tài liệu phần mềm siêu âm

Phần cận lâm sàng gồm những phương pháp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, X-quang hay những phương pháp thăm dò khác mà ta xét thấy cần phải đề ra để giúp cho chẩn [r]

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

THỰC HÀNH LÂM SÀNG SẢN PHỤ KHOA

CHỦ BIÊN

Chủ biên:

PGS.TS Nguyễn Văn Tư BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa

Tham gia biên soạn:

LỜI GIỚI THIỆU

Trong đào tạo cán y tế nói chung đào tạo bác sĩ đa khoa nói riêng, đào tạo kỹ lâm sàng chiếm vị trí đặc biệt quan trọng có tính định đến chất lượng nguồn nhân lực y tế Kỹ lâm sàng không giúp người cán y tế thực thủ thuật y khoa, khám chẩn đoán cách tồn diện mà cịn lồng ghép kiến thức sẵn có để đưa định đắn, kịp thời hiệu cao khám, chẩn đốn chăm sóc cho người bệnh

Trước yêu cầu nâng cao chất lượng ngày cao cơng tác đào tạo chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em, Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với hỗ trợ kỹ thuật cán Tổ chức Pathfinder International Việt Nam, biên soạn sách “Thực hành lâm sàng Sản Phụ khoa” Cuốn sách kết trình làm việc nghiêm túc, trách nhiệm tâm huyết thầy, cô giáo nhà trường, chuyên gia nhiều kinh nghiệm Sản Phụ khoa, với mong muốn cung cấp cách đầy đủ cập nhật thực hành kỹ lâm sàng cần thiết lĩnh vực Sản Phụ khoa

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xin trân trọng cảm ơn thầy, cô giáo dành nhiều thời gian, cơng sức biên soạn hồn thành tài liệu có giá trị Xin cảm ơn hỗ trợ kỹ thuật cán Tổ chức Pathfinder International Việt Nam hỗ trợ tài Quỹ Từ thiện Atlantic Philanthropies trình biên soạn, chỉnh sửa xuất sách

MỤC LỤC

Bệnh án sản phụ khoa

Chƣơng Chăm sóc trƣớc sinh 25

Khám thai 25

Tư vấn nuôi sữa mẹ 35

Một số tình đóng vai tư vấn ni sữa mẹ 44

Nghe tim thai ống nghe sản khoa 46

Sờ nắn xác định tư thai nhi đo chiều cao tử cung, vịng bụng 49

Chƣơng Chăm sóc sinh 54

Theo dõi chuyển dạ, ghi biểu đồ chuyển 54

Kỹ thuật bấm ối 63

Đỡ đẻ thường chỏm 68

Xử lý tích cực giai đoạn III chuyển 75

Kiểm tra rau 79

Cắt khâu tầng sinh môn 84

Tiêm oxytocin vào tử cung truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 91

Bóc rau nhân tạo - kiểm soát tử cung 93

Nghiệm pháp lọt chỏm 95

Chƣơng Chăm sóc sau sinh 98

Chăm sóc trẻ sơ sinh 98

Hồi sức trẻ sơ sinh 103

Theo dõi chăm sóc sản phụ sau đẻ 108

Theo dõi, chăm sóc sau mổ lấy thai 118

Chƣơng Phụ khoa 121

Khám phụ khoa 121

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm tế bào âm đạo soi tươi dịch âm đạo 128

Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung - loại Tcu 380A 149

Phá thai bơm hút chân không 154

Chƣơng Bệnh lý sản phụ khoa 161

Chảy máu sản khoa tháng đầu 161

Dọa sảy thai - sảy thai 161

Thai chết lưu 164

Chửa trứng 165

Thai tử cung 165

Chảy máu sản khoa tháng cuối 167

Rau tiền đạo 167

Dọa đẻ non 168

Rau bong non 169

Sản khó - sản bệnh 170

Ngôi bất thường 170

Chuyển đẻ với sẹo mổ cũ tử cung 170

Chảy máu sau đẻ 171

Tiêm oxytocin vào tử cung truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 172

Thai đôi 172

Tiền sản giật 173

Khối u sinh dục 174

U xơ tử cung 174

U nang buồng trứng 175

Nhiễm khuẩn đường sinh dục 176

Phần hƣớng dẫn trả lời tình 178

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN: : bệnh nhân

BPTT : biện pháp tránh thai CTC : cổ tử cung

CBYT : cán y tế DCTC : dụng cụ tử cung

HIV/AIDS : Human Immunodeficiency Virus infection/ Acquired Immunodeficiency Syndrome HA : huyết áp

KH : khách hàng

KHHGĐ : kế hoạch hóa gia đình

LTQĐTD : lây truyền qua đường tình dục NCBSM : ni sữa mẹ

NPLNC : nghiệm pháp lọt chỏm NVYT : nhân viên y tế

SKSS : sức khỏe sinh sản TBAĐ : tế bào âm đạo TC : tử cung

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA

MỤC TIÊU

Áp dụng mẫu bệnh án sản phụ khoa để làm bệnh án cho bệnh nhân cụ thể

PHẦN 1: HƢỚNG DẪN CHUNG

Dựa tình hình thực tế bệnh nhân (BN) thuộc khoa Phụ sản chia loại bệnh án sau:

1 Bệnh án tiền sản chƣa chuyển

Là trường hợp thai nghén tháng cuối chưa có dấu hiệu chuyển khơng có dấu hiệu bệnh lý

Ví dụ: ngơi đầu, mông, chửa sinh đôi

Yêu cầu bệnh án chẩn đoán tuổi thai (tính tuần), tư thai nhi buồng tử cung (TC), tình trạng người mẹ dự kiến ngày đẻ dự định nơi đẻ

2 Bệnh án tiền sản chuyển

Là tất trường hợp chuyển bình thường hay bệnh lý Loại bệnh án có đặc điểm phải nêu bật dấu hiệu chuyển tiến triển chuyển

Yêu cầu bệnh án phải chẩn đốn ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt, xác định giai đoạn chuyển phát yếu tố nguy cơ, giúp tiên lượng đẻ cách xác

3 Bệnh án hậu sản, hậu phẫu sau nạo

Đây trường hợp sau đẻ, sau mổ lấy thai, mổ phụ khoa sau nạo thai, nạo trứng, nạo thai lưu…

Yêu cầu bệnh án này, ngồi việc chẩn đốn xác tình trạng tại, đưa cách theo dõi điều trị phải bàn luận phần khám xét, chẩn đoán xử trí trước có đúng, sai

4 Bệnh án sản bệnh

5 Bệnh án phụ ngoại

Là trường hợp mắc bệnh phụ khoa cần phải điều trị phương pháp ngoại khoa như: khối u buồng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC

6 Bệnh án phụ nội

Là trường hợp mắc bệnh phụ khoa cần phải điều trị phương pháp nội khoa như: rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ

7 Bệnh án kết hợp

Là trường hợp BN mắc bệnh sản - phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa

Ví dụ: bệnh tim, bệnh thận, bệnh giang mai, bệnh lao, bệnh viêm ruột thừa, viêm phúc mạc u nang buồng trứng, u xơ TC, ung thư CTC với thai nghén

Yêu cầu bệnh án phải chẩn đốn xác tình trạng bệnh nêu bật ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp bệnh đến tình trạng thai nghén

PHẦN 2: NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA

Nội dung loại bệnh sản phụ khoa có nét chung giống nhau, loại có chi tiết khác nhau, tuỳ theo yêu cầu loại Bệnh án gồm 10 mục:

I Hành II Lý vào viện III Lịch sử hay bệnh sử IV Tiền sử

V Khám VI Chẩn đốn VII Điều trị VIII Phịng bệnh IX Tiên lượng X Bàn luận

Sau phần hướng dẫn chi tiết mục lớn yêu cầu khác loại bệnh án

I HÀNH CHÍNH

Bất bệnh án có phần thủ tục hành giống là: - Họ tên:

- Tuổi: - Dân tộc - Nghề nghiệp: - Địa chỉ:

- Số lần có thai: PARA: - Ngày vào viện:

- Địa liên lạc (khi cần báo tin cho ai):

II LÝ DO VÀO VIỆN

Là triệu chứng bắt buộc BN phải đến khám điều trị

Trong bệnh án sản phụ khoa lý vào viện khác tuỳ loại:

1 Bệnh án tiền sản chƣa chuyển

Lý vào viện khám thai, theo dõi phát triển thai có triệu chứng khác thường mà thai phụ thắc mắc như: đau bụng, phù nhẹ hai chi dưới, TC to bình thường

2 Bệnh án tiền sản chuyển

Lý vào viện tuổi thai kèm theo triệu chứng vào viện như: đau bụng cơn, dịch hồng, dịch nhầy cửa Hoặc có kèm theo triệu chứng bất thường như: đau bụng, phù toàn thân, huyết đỏ tươi

3 Bệnh án sản bệnh phụ khoa

Ví dụ:

- Thai 38 tuần, đau bụng đẻ

- Thai 40 tuần, phù, đẻ can thiệp Forceps 12 - Thai tháng huyết nhiều, mổ lấy thai thứ 24 - Tắt kinh tháng huyết, nạo TC ngày

Chú ý: mục lý vào viện phải ghi thật khách quan, theo lời khai BN, tuyệt đối khơng ghi chẩn đốn như: ngơi ngược, chửa sinh đôi, sảy thai, sa sinh dục Không ghi từ chuyên môn đau bụng hạ vị, xuất huyết phụ khoa Những BN chuyển từ tuyến trước đến ghi chẩn đốn tuyến trước vào phần lý vào viện

Lý vào viện phải phù hợp với chẩn đốn, khơng có tình trạng mâu thuẫn lý vào viện huyết mà chẩn đoán tiền sản giật (TSG), hay lý vào viện nặng mặt, nặng chân mà chẩn đoán vỡ TC

III BỆNH SỬ (HAY LỊCH SỬ)

Nếu tình trạng thai nghén bình thường ghi lịch sử thai nghén, tình trạng bệnh lý phụ khoa ghi bệnh sử

Phần có yêu cầu khác tùy loại bệnh án

1 Bệnh án chƣa chuyển hay chuyển

1.1 Lịch sử thai lần

- Kỳ kinh cuối từ ngày đến ngày nào?

- Có nghén khơng? Nếu có xuất từ nào? Biểu nghén sao? - Quá trình phát triển thai có ảnh hưởng đến sức khoẻ, có gây

rối loạn bất thường không như: ăn kém, người gầy, mệt mỏi, có phù, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, hay khoẻ mạnh, làm việc bình thường - Đã theo dõi thai đâu, khám thai lần, kết nào? - Có uống viên sắt khơng? Đã tiêm phịng uốn ván chưa?

- Tuyến trước xử trí gì? Kết sao? 1.2 Lịch sử chuyển

- Có nước âm đạo khơng, có từ nào? Ra nhiều hay ít, màu sắc, mùi nào?

- Có huyết? Số lượng, màu sắc? - Đã xử trí can thiệp gì? Kết quả?

Chú ý: mơ tả triệu chứng phải mô tả theo thứ tự xuất

2 Bệnh án hậu sản, hậu phẫu, sau nạo

2.1 Lịch sử thai nghén: ghi trên, cần tóm tắt nét 2.2 Lịch sử chuyển

Cần phải nêu tóm tắt diễn biến trình chuyển từ xuất triệu chứng thăm khám, đồng thời phải ghi phần khám xét bệnh viện, kể xét nghiệm có, chẩn đốn bệnh viện cách xử trí (đẻ thường, can thiệp thủ thuật, mổ, nạo…), lý kết xử trí sao?

Để có tư liệu phần cần tham khảo hồ sơ bệnh án

Chú ý: nên ghi điều cần thiết để giúp cho phần bàn luận chẩn đoán sau

2.3 Diễn biến sau đẻ, sau mổ, sau nạo

- Cần mô tả kỹ diễn biến triệu chứng từ sau đẻ, sau mổ sau nạo đến thời điểm làm bệnh án để đánh giá tình trạng tiến triển bình thường hay có bất thường;

- Liệt kê loại thuốc dùng cách chăm sóc từ sau đẻ, sau mổ, sau nạo đến nay;

- Tình trạng

Trong loại bệnh án này, phần bệnh sử tương đối dài quan trọng cả, vậy, cần lưu ý ghi điều cần thiết tránh trùng lặp phần khám tại, mô tả dấu hiệu (triệu chứng)

3 Bệnh án sản bệnh hay phụ khoa

- Bệnh xảy từ bao giờ, vào tháng thứ thời kỳ thai nghén;

- Liên quan bệnh với thời gian thai nghén phát triển thai; ví dụ: thai tháng phù nhẹ hai chi dưới, thai tháng xuất phù thêm bụng, thai tháng xuất phù to tồn thân ngày tăng; - Đã khám, theo dõi điều trị đâu, dùng thuốc (nếu BN

nhớ) kết (đỡ, không đỡ, nặng thêm)

4 Bệnh án kết hợp

Có thai kết hợp bệnh nội, ngoại khoa hay phụ khoa bệnh sử gồm hai phần: - Lịch sử thai nghén: phần trên;

- Bệnh sử bệnh: bệnh án sản bệnh hay phụ khoa

Tùy tình hình cụ thể mà trình bày riêng phần hay kết hợp Nếu bệnh có tính chất mạn tính, nên trình bày kết hợp; bệnh có tính chất liên quan bệnh với thai nghén hay ngược lại cần mô tả kĩ để thấy ảnh hưởng thai nghén với bệnh Ví dụ: bệnh tim, bệnh lao, bệnh viêm thận mạn tính với thai nghén Nếu bệnh có tính chất cấp cứu, tiến triển thời gian ngắn nên ghi riêng Ví dụ viêm ruột thừa, viêm phúc mạc cấp với thai nghén Trong trường hợp bệnh có tính chất quan trọng cấp cứu tình hình thai nghén nên ghi phần bệnh sử trước

Chú ý: trường hợp làm bệnh án cho BN điều trị bệnh viện thời gian thời gian nằm viện phải ghi vào bệnh sử, tóm tắt trình thăm khám, điều trị tiến triển bệnh

IV TIỀN SỬ

Bất bệnh án sản phụ khoa phần tiền sử có: Tiền sử sản phụ khoa;

Tiền sử bệnh tật; Tiền sử gia đình;

Tình hình sinh hoạt vật chất tinh thần Nội dung phần tiền sử sau:

1 Tiền sử sản phụ khoa

- Tình hình kinh nguyệt: có kinh năm tuổi, vịng kinh ngày? Đều hay khơng đều? Tính chất kinh nguyệt sao? (số lượng, màu sắc, có đau bụng khơng)

- Tình hình sinh đẻ lần trước, dễ hay khó, có phải can thiệp lấy thai thủ thuật Forceps, giác hút, cắt khâu tầng sinh môn (TSM) mổ lấy thai, có phải ghi rõ lí (nếu BN biết), có chảy máu sau đẻ khơng? Trọng lượng con? - Bệnh án dọa sảy thai có tiền sử sảy thai nhiều lần cần phải trình bày chi tiết lần sảy thai Không thể viết phần tiền sử chung giống cho bệnh án mà phải nhấn mạnh tiền sử giúp ích cho chẩn đốn xác định, chẩn đoán nguyên nhân tiên lượng;

- Hiện sống, chết, sao?

2 Tiền sử bệnh tật

Từ trước đến mắc bệnh gì? Chú ý bệnh mắc trước có liên quan đến bệnh nay, bệnh có ảnh hưởng nhiều đến thai nghén: bệnh tim, bệnh thận, cao huyết áp (HA), bệnh phụ khoa, bệnh truyền nhiễm, bệnh da liễu Nếu có tiền sử sang chấn cột sống, xương chậu, xương đùi cần nêu rõ mức độ thời gian

3 Tiền sử gia đình

Chồng, bố, mẹ, có mắc bệnh khơng, đặc biệt bệnh truyền nhiễm, có khả lây lan đến sản phụ thai nhi bệnh lao, lậu, giang mai, viêm gan, HIV/AIDS, bệnh di truyền…

4 Tình hình sinh hoạt vật chất tinh thần

- Vật chất: đời sống no đủ hay thiếu thốn, có phải lao động nặng nhọc hay làm việc bình thường, nhàn hạ Mơi trường làm việc có độc hại, ồn hay không? - Tinh thần: an tâm, tin tưởng thắc mắc lo lắng khơng?

V KHÁM HIỆN TẠI 1 Tồn thân

Tình trạng tồn thân gồm có:

- Hình dáng, tư thế, chiều cao, cân nặng, có dị tật khơng gù, vẹo lưng, khập khiễng;

- Tình trạng tinh thần tỉnh táo, nhanh nhẹn hay chậm chạp, lo âu sợ hãi hay an tâm, bình tĩnh;

2 Cơ

2.1 Bệnh án sản khoa 2.1.1 Chưa chuyển

Hỏi triệu chứng như: thai đạp, đau bụng, huyết, khí hư, dấu hiệu nhức đầu, mờ mắt, dấu hiệu thiếu máu (hoa mắt, chóng mặt) tình trạng đại tiểu tiện, số lượng nước tiểu hàng ngày

Nếu thai phụ hồn tồn bình thường cần ghi số triệu chứng âm tính cần thiết để giúp cho chẩn đốn, phải hợp lý Ví dụ: khơng phù, khơng hoa mắt chóng mặt, khơng nhức đầu, không huyết âm đạo

2.1.2 Đang chuyển

Cần thiết phải hỏi kỹ triệu chứng chuyển như:

- Mức độ đau nào, thưa hay mau, dài bao lâu, cách có đau, đau có tượng gì?

- Có nước ối chảy không, màu sắc, mùi nước ối?

- Có huyết khơng, có phải ghi rõ màu sắc, số lượng tính chất huyết nào?

- Ngoài hỏi triệu chứng khác như: khó thở, chóng mặt, nhức đầu, đại tiểu tiện…

2.2 Bệnh án sản bệnh hay phụ khoa

Cần mô tả triệu chứng đặc biệt triệu chứng có liên quan đến chẩn đốn tính chất, cường độ, vị trí, diễn biến ngày

Ví dụ:

- Đau bụng: đau nào, hay liên tục, đau âm ỉ hay dội, vị trí đau đâu, diễn biến đau, nằm nghỉ, lại, hay làm việc;

- Ra huyết: hỏi tính chất, màu sắc, số lượng diễn biến ngày liên quan huyết với triệu chứng khác: hoa mắt, chóng mặt, thai đạp, bụng to dần - Cách diễn tả triệu chứng cần ý:

Phải mô tả triệu chứng có liên quan với (có hệ thống) mô tả triệu chứng phụ sau;

Ví dụ: triệu chứng huyết tả so với trước giảm nhiều hay ít, lại nhiều hơn, tính chất màu sắc giống hay khác trước;

Ngồi có triệu chứng BN kể phần bệnh sử đến khơng cịn cần phải ghi rõ;

Nhiều phải ghi số triệu chứng âm tính, cần thiết cho chẩn đốn xác định phân biệt đầy đủ, phải hợp lý, tránh nêu tràn lan, ví dụ: bệnh án u nang buồng trứng cần thiết phải nêu không đau, không huyết, kinh nguyệt bình thường

3 Thực thể

3.1 Khám sản phụ khoa

3.1.1 Nếu bệnh án tiền sản chưa chuyển dạ, chuyển sản bệnh lý Phần khám sản khoa bao gồm nội dung:

1 Nhìn Sờ nắn Đo Nghe

5 Thăm âm đạo hay hậu môn Các phương pháp khám bổ sung

Tùy theo loại bệnh án mà có phần khơng áp dụng khơng ghi Nhưng cần thiết khám thứ tự theo trình tự kể trên, khơng đảo lộn mà phải nhìn xét, sờ nắn…

Bệnh án sản khoa

1 Nhìn

- Hai vú phát triển có bình thường khơng? Có tụt núm vú khơng? Có sẹo mổ cũ không?

