2016

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy cơ Bao gồm chức năng phổi Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ Ưa thích của bệnh nhân.. Thuốc hen Phương pháp không dung thuốc Điều trị yếu tố nguy[r]

CASE STUDY HÀNH CHÍNH • Họ tên BN: Trần Quang T • Nghề nghiệp: Giáo viên THCS • Năm sinh : 1963 TIỀN SỬ • Bản thân: mày đay penicillin, hút thuốc lá, uống rượu • Gia đình: chị gái VMDƯ BỆNH SỬ … Khó thở năm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở đêm, ho, khạc đờm trong; tự điều trị nhiều loại thuốc Khám nhiều lần: các Phòng khám tư và BV …1 tuần sốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh không đỡ PHÒNG KHÁM CƠ SỞ ? VIÊM PHẾ QUẢN ? COPD ? LAO PHỔI? GIÃN PHẾ QUẢN? HEN TIM ? PHÙ QUINCKE THANH QUẢN ? DỊ VẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP? U CHÈN ÉP, BỆNH LÝ THANH, KHÍ PHẾ QUẢN KHÁC? HEN SUYỄN NHẬN BIẾT CƠN HEN dấu hiệu HPQ: Ho, Khò khè Nặng ngực (tức ngực) Khó thở CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Khai thác tiền sử Khám lâm sàng (ral rít ral ngáy) Điều trị thử thuốc giãn phế quản,GC Đo chức hô hấp (quan trọng) PEF CNHH Đo PEF CLĐK - PEF chênh lệch sáng chiều >20% (PEF chiều – PEF sáng) / 1/2 (PEF chiều + PEF sáng) - PEF > 60 lít/phút >20% so với trước dùng thuốc giãn PQ uống GC - tuần (1-2mg/kg/ngày) chẩn đoán HPQ CNHH máy Phế dung kế (máy đo CNHH) - FEV1 < 80%, - Hoặc test hồi phục: FEV1 ≥ 12% (≥ 200 ml) chẩn đoán HPQ DÙNG THUỐC CẮT CƠN ĐƯỜNG HÍT  Khi naøo duøng thuoác caét côn ?  Khi leân côn hen (HO - KHÒ KHÈ - NẶNG NGỰC - KHÓ THỞ )  Sử dụng thuốc nào? 20 phuùt hít 2-4 liều 20 phuùt  hít 2-4 liều 20 phuùt   Luôn mang thuốc cắt theo người  hít 2-4 liều  THEO DÕI SAU GIỜ Tốt hoàn toàn Xịt Ventolin thưa hơn, 3-4 giờ/lần x 1-2 ngày Liên lạc khám BS Cải thiện ít Xấu Xịt Ventoline Uống corticoide Ði khám BS Xịt Ventoline 20 phút Xịt anti-cholinergic có Uống, tiêm corticoide Ði nhập viện KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU Dùng thuốc giãn phế quản không có hiệu Khó thở tăng dần nghỉ ngơi, Nói không thành câu Lồng ngực yên lặng thở nhanh (>30 lần/phút) Mạch nhanh (> 120 lần/phút) Bứt rứt, lo lắng, lơ mơ, kiệt sức Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch Khó thở lại nói, ngồi, bú kém Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục Nói trọn câu cụm từ từ Không nói Tri giác BT kích động kích động lơ mơ Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo ít >30, co kéo nhiều nghịch thường Khò khè cuối thở lớn lớn Mạch <100 L/1’ 100-120 >120, mạch đảo chậm LLĐ( %) >80 60-80 <60 Pa02(mmHg) BT > 60 < 60 PaC02(mmHg) < 45 < 45 > 45 Sa02 ( %) >95 91-95 <90 I ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG A Giờ đầu tiên Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2 Khí dung mg/20 phút x lần liên tiếp Corticoid: Methylprednisolon: TM 40 - 80mg B Giờ (sau 1h, chưa cắt cơn) Tiếp tục: Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2 Khí dung mg/20 phút x lần liên tiếp Corticoid: không Thêm: Anticholinergic: ipratropium khí dung 0,5 mg Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch 20’ C - 12 (các dấu hiệu nặng) Thở oxy qua mặt nạ or gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% Thuốc giãn phế quản - Cường 2 truyền TM liên tục: • Tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút, • Tăng tốc độ truyền phút/lần lần 0,1-0,15 g/kg/ph (theo đáp ứng), - Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung giờ/lần Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mg Xem xét định: • Theophylin (diaphylin) 0,24 g TM chậm 20’ D- Sau 12h (chưa đáp ứng tốt) - Tiếp tục trì điều trị thuốc trên, và - Xem xét định thông khí nhân tạo + Thông khí nhân tạo không xâm nhập + Thông khí nhân tạo xâm nhập PHÒNG KHÁM CƠ SỞ ViÖt Nam VÉn tån t¹i mét sè c¸ch ®iÒu trÞ HPQ l¹c hËu Hen chữa cúng khấn lập điện thờ Hút thuốc phiện Cắt hạch giao cảm ¶nh: N.V.