quan ly dau trong benh co xuong khop

-Khi nào chưa có thêm những nghiên cứu kéo dài, có đối chứng, thì với những dữ liệu hiện có cho thấy rằng, cả NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 lẫn NSAIDs không chọn lọc đều thuộc cùng 1 nh[r]

Quản lý đau bệnh lý xương khớp Và vai trò Arcoxia



 BS Bùi Thúc QuangBS Bùi Thúc Quang 

 Bệnh viện Lão khoa TWBệnh viện Lão khoa TW

CUỘC SỐNG LÀ VẬN ĐỘNG – VẬN ĐỘNG LÀ CUỘC SỐNG Life is movement, movement is life

ĐAU HẠN CHẾ

Các bệnh viêm khớp nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế (Arthritis is a Leading Cause of Disability)

Limb/Extremity Stiffness Deafness or Hearing Lung or Respiratory Heart Trouble, Hardening of the Arteries

Back or Spine Arthritis 4.2% 4.4% 4.7% 7.8% 16.5% 17.5% 41,200,000 disabilities

Census data for 1999 CDC MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50:120-125 % All Disabilities

Stroke Blindness or Vision Diabetes Mental or Emotional Limb/Extremity Stiffness

0 10 12 14 16 18

2.8% 3.3%

3.4% 3.7%

4.2%

About 39 million physician visits/ yr1

More than 500,000 hospitalizations/ yr/ yr11

TRỊ LIỆU HIỆU QUẢ CHO CÁC BỆNH LÝ VIÊM KHỚP ĐIỂN HÌNH

1 Viêm khớp Gout (Gouty Arthritis)

2 Thoái hóa khớp (Osteoarthritis) (Osteoarthritis)

Các giai đoạn tiến triển bệnh Gout biện pháp điều trị Thay đổi lối sống :

 Giảm cân nặng

 Tập vận động

 Hạn chế Protid

 Hạn chế rượu, bia

Thuốc kháng viêm mạnh, ngắn ngày  NSAIDs : Arcoxia  Colchicine

 Corticosteroid

1 Giảm trì a.uric máu : -Alloprurinol

 Dưới 6mg % chưa có tophy

-Febuxostat

 Dưới 4mg % có tophy

2 Điều trị bệnh kèm theo: RL lipid máu, ĐTĐ, THA, béo phì, bệnh mạch vành…

3 Thuốc kháng viêm kéo dài

Tăng A.Uric

không triệu chứng Không có triệu chứng lâm sàng

Bùng phát gout cấp

Viêm khớp cấp viêm túi

Bệnh gout không triệu chứng

Kéo dài khoảng

Gout tiến triển

-Rút ngắn thời gian bùng phát cấp

-Viêm màng hoạt dịch mạn

chứng lâm sàng gout, đo nồng độ urat huyết

Bắt đầu âm thầm lắng đọng tinh thể mơ

Tăng A.Uric liên tục, mạn tính

Có thể ngăn ngừa liệu pháp làm giảm urat viêm túi

hoạt dịch

Kéo dài khoảng thời gian đợt bùng phát cấp

-Viêm màng hoạt dịch mạn -Hạt tophi (+)

Điều trị thối hóa khớp

Viêm khớp dạng thấp bệnh tự miễn hệ thống điển hình: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu toàn thân

Viêm khớp dạng thấp

Mệt mỏi4

Đột quị Nhồi máu tim

Bệnh tim mạch

(tăng nguy lân)57

1Smolen J, et al Nat Rev Drug Disc2003; 2:473–488.2Grassi W, et al Eur J Radiol1998; 27 (Suppl 1):S18–24 3Firestein G Nature2003; 423:356–361 4Smolen J, et al Lancet2007; 370:18611874 5Turesson C, et al Ann Rheum Dis2004; 63:952–955 6del Rincón I, et al Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745 7Hochberg M, et al Curr Med Res Opin2008; 24:469–480 8Peeters H, et al Ann Rheum Dis1996; 55:162168. 9Smitten A, et al Arthritis Res Ther2008; 10:R45 10Di Munno O & Delle Sedie A J Endocrinol Invest2008; 31 (Suppl 7):43–47.