- Thành bụng nhão hay chắc, có sệ khơng? Vết rạn nhiều hay ít? Màu sắc vị trí vết rạn Bụng có phù hay tĩnh mạch khơng Có sẹo mổ cũ khơng? Nếu có phải mơ tả kỹ vết sẹo vị trí, tính chất;

2 Sờ nắn

- Nắn cực thấy nào? Ví dụ: thấy khối trịn, rắn có dấu hiệu lúc lắc (ngôi chỏm chưa lọt) hay thấy trống rỗng (ngôi vai);

- Nắn cực thấy nào? Ví dụ: thấy khối khơng đều, to cực mông thai nhi;

- Nắn hai bên TC, bên thấy nào? Ví dụ: bên trái thấy diện phẳng, rắn nối liền hai cực đầu mơng (đó lưng thai nhi) Bên phải thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động (chân, tay);

- Nếu chuyển nắn xem độ lọt nào? Cao lỏng, chúc, chặt hay lọt đánh giá tình trạng co TC thời gian, cường độ, khoảng cách

3 Đo

- Đo chiều cao TC; - Đo vòng bụng;

- Đo nhận định co TC

4 Nghe

- Vị trí ổ tim thai; - Số lượng ổ tim thai;

- Tần số tim thai phút;

- Tính chất tim thai: đều, rõ, chậm, yếu, xa xăm;

- Cần phân biệt với tiếng thổi động mạch TC tiếng đập động mạch chủ bụng

5 Thăm âm đạo

- Nếu chưa chuyển dạ:

Tình trạng âm hộ, âm đạo, đáy chậu, CTC có đặc biệt khơng như: cứng rắn, hẹp, có khối u, sẹo cũ, dị dạng khơng?

Nếu thai cịn nhỏ tìm dấu hiệu có chửa như: CTC mềm, thân TC to mềm, tìm dấu hiệu Noble;

Nếu có thai tháng cuối phải xem tình trạng CTC: tư (trung gian, lệch phải/trái, ngả sau), mật độ CTC, độ giãn CTC

Chú ý: bình thường khơng có đặc biệt, chưa chuyển khơng cần thiết phải thăm âm đạo

- Nếu chuyển dạ:

Ối vỡ chưa? Nếu chưa vỡ đầu ối loại gì? Nếu ối vỡ nước ối chảy màu gì? Số lượng, màu sắc, mùi?

Tình trạng ngơi thai: diện ngôi, điểm mốc, độ di động;

Kiểm tra kích thước tiểu khung xem có sờ thấy mỏm nhô hay không? Nếu sờ thấy phải đo đường kính nhơ - hậu vệ, kiểm tra mặt xương Sự di động khớp cụt, đo đường kính lưỡng ụ ngồi, đường kính lưỡng gai hơng…

Ví dụ:

Sờ thấy ngơi thai khối tròn đều, rắn, lọt tiểu khung khơng đẩy lên được, ngơi thai có rãnh khớp với đường kính chéo trái tiểu khung phía trái rãnh có thóp nhỏ hình tam giác (để nói ngơi chỏm, hướng trái kiểu chẩm chậu trái trước lọt)

Sờ thấy thai khối mềm, không đều, khối tròn sờ thấy đường rãnh sâu, đầu rãnh sờ thấy mẩu xương nhỏ, đầu thấy phận sinh dục ngồi, có lỗ, cho ngón tay vào thấy dính phân su, ngồi bên cạnh ngơi thai cịn sờ thấy khối lổn nhổn với ngón ngắn có cảm giác bàn chân (để nói ngơi mơng hồn tồn)

6 Khám bổ sung

Trong số trường hợp đặc biệt thêm phần khám bổ sung như: - Khám mỏ vịt để đánh giá rõ tình trạng CTC âm đạo;

- Soi ối để xem màu sắc nước ối dự đốn tình trạng thai nhi, xác định ối vỡ hay rỉ ối

3.1.2 Nếu bệnh án sau đẻ, sau mổ lấy thai cần phải khám - Khám mẹ

Khám bụng: nhìn bụng có chướng khơng, di động theo nhịp thở? Cầu bàng quang? Vị trí độ dài vết mổ, khám vết mổ;

Khám sonde dẫn lưu ổ bụng bàng quang (nếu có): số lượng, màu sắc; Khám vú xem tiết sữa: bầu vú, núm vú, tính chất sữa;

Khám co hồi TC: đo co hồi, nhận định tính chất, mật độ, cảm giác thăm khám…

- Khám trẻ sơ sinh:

Tình trạng da, niêm mạc, đại tiểu tiện, bú mẹ, rốn, phản xạ sơ sinh… Các số để chẩn đoán hồi cứu tuổi thai như: tóc, móng, sụn vành tai, phận sinh dục… để đánh giá tình trạng chung trẻ, trẻ đủ tháng hay thiếu tháng, suy dinh dưỡng bào thai?

Có biến chứng sản khoa trường hợp đẻ khó, đẻ có biến cố 3.1.3 Bệnh án phụ khoa

Thực quy trình khám phụ khoa, bao gồm:

- Khám bụng: phát u cục bụng, hạch bẹn, dấu hiệu sinh dục phụ… - Khám mỏ vịt để nhận định tình trạng âm đạo, CTC thể tích màu sắc, dịch

âm đạo CTC

- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng để nhận định tình trạng TC (thể tích, tư thế, mật độ, độ di động), phần phụ bên, đồ…

- Khám bổ sung như: đo buồng TC, soi CTC, chọc dò Douglas, làm test acid acetic, thăm trực tràng Mục đích phương pháp khám để tìm dấu hiệu thực thể có liên quan đến chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt

3.2 Khám phận khác

Trong bệnh án phụ khoa phận phận sinh dục ta cần phải khám phận khác như:

- Hệ tuần hồn - Hệ hơ hấp - Hệ tiết niệu - Hệ tiêu hóa

- Hệ cơ, xương, khớp - Hệ thần kinh

Nếu cần khám phận khác không thiết giống mà tùy theo liên quan phận đến thai nghén hay bệnh để khám trước hay sau cần thiết phải trình bày kĩ hay khơng

nhưng ghi tóm tắt triệu chứng chủ yếu, làm đầy đủ chi tiết bệnh án nội, ngoại, hay phụ khoa bệnh án sản khoa

3.3 Cận lâm sàng

Phần cận lâm sàng gồm phương pháp xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, X-quang hay phương pháp thăm dò khác mà ta xét thấy cần phải đề để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng xác đầy đủ

- Trước hết phải nêu xét nghiệm giúp cho phần tiên lượng đánh giá toàn trạng BN;

- Sau xét nghiệm cần thiết giúp cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân;

- Các xét nghiệm giúp cho tiên lượng điều trị;

- Tuy nhiên BN phải có đầy đủ loại xét nghiệm triệu chứng lâm sàng đầy đủ, cần yêu cầu - xét nghiệm có trường hợp khơng cần thiết phải yêu cầu xét nghiệm;

- Nếu có kết xét nghiệm cần phân tích kết đề xuất thêm xét nghiệm cần thiết

Chú ý:

1) Nội dung xét nghiệm có nhiều, cần phải chọn lọc, tìm xét nghiệm quan trọng nhất, không nêu tràn lan

2) Khi yêu cầu làm xét nghiệm, cần phải nêu rõ lý sao, dựa vào dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ với bệnh cần phải làm xét nghiệm để phân biệt Ví dụ: trường hợp u xơ TC có dấu hiệu chậm kinh hay tắt kinh bắt buộc phải thử phản ứng sinh vật để phân biệt có thai hay khơng

3) Khi trình bày kết xét nghiệm, phải phân tích tượng bất thường cách đầy đủ không bỏ qua Nếu có kết xét nghiệm mâu thuẫn hay khơng phù hợp với lâm sàng u cầu làm lại

4) Đối với bệnh án mà triệu chứng lâm sàng chưa cho phép chẩn đoán xác định bệnh được, cịn nghĩ đến nhiều khả trước nêu phần khám xét cận lâm sàng, nên có hướng chẩn đốn để đề u cầu xét nghiệm cho sát với thực tế người bệnh

Nội dung bao gồm:

- Phần hành chính: tên, tuổi, số lần có thai, lý vào viện, tiền sử sản phụ khoa; - Các triệu chứng chủ yếu có liên quan đến chẩn đốn xác định kể triệu

chứng bệnh sử, tại, triệu chứng cận lâm sàng;

- Tùy theo yêu cầu chẩn đoán xác định chẩn đoán tuổi thai, chẩn đốn ngơi, thế, kiểu thế, chuyển hay chưa chẩn đốn bệnh mà chọn triệu chứng để tóm tắt cho phù hợp;

- Khơng tóm tắt chung chung tóm tắt triệu chứng mà trước chưa nói tới;

- Các triệu chứng cần thiết để chẩn đoán phân biệt, có triệu chứng âm tính nêu cần phải chọn triệu chứng có giá trị để phân biệt thai với thai khác, bệnh với bệnh khác

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán phân biệt

Có trường hợp bệnh án rõ ràng, chẩn đốn xác định khơng cần thiết phải nêu chẩn đốn phân biệt Ví dụ: sau đẻ, sau mổ, sa sinh dục…

Những trường hợp sản khoa bệnh có triệu chứng tương tự (có khả chẩn đốn nhầm) cần vận dụng lí luận học để phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt phải thực tế logic tránh nêu trường hợp mà không nghĩ tới, nghĩa phải chọn chẩn đoán phân biệt hợp lý

2.2 Chẩn đoán xác định: khác tùy loại bệnh án:

* Bệnh án sản khoa: phần chẩn đốn gồm: - Tuổi thai, ngơi thai, thế, kiểu thế, độ lọt;

- Đã chuyển chưa, chuyển chuyển giai đoạn nào?

- Dấu hiệu bất thường kèm theo: ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối, thai to, thai phát triển, đa ối…

Ví dụ: thai 38 tuần đầu, lưng trái, chuyển giai đoạn Ia thứ * Bệnh án hậu sản, hậu phẫu

- Chẩn đoán xác định chẩn đoán tình trạng bệnh thời điểm sau đẻ, sau mổ, sau nạo, bình thường hay diễn biến xấu, diễn biến gì? Chẩn đốn tình trạng trẻ sơ sinh

2.3 Chẩn đoán thể lâm sàng, giai đoạn (nếu có)

2.4 Chẩn đốn ngun nhân: trường hợp có ngun nhân rõ ràng nên có thêm phần Ví dụ: nhiễm trùng TC sót rau, dọa vỡ TC ngơi trán…

2.4 Kết luận chẩn đoán: nêu chẩn đoán tổng hợp cuối VII ĐIỀU TRỊ

Nếu bệnh án sau đẻ, sau mổ lấy thai cần điều trị cho mẹ Nếu bệnh án sản bệnh, bệnh phụ khoa cần có hướng điều trị Phần điều trị cụ thể bao gồm:

1 Điều dƣỡng

- Là chăm sóc cho BN ăn uống, vận động, vệ sinh Đây phần quan trọng, đặc biệt bệnh án hậu phẫu, hậu sản, bệnh án sản bệnh sản giật hay TSG…

- Chế độ theo dõi

2 Chế độ thuốc

Chế độ thuốc: nên cho thuốc cụ thể ngày khám để phù hợp với chẩn đoán Phải ghi tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, cách dùng Phải hiểu rõ tác dụng thuốc đặc biệt phụ nữ có thai cho bú

3 Can thiệp sản phụ khoa hay phẫu thuật

- Nếu bệnh án chưa chuyển dạ: có định rõ ràng theo dõi yếu tố nào, theo dõi nào, nhận định kết có Khi cần thiết phải định can thiệp thủ thuật phẫu thuật cần nêu rõ làm Ví dụ: mổ lấy thai ngơi ngược thai to Forceps tim thai suy hồi sức khơng kết Chỉ định làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm (NPLNC) thai có trọng lượng trung bình sản phụ có khung chậu giới hạn…

- Nếu bệnh án sản bệnh, phụ ngoại, bệnh án kết hợp cần can thiệp ngoại khoa khơng, có gì? Ví dụ: thai 35 tuần, đình thai nghén TSG điều trị nội khoa không kết Hoặc phẫu thuật cắt TC bán phần u xơ TC

ngăn ngừa biến chứng Ngồi có trường hợp cần thêm phần phòng bệnh chung cho xã hội nhằm rút kinh nghiệm ngăn ngừa cho người khác Ví dụ: sản giật, vỡ TC, nhiễm trùng

Nếu bệnh án sản khoa, phần phịng bệnh cần trình bày thêm vấn đề kế hoạch hóa gia đình

Phịng bệnh cho con: bệnh lý hay gặp thời kỳ sơ sinh, tư vấn chăm sóc trẻ phịng suy dinh dưỡng, tiêm chủng mở rộng…

IX TIÊN LƢỢNG

Phần tiên lượng trình bày sau hay trước phần điều trị phòng bệnh tùy loại bệnh án Dựa vào tình trạng cụ thể người bệnh đưa yếu tố tiên lượng nguy xảy cho người bệnh trước mắt lâu dài liên quan đến người bệnh

Đối với bệnh án chuyển số bệnh cấp cứu cần thiết phải nêu tiên lượng trước đề cách xử trí Ví dụ bệnh án tiên lượng đẻ dễ hay khó đề cập cách xử trí đúng, bệnh tim với thai nghén cần tiên lượng nguy cho mẹ thai xử trí thích hợp

Nội dung tiên lượng là: đánh giá tình trạng thai nghén có bình thường khơng, có khả đẻ thường hay đẻ khó, có nguy cho mẹ thai Nếu bệnh tiên lượng nhẹ hay nặng, có khả khỏi hồn tồn hay khơng bệnh tiến triển nặng đưa đến tử vong

Tiên lượng con: cần thiết

X BÀN LUẬN

Phần có trường hợp bệnh án hậu sản, hậu phẫu, sau nạo, sau sảy thai Bàn luận chẩn đốn, xử trí từ vào viện thời điểm kể sai Cần rút học cho trường hợp

Phần bàn luận bao gồm:

- Bàn luận phía BN: ý thức quản lý thai nghén, ý thức phòng bệnh, thực sinh đẻ kế hoạch, thời điểm vào viện…

- Bàn luận phía thầy thuốc:

Nếu BN chuyển từ tuyến trước đến, bàn luận chẩn đốn, xử trí tổ chức chuyển tuyến;

Những BN nằm viện, bàn luận thái độ, kỹ chẩn đốn, xử trí bệnh viện có sai, sao?

Chƣơng

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH KHÁM THAI

MỤC TIÊU

1 Thực bước khám thai theo quy trình 2 Nhận thức tầm quan trọng việc khám thai

NỘI DUNG

Trong thời kỳ thai nghén, thai phụ cần khám thai lần: ba tháng đầu, ba tháng ba tháng cuối, để theo dõi phát triển thai nhi, phát yếu tố nguy tiên lượng đẻ Chỉ có khám thai phát trường hợp thai nghén có nguy cao để tư vấn, xử trí đề phòng biến chứng cho mẹ Khi khám cần theo trình tự sau:

1 Phần hỏi

1.1 Bản thân - Họ tên; - Tuổi;

- Nghề nghiệp, điều kiện lao động: tư làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại khơng?

- Địa (ghi theo địa hộ ý vùng sâu, vùng xa) số điện thoại có;

- Dân tộc (chú ý dân tộc thiểu số); - Trình độ học vấn;

1.2 Sức khỏe 1.2.1 Hiện

Hiện mắc bệnh (nếu có), mắc bệnh từ bao giờ, diễn biến nào, điều trị gì, kết điều trị, có ảnh hưởng đến sức khỏe, dùng thuốc

1.2.2 Tiền sử bệnh

Mắc bệnh gì? Lưu ý bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, bệnh tiểu đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh máu, gan, thận

1.2.3 Tiền sử sản khoa (PARA)

Đã có thai lần, ghi theo số: - Số thứ số lần đẻ đủ tháng; - Số thứ hai số lần đẻ non;

- Số thứ ba số lần sảy thai phá thai; - Số thứ tư số sống

Ví dụ: 2012: đẻ đủ tháng lần, không đẻ non, lần sảy phá thai, sống

Với lần có thai:

- Tuổi thai đẻ (để biết đẻ non hay đủ tháng); - Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, nhà, đẻ rơi; - Thời gian chuyển dạ;

- Cách đẻ: đẻ thường, đẻ khó Forceps, giác hút (phẫu thuật lấy thai )

- Các bất thường lần có thai trước: máu, TSG, ngơi bất thường, đẻ khó, thai dị dạng, băng huyết, nhiễm khuẩn…

- Tình trạng đẻ ra: cân nặng, giới tính, khóc ngay, ngạt, chết 1.2.4 Hỏi tiền sử phụ khoa

Có điều trị vơ sinh, điều trị nội tiết, có bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD), đốt CTC (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) khối u phụ khoa, sa sinh dục, phẫu thuật phụ khoa

1.2.5 Hỏi biện pháp tránh thai sử dụng Loại biện pháp tránh thai (BPTT);

Thời gian sử dụng biện pháp; Lý ngừng sử dụng;

BPTT dùng trước lần có thai (nếu có) 1.2.6 Hỏi lần có thai

Chu kỳ kinh nguyệt có khơng ngày đầu kỳ kinh cuối; Các triệu chứng nghén;

Ngày thai máy;

Sụt bụng (xuất tháng trước đẻ, thai xuống thấp);

Các dấu hiệu bất thường đau bụng, máu, dịch tiết âm đạo tăng; Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn ngon (dấu hiệu thiếu máu);

Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu TSG) 1.3 Gia đình

Sức khỏe, tuổi bố mẹ, anh chị, sống hay chết Nếu chết, cho biết lý do; Có mắc bệnh nội khoa: tăng HA, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận, lao… Có mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS, sốt rét… Các tình trạng bệnh lý khác: sinh đơi, đẻ dị dạng, dị ứng

Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ 1.4 Tiền sử nhân

1.5 Dự tính ngày sinh theo ngày đầu kỳ kinh cuối Tính 40 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối

Theo dương lịch, lấy ngày đầu kỳ kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng (hoặc trừ tổng số lớn 12)

Ví dụ: ngày đầu kỳ kinh cuối: 15/9/2012 Ngày dự kiến đẻ: 22/6/2013;

Sử dụng bảng quay (nếu có) để tính ngày dự kiến đẻ;

Nếu khơng nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối dựa kết siêu âm (tốt tháng đầu thai kỳ) để xác định tuổi thai Nếu sản phụ nhớ ngày âm lịch chuyển ngày âm sang ngày dương lịch để tính tuổi thai;

Trong trường hợp bơm tinh trùng vào TC ngày đầu kỳ kinh cuối tính trước ngày bơm 14 ngày Dự tính ngày đẻ tính cách

2 Khám tồn thân

Đo chiều cao thể (lần khám thai đầu); Cân nặng (cho lần khám thai);

Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù thiếu máu hay không (cho lần khám thai);

Đo HA (cho lần khám thai);

Khám tim phổi (cho lần khám thai); Khám vú;

Khám phận khác có dấu hiệu bất thường

3 Khám sản khoa

3.1 Ba tháng đầu

Sờ nắn khớp mu xem thấy đáy TC chưa; Xem có vết sẹo phẫu thuật ổ bụng không?

