phan tich dich bang

PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG ThS GVC TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH Màu sắc    Vàng trong, trắng (BC 10.000/mm3 Như máu ( bloody ascites) : HC > 50.000/mm3  XH nội : vỡ gan ( u gan hay chấn thường ), lách  Gặp 5% xơ gan ( tự phát hay chạm mạch : có máu cục )  Chiếm 20% case K di màng bụng  Chiếm 10% K màng bụng nguyên phát (peritoneal carcinomatosis) Màu sắc  Đục  có theå BC, hay Triglyceride ( > 50mg/dl hay 0,56mmol/l  đục)  Định lượng Triglyceride (TG)  Đục sữa : Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) TG > 200mg/dl (2,26mmol/l) >TG máu : K, xơ gan ( 0.5-1 %), nhiễm trùng ( lao, giun …)  Nâu đỏ  Định lượng Bilirubin (Bilirubin dịch báng > máu  VPM mật : vỡ túi mật hay thủng tá tràng) PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG Trả lời câu hỏi ( XN thường qui ) Dịch báng có nhiễm trùng ? Có tăng áp TMC ? Câu hỏi phụ  Protein cao hay thấp ?  Gợi ý nguyên nhân ( kết hợp LS) XN choïn loïc XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI (ROUTINE TESTS)  Đếm tế bào  Albumin  Protein  Trả lời câu hỏi 1và XÉT NGHIỆM CHỌN LỌC (OPTIONAL TESTS)  Glucose  LDH  Nhuộm gram  Cấy chai cấy máu  ADA  Amylase  Cytology XÉT NGHIỆM ÍT LÀM  Bilirubin  Triglycerit  Nhuộm cấy VK lao ĐẾM TẾ BÀO ( câu hỏi 1)  Chạm mạch : Trừ BC/750 HC; 1Neu/250 HC  Dịch thấm thường BC < 500 / mm3 , Neutrophil < 250/mm3  Neáu Neutrophil ≥ 250/mm3 ≥ 50% tổng số BC  Dịch báng nhiễm trùng (VPM)  VPM thứ phát nghi ngờ có tiêu chuẩn sau: 1- Protein >1.0g/dl 2- Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3- LDH DB ≥ LDH máu ( giới hạn bình thường )  Khi cấy DB thường mọc ≥ loại vi trùng tiêu chuẩn ± cấy nhiều loại VT  96% VPM thứ phaùt *  CEA >5 ng/mL hay ALP >240 UI/L dịch báng : độ nhạy 92 % chuyên 88 % để phát thủng tạng rỗng • Soriano vào G, Castellote J, Alvarez C, et báng al Secondary bacterial dịch **.peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management J Hepatol 2010; 52:39 ** Wu SS, Lin OS, Chen YY, et al Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differentiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation J Hepatol 2001; 34:215  VPM thứ phát : thủng hay không thủng  (abscess quanh thận ) TV 100% không PT * Nghi ngờ VPM thứ phát : tìm thủng tạng rỗng ( liềm hoành…) hay nhiễm trùng khu trú ( CT scan ) Nếu không tìm thấy điều trị VPM tự phaùt * Akriviadis EA, Runyon BA Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis Gastroenterology 1990; 98:127  VPM tự phát : không hay có tiêu chuẩn Cấy mọc loại vi trùng PT không cần thiết đ/v VPM tự phát : 80% TV * * Pinzello G, Simonetti RG, Craxì A, et al Spontaneous bacterial peritonitis: a prospective investigation in predominantly nonalcoholic cirrhotic patients Hepatology 1983; 3:545 10 ĐỘ CHÊNH ALBUMIN (câu hỏi 2) SAAG : (Serum-ascities albumin gradient )  Chính xác 97% phân loại dịch báng  SAAG = Albumin máu – Albumin dịch báng ≥ 1.1g/dl : có tăng áp TMC (SAAG cao) < 1.1g/dl : không tăng áp lực TMC (SAAG thấp) 11 PROTEIN Protein dịch báng  dịch thấm hay tiết Protein ≥ 2.5g/dl  dịch tiết, < 2.5gd/l  dịch thấm Nhưng xác 56% !!! Dựa LDH DB/ máu protein DB/máu ( giống tiêu chuẩn Light ) độ xác không cao o Suy tim P  dịch thấm, Pro ≥ 2.5g/dl o Dùng thuốc lợi tiểu nhiều  Pro cao / xô gan o DB K gan di dịch tiết co ùPro thấp đến 30% trường hợp 12 Kết hợp SAAG Protein DB  gợi ý NN gây báng bụng VD : SAAG cao + Pro cao  thường ST P SAAG thấp + Pro cao  thường bệnh lý ác tính hay lao màng bụng 13 CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC  Nhuộm Gram Cấy 10ml môi trường cấy máu  độ nhạy cao  Cytology : tìm TB dị dạng Độ nhạy gần 100% K màng bụng nguyên phát Độâ nhạy 60%với K di màng bụng 14 CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC  Amylase  DB xơ gan không biến chứng : 40UI/l Amylase DB/ máu # 0.4  Amylase DB/ maùu > 0.4 : Baùng Viêm tụy hay thủng tạng rỗng vào DB ADA  ≥ 39UI/l : độ nhạy 100% độ chuyên 97.2% lao màng bụng * * Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis J Clin Gastroenterol 2006; 40:705 15 ĐẶC ĐIỂM DỊCH BÁNG TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ 16 LAO MÀNG BỤNG         Vàng chanh BC : 150 - 4000 /mm3, Lympho chiếm ưu * Protein >3.0 g/dL * Trên BN không xơ gan : SAAG 1000 pg/ml: độ nhạy để loại trừ xơ gan gây báng bụng đơn không suy tim 100% Xơ gan suy tim ( xơ gan tim ) : trị số pro-BNP suy tim Sheer TA, Joo E, Runyon BA Usefulness of serum N-terminal-ProBNP in distinguishing ascites 18 due to cirrhosis from ascites due to heart failure J Clin Gastroenterol 2010; 44:e23 NGUYÊN NHÂN SAAG cao : SAAG thấp : Protein DB cao Protein DB cao - Ung thư nguyên phát - Suy tim phải, hay di viêm màng tim co thắt - Lao màng bụng - Hội chứng Budd - Viêm tụy hay dò Chiary hay bệnh tuyến tụy, dò nang giả tụy tắc mạch - Viêm mạc Protein DB thấp (serotitis ) - Xơ gan , viêm gan rượu, suy Protein DB thấp gan tối cấp - Hôi chứng thận hư - Suy dinh dưỡng 19 TRƯỜNG HỢP Máu : Protein 6.5g/dl, Albumin 2.8g/dl, LDH ( 180 - 350 IU/l ) DB : vàng – Protein : 1.3g/dl, Albumin 0.8g/dl – BC : 650 / mm3 , Neu 452/ mm3 – HC : 150/ mm3 – LDH : 220 IU/l – Glucose : 77 mg/dl 20 TRƯỜNG HỢP Máu : Protein 5.5g/dl, Albumin 2.0g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) DB : trắng – – – – Protein : 1.8g/dl, Albumin 1.1g/dl BC : 150 mm3 / , Neu 52/ mm3, Mono 148/ mm3 LDH : 190 IU/l Glucose : 87 mg/dl 21 TRƯỜNG HỢP Máu : Protein 7.5g/dl, Albumin 3.9g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) DB : vàng – Protein : 4.3g/dl, Albumin 3.1g/dl – BC : 1450 / mm3 , Neu 20%, Lym 80% – HC : 150 / mm3 – LDH : 250 IU/l – Glucose : 85 mg/dl 22 TRƯỜNG HỢP Máu : Protein 6.8 g/dl, Albumin 3.2 g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) DB : vàng – – – – Protein : 2.9 g/dl, Albumin 1.6 g/dl BC : 120 / mm3 , Neu 25%, Mono 70% LDH : 260 IU/l Glucose : 95 mg/dl 23 TRƯỜNG HỢP Máu : Protein 7.8 g/dl, Albumin 3.9 g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) DB : hồng nhạt – Protein : 4.9 g/dl, Albumin 3.2 g/dl – BC : 220 / mm3 , Neu 25%, Mono 70% – HC : 1250 / mm3 – LDH : 260 IU/l – Glucose : 95 mg/dl 24