Không kiểm soát (Từ 3 điểm trở lên trong bất kỳ tuần nào). Triệu chứng ban ngày: Khò khè, Ho, Khó thở[r]
(1)HEN TRẺ EM
CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
(2)(3)4 triÖu chøng chÝnh
Khß khÌ Ho
Thë ngắn hơi Nặng ngực
(4)Định nghĩa hen trẻ nhỏ lâm sàng
“Chẩn đốn hen trẻ tuổi có từ
lần khò khè trở lên”
Xác định khò khè bác sỹ thăm
(5)Nguyên tắc chẩn đoán hen trẻ em
Chẩn đoán phân biệt
Trớc chẩn đoán hen trẻ em cần phải loại trừ
(6)Bnh nhim trùng
Viêm tiểu phế quản
Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát
Lao
Viêm mũi xoang mãn tính
Dore ND et al Atypical Mycobacterial Pulmonary Diseases and Bronchial Obstruction in HIV- Negative Children Pediatr Pulmonol 26:380-388 (1998)
(7)C¸c triệu chứng gợi ý chẩn đoán phân biệt
DÊu hiÖu/triÖu chøng Hen
(N =35) %
Bệnh hô hấp khác (N=15) %
Có triệu chứng ban đầu trớc th tuổi
24 68,6 12 80,0 MĐ vµ ngêi nhµ
hót thc
13 37,1 40,0 Viêm mũi liên tục 14 40,0 46,7 Viêm tai tái phát 23 65,7 46,7 Gia đình có ngời hen 14 40,0 20,0 Các Test dị ứng da (+) 9/16 56,3 0/8 Xquang có viêm xoang 3/4 42,9 6/6 100,0
(8)Bệnh có tính chất học
Dị vật đường thở
(9)Dị tật bẩm sinh
Tim bẩm sinh
Dị tật chèn ép gây hẹp đường thở
Mềm khí quản
Loạn sản phế quản phổi
Bệnh xơ nang
(10)N.T Dung, BK Thuan CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN Y hc Vit nam 2005, 1-7
(11)Đặc điểm lâm sàng nhóm tuổi
- Trẻ < tuổi:
+ Các triệu chứng: mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo HH, kích thích gặp nhiều
- Trẻ tuổi
(12)Tiền sử dị ứng hen trẻ em theo tuổi
N.T Dung, BK Thuan CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN Y học Việt nam 2005, 1-7
< tuæi ti Tỉng
Ti
TiỊn sư dÞ øng n=11 % n=39 % n=50 %
p
Cá nhân 18,2 23,1 11 22,0 < 0,05
(13)Thay đổi bạch cầu Xquang theo tuổi
TrỴ < ti n=11
TrỴ tuæi n=39
Tæng n=50 ChØ sè
n % n % n %
Số lượng bạch cầu tng 54,5 15 38,5 21 42,0
Bạch cầu toan tăng 45,5 27 69,2 32 64,0
Có hình ảnh ứ khí
Xquang 72,7 29 74,4 37 74,0
(14) Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh Corticoide dạng hít
Đánh giá
Ảnh hưởng điều trị đến triệu chứng
ban ngày đêm
Lâm sàng cải thiện rõ thời gian điều
(15) Chụp Xquang lồng ngực
Test dị ứng: IgE đặc hiệu, test lẩy da
Hỏi tiền sử gia đình bệnh hen
Mẹ người khác gia đình hút thuốc
Các xét nghiệm loại trừ bệnh nghi ngờ
(16)(17)Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Sắp ngừng thë
Khã thë Khi ®i bé
Cã thĨ n»m
Khi nãi
TrỴ nhá: khãc u, Bó khã
ThÝch ngåi
Khi nghØ
TrỴ nhỏ: Bỏ bú
Ngồi gục đầu trớc Câu nói Nói câu dài Nói câu ngắn Nói từ
Tinh thần Có thể kích thích Thờng kích thích Thờng kích thích Lờ đờ, Lú lẫn Nhịp thở Tăng Tng Thng >30/phỳt
Nhịp thở bình thờng trẻ thøc:
< 2th : < 60; 2-12th: < 50; 1-5 tuæi: <40; 6-8t : <30
Co kÐo hô hấp phụ
Khụng Cú Cú Di ng nghịch thờng ngực-bụng Khị khè Vừa, Cuối thở Rõ Thờng rõ Khơng nghe
thÊy
NhÞp tim <100 100-120 >120 Nhịp chậm Nhịp tim bình thờng trỴ:
2- 12th : < 160; 1-2 tuổi: < 120; 2-8 tuổi : < 110 Mạch đảo Không
<10mmHg
Cã thĨ cã 10-25mmHg
TrỴ lín: >25mmHg TrỴ nhá: 20-40 mHg
(18)DÊu hiƯu Nhẹ Vừa Nặng Sắp
ngừng thở
PEF sau dïng thc gi·n PQ hc % lý