Đặt mỏ vịt xem CTC có viêm khơng? Nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục xét nghiệm tìm vi khuẩn;

Chỉ thăm âm đạo dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm; Có điều kiện nên làm siêu âm lần (khi thai khoảng 11 - 13 tuần) 3.2 Ba tháng

Đo chiều cao TC;

Nghe tim thai đáy TC đến rốn (tốt máy nghe tim thai có); Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối;

Có điều kiện nên làm siêu âm lần (khi thai khoảng 20 - 24 tuần) Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, CTC qua đặt mỏ vịt

3.3 Ba tháng cuối

Tốt nên khám thai tháng lần; Đo chiều cao TC/vòng bụng;

Sờ nắn xác định tư thai nhi buồng TC; Nghe tim thai;

Đánh giá độ xuống ngơi (trong vịng tháng trước dự kiến đẻ); Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối;

Có điều kiện nên làm siêu âm lần (khi tuổi thai 30 - 32 tuần)

Lưu ý: Khi làm siêu âm, nhân viên y tế (NVYT) không cho thai phụ biết giới tính thai nhi;

Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng tốt nghiêng bên trái, hai chân kê gối cao có phù chân chèn ép;

Hình Sờ nắn khám thai 4 Các xét nghiệm cần thiết

4.1 Xét nghiệm tìm protein nƣớc tiểu Lấy nước tiểu buổi sáng, dòng;

Dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) dùng phương pháp đốt; Thử nước tiểu cần làm cho thai phụ vào lần khám thai

4.2 Xét nghiệm máu

Ở tuyến xã, nghi ngờ thiếu máu cần chuyển tuyến xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu máu: cơng thức máu, huyết sắc tố, hematocrit;

Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu, đường máu;

Các xét nghiệm khác: có thiếu máu xét nghiệm phân xem có giun khơng? Xét nghiệm sàng lọc HIV, giang mai viêm gan, xét nghiệm dịch âm đạo (nếu cần)

5 Tiêm phòng uốn ván

- Với người chưa tiêm phòng uốn ván lần nào: tiêm mũi quý II thời kỳ thai nghén; tiêm mũi hai sau mũi tháng phải cách thời gian dự kiến đẻ tháng;

- Với người tiêm đủ mũi lần có thai trước, nếu: Khoảng cách với lần có thai < năm: tiêm mũi; Khoảng cách với lần có thai > năm: tiêm mũi

- Với người tiêm ba mũi bốn mũi, cần tiêm nhắc lại mũi;

- Với người tiêm đủ năm mũi phòng uốn ván theo lịch, mũi tiêm cuối cách 10 năm trở lên nên tiêm thêm mũi nhắc lại

Viên sắt/acid folic: uống ngày viên suốt thời gian có thai đến hết tuần sau đẻ Tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày Nếu thai phụ có biểu thiếu máu rõ, tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị - viên/ngày Việc cung cấp viên sắt/acid folic cần thực từ lần khám thai đầu Kiểm tra việc sử dụng cung cấp tiếp lần khám thai sau

7 Giáo dục sức khỏe

7.1 Dinh dƣỡng Chế độ ăn có thai:

Số lượng tăng: số bữa ăn số lượng cơm, thức ăn bữa;

Tăng chất: đảm bảo cho phát triển mẹ con: thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu, lạc, vừng, dầu ăn, rau tươi…

Khơng nên ăn mặn, nên thay đổi để ngon miệng; Không hút thuốc lá, uống rượu;

Không uống thuốc khơng có định thầy thuốc;

Tránh táo bón chế độ ăn uống hợp lý, khơng nên dùng thuốc chống táo bón 7.2 Chế độ làm việc có thai

Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, không làm việc nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất từ tháng thứ bảy);

Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ để tăng cân; Không mang vác nặng, tránh xa;

Không làm việc nước cao; Không tiếp xúc với yếu tố độc hại; Quan hệ tình dục thận trọng

7.3 Vệ sinh có thai

Nhà phải thống khí, sẽ, tránh ẩm, nóng, khói; Mặc quần áo rộng thống;

Tắm rửa thường xuyên, vệ sinh vú phận sinh dục hàng ngày; Duy trì sống thoải mái, tránh căng thẳng;

Ngủ ngày, trọng ngủ trưa; Tránh thụt rửa âm đạo

8 Ghi chép sổ phiếu khám thai, phiếu hẹn

Trong phần ghi phiếu khám, ngồi tình hình thai phụ số liệu thăm khám đo đạc được, thiết phải ghi lại kết đánh giá lần khám thai đó, dấu hiệu quan trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc liều dùng, cách dùng (nếu có) thời gian hẹn tái khám

Tại xã, dùng “Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ sơ sinh nhà” phải ghi lại phiếu thứ hai lưu trạm để phiếu lưu vào ngăn (hộp, hay túi) ln chuyển phiếu khám vào có tháng quy định lần khám sau Nếu có phiếu khám thai đưa cho thai phụ lưu giữ viết thêm phiếu hẹn cho thai phụ đặt phiếu vào ô tháng hẹn đến khám tiếp

Ở trạm y tế xã, ghi phiếu tôm từ lần khám gắn lên bảng “Quản lý thai” Trong lần khám sau phát thai nghén có nguy đánh dấu thêm vào phiếu

9 Kết luận - dặn dị

Thông báo cho thai phụ biết kết lần khám thai có bình thường hay khơng, tình trạng mẹ thai phát triển nào, cần lưu ý điểm thời gian từ sau khám đến lần khám

Ở xã, khám phát dấu hiệu bất thường, cần giải thích hướng dẫn chu đáo cho thai phụ khám hội chẩn tuyến

Cung cấp thuốc thiết yếu hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết) 9.1 Với thai ba tháng đầu

Hẹn tiêm phòng uốn ván; Hẹn thăm khám lần sau 9.2 Với thai ba tháng

Hẹn thăm khám lần sau;

Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ) 9.3 Với thai ba tháng cuối

Hẹn thăm tiếp (nếu có yêu cầu); Dự kiến ngày sinh, nơi sinh;

Hướng dẫn chuẩn bị đồ dùng cần thiết cho mẹ đẻ, kể người hỗ trợ cho máu cần thiết;

Hướng dẫn dấu hiệu bất thường cần thăm khám lại đau bụng, huyết phù nề;

Hướng dẫn cách nằm, cách thở chuyển rặn đẻ;

Hướng dẫn cho bú sau đẻ chăm sóc trẻ sơ sinh;

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC: KỸ NĂNG KHÁM THAI

TT Các bƣớc thực Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt CHUẨN BỊ

1 Phịng khám đủ rộng, đủ ánh sáng, kín đáo có giường nằm cho bà mẹ

Tạo yên tâm hợp tác cho bà mẹ

Sạch sẽ, nhiệt độ phù hợp theo mùa

2 Bộ dụng cụ khám thai theo hướng dẫn quốc gia sức khỏe sinh sản (SKSS): cân có thước đo, HA kế, ống nghe tim phổi, thước dây, ống nghe tim thai, đồng hồ có kim giây, găng tay

Giúp thăm khám

thuận lợi Đầy đủ phương tiện dụng cụ

3

Chuẩn bị phía thầy thuốc: trang phục áo choàng trắng, mũ

Tạo nghiêm túc tin tưởng người bệnh

Gọn gàng, tác phong

THỰC HIỆN KHÁM THAI

bước

4 Bƣớc 1: hỏi: tùy theo lần khám thai thai lần mà hỏi thông tin:

- Bản thân (tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc, trình độ văn hố, điều kiện sống); - Gia đình, nhân;

- Kinh nguyệt (tiền sử kinh nguyệt, kinh cuối cùng);

- Tiền sử bệnh toàn thân; - Tiền sử sản - phụ khoa; - Các BPTT dùng;

- Hỏi lần có thai này: thai máy, có phàn nàn khơng

Biết đặc điểm cá nhân thai phụ, tiên lượng thai nghén đẻ

Ân cần, tế nhị đầy đủ thông tin

5 Bƣớc 2: khám toàn thân

quan:

- Đo chiều cao, cân nặng, mạch, HA, khám da, niêm mạc, phù;

Nhận định toàn trạng, phát yếu tố nguy

6 Bƣớc 3: khám sản khoa: tùy theo tuổi thai lần khám, việc khám khác Khám thai tháng tháng cuối gồm:

- Nắn bụng tìm đáy TC; - Các cực thai;

- Đo chiều cao TC, vòng bụng; - Nghe tim thai…

Xác định tư thai nhi ước lượng tuổi thai trọng lượng thai

Đánh giá xác số (có bảng kiểm riêng)

7 Bƣớc 4: xét nghiệm: thử protein niệu, công thức máu (Hb, Hct), HIV, giang mai, HbSAg, đường máu…

Hỗ trợ khám lâm sàng xác định bệnh lý kèm theo với thai nghén

Ghi đầy đủ xét nghiệm nhận định kết

8 Bƣớc 5: tiêm phòng uốn ván: tiêm vào quý II thời kỳ thai nghén, tiêm mũi cách tháng, tốt mũi tiêm nhắc lại phải trước ngày sinh dự đốn tuần, khơng phải tuần có hiệu

Phịng uốn ván rốn sơ sinh

Thai tiêm đủ theo lịch

9

Bƣớc 6: cung cấp viên sắt, acid folic; thuốc phòng sốt rét (nếu

vùng có sốt rét lưu hành)

Phòng số bệnh lý hay gặp thời kỳ mang thai

Kê đơn hướng dẫn thai phụ cách sử dụng

10 Bƣớc 7: giáo dục vệ sinh thai

nghén

Thai phụ biết

cách tự chăm sóc Rõ ràng đầy đủ (có bảng kiểm riêng) 11 Bƣớc 8: vào sổ, ghi phiếu, điền

bảng hộp quản lý thai

Theo dõi quản lý thai nghén

Đầy đủ xác 12 Bƣớc 9: thơng báo kết

khám, hẹn khám lại, dặn dò đến sở y tế gần có dấu hiệu bất thường: nhức đầu, hoa mắt, co giật, chảy máu…

Theo dõi quản lý thai nghén

TƢ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

MỤC TIÊU

1 Thực bước tư vấn nuôi sữa mẹ (NCBSM) cách hiệu

2 Nhận thức tầm quan trọng việc tư vấn nuôi sữa mẹ

NỘI DUNG

1 Lợi ích sữa mẹ nuôi sữa mẹ

Sữa mẹ Nuôi sữa mẹ

- Nguồn dinh dưỡng hồn hảo - Dễ tiêu hóa dễ hấp thu

- Bảo vệ trẻ chống lại nhiễm khuẩn - Sữa non (là sữa sản sinh ngày

đầu sau đẻ, phù hợp với trẻ sinh số lượng chất lượng)

- Giàu đạm - Giàu kháng thể

- Nhiều tế bào bạch cầu - Giàu vitamin A

- Giúp trẻ mau lớn phát triển đầy đủ thể lực trí tuệ sau - Tiện lợi, hợp vệ sinh, tiết kiệm thời

gian chi phí

- Giúp trẻ tăng sức đề kháng để chống lại bệnh tật

- Tăng tình cảm mẹ - Giúp mẹ chậm có thai lại

- Bảo vệ sức khỏe cho bà mẹ; tránh bệnh lý vú

2 Sữa mẹ thay đổi thành phần sữa mẹ

Sữa non: sữa mẹ sản xuất từ thời kỳ có thai tiết vòng - ngày đầu sau đẻ Sữa non thường đặc sánh, màu vàng nhạt

Xuống sữa: sữa tiết sau sinh vài ngày Số lượng sữa tiết nhiều, người mẹ cảm thấy vú căng nặng

Sữa đầu: sữa tiết bắt đầu cho trẻ bú

3 Một số khuyến nghị nuôi sữa mẹ

- Cho bú sớm, vòng đầu sau đẻ; - Cho bú hoàn toàn - tháng đầu sau đẻ;

- Cho trẻ bắt đầu ăn dặm từ - tháng tuổi (thời gian xác khác tùy trẻ);

- Từ tháng trở lên, bú mẹ, tất trẻ phải ăn thức ăn bổ sung; - Tiếp tục cho trẻ bú đến tuổi lâu

4 Tƣ vấn nuôi sữa mẹ

Kiến thức kỹ tư vấn cán y tế (CBYT) góp phần quan trọng việc tăng tỷ lệ NCBSM Để tư vấn hiệu quả, CBYT cần áp dụng kỹ tư vấn chung (như giao tiếp lời không lời) vào trình tư vấn NCBSM Việc tư vấn NCBSM thực phịng chăm sóc trước sinh, phịng sinh, phịng chăm sóc hậu sản, phịng tư vấn hay gia đình

Các bƣớc tƣ vấn NCBSM:

Bắt đầu: chào hỏi người mẹ (và người nhà có) cách niềm nở để gây thiện cảm tự giới thiệu Hỏi tên bà mẹ em bé hỏi tình trạng người mẹ Đưa hỗ trợ, giúp đỡ thấy cần thiết

Đánh giá tình trạng NCBSM

Việc đánh giá tình trạng NCBSM trước tư vấn giúp bạn định xem người mẹ có cần giúp đỡ khơng cần cần giúp Bạn biết việc NCBSM diễn tốt hay không tốt cách quan sát đặt câu hỏi

Quan sát: việc quan sát người mẹ trẻ giúp nhân viên y tế (NVYT) sơ đánh giá tình trạng NCBSM Quan sát người mẹ bao gồm tư người mẹ cho bú, cách bế con, cách đưa tiếp cận với vú, cách giữ bú, tình trạng vú Quan sát trẻ bao gồm cách trẻ đáp ứng, cách ngậm núm vú mút vú, trẻ có thỏa mãn khơng

Hỏi:

- Những kinh nghiệm NCBSM khứ (nếu thứ);

- Hỏi thời gian bắt đầu cho bú lần sinh này, tình trạng xuống sữa, tình trạng bú trẻ;

- Những kiến thức người mẹ gia đình liên quan đến NCBSM;

Giải thích: cho người mẹ gia đình về: - Lợi ích sữa mẹ, sữa non;

- Lợi ích việc NCBSM: với trẻ, với người mẹ với gia đình; - Thời gian cho bú, nhấn mạnh đến khuyến nghị NCBSM;

- Động viên khuyến khích bà mẹ phát huy hành vi đúng, kiên trì giải thích chỉnh sửa lại hiểu biết hành vi chưa NCBSM, ý dùng ngôn ngữ thân thiện, dễ hiểu, không phê phán chê bai

Hƣớng dẫn:

Hướng dẫn bà mẹ cách cho bú cách:

- Tư thế: bà mẹ nằm ngồi tư thoải mái, đảm bảo ổn định vững chãi suốt q trình cho bú, tựa lưng vào điểm cố định ngồi, không nên chống người lên khuỷu tay gây khó cho trẻ bắt vú dễ gây mỏi cho bà mẹ

- Cách bế trẻ: ý điểm sau đây: Đầu thân trẻ đường thẳng;

Mẹ đỡ tồn thân trẻ, khơng phải đầu vai; Mặt trẻ đối diện với vú mẹ, miệng trẻ đối diện với núm vú; Thân trẻ áp sát vào thể mẹ

- Bộc lộ bầu vú mẹ;

- Dùng ngón bàn tay đối diện đặt lên ngực vú để đỡ bầu vú; - Dùng ngón ấn nhẹ phần bầu vú để điều chỉnh vị trí vú cho trẻ

dễ bắt núm vú Không để ngón tay gần núm vú;

- Hướng dẫn bà mẹ đưa môi chạm vào núm vú để trẻ mở rộng miệng ngậm bắt núm vú;

- Trẻ ngậm bắt vú đúng: miệng mở rộng ngậm bắt vú, môi uốn cong hướng ngồi, lưỡi chụm quanh bầu vú, quầng vú cịn lại phía nhiều phía dưới;

- Cho trẻ bú hết bên vú đến vú bên kia;

- Khi trẻ bú xong, bầu vú chưa hết sữa mẹ nên vắt hết sữa để tuyến sữa rỗng tạo sữa nhiều hơn;

- Lau vú mẹ khăn sạch, mềm, ẩm sau cho bú xong;

- Trẻ bú xong không nên đặt nằm mà nên vác trẻ lên vai xoa vỗ nhẹ vào lưng cho trẻ ợ

Lưu ý:

Luôn quan sát người mẹ trước muốn giúp đỡ họ; Chỉ hỗ trợ người mẹ họ thực cần;

Hãy để bà mẹ tự làm nhiều tốt;

Đảm bảo bà mẹ hiểu bạn làm để họ tự làm sau này; Thời gian cho trẻ bú:

Cho trẻ bú lúc trẻ có nhu cầu Thông thường hai tuần đầu bạn cho trẻ sơ sinh bú 10 lần ngày đêm trẻ tuần tuổi bạn nên giảm xuống cịn lần

Cách giữ gìn nguồn sữa mẹ: - Uống nhiều nước;

- Ăn đủ chất tăng nhiều bữa, ăn số loại thức ăn làm tăng số lượng chất lượng sữa;

- Nghỉ ngơi đủ, ngủ giờ/ngày; - Cho trẻ bú cách;

- Khi dùng thuốc thời kỳ cho bú phải có đơn thầy thuốc;

- Tâm lý người mẹ thoải mái, sống gia đình hịa thuận, hạnh phúc góp phần khơng nhỏ vào việc giữ gìn nguồn sữa mẹ

5 Một số khó khăn hay gặp nuôi sữa mẹ

Trong q trình NCBSM, số tình trạng sau xảy gây cản trở trình NCBSM:

- Núm vú ngắn, dài hay to; - Tắc tia sữa;

- Viêm vú;

5.1 Sự khác cƣơng sữa tắc tia sữa

Cƣơng sữa Tắc tia sữa

- Nóng vùng bầu vú - Cảm giác nặng - Cảm giác căng cứng

- Sữa chảy - Không sốt

- Đau vùng bầu vú - Phù nề

- Vú căng cứng, núm vú - Vùng da bầu vú căng bóng,

đỏ

- Sữa khơng chảy - Có thể sốt 24

5.2 Nguyên nhân cách phòng tắc tia sữa Nguyên nhân

- Quá nhiều sữa;

- Bắt đầu cho bú muộn; - Ngậm bắt vú kém;

- Không thường xuyên vắt hết sữa sau bú; - Quá nghiêm ngặt khoảng thời gian bú Cách phòng

- Bắt đầu cho bú sớm, vòng đầu sau sinh; - Đảm bảo ngậm bắt vú tốt;

- Khuyến khích việc không nghiêm ngặt cho bú Hƣớng dẫn bà mẹ xử trí tắc tia sữa: khơng vú “nghỉ”

Nếu trẻ mút được: cho bú thường xuyên, lưu ý bế trẻ tư thế; Nếu trẻ không mút được: vắt sữa tay bơm hút;

Trước cho bú: đắp ấm tắm nước ấm; Mát xa vùng cổ lưng;

Nuôi trẻ trƣớc mẹ xuống sữa:

Nuôi trẻ trước mẹ xuống sữa nuôi thức ăn hay đồ uống nhân tạo trước lần bú Điều nguy hiểm vì:

- Trẻ khơng dùng sữa non nguồn thức ăn tốt phù hợp với trẻ sơ sinh, có nguy cơ:

Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn tiêu chảy, nhiễm khuẩn huyết hay viêm não màng não;

Trẻ phản ứng lại với protein thức ăn nhân tạo gây bệnh dị ứng sau

- Nuôi nhân tạo làm giảm khả mút vú trẻ Trẻ cảm giác đói khơng muốn bú nhiều;

Nếu bú bình, trẻ giảm khả bắt vú (khó khăn bắt vú mút vú);

Trẻ mút vú

- Sữa mẹ chậm xuống gây khó khăn cho việc bắt đầu NCBSM;

BẢNG KIỂM TƢ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

TT Các bƣớc thực Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt GẶP GỠ

1 Chào bà mẹ người nhà (nếu có) Gây thiện cảm Tơn trọng, với tuổi, giới văn hóa

2 Tự giới thiệu Tạo tin tưởng cho bà mẹ gia đình

Đầy đủ: tên, chức vụ nhiệm vụ

GỢI HỎI

3 Hỏi tên, tuổi bà mẹ, tên trẻ Tạo thiện cảm Rõ ràng, đầy đủ Hỏi thơng tin liên quan đến sức

khỏe, tình trạng người mẹ, đẻ

Thể quan tâm chuẩn bị tư vấn tốt

5 Hỏi kinh nghiệm NCBSM khứ, kiến thức liên quan đến NCBSM, tiết sữa

Sơ đánh giá hiểu biết bà mẹ NCBSM

Hỏi thông tin NCBSM lần sinh trước; Hỏi xem xuống sữa chưa

GIỚI THIỆU

6 Lợi ích sữa mẹ Cung cấp kiến

thức lợi ích sữa mẹ

Nêu lợi ích sữa mẹ (3) lợi ích sữa non (6)

7 Lợi ích NCBSM Cung cấp

kiến thức lợi ích NCBSM với với mẹ

sau đẻ;

- Bú theo nhu cầu trẻ;

- Bú hết vú sang vú khác;

- Bú hoàn toàn tháng đầu; - Có thể ăn bổ sung từ tháng - 6;

từ tháng trở đi, phải cho ăn bổ sung

con bú phù hợp dung

GIÖP ĐỠ

9 Giúp bà mẹ bế trẻ tư thế: - Đầu thể đường

thẳng;

- Mặt đối diện với vú, mũi đối diện với núm vú;

- Trẻ sát vào người mẹ; - Đỡ mông chân trẻ

Hướng dẫn cách bế trẻ cho bú

Chỉ giúp bà mẹ cần, để bà mẹ tự làm nhiều tốt;

Đảm bảo bà mẹ cảm thấy thoải mái thư giãn

10 - Giúp bà mẹ bộc lộ vú cho bú;

- Đặt ngón tay vào thành ngực bên đối diện vú; - Ngón trỏ nâng đỡ vú; - Ngón bên vú;

- Các ngón tay khơng q gần núm vú

Hướng dẫn cách bộc lộ vú làm trẻ dễ bắt vú

Bà mẹ làm

11 - Giúp bà mẹ cách cho trẻ bắt vú; - Đưa núm vú chạm vào môi trẻ; - Đợi đến miệng trẻ mở rộng; - Đưa trẻ sát vào vú cho núm

vú nằm trọn miệng trẻ môi trẻ núm vú; - Quan sát thấy dấu hiệu bắt vú tốt

Giúp trẻ bắt vú mút vú tốt

12 Luôn vui vẻ, động viên an ủi để bà mẹ tự tin NCBSM

Tạo tâm lý thoải mái tự tin NCBSM

Bà mẹ hứng thú, tin tưởng vào khả NCBSM

GIẢI THÍCH

13 Giải thích chỉnh sửa kiến thức chưa bà mẹ người nhà NCBSM

Giúp bà mẹ người nhà hiểu NCBSM

Thái độ nhẹ nhàng, kiên trì góp ý, giải thích, không tỏ thái độ bực bội, chê bai 14 Giải thích rõ dấu hiệu bất

thường cần phải thông báo cho cán y tế (sốt, sưng, đau núm vú hay bầu vú)

Bà mẹ tự nhận biết dấu hiệu bất thường

Thông tin rõ ràng, đầy đủ, xác

15 Giải thích hướng dẫn cụ thể cho bà mẹ cách trì nguồn sữa mẹ giữ vệ sinh vú hàng ngày

Giữ vệ sinh vú Bà mẹ biết cách trì nguồn sữa mẹ tự vệ sinh vú hàng ngày

16 Giải thích giúp bà mẹ tự lựa chọn BPTT thích hợp

Tránh thai để không ảnh hưởng tới việc NCBSM

Bà mẹ tự lựa chọn BPTT phù hợp 17 Trả lời giải thích thắc

mắc bà mẹ gia đình (nếu có)

Đảm bảo kết buổi tư vấn

Gợi hỏi cho bà mẹ, trả lời câu hỏi họ

GẶP LẠI

18 Khuyến khích gặp lại có khó khăn liên quan đến sữa mẹ NCBSM

Tạo niềm tin cho bà mẹ

Bà mẹ gia đình hài lịng

19 Cung cấp tài liệu truyền thơng NCBSM chào tạm biệt

Thêm thông tin cho bà mẹ gia đình

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐĨNG VAI TƢ VẤN NI CON BẰNG SỮA MẸ

TÌNH HUỐNG

Chị Nguyễn Thị An 20 tuổi sinh đầu lịng vào sáng sớm hơm Đến 8:00 sáng bạn đến làm việc sang thăm mẹ chị An Bạn thấy chị An nhăn nhó bú qua hỏi chuyện bạn biết núm vú chị An bị đau quấy khóc nhiều Khi quan sát kỹ bạn thấy chị An cho bú có núm vú vào miệng trẻ thường xuyên tuột khỏi miệng trẻ Bà mẹ chồng ngồi khơng giúp cho chị An Qua thăm khám bạn thấy hai vú mềm, khơng đau, da núm vú lành lặn, đỏ, có chút sữa núm vú

Theo bạn, chị An gặp vấn đề gì? Và bạn cần làm để hỗ trợ cho chị An em bé?