Thiếu máu (lên đến 60% bệnh nhân8

Bệnh lý ác tính (gấp lần nguy bị

lymphoma)9 (tăng nguy lân)

Lỗng xương10

• Đau sưng khớp1

• Viêm màng hoạt dịch, dây chằng2

• Hủy xương chỗ3

• Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1

• Bào mịn xương1,3

• Biến dạng khớp, cứng khớp

• Co dút gân dây chằng

• Giới hạn vận động khớp4

Aspirin tNSAIDs COXibs Celecoxib 1998 Ibuprofen 1969 Diclofenac 1973 Indomethacin 1963 Meloxicam 2000 Paracetamol

(không phải NSAID)

HƠN 100 NĂM – HÀNH TRÌNH PHÁT TRIỂN KHÁNG VIÊM 18 97 19 59 19 95 2002 20 16 1973 Naproxen 1976 (không phải NSAID)

1953

Mối quan tâm điều trị NSAIDs

1. Hiệu quả

2. An toàn

3. Tuân trị

4. Chi phí

Hiệu mong muốn NSAIDs Hiệu mong muốn NSAIDs

1. Giảm đau nhanh

2. Tác dụng kéo dài

Đặc tính quan trọng

CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN

1. Thuốc : Nhóm COXIBs

2. Thay đổi dạng bào chế :

– Dạng vi hạt

– Viên phóng thích chậm

– Viên bao film tan ruột

3. Kết hợp thuốc

3. Kết hợp thuốc

– Diclofenac + Misoprostol = ARTHOTEC

– NSAID + Omeprazole (PPI)

4. Thay đổi hóa học phân tử để tạo thực thể hóa học mới

Thuốc ức chế chọn lọc COX

Thuốc ức chế chọn lọc COX 22

Kurumbail et al : Structural basis for selective inhibition of Cyclooxygenase-2 by anti-inflammatory agents Nature 1996, 384,644-648

1. Giảm nguy biến chứng tiêu hóa trên lâm sàng 2. Giảm tai biến tiêu hóa dưới

Thời gian phát huy tác dụng

Median time to confirmed perceptible pain relief Etoricoxib 60mg

P< 0,001

Kerstin Malmstrom, Clin Ther 2004

>4 hours

0 10 20 30 40 50 60 70

Placebo Ibuprofen 400mg Etoricoxib 120mg

Tmax, t1/2,

Etoricoxib 22

Celecoxib 2–3 8–12

Diclofenac sodium (phóng thích thay đổi) 2–4 1–2.3

Diclofenac sodium (phóng thích chậm) 5.3–6.05 2.3–6.75

ETORICOXIB - THỜI GIAN BÁN THẢI DÀI NHẤT TRONG CÁC NSAIDs

Diclofenac sodium (phóng thích chậm) 5.3–6.05 2.3–6.75

Diclofenac potassium (phóng thích nhanh) 0.33–1 1–2

Ibuprofen 1–2 1.8–2

Meloxicam 4.9–6 15–20

Naproxen 2–4 12–17

Naproxen (phóng thích chậm) 4–6 12–17

Naproxen sodium 1–2 12–17

Naproxen sodium (phóng thích chậm) 15

Indomethacin 0.5–2 3–11

Indomethacin (phóng thích thay đổi) 6.2 3–11

ETORICOXIB CÓ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU KÉO DÀI VƯỢT TRỘI HƠN 24 GIỜ

ETORICOXIB 120mg

NAPROCEN 500 / 550 mg

CELECOXIB 400 mg

THỜI GIAN TÁC DỤNG GIẢM ĐAU: ETORICOXIB: > 24 giờ,

CELECOXIB 400 mg: ~ giờ, NAPROCEN 500 mg: ~ Giả dược (Placebo): ~ 1.8

CELECOXIB 400 mg

IBUPROFEN 400 mg

PARACETAMOL / CODEINE 1000 /60 mg

PARACETAMOL 1000 mg

PLACEBO

24

0 12 16 20

Cơn Gout cấp

Cơn Gout cấp: Etoricoxib so với Indomethacin Etoricoxib so với Indomethacin

Etoricoxib 120mg giảm đau tương đương indomethacin 150mg Etoricoxib 120mg giảm đau tương đương indomethacin 150mg

56

82 86 84 90 60 55 83 78 89 90

Nghiên cứu Nghiên cứu

100 60 80 % BN h ết đa u ho ặc c òn đ au n hẹ (a ) 100 60 80 17

aPatient assessment; b50 mg times daily.

