SEMINAR (SINH lý BỆNH MIỄN DỊCH) CASE sốc phản vệ do thuốc tê (quá mẫn type i)

BÀI THẢO LUẬN NHÓM MIỄN DỊCH BỆNH LÝ THÀNH VIÊN NHĨM Tình Chị X 42 tuổi đến thẩm mỹ viện làm đẹp vòng sau gây tê chỗ để chuẩn bị làm thủ thuật chị xuất khó thở, vã mồ hơi, huyết áp đo 50/40 mmHg anh chị phân tích triệu chứng bệnh nhân đưa hướng xử trí Chẩn đốn Sốc phản vệ thuốc tê (Quá mẫn type I) Phân tích triệu chứng bệnh nhân Khó thở Vã mồ Huyết áp 50/40 mmHg Khó thở, vã mồ hơi, huyết áp giảm 50/40mmHg Vì có kháng ngun đặc hiệu vào thể có kết hợp kháng nguyên với IgE gắn tế bào Mast bạch cầu kiềm, tạo cầu nối IgE cạnh nhau, từ chuyển tín hiệu từ IgE qua thụ thể chúng vào bên tế bào gây biến đổi thoát bọng, sản suất nhiều Prostaglangdin,leucotrien ( chất trung gian gây viêm) Đồng thời bọng thoát khỏi tế bào bị vỡ vào giải phóng chất trung gian: Histamin, serotonin,heparin… chất có tác dụng co thắt trơn,giãn mạch tang tính thấm thành mạch … gây biểu bệnh lý nặng nề khó thở, trụy tim mạch… Giải thích triệu chứng Khó thở, nguyên nhân hóa chất trung gian gây co trơn khí quản tăng tiết dịch Điển hình histamin gắn vs recceptor H1 khí quản ngồi cịn có bradykinin, PG D2, Có tác dụng chậm Huyết áp hạ : giải phóng chấtt trung gian hóa học gây tượng tăng tính thấm thành mạch khiến cho thể tích tuần hồn giảm đáng kể đồng thời hóa chất cịn làm nhịp tim nhanh, loạn khiến cho thể tích máu bơm vào động mạch giảm nguyên nhân gây hạ huyết áp Vã mồ hơi: thể tăng cường chuyển hóa kích thích tác nhân hóa học làm tăng thải nhiệt, bệnh nhân vã mồ hôi Quá mẫn type Bệnh lý mẫn type I xảy nhanh vài phút sau có kết hợp kháng nguyên (KN) kháng thể (KT) gọi mẫn tức khắc Các yếu tố tham gia - Kháng nguyên: + Đường xâm nhập: kháng nguyên bệnh lý type I xâm nhập vào thể nhiều đường khác da, niêm mạc, hô hấp, máu + Trọng lượng thường chúng có trọng lượng phân tử nhỏ (từ 10000-70000) + Các loại kháng nguyên * Qua đường hô hấp phấn hoa, bụi nhà (lông thú vật, nấm mốc ) thường gây bệnh dị ứng đường hô hấp hen, viêm mũi dị ứng *  Qua đường tiêu hoá trứng, thức ăn lấy từ biển, dược phẩm * Các kháng nguyên gây phản vệ thông thường loại thuốc (hapten) như  kháng sinh, thuốc tê, vitamin xâm nhập theo đường tiêm * Thuốc uống đường miệng gây phản vệ với người nhạy cảm Các yếu tố tham gia - Kháng thể kháng thể thuộc lớp IgE, có nồng độ thấp máu, chủ yếu bám bề mặt tế bào mast bạch cầu kiềm Ngồi người cịn có kháng thể loại IgG4, loại có khả bám bề mặt tế bào mast bạch cầu kiềm so với IgE - Tế bào mast tế bào kiềm: đặc điểm tế bào có hạt nguyên sinh chất chứa hoạt chất trung gian histamin, heparin bề mặt chúng có thụ thể với Fc IgE, IgG4 - Vấn đề địa: sản xuất IgE mang tính địa di truyền rõ rệt Những người có địa dị ứng di truyền địa dị ứng, nồng độ IgE thường cao 10 CƠ CHẾ BỆNH SINH Khi có kháng nguyên đặc hiệu vào thể, có kết hợp kháng nguyên với Ige xảy bề mặt tế bào mast bạch cầu kiềm, giải phóng hố chất trung gian: histamin, serotonin, heparin