TÌNH HUỐNG

Chị Mẩy 24 tuổi, người H’mông Tèn (Đồng Hỷ, Thái Nguyên) Hai vợ chồng chị Mẩy làm nương lấy nên gia đình cịn nhiều khó khăn Chị có thai đến gần ngày sinh, chị đến khám trạm y tế xã Qua hỏi thăm khám thấy:

Chị Mẩy có thai lần đầu, 36 tuần, ngơi thuận, dấu hiệu thai phát triển bình thường Sức khỏe người mẹ khơng có đặc biệt ngoại trừ tầm vóc nhỏ gầy Sau trao đổi giải thích việc liên quan đến thai nhi đẻ sau này, bạn hỏi kỹ kế hoạch cho bú chị Mẩy Chị nói muốn cho trẻ bú mẹ chị lo lắng phân vân vú chị q nhỏ chị nghĩ khơng có khả có đủ sữa cho bú

Bạn tư vấn cho chị Mẩy?

TÌNH HUỐNG

Chị Hương 28 tuổi sinh cháu trai thứ hai mười ngày Con đầu chị ba tuổi nhỏ cháu nuôi sữa mẹ Mặc dù chị cho bú sớm trình bú diễn bình thường, hai ngày chị thấy vú bên phải sữa hẳn đi, căng cứng đau Vì sữa nên chị khơng thích bú vú bên phải bú vú bên trái

Khi khám bạn thấy vú bên phải căng bên trái nhiều, da đỏ đau, xoa nhẹ không thấy sữa chảy

TÌNH HUỐNG

Chị Vi Thị Hà, dân tộc Tày, 20 tuổi xóm Đồng Hồng, xã Phú Đình, huyện Định Hóa, tỉnh Thái Ngun Vợ chồng chị Hà làm rẫy vất vả Chị sinh em bé tháng tuổi kinh tế khó khăn chị làm rẫy Chị mang theo làm Thi thoảng chị cho bú, sữa nên chủ yếu chị cho ăn cháo Ba ngày nay, cháu bị tiêu chảy quấy khóc nên chị cho trạm y tế khám

Là cán y tế trực tiếp khám cho mẹ chị Hà bạn nhận thấy cháu bé bị tiêu chảy nhẹ, khơng có dấu hiệu nước, bắt đầu có dấu hiệu suy dinh dưỡng nhẹ Chị Hà khỏe mạnh, hai vú mềm có sữa chảy

NGHE TIM THAI BẰNG ỐNG NGHE SẢN KHOA

MỤC TIÊU

1 Thực bước nghe tim thai theo quy trình 2 Nhận định tư vấn tình trạng tim thai cho thai phụ 3 Nhận thức tầm quan trọng việc nghe tim thai

NỘI DUNG

Nghe tim thai bước khám thiếu khám thai từ tuần lễ thứ 22 trở chuyển Xác định tim thai nhiều cách khác (Ống nghe gỗ sản khoa, doppler, siêu âm, monitoring sản khoa) Ống nghe gỗ sản khoa phương tiện dễ sử dụng tuyến y tế, kỹ đơn giản, rẻ tiền Nghe tim thai để theo dõi phát triển thai nhi tiên lượng đẻ Khi nghe tim thai cần theo trình tự sau:

1 Chuẩn bị

- Thầy thuốc: trang phục gọn gàng, đứng bên phải bên trái thai phụ (tốt bên với ổ tim thai);

- Thai phụ: nằm ngửa giường bàn khám, bộc lộ toàn vùng bụng, hai chân chống 450 so với mặt giường;

- Dụng cụ: ống nghe tim thai (gỗ, nhựa kim loại), đồng hồ có kim giây

2 Kỹ thuật nghe tim thai

- Đặt ống nghe vng góc với thành bụng thai phụ, áp tai nghe, phân biệt nhịp tim thai với tiếng thổi động mạch TC tiếng đập động mạch chủ bụng cách đồng thời bắt mạch quay mẹ Nhận định hai tiếng không trùng nghĩa xác định ổ tim thai, hai nhịp trùng cần xác định lại vị trí ổ tim thai Nếu chuyển dạ, nghe tim thai co TC

Hình Nghe tim thai ống nghe sản khoa

- Nhận định kết quả:

Tần số tim thai/phút: số nhịp tim thai có phút, tần số tim thai bình thường 120 - 160 lần/phút;

Cường độ tim thai: xác định tim thai rõ hay khơng rõ Cường độ tim thai thay đổi tư thai nhi, số lượng nước ối, vị trí bám bánh rau; Biên độ nhịp tim thai: hay không

3 Thông báo kết quả: sau nghe tim thai cần thông báo cho thai phụ giải thích

những vấn đề cần thiết

4 Ghi kết vào phiếu khám thai, biểu đồ chuyển hồ sơ (nếu nghe tim thai

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC NGHE TIM THAI BẰNG ỐNG NGHE SẢN KHOA TT Các bƣớc thực Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt

CHUẨN BỊ

1 - Dụng cụ: ống nghe tim thai gỗ nhựa;

- Đồng hồ có kim giây

Để thực kỹ nghe tim thai

Đầy đủ, xác

2 Thai phụ nằm ngửa bàn khám giường giải thích đầy đủ

An tâm hợp tác

Vùng bụng bộc lộ rõ, thai phụ yên tâm hợp tác

THỰC HIỆN

3 Sờ nắn để xác định cực thai, thai, mỏm vai (vị trí nghe tim thai rõ nhất)

Nghe tim thai

Xác định vị trí nghe tim thai rõ

4 Đặt đầu ống nghe vào vị trí xác định ổ tim thai

Để nghe tim thai rõ

Ống nghe vuông góc với thành bụng, tránh kênh

5 Một tay giữ ống nghe tư thế, ghé tai nghe đầu ống nghe, tay bắt mạch quay Nếu tiếng tim thai trùng mạch mẹ cần xác định lại vị trí ổ tim thai

Nghe tim thai Nghe nhịp đập tim thai, phân biệt với tiếng:

- Tiếng thổi động mạch TC;

- Tiếng đập động mạch chủ bụng mẹ

6 Đếm nhịp tim thai phút nhận định nhịp tim thai (trong đếm tim thai không giữ ống nghe không bắt mạch)

Biết tần số tim thai

Đánh giá tần số tim thai

7 Đánh giá kết Liên quan đến

tình trạng thai

Nhận định tình trạng tim thai

8 Thông báo trao đổi với thai phụ tình trạng tim thai

SỜ NẮN NGOÀI XÁC ĐỊNH TƢ THẾ THAI NHI ĐO CHIỀU CAO TỬ CUNG, VÕNG BỤNG

MỤC TIÊU

1 Thực hành kỹ thuật sờ nắn ngồi để xác định cực, ngơi thai nhi 2 Thực kỹ thuật đo chiều cao TC vòng bụng khám thai 3 Nhận thức tầm quan trọng việc sờ nắn xác định tư thai

nhi, đo chiều cao TC, vòng bụng

NỘI DUNG

Sờ nắn ngồi, đo chiều cao TC vịng bụng kỹ thực hành quan trọng khám thai, chẩn đoán thai nghén, theo dõi tiên lượng đẻ

1 Chuẩn bị

Chuẩn bị dụng cụ khám thai hay theo dõi chuyển phù hợp với thủ thuật; thước dây có chia vạch centimet

2 Thực kỹ thuật sờ nắn bụng xác định tƣ thai nhi

- Chào hỏi thai phụ, giải thích mục đích việc sờ nắn xác định tư thai nhi; - Hướng dẫn thai phụ nằm ngửa, hai chân chống để đùi tạo với mặt giường

góc 450, bộc lộ rõ toàn vùng bụng;

- Hỏi ngày kinh cuối cùng, vị trí thai đạp để sơ lược xác định thai; - Người khám ngồi bên trái bên phải thai phụ, nắn theo thứ tự: cực dưới,

cực hai bên TC

Nếu mông, sờ thấy khối tròn đều, rắn di động dễ, đầu thai nhi;

Nắn hai bên TC: dùng lòng bàn tay sờ áp lên TC để xác định lưng chân tay thai nhi Lưng diện phẳng, rắn, nối liền cực cực Đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn khối to nhỏ khác nhau, di động dễ, có nắn mạnh thấy đi, lại ra, chân tay thai nhi

Hình Sờ nắn xác định tư thai nhi tử cung 3 Đo chiều cao tử cung - vòng bụng

- Đo chiều cao TC: thai phụ nằm ngửa, thầy thuốc tay giữ đầu thước dây đặt bờ khớp vệ Tay xác định đáy TC đặt bàn tay thẳng góc với thành bụng, kẹp thước dây ngón trỏ ngón cho thước dây thẳng căng Nhìn vào mức thước dây để xác định chiều cao TC

Trong trường hợp TC lệch trục, đẩy TC nhẹ nhàng trung gian đo đo chiều cao TC theo hướng TC

Hình Đo chiều cao tử cung - vòng bụng

4 Thơng báo kết cho thai phụ giải thích vấn đề cần thiết 5 Ghi kết vào phiếu khám thai hồ sơ bệnh án

Cần thai, tư thai nhi buồng TC Dựa vào kết đo chiều cao TC vịng bụng dự tính tuổi thai (theo tháng) trọng lượng thai

Hình Chiều cao tử cung đo từ bờ xương mu

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KỸ THUẬT SỜ NẮN NGOÀI XÁC ĐỊNH TƢ THẾ THAI NHI, ĐO CHIỀU CAO TỬ CUNG, VÕNG BỤNG

(Áp dụng khám thai chuyển dạ)

TT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt CHUẨN BỊ

1 Các dụng cụ khám thai hay theo dõi chuyển dạ;

Thước dây có chia vạch centimet

Tạo điều kiện thuận lợi cho kĩ thuật tiến hành

Đầy đủ;

Sắp xếp gọn gàng

THỰC HIỆN

2 Chào hỏi, giải thích mục đích việc sờ nắn xác định tư thai nhi

Tạo tin tưởng yên tâm cho thai phụ

Thai phụ yên tâm hợp tác

3 Hỏi ngày kinh cuối cùng, vị trí thai đạp

Xác định tuổi thai; Sơ chẩn đoán tư thai buồng TC

Thông tin thu thập đầy đủ, xác, tính tuổi thai Tư thai phụ: nằm ngửa

giường bàn khám, bộc lộ toàn vùng bụng;

Thầy thuốc đứng bên phải bên trái thai phụ

Thực kỹ thuật thuận lợi

Thai phụ nằm tư thế; Thầy thuốc đứng vị trí

5 Sờ cực dưới:

Người khám ngồi quay mặt xuống phía chân thai phụ Dùng mặt ngón tay sờ hai bên cực TC

Giúp xác định sơ thai

Xác định phần thai cực

6 Sờ cực trên:

Người khám ngồi quay mặt phía mặt thai phụ Dùng hai lịng bàn ngón tay nắn hai bên dần lên đáy TC

Giúp củng cố xác định thai

7 Sờ hai bên:

Dùng lòng bàn tay áp lên TC để xác định lưng chân tay thai nhi

Giúp xác định diện phẳng lưng thai nhi

Xác định lưng thai nhi

8 Đo chiều cao TC: đặt đầu thước dây điểm bờ khớp vệ, tay cố định đầu dây, tay kẹp thước dây vào ngón trỏ vuốt thẳng dây đến đáy TC

Để đánh giá tuổi thai mức độ phát triển thai

Xác định điểm mốc, thước dây căng, tiếp tuyến với thành bụng

9 Đo vòng bụng Để đánh giá tuổi

thai mức độ phát triển thai

Thước dây vòng qua chỗ cao bụng

10 Thông báo kết thăm khám cho thai phụ giải thích điều cần thiết (nếu có)

Thai phụ yên tâm tin tưởng

Rõ ràng, xác

11 Nhận định kết quả, ghi vào hồ sơ Giúp theo dõi quản lý thai nghén, theo dõi chuyển

Chƣơng

CHĂM SÓC TRONG KHI SINH

THEO DÕI CHUYỂN DẠ, GHI BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

MỤC TIÊU

1 Thực theo dõi chuyển ghi biểu đồ chuyển

2 Nhận định đánh giá tình trạng tiên lượng chuyển thông qua việc theo dõi ghi biểu đồ chuyển

3 Nhận thức tầm quan trọng việc theo dõi chuyển ghi biểu đồ chuyển

NỘI DUNG

1 Các nguyên tắc chăm sóc chuyển

- Phải theo dõi chuyển cách tồn diện, có hệ thống, phải biết ghi đầy đủ thông số vào biểu đồ chuyển để theo dõi;

- Phân tích nhận định biểu đồ chuyển dạ, phát yếu tố bất thường chuyển dạ, để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ con;

- Nếu sản phụ định đẻ sở y tế xã, người nữ hộ sinh cần phải chuẩn bị dụng cụ tối thiểu cần thiết đảm bảo vô khuẩn với dụng cụ để chăm sóc sơ sinh sau đẻ Nếu sản phụ đẻ nhà phải chuẩn bị nước sạch, đun sơi để nguội sử dụng gói đỡ đẻ (hoặc dụng cụ hấp vô khuẩn túi đỡ đẻ cấp cứu);

- Tận tình, kiên nhẫn tỉ mỉ đức tính cần thiết người chăm sóc chuyển dạ;

- Trong theo dõi trình chuyển dạ, CBYT cần động viên, hỗ trợ tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng;

- Hướng dẫn sản phụ cách thở khuyến khích họ lại, khơng nên nằm chỗ khơng có co;

2 Theo dõi trình chuyển

2.1 Theo dõi toàn thân - Mạch:

Trong chuyển phải theo dõi mạch giờ/lần, đảm bảo phát sớm thay đổi bất thường mạch trình chuyển sau đẻ Bình thường mạch 70 - 80 lần/phút;

Xử trí bất thường: tuyến xã, mạch > 100 hay < 60 lần/phút, sản phụ cần hồi sức chuyển lên tuyến trên; tuyến cần tìm ngun nhân để xử trí

- Huyết áp:

Trong chuyển đo HA giờ/lần diễn biến chuyển bình thường Nếu có chảy máu hay mạch nhanh, phải đo HA thường xuyên hơn; Xử trí bất thường: tuyến xã, HA tăng (HA ≥ 140/90mmHg), cho thuốc hạ HA chuyển tuyến; HA hạ (HA ≤ 90/60mmHg), tiến hành hồi sức gọi tuyến hỗ trợ Ở tuyến trên, tùy theo nguyên nhân mà xử trí

- Thân nhiệt:

Trong chuyển dạ, đo thân nhiệt giờ/lần, chuyển tiến triển bình thường;

Xử trí bất thường: tuyến xã: nhiệt độ ≥ 38oC, cho chườm ấm, uống

nhiều nước Nếu nhiệt độ khơng giảm, tăng > 390C,tồn thân có dấu

hiệu kiệt sức, vật vã, khó thở, chuyển tuyến Ở tuyến trên, tìm nguyên nhân để xử trí

2.2 Theo dõi co tử cung

- Trong chuyển dạ, theo dõi độ dài co khoảng cách co Đo co 10 phút Ở pha tiềm tàng đo giờ/lần, pha tích cực 30 phút/lần - Xử trí co bất thường:

Tuyến xã, co TC ngắn (< 20 giây), dài (> 60 giây) rối loạn (tần số < > 4) phải chuyển lên tuyến trên;

Hình Đo co tử cung

2.3 Theo dõi nhịp tim thai

- Ở pha tiềm tàng: nghe tim thai giờ/lần; pha tích cực 30 phút/lần Nghe tim thai sau vỡ ối hay trước sau bấm ối;

- Thời điểm nghe tim thai co TC Ở giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau rặn;

- Đếm nhịp tim thai phút, nhận xét nhịp tim thai có hay khơng? - Bình thường: nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút, đều, rõ Nhịp tim

thai bất thường > 160 lần/phút < 120 lần/phút khơng đều;

- Xử trí tim thai bất thường: tuyến xã phải hồi sức chuyển tuyến; tuyến phải tìm nguyên nhân để xử trí

2.4 Theo dõi tình trạng ối

- Nhận xét tình trạng ối lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) ối vỡ; - Bình thường đầu ối dẹt, nước ối hay trắng đục;

- Nước ối bất thường có màu xanh, màu đỏ nâu đen, mùi hôi; - Đa ối, thiểu ối

Xử trí ối bất thường: xã phải chuyển tuyến; tuyến tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm chưa đẻ, xã cho kháng sinh chuyển tuyến; tuyến cần tìm ngun nhân để xử trí

2.5 Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung

- Thăm âm đạo giờ/lần pha tiềm tàng, giờ/lần pha tích cực, ối vỡ định cho sản phụ rặn Trường hợp chuyển tiến triển nhanh, thăm âm đạo để đánh giá CTC, độ lọt ngôi;

- Pha tiềm tàng kéo dài giờ: bắt đầu chuyển đến CTC mở 3cm; - Pha tích cực kéo dài tối đa giờ: từ CTC mở 3cm đến 10cm (mở hết); - Bình thường CTC mềm, mỏng, khơng phù nề Đường biểu diễn độ xóa mở

CTC biểu đồ chuyển bên trái đường báo động;

- Bất thường nếu: CTC không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn độ xóa mở CTC chuyển sang bên phải đường báo động CTC mở hết mà đầu không lọt;

- Xử trí: tuyến xã phải chuyển lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật Tuyến trên: tùy theo nguyên nhân mà xử trí

2.6 Theo dõi mức độ tiến triển thai

- Theo dõi mức độ tiến triển thai cách nắn thành bụng thăm âm đạo;

- Đánh giá tiến triển ngôi: có mức: cao lỏng, chúc, chặt lọt Khi lọt, có mức: lọt cao, lọt trung bình lọt thấp;