thut % lúc tốt
Trên 80% 60-80% < 60% so víi lý
thuyết lúc tốt (<100L/phút với trẻ lớn) đáp ứng dới h PaO2 (khí trời) Và/hoặc PaCO2 BT/Khơng cần làm <45mmHg >60mmHg <45mmHg <60mmHg Có thể tím
>45mmHg/ Cã thĨ SHH
SaO2 (khí trời)
>95% 91-95% <90%
Tăng cacbonic ( Giảm thông khí ) gặp trẻ nhỏ nhanh ngời lớn trẻ lớn
*GINA Updated 2010*
**Phác đồ Hen Bộ y tế 2010;Tr.30
Chỉ vài thông số *
(19)Xử trí, điều trị ban đầu
Xử trí Nhẹ Trung bình Nặng
Oxygen Salbutamol Ipratropium Steroids Aminophylline Không Xịt thở Không Cân nhắc Không Có Xịt / Khí dung Cân nhắc Prednisolon ( KD,U, TM ) Không
Cã
KhÝ dung liªn tơc/ Tiªm TM KhÝ dung Prednisolon/KD Methylprednisolon Cân nhắc Nhập viện
Th dừi,ỏnh gớa X quang phổi Khí máu
Kh«ng
Sau 20 phút Không
Không
Cân nhắc
20 p/lần /1giờ Cân nhắc
Cân nhắc
Có thể vào ICU Chăm sóc tích cực Có
(20)Các bớc xử trí hen cấp
1 Oxygen cho hen trung bình nặng Salbutamol xịt khí dung
3 Steroids uống tiêm tĩnh mạch Ipratropium xịt khí dung
5 Aminophylline trun tÜnh m¹ch Salbutamol trun tÜnh m¹ch
(21)(22)Hen ngắt quãng
Triệu chứng <1lần/tuần Cơn cấp ngắn Triệu chứng đêm ≤ 2lần/tháng
FEV1 PEF ≥ 80% Thay đổi PEF FEV1 <20%
Hen dai dẳng nhẹ
Triệu chứng >1lần/tuần <1 lần/ngày Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động ngủ
Triệu chứng đêm > 2lần/tháng
FEV1 PEF ≥ 80% Thay đổi PEF FEV1 <20-30%
Hen dai dẳng trung bình
Triệu chứng hàng ngày
Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động ngủ
Triệu chứng đêm > 1lần/tuần; Dùng SABA hít hàng ngày FEV1 PEF 60- 80% Thay đổi PEF FEV1 >30%
Hen dai dẳng nặng
Triệu chứng hàng ngày Cơn cấp thường xuyên
Triệu chứng đêm thường xuyên ; Hạn chế hoạt động thể lực FEV1 PEF ≤ 60- 80% Thay đổi PEF FEV1 >30%
(23)(24)(25)Liều ICS trẻ lớn người lớn
Thuốc Liều thấp (µg) Liều trung
bình (µg)
Liều cao (µg)
Beclomethasone 200-500 500-1000 >1000
Budesonide 200-400 400-800 >800
Ciclesonide 80-160 >160-320 >320-1280
Flunisolide 500-1000 1000-2000 >2000
Fluticasone 100-250 250-500 >500
Mometasone furoate 200-400 >400-800 >800-1200
Triamcinolone 400-1000 1000-2000 >2000
(26)Test kiĨm so¸t hen (ACT) ë trỴ ≥ 12 ti
Dới 20 điểm: Hen cha đợc kiểm soát 20-24 điểm: Hen đợc kiểm soát tốt
(27)2 Bệnh hen ảnh hưởng với chỏu chạy nhảy hay chơi thể thao? Hỏi để trẻ trực tiếp trả lời câu hỏi sau đây:
1 Ch¸u thÊy bƯnh hen cđa cháu hôm nào?
Rt ti Ti Tt Rất tốt
Rất nhiều, chơi tiếp Một chút, khơng thích Hơi khó chịu, khơng sao Khơng 3 Bệnh hen có làm cháu ho khơng?
Có, ho liên tục Có, ho nhiều Có, đơi Hồn tồn khơng
4 Bệnh hen có làm cháu thức giấc đêm không?
(28)1-3 ngµy Cha, mẹ bệnh nhân trả lời câu hỏi sau
5 Trong tuần qua, ngày bạn có triệu chứng hen ban ngày?
Khơng có 1-3
ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày
6 Trong tuần qua, ngày bạn có khị khè hen?
Khơng có 1-3
ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày
Khơng có 1-3
ngày 4-10 ngy 11-18 ngy 19-24 ngy Mỗi ngy
7 Trong tuần qua, ngày bạn bị thức giấc đêm hen?
TỔNG SỐ : CÂU ( Trẻ câu, cha mẹ câu )
(29)Nhận định kết quả
Từ 19 điểm trở xuống: Tình trạng hen trẻ cha đợc
kiểm soát, cần khám bác sĩ để có hớng điều trị phù hợp.