Adapted from Schumacher HR Jr, et al.BMJ.2002;324(7352):1488–1492

0 17 28 50 56 Ngày NC 0 23 32 55 Ngày NC

Indomethacin 150 mgb

(study 1: n=75; study 2: n=83 )

Etoricoxib 120 mg

(study 1: n=74; study 2: n=101)

R 20

40 60

4 h

0 % BN h ết đa u ho ặc c òn đ au n hẹ (a ) R 20 40

4 h

ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP Arcoxia vs Diclofenac (tt)

Etoricoxib 60 mg

(n=187)

23 31 30

14

Số BN đáp ứng tốt tốt với

Số BN đáp ứng tốt tốt với liều đầuliều đầu Etoricoxib 60mg vượt trội Etoricoxib 60mg vượt trội so với diclofenac liều khởi đầu 50mg

so với diclofenac liều khởi đầu 50mg (P=0.007),

c

18

% Bệnh nhân Diclofenac

50 mgd

(n=199)

Khơng đáp ứng

Đáp ứng Trung bình Tốt Rất tốt

15 24 42 18

a Patients’ global response to therapy (PGART); 0- to 4-point Likert scale (0 = excellent to = none); b4 hours ±15 minutes after the first dose (morning);

cP=0.007 for etoricoxib 60 mg vs diclofenac 50 mg for good or excellent responses.

Adapted from Zacher J, et al Curr Med Res Opin 2003;19(8):725–736

AN TOÀN

Tỷ lệ bệnh lý thường gặp bệnh nhân VKDT Thoái hóa khớp

50

23

28

Suy tim Tai biến mạch não Bệnh mạch vành Bệnh tim mạch

12

21 11

36

50

0 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Loét tiêu hóa Hút thuốc Tiểu đường Tăng cholesterol Tăng huyet ap

19%

Bệnh lý đường tiêu hóa thuốc kháng viêm không steroid (NSAID – induced gastrointestinal disease)

1 Thường gặp quan trọng nhất, chiếm > 10% người sử dụng

2 Đặc điểm quan trọng tổn thương là âm thầm, không triệu

chứng kể tổn thương nặng nguy hiểm

Nguy hệ tiêu hóa

Loét tiêu hóa1 Biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng2

Khơng có triệu chứng Có triệu chứng

58% 42% 19%

81%

*Upper or lower GI bleeding, clinically symptomatic gastritis, ulcers, gastric outlet obstructions, and symptoms warranting hospital admission (abdominal pain and/or dyspepsia, nausea, vomiting, diarrhea)

Số bệnh nhân nhập viện do loét tiêu hóa có biến chứng

Nhập v iên/ 10 0 bệnh nh ân -nă m 15 20 25 Non-users (men) Non-users (women) Current users (men) Current users (women)

Pérez Gutthann S, et al Epidemiology 1997;8:18-24 Nhóm tuổi (năm)

Etoricoxib vs NSAIDs không chọn lọc:

Xuất huyết, loét, thủng đường tiêu hóa (GI PUBs)

Cum ulat iv e In ciden ce 0.04 0.06

Etoricoxib ≥60 mg (n=3,142)

Nonselective NSAIDs combinedb(n=1,828)

Tỉ lệ tai biến tiêu hóa chẩn đốn xác định thấp hẳn nhóm Etoricoxib a

Chương trình nghiên cứu phát triển thuốc Chương trình nghiên cứu phát triển thuốc

•PUBs = perforations, ulcers, bleeds

•aCombined analysis of 10 clinical trials in OA, RA, and chronic low back pain; bNaproxen 1,000 mg/day, ibuprofen 2,400 mg/day, 0r

diclofenac 150 mg/day

•Adapted from Hunt RH, et al Am J Gastroenterol.2003;98(8):1725–1733; Curtis SP, et al Poster presented at: EULAR, 2002; 12–15 June 2002; Stockholm, Sweden

Cum ulat iv e In ciden ce

Days, Active Treatment Period

0 90 180 270 360 450 540

MEDAL – CHƯƠNG TRÌNH LÂM SÀNG LỚN & DÀI NHẤT SO SÁNH ETORICOXIB VS tNSAID (Diclofenac)

● Nghiên cứu bệnh viêm khớp thiết kế chuyên biệt nhằm đánh giá biến cố tim mạch huyết khối tiêu chí đánh giá bản.

● Chương trình nghiên cứu dài hạn (lên đến 42 tháng) bao gồm thử nghiệm lâm sàng đối chứng với hoạt chất bệnh nhân có định dùng thuốc kháng viêm

NSAIDs / COXibs.1

● Hướng tới bệnh nhân “thế giới thực”1,2 (chi tiết trang 22 - 23)

● Hướng tới bệnh nhân “thế giới thực” (chi tiết trang 22 - 23)

- BN có yếu tố nguy tim mạch xác định, bao gồm BN có bệnh tim mạch từ trước.

- Cho phép dùng aspirin liều thấp bảo vệ tim mạch theo khuyến cáo tại.3

- Thực 46 quốc gia / lãnh thổ, kết nạp 34.701 bệnh nhân.