Đoµn Áp xe (abces) và viêm xưương tiêm K-cort (triamcinolon acetonid) • • BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Tiêm hàng chục ống K-cort > năm BN bị viêm cơ, xưương, tăng HA, đái đường Khám 22/5/2004 •¶nh: N V Đoµn Thuốc Nam cú corticoid- H/C Cushing • • BN Chu Trọng Đ 46 tuổi Bị hen phế quản 20 năm Tự điều trị nhiều loại gói thuốc bột màu trắng thầy lang (chủ yếu là corticoid) Vào viện: 28/9/2006 Cần phẢI thay đổi HEN PHẾ QUẢN (Bronchial asthma) PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn HEN PHẾ QUẢN LÀ BỆNH PHỔ BIẾN Thế giới: + 300 triệu người hen (2003), 400 triệu người hen (2025); 6-8% người lớn, 10-12% TE + Hàng năm có 20 vạn T/H tử vong hen + Chi phí điều trị hen cao (Mỹ 2005: 8,2 tỉ USD) Khu vực Đông Nam Á: Inđônêxia (8,2%); Thái Lan (9,23%); Malaixia(9,7%), Philippin (11,8%) Singapore (14,33%), Việt Nam: có  triệu ngưười hen 3,9 % dân số HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU? ? ? ? Định nghĩa Hen phế quản GINA 2016 HPQ: bệnh lý đa dạng, Viêm mạn tính PQ Bệnh sử: Ho, khò khè, tức ngực, khó thở Triệu chứng biến thiên (cường độ, thời gian) và RLTK PQ HEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNH Phế quản bình thường Hen phế quản THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN Thuốc kiểm soát (Controller) ICS, ICS + LABA Kháng Leukotriene Anticholinergic TD dài Theophyllin TD dài Thuốc cắt (Reliever Medications) SABA Anticholinergic Theophylline GC toàn thân THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN Thuốc kiểm soát (Controller) ICS ICS + LABA Kháng Leukotriene Cromoglycate Thuốc cắt (Reliever Medications) SABA hít Anticholinergic Theophylline Corticoid toàn thân KHI NÀO DÙNG THUỐC DỰ PHÒNG? • Điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng (>3 tháng/năm x năm), chưa dùng GC • Hen không kiểm soát: có ≥ tiêu chí Hen kiểm soát phần, ACT < 19 điểm Đánh giá kiểm soát hen người lớn, thiếu niên và trẻ 6-11 tuổi GINA Trong tuần vừa qua bệnh nhân có: + Triệu chứng hen ban ngày lần/tuần? Có + Có thức giấc đêm hen Có Mức KS triệu chứng hen Không KS tốt KS phần Không KS Kiểm soát triệu chứng hen Không Tất không + Cần thuốc giảm triệu chứng lần/tuần? Có Không Cần hạn chế hoạt động hen Có Không 1-2 điều 3-4 điều ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG GIẢM MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT Duy trì và tìm bậc kiểm soát Kiểm soát thaáp nhaát Xét tăng bậc để đạt kiểm soát Không kiểm soát Tăng bậc đạt kiểm soát TĂNG Kiểm soát phần Đợt kịch phát GIAÛM Điều trị đợt kịch phát TAÊNG NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ BAÄC BAÄC BAÄC BAÄC BAÄC Chu kì xử trí hen dựa trên kiểm soát Triệu chứng kịch phát Tác dụng phụ Hài lòng bệnh nhân Chức phổi XEM LẠI ĐÁP ỨNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy (Bao gồm chức phổi) Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ Ưa thích bệnh nhân Thuốc hen Phương pháp không dung thuốc Điều trị yếu tố nguy thay đổi Chức phổi TĂNG VÀ GIẢM BƯỚC ĐIỀU TRỊ HEN? Tăng bưước điều trị hen? - Tình trạng hen chưa kiểm soát vòng tháng - Xuất hen cấp - Tăng liều ICS lần không có hiệu Giảm bưước điều trị hen? Hen KS và trì: - tháng 1) Nếu dùng ICS liều TB, cao + LABA + thuốc kiểm soát khác Nếu dùng ICS liều TB, cao + LABA Nếu dùng ICS liều TB, cao  giảm liều ICS 50% tháng 2) Nếu dùng LABA+ ICS liều thấp + thuốc kiểm soát khác  ngừng thuốc kiểm soát khác  ngừng LABA 4) Nếu liều ICS liều thấp  chuyển sang dùng liều thưấp dần ICS liều thấp  chuyển sang liều dựng ngày lần (A) ICS thấp 12 thỏng  cú thể ngừng thuốc kiểm soỏt (D) Điều trị kéo dài ? AHR: airway hyperresponsiveness % cải thiện AHR là marker viêm T/C đêm Nhu cầu thuốc cắt Bất thường FEV1 Bất thường PEF Khởi trị (tháng) AHR: tính tăng đáp ứng PQ 18 Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009 KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN Hen kiểm soát Hen kiểm soát phần Hen không kiểm soát Hen vào cấp * Khả chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al ERS 2006 HEN KHÓ TRỊ Chẩn đoán nhầm Thể lâm sàng đặc biệt BƯỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ KIỂM SOÁT Tuân thủ điều trị kém Bỏ sót bệnh kèm Yếu tố thúc đẩy A Chẩn đoán nhầm BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG B Bỏ sót bệnh kèm CÓ NHIỀU BỆNH ĐI KÈM co-morbid factors 5% co-morbid factors 8% co-morbid factors 39% co-morbid factor 13% co-morbid factors 35% Ten Brinke A, Eur Respir J 2005 Viêm xoang mạn VMDU & VMKDU Đa polype mũi & dị  thông khí phế nang RL chức dây ứng Aspirin RL tâm thần kinh GERD Béo phì HEN Nghiện thuốc lá OSA Rối loạn hormon COPD Viêm da tiếp xúc, APBA, Dãn PQ NT hô hấp Expert Rev Respir Med 5(3), 377–393 (2011) VIÊM MŨI DỊ ỨNG Hắt tràng Ngứa mũi, mắt, Nghẹt mũi Sổ mũi, Chảy nước mắt, HEN và VMDU 80% bệnh nhân hen có VMDU All asthmatic patients Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147– S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29– 32 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP HEN CÓ VMDƯ Đường thở trên Đường thở dưới Steroids mũi ICS Anti H1 Đường thở trên + dưới Kháng Leukotriene Anti-IgE Điều trị MD Chiến lược toàn cầu chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT (COPD) Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm và ngoài nhà Triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Có đờm è Đo chức phổi: chẩn đoán xác định Hội chứng chống lấp asthma - COPD overlap syndrome (ACOS) GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GINA 2014 © Global Initiative for Asthma3 TÍNH CHẤT THÔNG THƯỜNG CỦA ACOS Tuổi khởi phát Thường ≥ 40 tuổi có thể có triệu chứng còn nhỏ vị thành niên Kiểu triệu chứng Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gắng sức, dai dẳng dao động có thể đáng kể Chức phổi Giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn, thường dao động tiền sử CN phổi ngoài Giới hạn luồng khí dai dẳng TS thân gia đình Đã chẩn đoán hen, dị ứng và ts gia đình hen và/hoặc ts tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi Xquang phổi Ứ khí nặng và các thay đổi khác COPD Đợt cấp Có thể thường gặp so với COPD giảm điều trị Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng Viêm đường thở điển hình BC ái toan và/hoặc BC trung tính đờm GERD & HEN NẶNG • 77% BN hen nặng có triệu chứng GERD • 69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen Cơ chế GERD gây co thắt phế quản acid ? – Qua trung gian thần kinh 10 – Tăng phản ứng tính phế quản – Vi trào ngược – Đáp ứng viêm đường thở qua chất dẫn truyền thần kinh (chất P, tachykinins, nitric oxide, và các cytokines khác) Harding SM 2001 OSA & HEN NẶNG (Obstructive Sleep Apnea) • Đa ký giấc ngủ thực phòng thí nghiệm giấc ngủ bất chấp BN có than phiền hay kết bảng câu hỏi tầm soát nào • Phát tỷ lệ OSA cao bất thường nhóm bệnh nhân hen nặng Yigla et al J Asthma 2003 BÉO PHÌ & KIỂM SOÁT HEN % kiểm sóat hen SFC FC 80 70 60 50 40 30 20 10 THIẾU CÂN BÌNH THƯỜNG THỪA CÂN BÉO PHÌ BÉO PHÌ BÉO PHÌ ĐỘ ĐỘ ĐỘ Boulet & Franssen Resp Med in press RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH • Rối loạn tâm thần kinh xem là có kết hợp với hen nặng gây tử vong • Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng nhiều biểu rối loạn tâm thần kinh càng nhiều • Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm cảm, niềm tin vào nhân viên y tế Boulet et al JACI 1991, Garden et al 1993 Ten Brinke et al J Psychosom Res 2001 Bụi nhà Nấm mốc Vật nuôi C.Yếu tố thúc đẩy (kích phát) HPQ Khói (thuốc lá, nhang, bếp củi, dầu, gaz) Cảm cúm Phấn hoa Gián Các mùi hắc Thuốc Aspirin đã gây khó thở Một số thức ăn đã gây khó thở Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức D.Tuân thủ điều trị kém E Thể lâm sàng đặc biệt Am J Respir Crit Care Med Vol 178 pp 218–224, 2008 Các hướng điều trị hen phế quản khó kiểm soát Steroid uống Kháng TNF alfa? (Etanercept) Kháng IgE (Omalizumab) ? Bronchoplasty? kháng IL-5, anti IL-5 # là Benzalizumab và Reslizumab được phát triển , Dupilumab (Mepolizumab) (anti IL-4), Tralokinumab và Lebrikizumab (anti-IL 13) ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HPQ Chẩn đoán đúng HPQ Điều trị các bệnh phối hợp Biết dùng thuốc cắt và dự phòng Giáo dục HPQ: hiểu biết bệnh, tuân thủ điều trị Tránh yếu tố kích thích Dinh dưưỡng hợp lý Biết rèn luyện để tăng cường thể lực