Tõ 20 điểm trở lên (tối đa 27 điểm): Tình trạng hen
(30)(31)The PRACTALL Group
44 Pediatric Asthma Experts
20 Countries
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
(32)(33)PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Giữa đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hồn tồn khơng?
Có Khơng
Cảm lạnh yếu tố kích thích hen ?
Gắng sức yếu tố kích thích hen
Trẻ có dị ứng với yếu tố đặc hiệu?
Có Có Có Không
Hen virus a Hen gắng sứca Hen dị nguyên
đặc hiệu
Hen dị nguyên không rõab
Không Không
aChildren may also be atopic.
bDifferent etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.
Adapted from Bacharier LB, et al Allergy.2008;63(1):5–34
(34) Hen ngắt quÃng không thờng xuyên ( Infrequent intermittent
asthma)
Trên 6- tuần có đợt cấp
Giữa đợt trẻ hồn tồn bình thờng Khơng cần dự phịng
Hen ng¾t qu·ng thêng xuyªn ( Frequent intermittent asthma)
Dới 6-8 tuần có đợt cấp
Cã rÊt Ýt triƯu chøng gi÷a cấp
Dự phòng:ICS liều thấp 200mcg/ngày LTRA
Hen dai dẳng ( Persistent asthma)
Triệu chứng có hầu hết ngày ảnh hởng tới giấc ngủ hoạt động thể lực
Cơn cấp xảy nh hen ngắt quÃng
Dự phòng: ICS liều trung bình ICS liÒu thÊp + LTRA
(35)Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ 2-5 tuổi
ICS hc LTRA*
(200mcg BDP tơng đơng) (Liu theo tui)
Khụng kim soỏt c**
Tăng liều ICS Hoặc Thêm ICS với LTRA
(400mcg BDP tơng đơng)
Khơng kiểm sốt đợc***
Tăng liều ICS (800mcg BDP tơng đơng) Hoặc Thêm LTRA với ICS Hoặc
Thªm LABA
Khơng kiểm sốt c***
Xem xét khả khác Theophylline Corticosteroids uèng Tăng bậ c để đạt ki ểm soá t
(36)Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi
Thuốc cắt ß2 là lựa chọn ban đầu để cắt
hen cấp cần
Leukotriene Receptor Antagonists (LTRAs) có tác
dụng giảm đợt hen cấp trẻ 2-5 tuổi có thể có tác dụng tốt với trẻ 0-2 tuổi
(37)Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi
Cân nhắc dùng LTRAs cho trẻ hen virus (kể
điều trị ngắn ngày dài ngày)
Có thể dùng hàng ngày dạng Khí dung dạng
xịt thở (metered-dose inhaler [MDI] qua spacer) corticosteroids để điều trị kiểm soát cho thể hen dai dẳng, đặc biệt cho trẻ hen nặng phải dùng corticosteroid uống thường xuyên
(38)Điều trị hen trẻ 0-2 tuổi
Sử dụng ICS liều thấp thuốc lựa chọn ban đầu
cho trẻ có biểu atopy/dị ứng
Dùng corticosteroids uống (ví dụ prednisone 1-2
mg/kg /ngày) từ đến ngày đợt cấp tái phát
(39)Đặc điểm Kiểm soát
(tất điểm sau)
Kiểm soát phần
( có đánh giá trong tuần )
Không kiểm soát (Từ điểm trở lên trong tuần nào)
Triệu chứng ban ngày: Khò khè, Ho, Khó thở
Khơng
Hoặc <2 lần/tuần
Trên lần/tuần Trên lần/tuần
Hạn chế hoạt động thể lực
Không Bất kỳ hạn chế
Bất kỳ hạn chế
Triệu chứng /thức giấc đêm
Không Bất kỳ hạn chế
Bất kỳ hạn chế
Nhu cầu dùng thuốc cắt
2 ngày/tuần >2 ngày/tuần >2 ngày/tuần
* Đánh giá cấp điều trị thích hợp
(40)Thuốc Liều hàng ngày (µg)
Beclomethasone dipropionate
100 Budesonide MDI +
Spacer
Budesonide nebulized
200 500
Fluticasone propionate 100
(41)KIỂM SOÁT HEN THEO
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT Ở TRẺ DƯỚI TUỔI
GDSK hen, KS môi trường, SABA cần
KIỂM SỐT
SABA cần
KS MỘT PHẦN
SABA cần
KHƠNG KS KS PHẦN VỚI ICS LIỀU
THAÁP or LTRA
CÁC LỰA CHỌN THUỐC KIỂM SOÁT
Tiếp tục SABA cần
ICS liều thấp Tăng liều ICS gấp đôi
LTRA ICS liều thấp +
LTRA
(42)Kết luận
Tránh yếu tố kích thích
Thuốc
Miễn dịch
Giáo dục sức khỏe
Adapted from Bacharier LB, et al Allergy.2008;63(1):5–34
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
(43)