1Cannon, Am Heart J, 2006;152(2):237–245; 2Cannon, Lancet, 2006;368:1771–1781

Tỷ lệ biến cố tim mạch (do huyết khối) Tỷ lệ biến cố tim mạch (do huyết khối)

N gu y cộn g dồ n

Etoricoxib 60 90 mg kể chung (345 biến cố) Diclofenac 150 mg (345 biến cố) Etoricoxib so với Diclofenac

Tỷ lệ nguy cơ=0,96 (khoảng tin cậy 95%: 0,83 – 1,11)

Kể biến cố xảy vòng 14 ngày sau ngưng điều trị

Theo Cannon 2006 Lancet Slide IX.25

Số bệnh nhân

Etoricoxib 17.412 13.695 10.956 8.403 6.513 4.071 823

Diclofenac 17.289 13.189 10.382 8.034 6.311 3.884 823

N gu y cộn g dồ n Tháng

0 24 42

0

12 18 30 36

2

Kết luận tác giả:

Tỷ lệ biến cố tim mạch huyết khối bệnh nhân viêm khớp dùng Etoricoxib

Ảnh hưởng tim mạch tính chất nhóm ức chế COX-2 hay NSAIDs?

Một nghiên cứu historic cohort từ 01/01/1997 đến Một nghiên cứu historic cohort từ 01/01/1997 đến 31/12/2005

31/12/2005

Tiến hành toàn bệnh nhân người Đan Mạch Tiến hành toàn bệnh nhân người Đan Mạch (n=4,614,807)

(n=4,614,807) (n=4,614,807) (n=4,614,807)

Trong có 1,028,437 người khỏe mạnh (trung bình Trong có 1,028,437 người khỏe mạnh (trung bình 39 tuổi) kê toa thuốc NSAIDs 39 tuổi) kê toa thuốc NSAIDs

6

Bản ghi nhớ FDA NSAIDs nguy tim mạch, 2005

• http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/COX2/NSAIDdecisionMemo.pdf Kết luận FDA nguy tim mạch NSAIDs, 2005:

- Cả loại NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib, Valecoxib) liên quan đến việc làm tăng nguy biến cố tim mạch trầm trọng so với Placebo Những liệu không cho phép phân hạng thuốc theo thứ tự nguy tim mạch

Class Effect of All NSAIDs

-Khi chưa có thêm nghiên cứu kéo dài, có đối chứng, với liệu có cho thấy rằng, NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 lẫn NSAIDs không chọn lọc thuộc nhóm có khả làm tăng nguy biến cố tim mạch nghiêm trọng

Các bệnh nhân viêm khớp thường mắc kèm bệnh tim

mạch

Đau yếu tố tiên lượng nguy tim mạch quan trọng 2,

Các thử nghiệm kiểm sóat ngẫu nhiên quan sát cho thấy nguy tim mạch etoricoxib tương đương với các

thuốc kháng viêm không steroid cổ điển 4,

TÁC DỤNG TRÊN TIM MẠCH

thuốc kháng viêm không steroid cổ điển 4,

Các số liệu cho thấy tác dụng phụ tim mạch của các thuốc kháng viêm chọn lọc khơng chọn lọc có thể

Các giải pháp để giảm nguy tim mạch

1. Tránh dùng có thể

2. Dùng liều thấp, ngắn ngày 3. Chú ý : chống định

các tương tác thuốc

4. Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (phải 4. Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (phải

chấp nhận việc tăng nguy tiêu hóa)

Thuốc ức chế chọn lọc COX2 (Etoricoxib) là giải pháp :

– Khơng cạnh tranh với aspirin với vị trí gắn kết COX-1

– Không cản trở tác động ức chế tiểu cầu aspirin

KẾT LUẬN

1. Các bệnh lý Cơ Xương Khớp gia tăng nhanh, đặc

biệt người cao tuổi liên quan đến hầu hết bệnh mạn tính khác, ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống người bệnh, gia đình họ ngân sách quốc gia

2. Kiểm soát Đau trì chức vận động điều trị các bệnh lý Cơ Xương Khớp đòi hỏi cấp thiết

3. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc (kể thuốc giảm triệu chứng 3. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc (kể thuốc giảm triệu chứng

và thuốc điều trị) cho nhóm bệnh lý đa dạng phức tạp này khó khăn tiềm ẩn nhiều rủi ro

4. Quá trình điều trị cần kiểm soát, theo dõi quản lý cách có hệ thống với tham gia nhiều chuyên khoa liên quan

XIN CHÂN THÀNH XIN CHÂN THÀNH

C