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển Phát sớm chuyển đình trệ;

- Nếu thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển đến nơi có điều kiện phẫu thuật

2.7 Theo dõi thai sổ

(xem “Đỡ đẻ thường chỏm”) 2.8 Theo dõi sổ rau

(xem “Xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ” “Kiểm tra rau”)

Tóm tắt yếu tố cần theo dõi

Yếu tố Pha tiềm tàng Pha tích cực

Mạch, HA, nhiệt độ giờ/lần giờ/lần

Tim thai giờ/lần 30 phút/lần

Cơn co TC giờ/lần 30 phút/lần

3 Biểu đồ chuyển

3.1 Chỉ định

- Tất trường hợp chuyển có tiên lượng đẻ theo đường âm đạo (kể trường hợp có sẹo mổ cũ TC mông định cho đẻ đường âm đạo) theo dõi chuyển biểu đồ;

- Khi sản phụ theo dõi biểu đồ chuyển từ lúc trở người theo dõi chuyển khơng phải ghi tình hình diễn biến họ phiếu theo dõi bệnh án sản khoa, trừ diễn biến đặc biệt khơng có chỗ ghi biểu đồ phải ghi bệnh án Ví dụ sản phụ máu ồ ạt, bị ngất xỉu, co giật

3.2 Thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển

- Chỉ bắt đầu ghi biểu đồ chuyển sản phụ có chuyển thực (thời điểm khác với thời điểm sản phụ vào viện);

- Thời điểm bắt đầu ghi phần thủ tục biểu đồ phải ghi theo phút ngày theo dõi biểu đồ theo dõi làm “tròn số”

3.3 Nội dung cần ghi biểu đồ chuyển

1) Tiến độ chuyển - Độ mở CTC;

- Độ xuống lọt thai; - Cơn co TC

2) Tình trạng thai

- Nhịp tim thai (đếm phút); - Nước ối: màu sắc, số lượng;

- Sự chồng khớp (uốn khuôn) đầu thai nhi 3) Tình trạng sản phụ

- Mạch, HA; - Nhiệt độ;

- Nước tiểu: protein;

- Các thuốc sử dụng;

3.4 Cách ghi ký hiệu biểu đồ chuyển

3.4.1 Các ký hiệu dùng để ghi biểu đồ chuyển

- Biểu đồ chuyển bắt đầu ghi sản phụ có chuyển thực

- Ký hiệu ghi độ mở CTC ghi dấu X, nối điểm ghi lần thăm khám sau đường liền vạch

- Ký hiệu ghi độ lọt thai ghi dấu O, nối điểm với đường chấm (không liền vạch)

- Các ký hiệu nhịp tim thai, mạch, HA sản phụ giống cách ghi thông thường (chấm để ghi nhịp tim thai, mạch mẹ mũi tên hai đầu nhọn ghi số đo HA)

- Các ký hiệu khác tình trạng ối, độ chồng khớp, co TC theo hướng dẫn tài liệu đào tạo biểu đồ

3.4.2 Pha tiềm tàng

- CTC mở ≤ 3cm xóa chưa hết

- Khi CTC mở > 3cm phải chuyển ký hiệu ghi độ mở sang pha tích cực, nằm đường báo động, tương ứng với mức độ mở CTC lúc Cùng với chuyển vị trí ghi ký hiệu CTC, phải chuyển ô ghi ngày đến ô thích hợp với tình trạng CTC lúc tất ký hiệu ghi nhận diễn biến khác phải chuyển theo

3.4.3 Pha tích cực

- CTC mở từ - 10cm;

- CTC mở từ 3cm trở lên phải bắt đầu ghi độ mở CTC pha tích cực đường báo động ghi bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng Các ký hiệu khác chuyển ghi theo vị trí ghi độ mở CTC ghi lúc ban đầu

3.5 Đọc xử trí

3.5.1 Tại tuyến xã, phường

- Pha tiềm tàng: thông thường không kéo dài Nếu kéo dài giờ, tuyến xã cần chuyển tuyến để đánh giá xử trí

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC THEO DÕI CHUYỂN DẠ BẰNG BIỂU ĐỒ TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt

CHUẨN BỊ

1 Dụng cụ:

- Dụng cụ khám theo dõi chuyển dạ: đồng hồ, ống nghe tim thai, găng vô khuẩn, HA kế, ống nghe…

- Phiếu ghi biểu đồ chuyển dạ, bút, thước…

Thực theo dõi chuyển tốt

Đầy đủ, quy cách, xếp hợp lý sẵn sàng để sử dụng

2 Sản phụ:

- Sản phụ có dấu hiệu chuyển thực sự, theo dõi phòng chờ đẻ;

- Tiên lượng đẻ đường

Chỉ ghi biểu đồ có chuyển thực thụ tiên lượng đẻ đường

Xác định dấu hiệu chuyển thực sự; Sản phụ tiên lượng đẻ đường NVYT mang trang phục theo quy

định: áo, mũ, trang

Thai phụ tin tưởng

Gọn gàng tác phong

THỰC HIỆN

4 - Chào giải thích cho sản phụ mục đích cơng việc làm bước thực hiện;

- Hỏi thơng tin hành để làm bệnh án ghi vào biểu đồ chuyển

Tạo tin tưởng yên tâm cho sản phụ

- Tôn trọng, ân cần - Thu thập đầy đủ

chính xác thông tin sản phụ theo yêu cầu hồ sơ bệnh án;

- Sản phụ biết công việc NVYT thực để theo dõi chuyển

5 Khám để xác định chắn sản phụ chuyển thực

Giúp nhận định tiến trình chuyển theo biểu đồ

Thận trọng, xác

6 Khám tồn trạng: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở

Đánh giá tình trạng tồn thân bà mẹ

Đầy đủ thông tin theo mẫu biểu đồ Sờ nắn để xác định ngôi,

thế, độ xuống thai

Sơ đánh giá ngôi,

8 Nghe đếm nhịp tim thai Đánh giá tình trạng thai nhi

Đúng quy trình theo bảng kiểm nghe tim thai ống nghe (hoặc máy nghe tim thai)

9 Theo dõi co TC Đánh giá tình

trạng co TC: tần số cường độ

Đúng quy trình (bảng kiểm đo co TC tay)

10 Rửa tay găng vô khuẩn Đảm bảo vô khuẩn khám âm đạo

Theo bảng kiểm riêng

11 Khám âm đạo: đánh giá tình trạng CTC xác định độ xóa, độ mở CTC

Đánh giá tình trạng TC, đầu ối, kiểu thế, độ lọt

- Nhận định tình trạng CTC

- 12 Đánh giá tình trạng ối

- Nếu ối còn: đầu ối, màng ối; - Nếu ối vỡ: màu sắc nước ối

Đánh giá tình trạng tình trạng ối

Nhận định tình trạng đầu ối nước ối (nếu vỡ)

13 Đánh giá độ lọt ngôi:

Cao lỏng, chúc, chặt, lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp

Đánh giá tình trạng độ lọt, tiến triển chuyển

Nhận định tình trạng độ lọt, đưa hướng điều trị

14 Ghi tất thông tin vào biểu đồ chuyển dạ, kể khám thứ chuyển

Để theo dõi tiên lượng chuyển

Ghi đầy đủ theo mẫu; ký hiệu 15 Lặp lại bước lần khám

sau, kết thu được ghi vào biểu đồ

Để theo dõi tiến triển tiên lượng chuyển

Ghi hàng cột thời gian

16 Nhận định tình trạng chuyển dạ:

- Pha tiềm tàng: CTC mở < 3cm;

Đánh giá chuyển theo biểu đồ

- Pha tiềm tàng: kéo dài giờ, cần tìm nguyên nhân đẻ khó để can thiệp chuyển tuyến (với tuyến xã);

- Pha tích cực: đường mở CTC chuyển sang bên phải đường báo động cần chuyển tuyến (tuyến xã) tìm nguyên nhân để xử lý

18 Thơng tin cho sản phụ biết tình trạng chuyển tư vấn cho sản phụ hướng xử trí tiếp theo; Chào sản phụ

Giúp sản phụ biết tình trạng chuyển dạ, trả lời câu hỏi có

- Thơng báo tình trạng sản phụ; - Tạo hài lòng

KỸ THUẬT BẤM ỐI

MỤC TIÊU

1 Áp dụng định, chống định bấm ối thực tế lâm sàng 2 Thực kĩ thuật bấm ối

3 Nhận thức tầm quan trọng việc bấm ối quy trình

NỘI DUNG 1 Khái niệm

Bấm ối thủ thuật làm trình chuyển đẻ, CTC xóa mở tiếp cận đầu ối, mục đích làm vỡ màng ối chủ động để nước ối ngồi

2 Mục đích

Loại bỏ đầu ối khơng cịn tác dụng nong mở CTC; Làm giảm áp lực buồng ối;

Rút ngắn thời gian chuyển

3 Chỉ định

* Chỉ định bấm ối lúc: CTC mở > 8cm, đầu ối khơng cịn tác dụng, bấm ối để chuẩn bị đỡ đẻ

* Chỉ định bấm ối sớm trường hợp sau:

- CTC mở - 4cm, tiếp cận đầu ối, màng ối dày, đầu ối phồng cản trở đẻ, CTC tiến triển chậm;

- Gây đẻ huy, làm NPLNC, đẻ thai thứ hai sinh đôi; - Cầm máu rau tiền đạo: loại bám bên, bám mép;

- Giảm áp lực buồng ối đa ối;

- Ngồi cịn bấm ối số bệnh lý người mẹ cần bấm ối để rút ngắn chuyển dạ, bệnh tim, TSG nặng CTC mở ≥ 4cm

5 Chuẩn bị

- Thầy thuốc: áo, mũ, trang, tạp dề;

- Dụng cụ: kim dài 15 - 20cm đầu tù có nịng, ngành kìm Kocher; - Sản phụ: nằm bàn, tư sản khoa, thở đều, khơng rặn

Hình 10 Dụng cụ bấm ối 6 Các bƣớc tiến hành

- Nghe tim thai trước bấm ối (ghi nhận tần số, cường độ hay không đều); - Rửa âm hộ nước vô khuẩn;

- Thầy thuốc rửa tay, đeo găng vô khuẩn;

- Một tay đưa vào âm đạo, khám kiểm tra lại xem có sa dây rau bọc ối khơng, xác định thai, độ mở CTC Chỉ tiến hành bấm ối khơng có sa dây rau bọc ối;

- Tay đưa kim chọc ối vào âm đạo theo hướng dẫn tay âm đạo, kim bấm ối nằm ngón tay hướng tới đầu ối chờ đến thời điểm bấm ối; - Thời điểm bấm ối: đầu ối phồng bấm ối co TC, đầu ối

dẹt bấm ối co TC;

- Kỹ thuật: đẩy nhẹ kim chọc vào màng ối để nước ối chảy từ từ theo ngón tay, quan sát màu sắc, số lượng nước ối chảy Tay rút kim chọc ối sau nắn khớp vệ hướng cho ngơi thai vào eo Khi khơng cịn nước ối chảy xé rộng màng ối, kiểm tra xem có sa dây rau hay chi khơng ngơi thai có thay đổi khơng;

- Ghi chép hồ sơ/biểu đồ chuyển dạ: thời điểm bấm ối, số lượng, màu sắc nước ối, tim thai

Thay đổi kỹ thuật bấm ối số trƣờng hợp:

- Nếu bấm ối rau tiền đạo sau chọc đầu ối, phải xé rộng màng ối song song với bờ bánh rau, tránh xé vào bánh rau gây chảy máu

- Nếu bấm ối đa ối cần để sản phụ nằm đầu dốc, mông cao Dùng phương pháp tia ối, nghĩa dùng kim chọc lỗ nhỏ, chọc co TC, nước ối chảy từ từ, nước ối chảy gần hết xé rộng màng ối Trong trường hợp này, để nước ối chảy ngồi, sản phụ dễ bị sốc áp lực ổ bụng giảm đột ngột, dễ gây sa dây rau, sa chi trở thành bất thường

- Ðối với ngang có định đủ điều kiện để nội xoay thai sau chọc đầu ối phải xé rộng màng ối đưa tay vào buồng TC để tìm chân thai nhi làm nội xoay Cần lưu ý trường hợp này, nước ối giữ buồng TC nhiều tốt cịn nhiều nước ối nội xoay thai nhi dễ, CTC đỡ bóp chặt vào thai nhi

7 Biến chứng sau bấm ối

- Sa dây rau: sau bấm có biến chứng sa dây rau, phải cho sản phụ nằm đầu thấp, mơng cao, dùng ngón tay đẩy dây rau lên, phẫu thuật lấy thai Sa dây rau bên ngơi khó phát hiện, trường hợp sau bấm ối bắt buộc phải nghe tim thai;

- Nếu chảy máu sau bấm ối, hay nước ối bất thường (màu đỏ lẫn máu màu xanh lẫn phân su) phải tìm nguyên nhân để xử lý kịp thời;

- Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng thai nhi: trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn âm đạo bấm ối mà thai chưa sổ;

- Chọc vào thai: kim chọc ối chạm vào phần thai gây chạm thương thường gặp màng ối dày, ối, ngơi mơng;

- Gây máu tụ sau rau, nặng làm rau bong non

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KĨ THUẬT BẤM ỐI

TT Nội dung/các bƣớc Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt CHUẨN BỊ

1

Dụng cụ: kim dài 15 - 20cm đầu tù có nịng, kìm Kocher, bơng cồn, găng tay, săng vô khuẩn, đựng khay vô khuẩn

Tạo điều kiện làm thủ thuật thuận lợi

Dụng cụ chuẩn bị đầy đủ

2 Sản phụ: giải thích đầy đủ, nằm theo tư sản khoa

Tạo điều kiện thủ thuật thuận lợi

Sản phụ yên tâm, nằm bàn đẻ, theo tư sản khoa

3 NVYT trang phục đầy đủ: áo mũ, trang, tạp dề

Tạo tin tưởng Gọn gàng, tác phong

THỰC HIỆN

4 Nghe lại tim thai trước thực bấm ối

Xác định tình trạng tim thai

Nhận định Rửa tay, găng vô khuẩn Đảm bảo vơ khuẩn Theo quy

trình (bảng kiểm riêng)

6 Sát trùng âm đạo, âm hộ, TSM

Đảm bảo tính vơ khuẩn

Tồn vùng âm đạo, môi nhỏ, môi lớn TSM sát khuẩn (theo quy trình) Dùng tay thuận đưa nhẹ

nhàng vào âm đạo, khám kiểm tra xem có sa dây rau bọc ối khơng

Đánh giá tình trạng trước bấm ối, tránh biến chứng

Nhận định được: loại đầu ối, thai yếu tố bất thường (nếu có)

8 Tay nhẹ nhàng đưa kim chọc ối vào hướng dẫn ngón tay âm đạo

9 Xác định thời điểm bấm ối: - Nếu ối phồng, chọc ối

cơn co;

- Nếu ối dẹt, chờ có co chọc ối

Đảm bảo tránh tổn thương thai nhi, tránh biến chứng sa dây rau

Xác định thời điểm

10 Thực chọc ối nhẹ nhàng theo hướng dẫn ngón tay

Đảm bảo tránh tổn thương cho thai nhi

Cho nước ối chảy từ từ, phối hợp tay hướng thai chúc vào tiểu khung

11 Rút kim chọc ối, dùng ngón tay xé rộng màng ối, khám kiểm tra sau bấm ối

Nhận định tình trạng ối, phát biến chứng

Nhận định tính chất ối, phát biến chứng (nếu có), nghe tim thai sau bấm ối

12 Nghe lại tim thai sau bấm ối Đánh giá thay đổi tim thai sau bấm ối

Nhận định tim thai

13 Thu dọn dụng cụ Kết thúc thủ thuật Đúng quy trình 14 Ghi hồ sơ theo dõi/biểu đồ

chuyển dặn sản phụ sau thủ thuật

Quản lý theo dõi sau thủ thuật

ĐỠ ĐẺ THƢỜNG NGÔI CHỎM

MỤC TIÊU

1 Chuẩn bị dụng cụ để thực đỡ đẻ thường chỏm 2 Thực đỡ đẻ thường chỏm kĩ thuật

3 Nhận thức tầm quan trọng việc đỡ đẻ thường chỏm

NỘI DUNG 1 Định nghĩa

Đỡ đẻ thường chỏm kiểu chẩm vệ thủ thuật tác động vào sổ thai để giúp đẻ an tồn theo đường âm đạo, khơng cần can thiệp (trừ trường hợp cắt TSM)

2 Chuẩn bị

2.1 Dụng cụ

Bộ dụng cụ đỡ đẻ: kìm Kocher, kéo cắt cuống rốn; Bộ dụng cụ cắt, khâu TSM;

Khăn, bông, băng, gạc hấp, khâu, kim khâu;

Dụng cụ để hút nhớt hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa); Thông tiểu

2.2 Sản phụ

Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn đẻ thư giãn ngồi rặn; Nếu có cầu bàng quang mà khơng tự đái tiến hành thơng tiểu; Rửa vùng sinh dục ngồi nước chín;

Sát khuẩn rộng vùng sinh dục ngồi, trải khăn vơ khuẩn 2.3 Tƣ sản phụ

Nằm ngửa bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác hai cọc chống giữ chân

3 Các bƣớc tiến hành

3.1 Nguyên tắc

Ở lọt, xuống xoay không can thiệp, theo dõi co TC, tim thai, độ xóa mở CTC, độ lọt, CTC mở hết đầu lọt thấp cho sản phụ rặn

Thời gian rặn tối đa người so 60 phút, người 30 phút Nếu thời gian cần can thiệp để lấy thai Forceps giác hút

Trong thời gian sản phụ rặn đẻ phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau rặn

3.2 Kỹ thuật đỡ đẻ chỏm kiểu chẩm vệ 3.2.1 Thời điểm đỡ đẻ

CTC mở hết;

Ối vỡ (chưa vỡ bấm ối);

Ngơi thai lọt thập thị âm môn làm TSM căng giãn, hậu môn loe rộng;

Hướng dẫn cho sản phụ rặn có cảm giác mót rặn với xuất co TC

Những lƣu ý tiến hành đỡ đẻ:

Thao tác nhẹ nhàng, đỡ thai, không kéo thai; Giúp cho thai sổ từ từ;

Kiên nhẫn động viên sản phụ, không thúc ép, giục giã, sốt ruột 3.2.2 Kỹ thuật đỡ đẻ

Đỡ đầu

Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm co TC; Nếu có định cắt TSM vị trí

giờ giờ, vào lúc TSM giãn căng;

Khi hạ chẩm tì khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, tay giữ TSM, tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sổ ngoài;

Khi đầu sổ hút dịch

Đỡ vai

Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay bên giúp cho chẩm quay bên (chẩm trái - ngang chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn quấn cổ: gỡ cắt (khi chặt không gỡ được)

Hai bàn tay ôm đầu thai nhi hai bên tai đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai trước sổ trước Khi bờ Delta tì khớp vệ tay giữ đầu (cổ nằm khe hai ngón trỏ) tay giữ TSM, nhấc thai lên phía cho sổ vai sau Ở dễ rách TSM, phải giữ TSM tốt cho vai sổ từ từ

Hình 12 Đỡ thân, mơng chi Hình 13 Đỡ vai Đỡ thân, mơng chi

Khi sổ xong hai vai, bỏ tay giữ TSM để thân thai nhi sổ thân ngồi bắt lấy hai bàn chân, tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin chắn khơng cịn thai trong TC (xem “Xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ”)

Giữ thai tư ngang, đầu thấp (hoặc để thai nằm nghiêng phần bàn đẻ kéo cho nằm sấp bụng mẹ) tiến hành cặp cắt rốn Nếu người đỡ cịn bế giữ thai động tác cặp cắt rốn người đỡ phụ thực

Chuyển thai bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá số Apgar phút thứ thứ

4 Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm

Cách theo dõi đỡ đẻ giống đỡ đẻ chẩm vệ khác số điểm sau: - Khi đỡ đầu ngơi chỏm sổ kiểu chẩm mặt thai ngửa lên phía xương mu

người mẹ nên phải giúp đầu cúi cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ lên;

- Khi đầu sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay phía giúp thai quay hẳn sang bên (trái phải ngang);

- Tiếp tục đỡ vai phần khác thai với đỡ chỏm kiểu chẩm vệ Chú ý:

Ngôi chỏm sổ chẩm thường diễn biến lâu, sổ khó dễ gây sang chấn cho mẹ cần cắt rộng TSM trước đỡ đầu thai nhi

