BÀI GIẢNG KHÓA ĐÀO TẠO GIẢNG VIÊN DỰ ÁN CÁC TỈNH MIỀN BẮC

Không kiểm soát (Từ 3 điểm trở lên trong bất kỳ tuần nào). Triệu chứng ban ngày: Khò khè, Ho, Khó thở[r]

HEN TRẺ EM

CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

4 triÖu chøng chÝnh

 Khß khÌ  Ho

 Thë ngắn hơi Nặng ngực

Định nghĩa hen trẻ nhỏ lâm sàng

“Chẩn đốn hen trẻ tuổi có từ

lần khò khè trở lên”

 Xác định khò khè bác sỹ thăm

Nguyên tắc chẩn đoán hen trẻ em

Chẩn đoán phân biệt

Trớc chẩn đoán hen trẻ em cần phải loại trừ

Bnh nhim trùng

 Viêm tiểu phế quản

 Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát

 Lao

 Viêm mũi xoang mãn tính

Dore ND et al Atypical Mycobacterial Pulmonary Diseases and Bronchial Obstruction in HIV- Negative Children Pediatr Pulmonol 26:380-388 (1998)

C¸c triệu chứng gợi ý chẩn đoán phân biệt

DÊu hiÖu/triÖu chøng Hen

(N =35) %

Bệnh hô hấp khác (N=15) %

Có triệu chứng ban đầu trớc th tuổi

24 68,6 12 80,0 MĐ vµ ngêi nhµ

hót thc

13 37,1 40,0 Viêm mũi liên tục 14 40,0 46,7 Viêm tai tái phát 23 65,7 46,7 Gia đình có ngời hen 14 40,0 20,0 Các Test dị ứng da (+) 9/16 56,3 0/8 Xquang có viêm xoang 3/4 42,9 6/6 100,0

Bệnh có tính chất học

 Dị vật đường thở

Dị tật bẩm sinh

 Tim bẩm sinh

 Dị tật chèn ép gây hẹp đường thở

 Mềm khí quản

 Loạn sản phế quản phổi

 Bệnh xơ nang

N.T Dung, BK Thuan CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN Y hc Vit nam 2005, 1-7

Đặc điểm lâm sàng nhóm tuổi

- Trẻ < tuổi:

+ Các triệu chứng: mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo HH, kích thích gặp nhiều

- Trẻ tuổi

Tiền sử dị ứng hen trẻ em theo tuổi

N.T Dung, BK Thuan CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN Y học Việt nam 2005, 1-7

< tuæi  ti Tỉng

Ti

TiỊn sư dÞ øng n=11 % n=39 % n=50 %

p

Cá nhân 18,2 23,1 11 22,0 < 0,05

Thay đổi bạch cầu Xquang theo tuổi

TrỴ < ti n=11

TrỴ  tuæi n=39

Tæng n=50 ChØ sè

n % n % n %

Số lượng bạch cầu tng 54,5 15 38,5 21 42,0

Bạch cầu toan tăng 45,5 27 69,2 32 64,0

Có hình ảnh ứ khí

Xquang 72,7 29 74,4 37 74,0

 Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh  Corticoide dạng hít

Đánh giá

 Ảnh hưởng điều trị đến triệu chứng

ban ngày đêm

 Lâm sàng cải thiện rõ thời gian điều

 Chụp Xquang lồng ngực

 Test dị ứng: IgE đặc hiệu, test lẩy da

 Hỏi tiền sử gia đình bệnh hen

 Mẹ người khác gia đình hút thuốc

 Các xét nghiệm loại trừ bệnh nghi ngờ

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Sắp ngừng thë

Khã thë Khi ®i bé

Cã thĨ n»m

Khi nãi

TrỴ nhá: khãc u, Bó khã

ThÝch ngåi

Khi nghØ

TrỴ nhỏ: Bỏ bú

Ngồi gục đầu trớc Câu nói Nói câu dài Nói câu ngắn Nói từ

Tinh thần Có thể kích thích Thờng kích thích Thờng kích thích Lờ đờ, Lú lẫn Nhịp thở Tăng Tng Thng >30/phỳt

Nhịp thở bình thờng trẻ thøc:

< 2th : < 60; 2-12th: < 50; 1-5 tuæi: <40; 6-8t : <30

Co kÐo hô hấp phụ

Khụng Cú Cú Di ng nghịch thờng ngực-bụng Khị khè Vừa, Cuối thở Rõ Thờng rõ Khơng nghe

thÊy

NhÞp tim <100 100-120 >120 Nhịp chậm Nhịp tim bình thờng trỴ:

2- 12th : < 160; 1-2 tuổi: < 120; 2-8 tuổi : < 110 Mạch đảo Không

<10mmHg

Cã thĨ cã 10-25mmHg

TrỴ lín: >25mmHg TrỴ nhá: 20-40 mHg

DÊu hiƯu Nhẹ Vừa Nặng Sắp

ngừng thở

PEF sau dïng thc gi·n PQ hc % lý

thut % lúc tốt

Trên 80% 60-80% < 60% so víi lý

thuyết lúc tốt (<100L/phút với trẻ lớn) đáp ứng dới h PaO2 (khí trời) Và/hoặc PaCO2 BT/Khơng cần làm <45mmHg >60mmHg <45mmHg <60mmHg Có thể tím

>45mmHg/ Cã thĨ SHH

SaO2 (khí trời)

>95% 91-95% <90%

Tăng cacbonic ( Giảm thông khí ) gặp trẻ nhỏ nhanh ngời lớn trẻ lớn

*GINA Updated 2010*

**Phác đồ Hen Bộ y tế 2010;Tr.30

Chỉ vài thông số *

Xử trí, điều trị ban đầu

Xử trí Nhẹ Trung bình Nặng

Oxygen Salbutamol Ipratropium Steroids Aminophylline Không Xịt thở Không Cân nhắc Không Có Xịt / Khí dung Cân nhắc Prednisolon ( KD,U, TM ) Không

Cã

KhÝ dung liªn tơc/ Tiªm TM KhÝ dung Prednisolon/KD Methylprednisolon Cân nhắc Nhập viện

Th dừi,ỏnh gớa X quang phổi Khí máu

Kh«ng

Sau 20 phút Không

Không

Cân nhắc

20 p/lần /1giờ Cân nhắc

Cân nhắc

Có thể vào ICU Chăm sóc tích cực Có

Các bớc xử trí hen cấp

1 Oxygen cho hen trung bình nặng Salbutamol xịt khí dung

3 Steroids uống tiêm tĩnh mạch Ipratropium xịt khí dung

5 Aminophylline trun tÜnh m¹ch Salbutamol trun tÜnh m¹ch

Hen ngắt quãng

Triệu chứng <1lần/tuần Cơn cấp ngắn Triệu chứng đêm ≤ 2lần/tháng

FEV1 PEF ≥ 80% Thay đổi PEF FEV1 <20%

Hen dai dẳng nhẹ

Triệu chứng >1lần/tuần <1 lần/ngày Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động ngủ

Triệu chứng đêm > 2lần/tháng

FEV1 PEF ≥ 80% Thay đổi PEF FEV1 <20-30%

Hen dai dẳng trung bình

Triệu chứng hàng ngày

Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động ngủ

Triệu chứng đêm > 1lần/tuần; Dùng SABA hít hàng ngày FEV1 PEF 60- 80% Thay đổi PEF FEV1 >30%

Hen dai dẳng nặng

Triệu chứng hàng ngày Cơn cấp thường xuyên

Triệu chứng đêm thường xuyên ; Hạn chế hoạt động thể lực FEV1 PEF ≤ 60- 80% Thay đổi PEF FEV1 >30%

Liều ICS trẻ lớn người lớn

Thuốc Liều thấp (µg) Liều trung

bình (µg)

Liều cao (µg)

Beclomethasone 200-500 500-1000 >1000

Budesonide 200-400 400-800 >800

Ciclesonide 80-160 >160-320 >320-1280

Flunisolide 500-1000 1000-2000 >2000

Fluticasone 100-250 250-500 >500

Mometasone furoate 200-400 >400-800 >800-1200

Triamcinolone 400-1000 1000-2000 >2000

Test kiĨm so¸t hen (ACT) ë trỴ ≥ 12 ti

Dới 20 điểm: Hen cha đợc kiểm soát 20-24 điểm: Hen đợc kiểm soát tốt

2 Bệnh hen ảnh hưởng với chỏu chạy nhảy hay chơi thể thao? Hỏi để trẻ trực tiếp trả lời câu hỏi sau đây:

1 Ch¸u thÊy bƯnh hen cđa cháu hôm nào?

Rt ti Ti Tt Rất tốt

Rất nhiều, chơi tiếp Một chút, khơng thích Hơi khó chịu, khơng sao Khơng 3 Bệnh hen có làm cháu ho khơng?

Có, ho liên tục Có, ho nhiều Có, đơi Hồn tồn khơng

4 Bệnh hen có làm cháu thức giấc đêm không?

1-3 ngµy Cha, mẹ bệnh nhân trả lời câu hỏi sau

5 Trong tuần qua, ngày bạn có triệu chứng hen ban ngày?

Khơng có 1-3

ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày

6 Trong tuần qua, ngày bạn có khị khè hen?

Khơng có 1-3

ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày

Khơng có 1-3

ngày 4-10 ngy 11-18 ngy 19-24 ngy Mỗi ngy

7 Trong tuần qua, ngày bạn bị thức giấc đêm hen?

TỔNG SỐ : CÂU ( Trẻ câu, cha mẹ câu )

Nhận định kết quả

 Từ 19 điểm trở xuống: Tình trạng hen trẻ cha đợc

kiểm soát, cần khám bác sĩ để có hớng điều trị phù hợp.

