc vật tƣ y tế, phiếu theo dõi chức sống, 31 phiếu theo dõi truyền dịch nhiều ngày, nhiều tờ, thông tin bị chồng chéo, trùng lập nhiều, nên khó kiểm tra dễ bỏ sót Bên cạnh đó, kết nghiên cứu có ý nghĩa thống kê cho thấy mối liên quan chất lƣợng hồ sơ bệnh án với trình độ thâm niên nhân viên y tế Với nhân viên y tế có thâm niên, trình độ cao thƣờng sai sót nhân viên có trình độ, thâm niên nhỏ (bảng 3.18, bảng 3.19) phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) “nhân viên y tế trƣờng khơng biết biết cách ghi chép hồ sơ bệnh án Hầu hết không đƣợc dạy trƣờng có dạy ít, tự học học qua hƣớng dẫn ngƣời trƣớc, nên tiến phụ thuộc vào cá nhân” Ngoài ra, chất lƣợng hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào nhận thức nhân viên y tế phần quan trọng phần hồ sơ bệnh án bệnh nhân phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) “thƣờng mắc lỗi phần hành chánh” cịn nội dung đƣợc ý (9) Đây yếu tố hạn chế chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án Do đó, cần tăng cƣờng cơng tác phổ biến, tập huấn nội dung quy chế làm hồ sơ bệnh án Nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) “tìm số yếu tố thúc đẩy chất lƣợng việc ghi chép hồ sơ bệnh án công tác đạo, quan tâm đôn đốc ghi chép hồ sơ bệnh án kịp thời chỉnh sửa bổ sung rút kinh nghiệm” Việc tổ chức bình bệnh án thƣờng xuyên sai sót để giúp điều dƣỡng học hỏi, nâng cao tinh thần trách nhiệm nhằm khắc phục tồn tại, hạn chế theo dõi, chăm sóc bệnh nhân hồn thiện hồ sơ bệnh án Do đó, cần thƣờng xun tổ chức bình kế hoạch chăm sóc điều dƣỡng hàng tháng khoa cách nghiêm túc khơng phải hình thức đối phó Song song với cơng tác kiểm tra giám sát công tác chế tài thi đua khen thƣởng biện pháp hữu hiệu tăng cƣờng chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án cần đẩy mạnh kiểm tra, giám sát lãnh đạo khoa (9) Nghiên cứu tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2001) Dƣơng Văn Lâm (2012) có kết tƣơng tự công tác kiểm tra, giám sát lãnh đạo khoa có ảnh hƣởng đến chất hồ sơ bệnh án (7)(11) Yếu tố hạn chế chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: tình trạng tải, biểu mẫu hồ sơ bệnh án phức tạp, rƣờm rà, cơng tác ghi chép cịn nhiều thời gian dẫn đến tình trạng viết ẩu viết tắt phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) (9) 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 hồ sơ điều dƣỡng, rút kết luận nhƣ sau: - Phiếu chăm sóc: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 15,9% Trong đó, sai sót điều dƣỡng chăm sóc khơng kí tên ghi rõ họ tên cao - Phiếu theo dõi chức sống: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 21,6% Trong đó, sai sót khơng ghi kẻ nhiệt độ, nhịp thở cao - Phiếu theo dõi truyền dịch: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 13,5% Trong đó, sai sót khơng ghi kết thúc dịch truyền cao - Phiếu đánh giá nguy té ngã: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 2,7% Trong đó, sai sót ngƣời bệnh khơng kí tên cao - Phiếu cơng khai thuốc: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 16,9% Trong đó, sai sót khơng ghi thực hiện, bác sĩ, điều dƣỡng phụ trách thuốc khơng kí tên cao - Phiếu công khai vật tƣ y tế: Tỉ lệ sai sót ghi chép HSBA điều dƣỡng 18,4% Trong đó, sai sót ngƣời bệnh, điều dƣỡng chăm sóc khơng kí tên cao Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy đƣợc liên quan có ý nghĩa thống kê sai sót ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng với trình độ thâm niên điều dƣỡng Cũng nhƣ khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê sai sót ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng với phƣơng pháp điều trị, tình trạng bảo hiểm số ngày điều trị 33 ĐỀ XUẤT Tổ chức bình bệnh án hàng tháng khoa cách nghiêm túc khơng phải hình thức đối phó nhằm sai sót để giúp học hỏi khắc phục tồn tại, hạn chế theo dõi, chăm sóc bệnh nhân