Thai nhi sổ chẩm dễ bị ngạt phải hồi sức thai thật tốt

5 Theo dõi xử trí tai biến

5.1 Theo dõi

Sau rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát suy thai để có thái độ xử lý thích hợp

Luôn quan sát bụng sản phụ phát kịp thời dấu hiệu dọa vỡ TC Hạ bàn đẻ nằm ngang thai sổ

Sau đỡ đẻ, người đỡ phải quan sát sản phụ để kịp thời phát chảy máu, vết rách đánh giá mức co hồi TC để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn chuyển

Ghi lại tình hình diễn biến đẻ vào hồ sơ 5.2 Cách xử trí số tai biến sau đẻ

Ngay sau sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo kiểm soát TC

Nếu rách âm hộ, âm đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau sổ rau kiểm tra bánh rau

Nếu bị băng huyết đờ TC phải tập trung cấp cứu biện pháp làm ngừng chảy máu bồi phụ lượng máu

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC ĐỠ ĐẺ THƢỜNG NGÔI CHỎM

TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt

CHUẨN BỊ

1 Dụng cụ:

- Bộ dụng cụ đỡ đẻ;

- Bộ dụng cụ cắt khâu TSM;

- Dụng cụ hút nhớt, hồi sức sơ sinh;

- Thuốc: oxytocin;

- Săng vô khuẩn: cái, bơm tiêm

Giúp thủ thuật thuận lợi, an toàn

- Theo hướng dẫn quốc gia;

- Đảm bảo vô khuẩn

2 NVYT: áo mũ, tạp dề, trang, rửa tay ngoại khoa

Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

Vô khuẩn, đầy đủ

3 Bà mẹ nằm tư sản khoa, động viên giải thích việc làm, hướng dẫn cách rặn co thở khơng có co

Bà mẹ an tâm, hợp tác

Hướng dẫn chi tiết cụ thể;

Thái độ hỗ trợ tôn trọng

THỰC HIỆN

4 NVYT găng vô khuẩn Đảm bảo vô

khuẩn

Theo bảng kiểm

5 Sát khuẩn TSM, trải săng vô khuẩn: 01 mông, 01 bụng sản phụ, 02 săng đùi

Đảm bảo vô khuẩn

Đầy đủ, che kín vùng bụng đùi Đỡ đầu

6 Khi TSM căng phồng, định xem có cắt TSM khơng, có gây tê cắt (xem «Bảng kiểm cắt khâu TSM»)

Tránh rách TSM Nhận định

giãn nở TSM có định cắt phù hợp

7 Dùng tay giữ TSM qua săng vơ khuẩn

Đề phịng rách TSM

Lưu ý công tác vô khuẩn tiếp xúc khu vực hậu mơn Thì cúi: dùng ngón tay tay

còn lại đặt lên chẩm để giúp đầu cúi thêm hạ chẩm tỳ vào bờ khớp vệ

Giúp đầu cúi sổ

Duy trì lực ấn nhẹ nhàng chắn;

9 Thì ngửa: dùng bàn tay ơm lấy chẩm hướng lên để phần trán, mũi, mồm cằm thai nhi chui ra, tay giữ TSM để tránh bị rách

Giúp sổ đầu, tránh rách TSM

Yêu cầu bà mẹ thở đều, không rặn

10 Khi đầu sổ hồn tồn, để đầu quay tự nhiên sau hỗ trợ tiếp để đầu quay tư ngang, dùng gạc hay khăn lau nhớt miệng mũi trẻ

Giúp đầu sổ hoàn toàn sơ làm đường thở trẻ

Thực nhẹ nhàng, giúp đầu thai nhi quay kiểu xuống 11 Kiểm tra xem có dây rau quấn cổ Đảm bảo dây

rau không cản trở sổ vai mơng

Dùng ngón tay kiểm tra

Đỡ vai

12 Vai trước: hai tay ôm đầu thai nhi hai bên tai đỉnh thái dương kéo xuống bờ Delta tỳ khớp vệ

Giúp vai trước sổ

Kéo theo trục rốn -cụt lực cánh tay

13 Vai sau: NVYT tay giữ đầu (cổ thai nhi nằm ngón trỏ) kéo thai nhi lên trên, tay giữ TSM giúp vai sau sổ hoàn toàn

Giúp vai sau sổ Cho vai sau sổ từ từ;

Giữ TSM tốt đảm bảo không rách Đỡ thân, mông chi

14 Khi hai vai sổ, tay đỡ TSM chuyển đỡ lưng, mông cầm hai cổ chân thai nhi ba ngón tay, tay đỡ gáy thai nhi tư ngang

Giúp thai sổ hoàn toàn

Giữ trẻ tư thế, lưu ý không để rơi trẻ

15 Đặt bé nằm nghiêng bàn (bàn sơ sinh) hay nằm sấp bụng mẹ

Tiếp nhận thêm máu từ bánh rau; Tăng tình cảm mẹ

16 Kẹp cắt rốn Tách trẻ khỏi mẹ

Kẹp cách rốn trẻ 15 - 20cm;

Vuốt nhẹ dây rốn phía mẹ, kẹp thứ cách kẹp thứ 2cm, cắt dây rốn kẹp

17 Đưa trẻ bàn sơ sinh thực chăm sóc sơ sinh

Đảm bảo an tồn cho trẻ

Có bảng kiểm riêng

18 Xử trí tích cực giai đoạn III Lấy rau đề phịng chảy máu sau đẻ

Có bảng kiểm riêng

19 Kiểm tra đường sinh dục xem có tổn thương hay khơng

Tránh sót tổn thương

Kiểm tra toàn diện phát tổn thương có 20 Vệ sinh đường sinh dục, đóng khố,

thu dọn dụng cụ

Đảm bảo vệ sinh

Rửa phận sinh dục nước chín, đóng khố

21 Động viên sản phụ, hướng dẫn cho bú, hướng dẫn xoa TC phát hiện chảy máu sau đẻ

Giúp co hồi TC, chăm sóc trẻ sơ sinh

Sản phụ cho bú vòng 30 phút sau đẻ, đầu xoa TC 15 phút/lần

22 Ghi chép hồ sơ, biểu đồ chuyển Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, giúp chăm sóc theo dõi sau đẻ

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ

MỤC TIÊU

1 Xử trí giai đoạn III chuyển theo phác đồ

2 Nhận thức tầm quan trọng việc xử trí tích cực giai đoạn III chuyển việc giảm nguy chảy máu đẻ

NỘI DUNG 1 Chỉ định

Cho trường hợp đẻ đường dưới, thai vừa sổ chắn khơng cịn thai TC

2 Cách thức tiến hành

2.1 Tƣ vấn

Giải thích cơng việc tiến hành để lấy rau sau sổ thai cho sản phụ yên tâm hợp tác với NVYT

2.2 Thuốc dụng cụ

Dụng cụ: bơm tiêm, khay đỡ rau, săng vô khuẩn;

Thuốc: oxytocin 10 đơn vị, chuẩn bị bơm tiêm để sẵn bàn dụng cụ đỡ đẻ

Hình 14 Thuốc dụng cụ xử trí tích cực giai đoạn III

Bước 2: tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin vào 1/3 mặt trước đùi cho sản phụ Bước 3: cặp dây rốn gần sát âm hộ người mẹ để kéo dây rốn dễ dàng Bước 4: kéo dây rốn có kiểm sốt

Kiểm tra co bóp TC: tay giữ căng dây rốn chờ đợi TC co lại, tay lại đặt bụng sản phụ đánh giá TC có co

Đỡ rau: tay người đỡ đẻ đặt bụng sản phụ, phía xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn TC, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh TC bị kéo xuống kéo dây rốn Tay giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng liên tục dọc theo ống đẻ, kéo vịng - phút, rau khơng sổ giai đoạn này, dừng lại phút kéo lại Khi bánh rau sổ đỡ màng rau cách: hạ thấp bánh rau xuống lợi dụng sức nặng bánh rau kéo màng Cũng dùng hai bàn tay đỡ bánh rau xoay tròn nhẹ nhiều vịng giúp màng rau bong hết

Xoa bóp TC: sau rau sổ, xoa bóp đáy TC qua thành bụng đến TC co tốt

Hướng dẫn sản phụ xoa bóp nhẹ đáy TC 15 phút/lần vòng đầu để đảm bảo chắn TC co tốt

Kiểm tra rau: chắn TC co tốt không thấy chảy máu tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn thường lệ (xem quy trình “Kiểm tra rau”) 2.4 Khó khăn cách xử trí

- Kéo dây rốn bánh rau không bong không xuống dần TC, không kéo giật, kéo mạnh, cần chờ đợi lát tiếp tục kéo Nếu không kết quả:

Tại tuyến xã: chảy máu cần bóc rau nhân tạo, khơng chảy máu chuyển tuyến trên;

Tuyến huyện trở lên đặt âm đạo - viên misoprostol (200 - 800mcg) ngậm lưỡi, sau 10 phút rau khơng bong tiến hành bóc rau nhân tạo

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ

TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt CHUẨN BỊ

1 NVYT trang phục đầy đủ, rửa tay;

Cần thêm người phụ để tiêm

Đảm bảo vô khuẩn cho bà mẹ

Trang phục gọn gàng

2 Dụng cụ:

- Các dụng cụ đỡ đẻ thường kiểm tra rau: khay đỡ rau, găng tay; bơm kim tiêm nạp 10 đơn vị oxytocin

Dụng cụ sẵn sàng làm thủ thuật

- Dụng cụ đầy đủ, quy cách, xếp tiện sử dụng;

- Oxytoxin sẵn sàng Giải thích cho bà mẹ người

nhà việc làm, động viên hướng dẫn để họ hợp tác

Giúp bà mẹ người nhà an tâm, hợp tác

Giải thích cụ thể, rõ ràng

THỰC HIỆN

4 Nắn TC thành bụng sau thai sổ

Đảm bảo khơng cịn thai thứ TC

Sờ đáy TC kiểm tra khơng cịn thai khác

5 Tiêm bắp 1/3 mặt trước đùi 10 đơn vị oxytocin

Giúp rau bong, hạn chế chảy máu sau đẻ

Đúng quy trình tiêm bắp (bảng kiểm riêng) Kéo dây rốn có kiểm sốt:

- Dùng tay thuận giữ kẹp dây rốn, chờ co;

- Đặt tay mu, lòng bàn tay hướng rốn, ấn nhẹ hướng lên phía mũi ức;

- Tay thuận kéo dây rốn theo hướng xuống dưới, trì lực kéo, tránh giật mạnh;

- Nếu rau không xuống, ngừng kéo, chờ - phút làm lại có co khác

Giúp bong sổ rau, tránh lộn TC

7 Khi nhìn thấy bánh rau âm hộ, dùng hai tay đỡ bánh rau xuống thấp, nhẹ nhàng quay bánh rau đến màng rau xoắn lại từ từ rau sổ hoàn toàn

Tránh sót màng rau

Để bánh rau sổ nhờ trọng lượng bánh rau (không kéo bánh rau)

8 Đặt bánh rau vào khay chuẩn bị sẵn

Để kiểm tra rau màng

9 Xoa đáy TC qua thành bụng đảm bảo TC co hồi tốt

Đề phòng chảy máu sau đẻ

Xoa đáy TC lần hướng dẫn sản phụ xoa lần

KIỂM TRA ĐƢỜNG ĐẺ

10 Yêu cầu người phụ chiếu đèn vào vùng đáy chậu

Đủ ánh sáng để quan sát xác

Đèn rọi tập trung vào đáy chậu

11 Nhẹ nhàng tách môi âm hộ quan sát âm đạo xem có tổn thương khơng

Quan sát tổn thương

Quan sát hết âm hộ, thành âm đạo, đồ

12 Kiểm tra vùng đáy chậu xem có tổn thương khơng xử trí phù hợp

An toàn cho sản phụ

Phát tồn tổn thương xử trí kỹ thuật với loại tổn thương

13 Rửa âm hộ nước chín, ấm lau khơ khăn mềm

Vệ sinh tạo thoải mái cho bà mẹ

Nhẹ nhàng,

14 Đặt băng vệ sinh hay vải mềm vào đáy chậu cho bà mẹ thoải mái

Tạo thoải mái cho bà mẹ

Sạch

15 Dặn dò bà mẹ người nhà điều cần thiết ghi hồ sơ

Chăm sóc tinh thần, đề phịng bất thường

KIỂM TRA RAU

MỤC TIÊU

1 Thực kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rau theo thứ tự kỹ thuật 2 Nhận định tình trạng múi rau, màng rau dây rau

3 Nhận thức tầm quan trọng việc kiểm tra rau

NỘI DUNG 1 Định nghĩa

Kiểm tra rau thao tác quan sát mặt múi, mặt màng bánh rau, màng rau, dây rốn có bình thường khơng có sót rau, sót màng khơng

2 Chuẩn bị

Một khay to, phẳng chậu đựng rau rau Găng tay, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu kiểm tra

3 Các bƣớc tiến hành

3.1 Kiểm tra màng rau

Quan sát màng rau đánh giá xem đủ hay thiếu Quan sát vị trí lỗ rách màng ối

Với trường hợp sinh đơi cần bóc tách phần màng để đánh giá hay bánh rau Quan sát vị trí bám dây rốn: bám trung tâm, bám cạnh hay bám màng

Hình 15 Kiểm tra màng rau dây rau

3.2 Kiểm tra bánh rau

Lật bánh rau để lộ mặt múi, lau máu cục sau kiểm tra:

Đánh giá chất lượng bánh rau: có ổ nhồi máu, ổ lắng đọng calci, tình trạng rau có bị xơ hóa hay khơng

Quan sát kĩ múi rau từ trung tâm xung quanh xem có bị khuyết khơng?

Hình 16 Kiểm tra múi rau 3.3 Kiểm tra dây rốn

Tìm xem có bị thắt nút, xoắn vặn, màu sắc, kích thước… Quan sát mặt cắt dây rốn, kiểm tra mạch máu rốn

Kết thúc phần kiểm tra, thông báo kết cho sản phụ biết giải thích điều cần thiết có bất thường cần phải xử trí tiếp

Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh mặc váy, áo

4 Theo dõi xử trí tai biến

4.1 Theo dõi

Ngay kiểm tra rau, phải đếm mạch đo HA, ghi hồ sơ

Trước chuyển sản phụ buồng hậu sản phải theo dõi ghi lại hồ sơ tình trạng mạch, HA, mức độ chảy máu, co hồi TC toàn trạng

4.2 Xử trí

4.2.1 Trường hợp sau rau bị băng huyết

Kiểm soát TC cho thuốc co hồi TC, kháng sinh hồi sức (nếu cần) 4.2.2 Trường hợp sót rau sót nhiều màng rau (trên 1/4 màng bị sót)

Nếu khơng băng huyết: tuyến xã/phường: chuyển sản phụ lên tuyến Tại tuyến trên: kiểm soát TC lấy rau màng bị sót tiêm thuốc co hồi TC kháng sinh

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KIỂM TRA BÁNH RAU

TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt CHUẨN BỊ

1 NVYT vừa thực xong xử trí tích cực giai đoạn III

2 Dụng cụ

Một khay to, phẳng chậu đựng rau rau ra;

Găng tay, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu kiểm tra

Dụng cụ sẵn sàng làm thủ thuật

- Dụng cụ đầy đủ

THỰC HIỆN

3 Kiểm tra màng rau: dùng kẹp cặp rốn nâng bánh rau lên cho màng rau rủ xuống để đánh giá

Để kiểm tra màng rau dễ dàng

Quan sát toàn màng rau lỗ màng rau

4 Kiểm tra lỗ màng rau: tròn hay nham nhở

Xác định sót màng rau hay khơng

Nhận định

5 Đo khoảng cách từ lỗ rách màng rau đến mép gần bánh rau

Chẩn đốn hồi cứu rau tiền đạo

Đo xác (cm)

6 Kiểm tra mạch máu Xác định có bánh rau phụ hay khơng

Nhận định đúng: đường mạch máu bánh rau

7 Màu sắc màng rau Xác định bệnh lý kèm theo

Nhận định Kiểm tra bánh rau: đặt bánh rau

lên khay, gạt hết máu cục, thấm khô mặt bánh rau

Giúp xác định bệnh lý bánh rau, rau đủ hay thiếu

Quan sát mặt múi bánh rau

9 Kiểm tra múi rau Xác định có sót múi hay khơng

10 Cân bánh rau Xác định bệnh lý bánh rau

Nhận định (g)

11 Kiểm tra dây rau Xác định chiều

dài dây rau bệnh lý dây rau

Nhận định (cm)

12 Xử lý mô bệnh phẩm thu dọn dụng cụ

Tránh lây nhiễm vệ sinh môi trường

Đúng quy trình xử lý chất thải mơ bệnh phẩm

13 Dặn dò bà mẹ người nhà điều cần thiết ghi hồ sơ

Chăm sóc tinh thần, đề phịng bất thường

CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN

MỤC TIÊU

1 Áp dụng định cắt TSM lâm sàng 2 Thực kỹ thuật khâu chăm sóc TSM

3 Nhận thức tầm quan trọng việc cắt khâu TSM quy trình

NỘI DUNG

Trong đẻ, âm hộ TSM bị rách, rách rộng thương tổn lan tới hậu mơn Để đề phịng rách TSM phức tạp người ta chủ trương cắt TSM trường hợp đe doạ bị rách

1 Chỉ định cắt tầng sinh mơn

1.1 Chỉ định phía mẹ - TSM, âm hộ hẹp, ngắn;

- Âm hộ TSM bị phù nề chuyển kéo dài nhiễm khuẩn; - TSM có sẹo cũ xấu, xơ trai

1.2 Chỉ định thai - Thai to;

- Thai non tháng: để bảo vệ đầu thai tránh sang chấn;

- Ngôi thai: mặt, mông, chỏm sổ kiểu chẩm - cùng; - Thai suy giai đoạn sổ thai

1.3 Cắt tầng sinh môn làm thủ thuật: Forceps, giác hút, nội xoay thai

2 Chuẩn bị

2.1 Phƣơng tiện

Bộ cắt, khâu TSM: kéo thẳng đầu tù, phẫu tích, kìm mang kim, bơng, cồn, panh sát trùng

Hình 17 Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn

2.2 Sản phụ: tư vấn, động viên sản phụ

2.3 Thầy thuốc: mặc áo mũ, trang, rửa tay găng tay vô khuẩn

3 Kỹ thuật cắt tầng sinh môn

- Thời điểm cắt: cắt âm hộ, TSM phồng căng giãn tối đa, cắt co TC sản phụ rặn, đỡ đau xác định độ dài đường cắt - Trừ đau gây tê chỗ: novocain - 2% từ - 10ml

- Vị trí cắt: thơng thường vị trí cắt vị trí Cắt chếch xuống ngồi theo góc 450

so với đường trục âm hộ Độ dài vết cắt từ - 5cm tuỳ theo mức độ cần thiết Cắt bên phải hay bên trái tuỳ theo tay thuận thủ thuật viên Thường cắt bên đủ, khơng nên cắt rộng q vào nâng hậu môn, cần cắt rộng kiểu sổ chẩm - phải cắt hai bên TSM

4 Kỹ thuật khâu chăm sóc sau đẻ

4.1 Kỹ thuật khâu tầng sinh môn Thường khâu sau rau sổ 4.1.1 Chuẩn bị

- Rửa vùng âm hộ TSM

- Sát khuẩn TSM trải khăn vô khuẩn

- Người khâu rửa tay, mặc áo, găng tay vô khuẩn - Gây tê chỗ novocain - 2%

4.1.2 Cách khâu

Đặt bấc to vào âm đạo chỗ cắt máu rỉ từ TC không làm cản trở đến thủ thuật Người phụ dùng van mở rộng âm đạo bộc lộ rõ vùng khâu Vết cắt gồm lớp tổ chức là: thành âm đạo, TSM da Vì khâu TSM gồm thì:

- Thì khâu âm đạo: khâu từ ngồi, khâu mũi rời catgut số hay Mũi khâu lấy tất bề dày thành âm đạo đến tận đáy vết thương, vết thương sâu khâu lớp Hai mép vết khâu phải khớp khâu đến âm hộ phải lấy gốc màng trinh làm điểm chuẩn phân biệt âm đạo âm hộ;

- Thì khâu cơ: khâu mũi catgut rời số hay số 1, cẩn thận tránh để lại khoảng trống da, nên khâu gần tới da; - Thì khâu da: khâu mũi rời line catgut chậm tiêu luồn

da (Vicryl 2.0)

Sau khâu xong, rút bấc chèn âm đạo, sát trùng âm hộ, TSM lau khô đóng khố

Một số ý khâu TSM:

- Đúng bình diện giải phẫu; - Không để đường hầm;

- Buộc vừa đủ khoảng cách độ chặt 4.2 Chăm sóc tầng sinh môn

vết khâu không nên dùng loại thuốc nước hay thuốc mỡ Kiểm tra vết khâu hàng ngày khơ liền tốt cắt vào ngày thứ (trong trường hợp khâu line)

5 Tai biến cách xử trí tai biến

Chảy máu có khoảng trống lớp khâu: khâu lại cho lớp liền ép vào

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KỸ THUẬT CẮT - KHÂU TẦNG SINH MÔN TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt

CHUẨN BỊ

1 Dụng cụ:

- Bộ dụng cụ cắt khâu TSM; - Săng vô khuẩn, gạc củ ấu,

cầu;

- Thuốc tê novocain, bơm tiêm; - Găng vô khuẩn

Giúp thủ thuật thuận lợi, an toàn

- Theo hướng dẫn quốc gia;

- Đảm bảo vô khuẩn

2 NVYT: mang trang phục theo quy định (áo, mũ, trang), mang tạp dề, rửa tay ngoại khoa

Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

Vô khuẩn, đầy đủ

3 Bà mẹ nằm tư sản khoa, động viên giải thích việc làm để họ yên tâm

Bà mẹ an tâm, hợp tác

Hướng dẫn chi tiết cụ thể;

Thái độ hỗ trợ tôn trọng

THỰC HIỆN

Cắt TSM

4 Sản phụ nằm bàn đẻ, rặn đẻ có định cắt TSM

Tham khảo Bảng kiểm đỡ đẻ thường Sát khuẩn TSM: từ xuống

dưới, từ ngồi

Đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn

Đúng quy trình Gây tê chỗ (gây tê da):

- Vị trí giờ;

- Luồn kim tiêm vào tận cùng, nơi vết cắt tới;

- Rút bơm tiêm xem có máu khơng?