 Tõ 20 điểm trở lên (tối đa 27 điểm): Tình trạng hen

The PRACTALL Group

44 Pediatric Asthma Experts

20 Countries

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Giữa đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hồn tồn khơng?

Có Khơng

Cảm lạnh yếu tố kích thích hen ?

Gắng sức yếu tố kích thích hen

Trẻ có dị ứng với yếu tố đặc hiệu?

Có Có Có Không

Hen virus a Hen gắng sứca Hen dị nguyên

đặc hiệu

Hen dị nguyên không rõab

Không Không

aChildren may also be atopic.

bDifferent etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.

Adapted from Bacharier LB, et al Allergy.2008;63(1):5–34

 Hen ngắt quÃng không thờng xuyên ( Infrequent intermittent

asthma)

Trên 6- tuần có đợt cấp

Giữa đợt trẻ hồn tồn bình thờng Khơng cần dự phịng

 Hen ng¾t qu·ng thêng xuyªn ( Frequent intermittent asthma)

Dới 6-8 tuần có đợt cấp

Cã rÊt Ýt triƯu chøng gi÷a cấp

Dự phòng:ICS liều thấp 200mcg/ngày LTRA

Hen dai dẳng ( Persistent asthma)

Triệu chứng có hầu hết ngày ảnh hởng tới giấc ngủ hoạt động thể lực

Cơn cấp xảy nh hen ngắt quÃng

Dự phòng: ICS liều trung bình ICS liÒu thÊp + LTRA

Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ 2-5 tuổi

ICS hc LTRA*

(200mcg BDP tơng đơng) (Liu theo tui)

Khụng kim soỏt c**

Tăng liều ICS Hoặc Thêm ICS với LTRA

(400mcg BDP tơng đơng)

Khơng kiểm sốt đợc***

Tăng liều ICS (800mcg BDP tơng đơng) Hoặc Thêm LTRA với ICS Hoặc

Thªm LABA

Khơng kiểm sốt c***

Xem xét khả khác Theophylline Corticosteroids uèng Tăng bậ c để đạt ki ểm soá t

Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi

Thuốc cắt ß2 là lựa chọn ban đầu để cắt

hen cấp cần

Leukotriene Receptor Antagonists (LTRAs) có tác

dụng giảm đợt hen cấp trẻ 2-5 tuổi có thể có tác dụng tốt với trẻ 0-2 tuổi

Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi

Cân nhắc dùng LTRAs cho trẻ hen virus (kể

điều trị ngắn ngày dài ngày)

Có thể dùng hàng ngày dạng Khí dung dạng

xịt thở (metered-dose inhaler [MDI] qua spacer) corticosteroids để điều trị kiểm soát cho thể hen dai dẳng, đặc biệt cho trẻ hen nặng phải dùng corticosteroid uống thường xuyên

Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi

Sử dụng ICS liều thấp thuốc lựa chọn ban đầu

cho trẻ có biểu atopy/dị ứng

Dùng corticosteroids uống (ví dụ prednisone 1-2

mg/kg /ngày) từ đến ngày đợt cấp tái phát

Đặc điểm Kiểm soát

(tất điểm sau)

Kiểm soát phần

( có đánh giá trong tuần )

Không kiểm soát (Từ điểm trở lên trong tuần nào)

Triệu chứng ban ngày: Khò khè, Ho, Khó thở

Khơng

Hoặc <2 lần/tuần

Trên lần/tuần Trên lần/tuần

Hạn chế hoạt động thể lực

Không Bất kỳ hạn chế

Bất kỳ hạn chế

Triệu chứng /thức giấc đêm

Không Bất kỳ hạn chế

Bất kỳ hạn chế

Nhu cầu dùng thuốc cắt

2 ngày/tuần >2 ngày/tuần >2 ngày/tuần

* Đánh giá cấp điều trị thích hợp

Thuốc Liều hàng ngày (µg)

Beclomethasone dipropionate

100 Budesonide MDI +

Spacer

Budesonide nebulized

200 500

Fluticasone propionate 100

KIỂM SOÁT HEN THEO

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT Ở TRẺ DƯỚI TUỔI

GDSK hen, KS môi trường, SABA cần

KIỂM SỐT

SABA cần

KS MỘT PHẦN

SABA cần

KHƠNG KS KS PHẦN VỚI ICS LIỀU

THAÁP or LTRA

CÁC LỰA CHỌN THUỐC KIỂM SOÁT

Tiếp tục SABA cần

ICS liều thấp Tăng liều ICS gấp đôi

LTRA ICS liều thấp +

LTRA

Kết luận

Tránh yếu tố kích thích

Thuốc

Miễn dịch

Giáo dục sức khỏe

Adapted from Bacharier LB, et al Allergy.2008;63(1):5–34

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report