hồn thiện hồ sơ bệnh án Công tác chế tài thi đua khen thƣởng biện pháp hữu hiệu làm tăng chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án Đẩy mạnh công tác kiểm tra giám sát lãnh đạo khoa Cần có cải tiến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án nhẳm làm giảm thời gian ghi chép nhƣ: xây dựng bệnh án mẫu,… 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Báo cáo công tác kiểm tra việc ghi chép hồ sơ bệnh án Điều dƣỡng thời gian từ 10/12/2015 đến 20/12/2015 Phòng Điều dƣỡng Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM Bộ Y tế (1997) Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT việc ban hành quy chế bệnh viện Bộ Y tế (2001) Quy chế bệnh viện Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2001) Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án Bộ Y tế (2005) Thông tƣ số 23/2005/TT-BYT việc hƣớng dẫn xếp hạng đơn vị nghiệp y tế Bộ Y Tế (2011) Thông tƣ 07/2011/TT- YT hƣớng dẫn công tác điều dƣỡng chăm sóc ngƣời bệnh bệnh viện Dƣơng Văn Lâm (2012) Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lƣợng toàn diện để tăng cƣờng chất lƣợng hồ sơ bệnh án bốn khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng năm 2012 Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội Hà Xuân Hợp (2012) Thực trạng thực quy chế hồ sơ bệnh án nội trú khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Luận văn Thạc sĩ Quản lý Bệnh viện Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội Lê Thị Mận (2013) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013 Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện Trƣờng Đại học y tế công cộng Hà Nội 10 Nancy Stimpfel (2007) Quality Medical Charts: The Importance of Proper Medical Record Documentation Transformed empower medical practice 11 Nguyễn Anh Tuấn (2011) Áp dụng quản lý chất lƣợng toàn diện để tăng cƣờng chất lƣợng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội 12 Phùng Văn Nhẫn (2015) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú yếu tố ảnh hƣởng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015 Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội 13 Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai, Yi Ning (2003) The quality of medical records in teleconsultation Journal of Telemedicine and Telecare 9(1):35-41 14 Quốc Hội nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII (2009) Luật khám bệnh, chữa bệnh (Luật 40/2009/QH12) 15 Shannon M Dunplay, Karen P Alexander, Chiara Melloni, et al (2008) Medical Records and Quality of Care in Acute Coronary Syndromes Archives of Internal Medicine 168(15):1692-1698 16 Thủ tƣớng phủ (2005) Quyết định số 181/QĐ-TTg việc quy định phân loại, xếp hạng tổ chức nghiệp, dịch vụ công lập 17 Trần Thị Minh Tâm, Hoàng Thị Quy, Nguyễn Thị Khánh Mỹ, Nguyễn Thị Mong, Nguyễn Thị Hồng Mai, Lê Thị Hoài, Hoàng Thị Thu Nhung, Lê Thị Thƣờng Trang, Nguyễn Thị Minh Đức, Lê Đức Thịnh (2009) Đánh giá chất lƣợng ghi chép phiếu chăm sóc điều dƣỡng – nữ hộ sinh bệnh viện Hƣơng Trà – Thừa Thiên Huế t4g.thuathienhue.gov.vn 18 World Health Organization Wertern Pacific Regional Office (2006) Medical record manual: A guide for developing country, Manila ... nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Tâm 30 cộng (2009) đánh giá đƣợc thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng Nghiên cứu chúng tơi ngồi việc đánh giá đƣợc thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án. .. bệnh án, hồ sơ điều trị nội khoa có chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt hồ sơ điều trị ngoại khoa, bệnh điều trị nội khoa đƣợc ý ghi hồ sơ hơn, phù hợp với kết kiểm tra hồ sơ bệnh án Phòng Điều. .. thiện tình trạng sai sót nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng 4.3 Các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: Với đặc thù khoa Ngoại nên ngƣời bệnh nhập