- Vừa tiêm thuốc tê vừa rút dần kim vị trí ban đầu

Giảm đau cho sản phụ, an toàn

Gây tê vị trí, thời điểm rặn;

Da vùng vị trí cắt phồng lên, sản phụ khơng có cảm giác đau cắt

7 Chọn thời điểm cắt TSM: TSM căng phồng, giãn mỏng

Phòng rách xác định độ dài vừa đủ

8 Ngoài rặn: NVYT đưa ngón trỏ bàn tay không cầm kéo vào âm đạo đầu thai nhi thành bên âm đạo Đặt nhánh kéo thẳng đầu tù vào ngón tay; chờ co

Tránh tổn thương cho thai nhi vùng lân cận

Kéo ngón tay không chạm thai

9 Chờ lúc sản phụ rặn - cắt dứt khốt với đường chếch vị trí dài khoảng - 5cm

Nới rộng TSM, không tổn thương tổ chức xung quanh

Đường cắt gọn, không rách thêm

10* Thực đỡ đẻ chỏm Lấy thai an tồn Theo bảng kiểm 11* Thực xử trí tích cực giai

đoạn III, đỡ rau kiểm tra đường sinh dục

Đỡ rau kiểm tra hết tổn thương đường sinh dục

Theo bảng kiểm

Khâu TSM

12 Sát khuẩn xung quanh vùng TSM cắt, trải săng vô khuẩn mông sản phụ, đánh giá tổn thương, gây tê chỗ lần nữa

Đảm bảo vô khuẩn, đánh giá đầy đủ tổn thương, giảm đau

Đúng quy trình

13 Mang găng vô khuẩn 14 Khâu âm đạo:

- Đặt cầu vào âm đạo vết cắt để ngăn máu từ buồng TC;

- Khâu tự tiêu mũi rời khâu vắt: mũi khâu phía góc vết cắt;

- Khâu từ ngoài, mép gốc màng trinh khâu sát với nhau, sau buộc (đối

Khâu phục hồi thành âm đạo

hoặc khâu vắt từ đỉnh vết cắt xuống dưới: mũi khâu cách 1cm Đảm bảo kim xuống đủ sâu không để khoảng trống vết cắt

16 Khâu da:

Mũi rời (chỉ line) khâu luồn da (chỉ vicryl) khép mép da không để chồng mép

Phục hồi vết cắt Hai mép da chồng khít

17 Kiểm tra lại tồn vết khâu, tháo bơng cầu

Đảm bảo khơng có máu tụ

Khơng để sót tổn thương cầu 18 Tháo găng, thu dọn dụng cụ Kết thúc thủ

thuật

Đúng theo quy trình xử lý dụng cụ

19 Hướng dẫn sản phụ/gia đình cách chăm sóc vết khâu TSM

Đảm bảo kết thủ thuật

Sản phụ gia đình hiểu đầy đủ, rõ ràng biết cách tự chăm sóc, phát sớm bất thường để xử trí

20 Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, điều trị

Hoàn thành thủ tục hồ sơ bệnh án

TIÊM OXYTOCIN VÀO CƠ TỬ CUNG VÀ TRUYỀN NHỎ GIỌT TĨNH MẠCH

MỤC TIÊU

1 Thực kỹ thuật tiêm oxytocin vào TC truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch

2 Nhận thức tầm quan trọng việc tiêm oxytocin truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch

NỘI DUNG

Oxytocin hormon chiết xuất thuỳ sau tuyến yên, có tác dụng tăng co bóp TC Oxytocin dùng cách tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hay tiêm vào TC tùy thuộc điều kiện định

1 Tiêm oxytocin vào tử cung

Người ta thường tiêm oxytocin vào TC trường hợp TC co hồi không tốt sau đẻ đường lúc mổ lấy thai

1.1 Tiêm oxytocin vào tử cung trƣờng hợp sau đẻ đƣờng dƣới

Khi tiêm oxytocin vào TC phải đảm bảo buồng TC rỗng (không cịn rau màng rau), thường tiêm oxytocin sau kiểm soát TC, lúc bàn tay người kiểm sốt TC cịn buồng TC Các bước tiến hành sau:

- Thông tiểu trước tiêm để khỏi tiêm vào bàng quang; - Sát khuẩn vùng thành bụng trước tiêm;

- Dùng kim tiêm không to để tránh chảy máu, khơng q nhỏ dễ bị tắc; - Oxytocin dùng - 10 đơn vị

Cách tiêm: sau kiểm soát TC, dùng bàn tay buồng TC đẩy TC phía trước sát thành bụng trước Chọc kim tiêm vào mặt trước vùng đáy TC, không chọc kim sâu thuốc vào buồng TC khơng có tác dụng làm TC co bóp Sau bơm hết thuốc vào TC rút tay buồng TC

1.2 Tiêm oxytocin vào tử cung lúc mổ lấy thai

không nên tiêm nông thuốc làm phồng phúc mạc TC khơng có tác dụng làm cho TC co bóp

2 Truyền nhỏ giọt oxytocin vào tĩnh mạch

Kỹ thuật truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch trường hợp đẻ huy để gây co làm cho co TC tiến triển bình thường Sở dĩ phải truyền nhỏ giọt tĩnh mạch để chủ động điều chỉnh co, giữ cho co TC mức độ sinh lý, tránh trường hợp co mạnh yếu, dùng oxytocin để huy đẻ

BÓC RAU NHÂN TẠO - KIỂM SOÁT TỬ CUNG

MỤC TIÊU

1 Áp dụng định bóc rau nhân tạo kiểm soát TC lâm sàng 2 Kiến tập trường hợp kiểm sốt TC

3 Nhận thức tầm quan trọng việc bóc rau nhân tạo kiểm sốt TC quy trình kỹ thuật

NỘI DUNG

1 Bóc rau nhân tạo

Bóc rau nhân tạo thủ thuật cho tay vào buồng TC để bóc lấy rau sau thai sổ

1.1 Chỉ định

- Xử trí tích cực giai đoạn III thất bại khơng lấy rau sau 10 phút; - Chảy máu sau thai sổ (khi rau buồng TC);

- Những trường hợp cần kiểm tra vẹn toàn buồng TC sau sổ thai, thường bóc rau nhân tạo để đồng thời kiểm soát buồng TC Ví dụ: nghi ngờ vỡ TC sau làm thủ thuật đường khó khăn Forceps, nội xoay thai, cắt thai, TC có sẹo mổ cũ…

1.2 Kỹ thuật 1.2.1 Chuẩn bị

- Cho thuốc giảm đau: Pethidin 0,1g hay Seduxen 10mg tiêm bắp… - Thông tiểu, sát khuẩn TSM trải săng vô khuẩn;

1.2.2 Cách làm

Phải phối hợp hai tay:

- Một tay đặt thành bụng để cố định đáy TC;

- Tay cho vào âm đạo lần theo dây rốn, đưa tay vào buồng TC tìm đến vùng rau bám Bóc bánh rau cách dùng bờ trước bàn tay để lách bánh rau thành TC Bóc từ rìa bánh rau đến trung tâm lên tận bờ bánh rau để tránh sót;

- Khi rau bong hết tay TC đẩy bánh rau ngồi, khơng rút tay ra, cần tay kéo vào dây rốn lấy bánh rau khỏi buồng TC;

- Trong làm thủ thuật TC co chặt không cho tay vào buồng TC phải chờ chút nong dần tay, đồng thời dùng thuốc giảm co bóp TC Nếu rau bám chặt khơng bóc trường hợp rau cài lược khơng nên cố bóc làm tổn thường TC chảy máu nhiều Trường hợp phải mổ cắt TC

2 Kiểm soát tử cung

Kiểm soát TC thủ thuật tiến hành sau rau sổ để kiểm tra xem có sót rau sót màng khơng kiểm tra toàn vẹn TC

2.1 Chỉ định

- Chảy máu sau sổ rau;

- Kiểm tra rau thấy thiếu múi rau sót 1/4 số màng rau;

- Kiểm tra toàn vẹn TC sau thủ thuật khó khăn như: Forceps, nội xoay thai, cắt thai… TC có sẹo mổ cũ

2.2 Kỹ thuật

- Chuẩn bị bóc rau nhân tạo;

- Cách làm: làm thủ thuật phải phối hợp hai tay Một tay đặt lên thành bụng để cố định đáy TC, tay cho vào âm đạo, qua CTC vào buồng TC tới tận đáy TC, kiểm tra đáy TC, mặt trước, mặt sau, hai bờ hai sừng TC đầu ngón tay Nếu thấy màng rau múi rau vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xong hẳn rút tay ra, tránh đưa tay vào nhiều lần dễ gây nhiễm khuẩn sốc đau

Sau kiểm sốt TC tiêm đơn vị oxytocin vào TC qua thành bụng TC co hồi không tốt

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

MỤC TIÊU

1 Áp dụng định làm nghiệm pháp lọt chỏm (NPLNC) lâm sàng 2 Thực bước làm NPLNC

3 Nhận thức tầm quan trọng nghiệm pháp lọt chỏm

NỘI DUNG 1 Khái niệm

NPLNC thử nghiệm sản khoa nhằm thử thách xem chỏm có lọt qua eo hay khơng

NPLNC làm định, kỹ thuật theo dõi cẩn thận khơng có biến chứng nguy hiểm Ngược lại, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng

2 Chỉ định

NPLNC định trường hợp ngơi chỏm có nghi ngờ bất cân xứng thai nhi khung chậu

2.1 Khung chậu giới hạn nhƣng ƣớc lƣợng trọng lƣợng thai trung bình

Chỉ định NPLNC, với thai ước từ 2800g - 3200g Đường kính nhơ - hậu vệ khoảng 8,5 - 10,5cm, không hẹp eo eo

2.2 Khung chậu bình thƣờng thai to

Khung chậu bình thường ước lượng trọng lượng thai ≥ 3500g

3 Chống định

NPLNC khơng làm có yếu tố nguy gây nguy hiểm cho mẹ - Dọa vỡ TC;

- Tim thai suy; - Rau tiền đạo;

- BN có bệnh nặng, đe dọa tính mạng;

4.2 Đã chuyển thực sự: tốt làm NPLNC khi: - Con dạ, CTC mở ≥ 3cm;

- Con so CTC mở ≥ 4cm 4.3 Ối phải vỡ 4.4 Phải đƣợc theo dõi cẩn thận

- Có bác sỹ, nữ hộ sinh chuyên khoa, đào tạo có kinh nghiệm - Có điều kiện phương tiện theo dõi monitoring

5 Cách làm nghiệm pháp lọt chỏm

5.1 Khám lại kiểm tra xem định chưa: tình trạng người mẹ khung

chậu, độ mở CTC, tình trạng thai nhi, ước lượng trọng lượng tim thai Hồ sơ bệnh án đầy đủ xét nghiệm thăm dò cần thiết Con người trang thiết bị làm NPLNC, kíp phẫu thuật cần, có chống định khơng?

5.2 Bấm ối

Theo kỹ thuật bấm ối: cho nước ối từ từ, xé rộng, đánh giá tình trạng nước ối, tình trạng ngơi phần thai - đề phòng bị sa dây rau Kiểm tra lại tim thai

Nếu bấm ối có nước ối xanh chứng tỏ thai suy, ngừng nghiệm pháp lọt định mổ lấy thai

Nếu nước ối theo dõi tiếp 5.3 Theo dõi

- Theo dõi co TC tim thai monitorning lâm sàng (đo co TC, nghe tim thai):

Sau 20 phút bấm ối, co TC tăng dần phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, nhịp tim thai giới hạn bình thường theo dõi cho đẻ đường Nếu co TC bị rối loạn cần điều chỉnh, không kết ngừng nghiệm pháp định mổ lấy thai Nếu co TC yếu, truyền oxytocin với liều lượng hợp lý, tăng dần phụ thuộc vào đáp ứng TC

Theo dõi tình trạng tim thai tim thai bình thường tiếp tục theo dõi nghiệm pháp, tim thai suy cần hồi sức, hồi sức khơng kết chỉ định mổ lấy thai

- Theo dõi độ mở CTC độ lọt thai:

Thăm âm đạo 30 phút/lần CTC tiến triển tốt, độ lọt ngơi diễn thuận lợi theo dõi đẻ đường Nếu CTC tiến triển chậm tìm ngun nhân: co TC, ngơi thai, tình trạng CTC, khơng giải định mổ lấy thai

5.4 Thời gian làm nghiệm pháp: trung bình - tiếng, tối đa - tiếng để tránh nguy nhiễm khuẩn

5.5 Thảo luận rút kinh nghiệm: tìm điều làm tốt chưa tốt để rút kinh nghiệm cho trường hợp sau tốt

TÌNH HUỐNG

Sản phụ Lê Thị Minh, 30 tuổi, chuyển đẻ lần thứ 7, tiền sử đẻ lần trước thai nặng 3200 gram Thăm khám thấy:

- Tồn trạng bình thường, cao 152cm, khung chậu bình thường;

- Cao TC 34cm, vịng bụng 98cm, trọng lượng thai ước lượng khoảng 3800g; - CTC mềm mỏng mở 3cm, ối còn, đầu ối phồng;

- Ngôi chỏm cao lỏng

Là bác sỹ khoa phụ sản tuyến huyện, anh/chị cần thăm khám lâm sàng định xét nghiệm bổ sung gì? Vì sao?

Sau khám làm xét nghiệm thấy: nghe tim thai 145 lần/phút đều, rõ; siêu âm thai ước khoảng 3900 gram, rau bám đáy, ối bình thường, tim thai 150 lần/phút Các xét nghiệm số bình thường Bạn đưa chẩn đốn hướng xử trí cho chị Minh? Vì sao?

Bạn y lệnh điều trị theo dõi cho trường hợp chị Minh?

Sau bấm ối 30 phút, khám co TC tần số - 2, tim thai 150 lần/phút, CTC mở 3cm, chúc Bạn làm gì? Vì sao?

Sau truyền oxytocin khám thấy:

- Chị Minh đau bụng nhiều hơn, mệt mỏi, lo lắng Mạch 73 lần/phút, HA 120/75mmHg, không sốt;

Chƣơng

CHĂM SÓC SAU SINH CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH

MỤC TIÊU

1 Chuẩn bị phương tiện chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ 2 Thực thao tác chăm sóc trẻ sơ sinh

3 Nhận thức tầm quan trọng việc chăm sóc trẻ sơ sinh

NỘI DUNG 1 Đại cƣơng

Chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ quan trọng giúp cho trẻ thích nghi với điều kiện sống sau tuần hoàn rau thai bị chấm dứt

Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh đẻ phải có tiêu chuẩn sau: - Tuổi thai từ 37 đến hết 41 tuần;

- Cân nặng đẻ 2500 gram;

- Khóc to, da hồng, thở đều, nhịp thở 40 - 60 lần/phút;

- Apgar từ điểm trở lên phút thứ nhất, - 10 điểm phút thứ 5; - Bú khoẻ, khơng nơn, đại tiện phân su;

- Khơng có dị tật bẩm sinh

2 Chuẩn bị dụng cụ làm rốn

- Bàn làm rốn sơ sinh: đệm, săng, máy hút đờm dãi Bàn làm rốn có đủ ánh sáng đủ ấm;

- Phòng ấm, có lị sưởi vào mùa rét; - Dụng cụ làm rốn

Hộp cắt rốn bao gồm:

Một "gói rốn": miếng gạc, miếng bơng để sát khuẩn, sợi lin to dài 20cm để buộc rốn kẹp rốn nhựa (nếu có)

Hai miếng gạc để lau đờm dãi trẻ sơ sinh - Cồn iode 5% sát khuẩn dây rốn trước cắt; - Cân, thước đo trẻ sơ sinh;

- Thuốc nhỏ mắt, vitamin K

3 Chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ

- Làm thông đường hô hấp trẻ

Đặt trẻ sơ sinh lên khăn vơ khuẩn, có lót đệm; Hút đờm dãi miệng, hầu họng, mũi trẻ sơ sinh - Lau khô, mặc áo, đội mũ, giữ ấm cho trẻ;

- Làm rốn

Rửa hai tay, đeo găng vơ khuẩn làm rốn;

Mở gói rốn, dùng miếng thấm cồn iode 1% sát khuẩn từ chân rốn đến kẹp rốn Sát khuẩn cầm kẹp Kocher nâng cao dây rốn tránh để rớt cồn iode xuống da bụng trẻ sơ sinh dễ gây tổn thương da bụng trẻ Nên dùng miếng gạc che xung quanh chân rốn đề phòng cồn iode rớt xuống; Buộc rốn: dùng sợi gói rốn ngâm vào cồn iode để buộc rốn Vị trí buộc cách chân rốn khoảng - 3cm Nút buộc phải chặt khơng dễ bị chảy máu, nên buộc hình chữ N dùng kẹp rốn kẹp cách chân rốn khoảng - 3cm, bấm chặt kẹp;

Cắt bỏ dây rốn lại nút buộc 0,5cm Sau cắt dùng miếng gạc nhỏ kiểm tra xem có chảy máu không

Sát khuẩn cồn iode 5% vào mỏm cắt dây;

Dùng gạc băng kín mỏm rốn sát khuẩn, phủ miếng gạc khác lên rốn băng lại Chú ý: không lỏng (dễ tụt), khơng chặt q gây khó thở cho sơ sinh cản trở tuần hoàn vùng bụng

- Rửa mắt nước muối sinh lý, nhỏ thuốc mắt; - Tiêm vitamin K;

- Quan sát phát dị tật bẩm sinh thông thường;

- Cho trẻ nằm mẹ hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú sớm tốt

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ TT Nội dung/các bƣớc Ý nghĩa Tiêu chuẩn

phải đạt

Trẻ sơ sinh sau sổ ngoài, cắt rốn chuyển đến bàn chăm sóc Khu vực chăm sóc sơ sinh đảm bảo

sạch, ấm, đủ sáng, riêng biệt

An tồn cho trẻ Có bàn chăm sóc riêng, nhiệt độ 29 - 300C

2 Chuẩn bị thuốc dụng cụ: khăn lau trẻ, kẹp rốn, băng rốn cồn iode 3%, tã lót, bơm kim tiêm 1ml, vitamin K1

Tiến hành kỹ thuật thuận lợi

Đầy đủ

3 Rửa tay găng Đảm bảo vô

khuẩn

Đúng quy trình

(bảng kiểm

riêng) Lau khơ kích thích trẻ

- Lau từ đầu đến chân;