Các chất có tác dụng co thắt trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch Gây biểu bệnh lý nặng nề khó thở, truỵ tim mạch 11 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA QUÁ MẪN TYPE I -  Sốc phản vệ thực nghiệm: thí nghiệm thực năm 1902 Portier Richet (Pháp) tiến hành chó, với kháng nguyên chất chiết suất từ loài thân mềm biển Khi chó có kháng thể máu (14-21 ngày), tiêm nhanh liều kháng nguyên lớn vào tĩnh mạch, chó chết nhanh Hiện tượng gọi sốc phản vệ + Biểu triệu chứng sốc phản vệ chó: sau tiêm vài phút chó khuỵ xuống, đái ỉa vãi, khó thở, tụt huyết áp chết Khi mổ chó thấy gan tím ngắt, mạc treo ứ máu tĩnh mạch co thắt tĩnh mạch gan + Ở chuột lang: hội chứng hô hấp nặng với biểu gãi mũi, niêm mạc tím, khó thở chết ngạt co thắt phế quản Có thể nói sốc phản vệ tương tự lồi, khác loài 12 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA QUÁ MẪN TYPE I -  Sốc phản vệ người động vật thực nghiệm, sốc phản vệ người nặng nề, dễ gây chết người phải xem cấp cứu khẩn cấp + Các kháng nguyên gây sốc phản vệ người huyết khác lồi, dextran, tinh chất quan, enzyme, thuốc tê Đặc biệt penicilin + Các biểu sốc phản vệ người: sau vài phút (5-30phút) kể từ lúc tiêm thuốc vào, thể xuất khó thở, tụt huyết áp cấp, trạng thái sốc xuất với biểu tái xám, vã mồ hôi, nhiều có dấu hiệu thực vật (nơn nao, nơn mửa, run rẩy) dấu hiệu da (ban, mẩn ngứa) kèm theo - Bệnh Atopi: bệnh coi riêng lồi người, chí số cá thể Cơ địa di truyền có vai trò quan trọng bệnh Bệnh đa dạng, biểu quan, tuỳ cá thể (da, mũi, hơ hấp, tiêu hố ) Bệnh xuất đợt xen vào khoảng thời gian hồn tồn bình thường Cơn xuất bất ngờ thoái lui đột ngột, tái diễn Triệu chứng biểu nhiều quan khác nhau, triệu chứng chung mẩn ngứa, phù (nếu da), tiết dịch, co trơn Ngồi cịn thấy tăng bạch cầu toan histamin máu Bệnh atopi có tính chất gia đình rõ rệt 13 Xử trí sốc phản vệ Xử trí chỗ: Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi…) Cho bệnh nhân nằm chỗ Thuốc: adrenaline thuốc để chống sốc phản vệ *Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm da sau với liều sau: +1/2-> ống người lớn, không 0.3ml trẻ em (ống (1ml) + 9ml nước cất = 10ml sau tiêm 0.1ml/kg) Hoặc adrenaline 0.01mg/kg cho trẻ em lẫn người lớn Tiếp tục tiêm adrenaline liều 10 – 15 phút/lần huyết áp trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần (nằm nghiêng có nơn) Nếu sốc q nặng đe dọạ tử vong, ngồi đường tiêm da tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản tiêm qua màng nhẫn giáp 14 Xử trí suy hơ hấp Thở ôxy mũi, thổi ngạt Bóp bóng ambu có oxy Đặt nội khí quản, thơng khí nhân tạo -> mở khí quản có phù mơn Truyền tĩnh mạch chậm : aminophyline 1mg/kg/giờ terbutaline 0,2 microgam/kg/phút Có thể dùng: terbutaline 0.5mg, 01 ống da cho người lớn 0,2ml/10kg trẻ em Tiêm lại sau – khơng đỡ khó thở 15 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Adrenaline để trì huyết áp bắt đầu 0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenaline/giờ cho người lớn 55kg) 16 Các thuốc khác • Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ Hydrocortisone • Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp cấp sở) Dùng liều cao sốc nặng (gấp 2- lần) • Natriclorua 0.9% 1- lít người lớn, khơng q 20ml/kg trẻ em • Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch • Ngồi uống than hoạt 1g/kg dị nguyên qua đường tiêu hố • Băng ép chi phía chỗ tiêm đường vào nọc độc 17 CÁCH XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ Xử trí • • Ngừng tiêm thuốc Gọi thêm người giúp đỡ Chuẩn bị giải phóng đường thở Thở oxy 100% Cấp cứu ngừng tuần hồn hơ hấp • • • Điều trị ngộ độc thuốc dung dịch INTRALIPIDE 20% Cơ chế của INTRALIPIDE 20% trong điều trị ngộ độc thuốc tê : Dùng intralipide 20% đường tĩnh mạch để điều trị ngộ độc thuốc tê với chế tăng đào thải thuốc tê tan mỡ từ làm giảm  gắn kết thuốc tê tim 18 HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ CẦN CĨ • Adrenaline 1mg – 1mL ống • Nước cất 10 mL ống • Bơm tiêm vơ khuẩn (dùng lần):10mL cái, 1mL • Hydrocortisone hemusuccinate 100mg Methyprednisolon (Solumedrol 40mg Depersolon 30mg 02 ống) • Phương tiện khử trùng(bơng, băng, gạc, cồn) • Dây garo • Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Y tế 19 Chú ý • Theo dõi bệnh nhân 24 sau huyết áp ổn định • Sau sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi • Nếu huyết áp không lên sau truyền đủ dịch Adrenaline, truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu máu) dung dịch cao phân tử sẵn có • Điều dưỡng dùng Adrenaline da theo phác đồ bác sỹ khơng có mặt • Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước dùng thuốc cần thiết 20 Ngộ độc thuốc tê Điều trị ngộ độc thuốc dung dịch intralipide 20% Các bước điều trị: • Tiêm liều bolus intralipide 20%; 1.5ml/kg (tiêm 100ml vịng 01 phút) • Duy trì intralipide qua syring điện với liều: 0.25ml/kg/phút (400ml vòng 20 phút) • Tiêm bolus lần hai với liều 100ml chia làm 02 lần vòng 05 phút khơng có dấu hiệu phục hồi tim mạch • Sau 05 phút khơng có hồi phục tim mạch tăng liều bolus thêm 0.5ml/kg/phút (400ml vịng 10 phút) • Tiếp tục dùng thuốc trợ tim phục hồi tuần hồn • Sử dụng tuần hoàn thể (CEC) phương pháp hồi sức thất bại 21 CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÔ VÀ CÁC BẠN 22 ... độc thuốc tê : Dùng intralipide 20% đường tĩnh mạch để điều trị ngộ độc thuốc tê với chế tăng đào thải thuốc tê tan mỡ từ làm giảm  gắn kết thuốc tê tim 18 HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ... ngạt co thắt phế quản Có thể nói sốc phản vệ tương tự loài, khác loài 12 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA QUÁ MẪN TYPE I -  Sốc phản vệ người động vật thực nghiệm, sốc phản vệ người nặng nề, dễ gây chết người... gây tê chỗ để chuẩn bị làm thủ thuật chị xuất khó thở, vã mồ hơi, huyết áp đo 50/40 mmHg anh chị phân tích triệu chứng bệnh nhân đưa hướng xử trí Chẩn đốn Sốc phản vệ thuốc tê (Quá mẫn type I)