- Bỏ săng đầu tiên, thay săng thứ 2; - Lau trẻ, kích thích dọc theo cột

sống, bàn chân

Làm trẻ, tránh nhiệt, kích thích trẻ thở

Nhẹ nhàng, lau hết dịch da trẻ, không cần lấy hết chất gây

5 Đánh giá thở màu sắc da trẻ lau khô cho trẻ Đánh giá số APGAR

Xác định xem trẻ có cần hồi sức hay không

Nhận định

6 Giữ ấm cho trẻ: - Đội mũ;

- Che phủ phần ngực chân làm rốn

Tránh nhiệt Trẻ kín trừ phần mặt bụng

7 Thay găng vô khuẩn Đảm bảo vô

khuẩn

Đúng quy trình

(bảng kiểm

8 Kẹp cắt rốn (làm rốn); - Lót gạc chân rốn; - Sát khuẩn rốn;

- Kẹp rốn cách chân rốn 2cm, cắt dây rốn;

- Sát khuẩn mặt cắt dây rốn; - Băng rốn

Ngắt mạch dây rốn

Nhẹ nhàng, vô khuẩn không chảy máu

9 Mặc áo quấn tã Giữ ấm cho trẻ Khơng quấn q

chặt, kín, đủ ấm 10 Chăm sóc mắt: nhỏ mắt dung

dịch Argyron 1%

Phòng nhiễm khuẩn mắt sơ sinh

Đúng thuốc, mắt giọt

11 Tiêm vitamin K1;

Tiêm 1/3 mặt trước đùi

Phòng chảy máu

Đúng thuốc, đủ liều tiêm vị trí

12 Cân, đo trẻ sơ sinh Nhận định tình trạng trẻ

Xác định số

13 Tháo găng, rửa tay, xử lý dụng cụ sau thủ thuật

Kết thúc thủ thuật

Đúng quy trình

(bảng kiểm

riêng) 14 Giúp mẹ cho trẻ bú vòng 30

phút đầu sau đẻ

Giúp TC co hồi tốt, giữ ấm dinh dưỡng cho trẻ, kích thích xuống sữa sớm

HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH

MỤC TIÊU

1 Thực thao tác hồi sức trẻ sơ sinh mơ hình 2 Nhận thức tầm quan trọng hồi sức trẻ sơ sinh

NỘI DUNG 1 Chuẩn bị

- Các phương tiện, dụng cụ cần cho hồi sức sơ sinh: máy hút, bóp bóng trẻ sơ sinh, bơm kim tiêm, thuốc: adrenalin, calciclorid;

- Thầy thuốc: cần - người tùy mức độ ngạt, mặc áo mũ trang găng tay; - Phịng hồi sức có nhiệt độ 32 - 350C có đèn tỏa nhiệt;

- Giải thích cho sản phụ biết tình trạng đứa bé động viên họ

2 Điều kiện

- Phải có cán trang bị kiến thức hồi sức sơ sinh; - Có bàn hồi sức;

- Có đồng hồ treo tường để bàn

3 Thực hành

3.1 Hồi sức

- Lau khơ kích thích: dùng khăn khơ ấm lau dịch máu từ đầu đến chân bé, phối hợp lau khô kích thích vùng cổ, nách dọc sống lưng bé; - Thay khăn, ủ bé khăn khô khác để hạn chế nhiệt, phải đặt trẻ

dưới đèn tỏa nhiệt;

- Để trẻ ưỡn cổ khăn độn vai nghiêng đầu; - Nếu nước ối có phân su phải hút hầu họng trước kích thích

3.2 Đánh giá: đánh giá trẻ bảng số APGAR, chủ yếu màu da nhịp thở

- Nếu trẻ mức phải thực bước sau: Hút dịch miệng, mũi;

Hỗ trợ hơ hấp bóp bóng qua mặt nạ đặt nội khí quản áp lực 25 - 30 cmH20, tần số 40 lần/phút, thể tích 60 ml/lần;

Theo dõi xem lồng ngực có di động, da trẻ có hồng lên khơng; Nếu APGAR điểm

Thơng khí qua nội khí quản;

Bóp tim ngồi lồng ngực 100 - 120 lần/phút; Bơm adrenalin qua nội khí quản;

Chống toan bicarbonat 4,2% từ - ml/kg tiêm tĩnh mạch rốn - Sau hồi sức nên chuyển tuyến trẻ có nguy viêm phổi, co giật; - Đánh giá trẻ vào phút: - - 10;

- Ghi chép đầy đủ bước thực hồi sức để chuyển đi: Điều kiện sinh;

Những việc làm hồi sức; Thời gian hồi sức;

Các thuốc dùng;

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH

TT Nội dung/các bƣớc Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

Trẻ sơ sinh sau sổ ngoài, đánh giá ngạt cần hồi sức Khu vực hồi sức sơ sinh đảm bảo sạch,

ấm, đủ sáng, riêng biệt;

Số thầy thuốc tham gia hồi sức - người tùy mức độ ngạt

An tồn cho trẻ Có bàn chăm sóc riêng, nhiệt độ 29 - 300C;

Thầy thuốc phải thành thạo phối hợp tốt Chuẩn bị thiết bị dụng cụ: ống, máy

hút nhớt, mặt nạ sơ sinh, bóng bóp sơ sinh, đồng hồ bấm giây, gạc, ống nội khí quản, đèn soi nội khí quản, oxy, thuốc: calci, adrenalin, dung dịch Natribicacbonat 4,2%, bơm kim tiêm, catheter tĩnh mạch rốn

Tiến hành kỹ thuật thuận lợi

Đầy đủ

3 Rửa tay găng Đảm bảo vơ

khuẩn

Đúng quy trình (bảng kiểm riêng)

4 Tư trẻ: nằm ngửa đầu thấp hướng người hồi sức

Thuận lợi cho tiến hành thao tác hồi sức

Tư trẻ đúng, đảm bảo ấm suốt trình hồi sức Làm đường hơ hấp:

- Hút đờm dãi miệng hầu trẻ; - Hút chất dịch mũi họng

Làm thông

đường hơ hấp kích thích trẻ thở

Nhẹ nhàng, theo trình tự

6 Cung cấp oxy:

- Thổi ngạt miệng - miệng; - Thổi ngạt qua mặt nạ

Hỗ trợ hô hấp cung cấp oxy

7 Hỗ trợ tuần hoàn: xoa bóp tim ngồi lồng ngực

Hai bàn tay ơm lấy lồng ngực trẻ, hai ngón tay đặt trước xương ức, ngón tay khác đặt phía lưng trẻ Dùng ngón tay ép xương ức xuống với nhịp đặn 80 - 100 lần/phút Nếu có mạch bẹn ép tim có hiệu Nếu kết hợp xoa bóp tim với thổi ngạt lần thổi có - lần xoa bóp tim

Hỗ trợ tuần hồn, kích tim hoạt động

Nhẹ nhàng, xác, phối hợp hỗ trợ hô hấp

8 Tiêm truyền qua tĩnh mạch rốn để cung cấp lượng thăng kiềm toan;

Đặt kim đầu tù ống Catheter vào tĩnh mạch rốn Bồi phụ lượng glucose 10% với liều 10 ml/kg Cân kiềm toan dung dịch Natribicacbonat 4,2% liều - 10 ml/kg phải theo dõi lượng kiềm dư (BE)

Thăng kiềm toan cung cấp lượng

Kỹ thuật xác, sử dụng thuốc

9 Đánh giá sau hồi sức;

Trong trình hồi sức phút đánh giá lại số Apgar để xem hiệu phương pháp hồi sức mà điều chỉnh cho thích hợp;

Chỉ ngừng hồi sức số Apgar > điểm Quyết định ngừng hồi sức trẻ tự thở, khóc to, da hồng;

Sau 30 phút hồi sức tích cực mà khơng có kết nên ngừng hồi sức chấp nhận trẻ chết

Quyết định thái độ, phương pháp điều trị

Nhanh xác

10 Thu dọn dụng cụ Kết thúc thủ

thuật

Đúng quy trình (bảng kiểm riêng)

11 Thơng báo cho sản phụ gia đình, hướng dẫn cách chăm sóc trẻ

Giúp gia đình nhận biết tình trạng trẻ

Ân cần, chia sẻ, cảm thơng

12 Ghi chép hồ sơ Hồn thành thủ

tục hồ sơ bệnh

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ

MỤC TIÊU

1 Phát số yếu tố bất thường mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ để xử trí chuyển tuyến kịp thời

2 Tư vấn cho phụ nữ sau đẻ cách chăm sóc thân em bé

3 Nhận thức tầm quan trọng chăm sóc, theo dõi bà mẹ trẻ sơ sinh sau đẻ

NỘI DUNG

Quá trình phục hồi trở lại bình thường bà mẹ giai đoạn sau đẻ, giai đoạn quan trọng sống bà mẹ trẻ sơ sinh Khoảng 60% trường hợp tử vong mẹ xảy sau đẻ gần 50% số xảy vịng 24 đầu Khoảng 2/3 trường hợp tử vong trẻ em tuổi xảy tuần lễ đầu sau đẻ Theo dõi chăm sóc tốt giai đoạn sau đẻ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong bà mẹ sơ sinh Theo phong tục tập quán số dân tộc người, sau đẻ người phụ nữ phải ăn kiêng, phải nằm phịng kín, thiếu ánh sáng Những tập qn ảnh hưởng không tốt đến sức khoẻ bà mẹ trẻ sơ sinh Tuy nhiên số thuốc dân gian: tắm cho phụ nữ, thuốc lợi sữa, thuốc tránh thai thuốc gia truyền quý cần nghiên cứu áp dụng

Theo dõi, thăm khám sau sinh cần thực tỷ mỷ cẩn thận thời điểm ngày đầu, tuần đầu tuần sau đẻ

1 Chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ

1.1 Theo dõi chăm sóc đầu sau đẻ - Sản phụ nằm phịng đẻ;

Hình 22 Khám co hồi tử cung sau đẻ Các tình xảy cách xử trí

Phát Xử trí

Mẹ Mạch nhanh > 90 lần/phút Kiểm tra HA, cầu an toàn, máu, khám khố đánh giá tình trạng máu

HA tối đa < 90mmHg Xử trí chống sản khoa HA cao: HA tối đa > 140mmHg, HA

tối thiểu > 90mmHg Xử trí TSG

TC mềm cao rốn Xử trí đờ TC

Chảy máu > 250ml tiếp tục

chảy Xử trí băng huyết sau đẻ

Rách âm đạo,TSM Khâu vết rách

Khối máu tụ Chuyển tuyến

Con Khó thở tím tái, mềm nhẽo Hồi sức thở, hồi sức tim, chuyển viện

Trẻ bị lạnh phịng khơng đủ ấm Ủ ấm trẻ theo phương pháp chuột túi (da kề da) sưởi ấm phương tiện sẵn có

Chảy máu rốn Làm lại rốn

Đưa bà mẹ bé phòng, theo dõi nội dung nêu phần giờ/lần;

Đặt bé nằm cạnh mẹ, ủ ấm cho bé; Người mẹ có băng vệ sinh đủ thấm; Giúp người mẹ ăn uống ngủ yên;

Vận động nhẹ sau giờ;

Giúp khuyến khích cho bú sớm;

Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn; Yêu cầu bà mẹ người nhà gọi NVYT khi:

Bé không bú, khơng thở, tím tái, chảy máu rốn;

Mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu chóng mặt có vấn đề khác

- Theo dõi từ thứ đến hết ngày đầu;

Theo dõi mẹ: thể trạng, co hồi TC, băng vệ sinh (Đánh giá lượng máu mất)

Theo dõi con: thở (nếu có khó thở, đếm nhịp thở), da (nếu lạnh đo thân nhiệt), rốn, bú mẹ

Các tình xảy cách xử trí Phát Xử trí

Mẹ TC mềm cao rốn, băng vệ sinh thấm ướt máu sau

Xoa bóp TC, ấn đáy lấy máu cục; Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào bắp, nhắc lại nhiều lần

Con Nếu chưa bú mẹ Khuyến khích bà mẹ cho bú

Trẻ lạnh phịng khơng đủ ấm Ủ ấm, sưởi ấm với phương tiện sẵn có

Khó thở tím tái Hồi sức thở, hồi sức tim, chuyển tuyến

Chảy máu rốn Làm lại rốn

2 Chăm sóc bà mẹ sơ sinh tuần đầu sau đẻ

2.1 Hỏi - Mẹ

Sức khoẻ chung, giấc ngủ, ăn uống;

Trạng thái tinh thần mẹ, nhức đầu hoa mắt, sốt… Đại tiểu tiện, có rỉ nước tiểu són phân;

Đau, co hồi TC, sản dịch, đau TSM; Sữa, vú (đau, cương…);

Uống thuốc viên sắt, vitamin A - Con

Bú, cách ngậm vú tư bú; Ngủ, khóc;

Đại tiểu tiện; Mắt;

Rốn: chảy máu, có mùi 2.2 Khám

- Mẹ

Tồn trạng: mạch, HA, thân nhiệt, có xanh, có phù;

Trạng thái tinh thần: vui vẻ, phấn khởi, buồn bã, trầm cảm; Kiểm tra vú: núm vú, bầu vú, lượng sữa;

Kiểm tra TC: co hồi mật độ;

Kiểm tra sản dịch: lượng, màu, mùi;

Kiểm tra TSM: khơ, liền tốc, nhiễm khuẩn

- Con: thể trạng, cân nặng, thở, thân nhiệt, da, rốn, phản xạ bú, tư bú cách ngậm vú

- Chăm sóc vú: cho bú hồn tồn sữa mẹ, khơng cho thức ăn, nước uống khác; tắc tia sữa cần xử lý sớm (day, vắt, hút, khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú;

- Xử trí đau co bóp TC: đau nhẹ: khơng cần xử trí; đau nhiều: chườm nóng, cho uống paracetamol;

- Vết khâu TSM (nếu có): rửa âm hộ sau đại tiểu tiện thấm khô Cắt ngày sau đẻ;

- Chế độ ăn uống sinh hoạt: ăn đủ lượng, đủ chất, không kiêng khem Ngủ giờ/ngày, tôn trọng giấc ngủ trưa Mặc đồ sẽ, rộng rãi;

- Chế độ vận động: sau đẻ ngồi dậy, ngày hôm sau lại, vận động nhẹ nhàng;

- Tƣ vấn giúp giải vấn đề tâm lý (nếu có);

- Tƣ vấn kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), NCBSM;

- Hẹn đến thăm hẹn sản phụ đến khám trạm vào tuần sau đẻ 2.3.2 Con

- Hàng ngày: nằm chung với mẹ phịng ấm; ngủ màn; khơng đặt trẻ nằm sấp, lạnh, cứng; không cho tiếp xúc với người có bệnh, khơng cho gần súc vật, khơng để mơi trường khói, bụi, khói thuốc;

- Nuôi sữa mẹ: cho bú mẹ hồn tồn, bú ngày đêm, lần/ngày Nếu mẹ có khó khăn cho bú cần hướng dẫn cách cho bú đúng; - Chăm sóc mắt: rửa tay xà phịng trước sau chăm sóc; dùng khăn sạch, ẩm lau mắt hàng ngày; khơng nhỏ thuốc vào mắt trẻ chưa có định thầy thuốc;

- Chăm sóc rốn: để rốn khơ sạch; khơng băng kín đắp thứ lên rốn; phủ lớp gạc mỏng vơ khuẩn; hạn chế sờ vào rốn vùng quanh rốn

- Vệ sinh thân thể chăm sóc da: lau rửa hàng ngày, không thiết phải tắm hàng ngày; tắm nước ấm, phòng ấm, kín gió; thay đồ vải mũ, áo, tã lót hàng ngày trẻ đại tiểu tiện;

2.4 Một số tình bất thƣờng xảy cách xử trí

2.4.1 Cho mẹ

Phát Xử trí

TC: co chậm, mềm, ấn đau, kèm theo sốt, sản dịch

Xử trí “Sốt sau đẻ” Sản dịch: có mủ, mùi Xử trí “Sốt sau đẻ”

Rị, rỉ nƣớc tiểu, són phân Gửi tuyến khám điều trị TSM: sưng, phù nề, đau, đỏ, rỉ nước vàng… Kháng sinh, chăm sóc vệ sinh hàng

ngày, cắt (khi cần), rửa vết thương Nếu tổn thương rộng chuyển tuyến

Vú: núm vú lõm, nứt, sưng, đau có khó khăn cho bú

Vắt sữa cho trẻ ăn thìa (tham khảo “Tư vấn NCBSM”) Các dấu hiệu nguy hiểm:

- Sốt cao; - Mạch nhanh; - Tăng HA; - Da xanh; - Phù nề; - Co giật…

Chuyển khám, điều trị tuyến sau sơ cứu (tùy trường hợp: truyền dịch, kháng sinh, tiêm thuốc co TC, thuốc chống co giật…)

2.4.2 Cho

Phát Xử trí

Màu sắc da: xanh tái, vàng da đậm tăng dần Chuyển tuyến có khả điều trị

Thở bất thƣờng: nhịp thở nhanh chậm:(≥ 60 < 40 lần/phút, co rút lồng ngực nặng

Thân nhiệt: sốt cao (≥ 38,5oC) hạ thân nhiệt

(< 36,5oC) Tiêu hóa:

Phát Xử trí

Các dấu hiệu nguy hiểm khác: - Ngủ li bì khó đánh thức; - Co giật

- Mắt tấy đỏ, có mủ;

- Viêm tấy lan rộng quanh rốn rốn có mủ; - Chảy máu nơi thể

Chuyển tuyến có khả điều trị

3 Chăm sóc bà mẹ sơ sinh tuần đầu sau đẻ

3.1 Hỏi Mẹ:

- Tình hình chung: nghỉ, ngủ, ăn uống

- Sốt

- Đại tiện, tiểu tiện - Đau bụng - Dịch âm đạo

- Cho bú: số lần cho bú ngày

- Đã uống viên sắt, vitamin A chưa?

- Có kinh trở lại chưa? - Các nhu cầu KHHGĐ

- Những lo lắng, thắc mắc liên quan đến sức khoẻ mẹ

Con:

- Bú: số lần bú, bú nào? - Ngủ

- Tiêu hoá, tiết niệu

- Đã tiêm phòng loại vaccin nào?

3.3 Khám Mẹ:

Mạch, thân nhiệt, HA, cân nặng;

Kiểm tra vú vấn đề liên quan đến cho bú;

Khám bụng;

TSM liền tốt chưa?

Dịch âm đạo, đặt mỏ vịt nghi có viêm sinh dục

Con:

Đánh giá phát triển trẻ:

Kiểm tra cân nặng theo dõi tăng cân biểu đồ tăng trưởng;

Phát sớm vấn đề thính giác, thị giác;

3.3 Hƣớng dẫn bà mẹ cách tự chăm sóc Cho mẹ

Sau lần đại, tiểu tiện phải rửa lau khơ âm hộ;

Có thể tắm hàng ngày nước ấm;

Mặc đồ rộng rãi;

Ăn uống no, đủ chất để có sức khỏe đủ sữa ni con;

Cho bú mẹ hoàn toàn;

Sau đẻ tuần làm việc nhẹ, tránh lao động nặng, kéo dài;

Nên tập thể dục giúp thể chóng phục hồi, tránh táo bón, giúp ăn ngon miệng; Nên tránh quan hệ tình dục vịng tuần dễ sang chấn, nhiễm khuẩn

Cho

Giống phần chăm sóc trẻ vịng tuần sau đẻ:

Chăm sóc chung hàng ngày; Cho bú mẹ hồn tồn; Chăm sóc mắt;

Chăm sóc rốn: rốn rụng từ khoảng đến 10 ngày sau đẻ, liền sẹo khoảng 15 ngày;

Vệ sinh thân thể chăm sóc da cho trẻ;

Hướng dẫn bà mẹ dấu hiệu nguy hiểm cần đưa trẻ khám

3.4 Một số tình xảy cách xử trí

Mẹ:

Phát Xử trí

Tất bình thường - Thảo luận thực KHHGĐ - Ghi phiếu theo dõi

Thiếu máu Điều trị thiếu máu

Nhiễm khuẩn Điều trị nhiễm khuẩn

Cương vú, nứt núm vú Đánh giá bữa bú, cho lời khuyên phù hợp

Bệnh lý nặng Chuyển tuyến

Cho

Phát Xử trí

Tất bình thường - Hướng dẫn vệ sinh, cho bú, giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng

- Ghi phiếu theo dõi

Trẻ không tăng cân - Đánh giá bữa bú

NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ

- Thời kỳ sau đẻ cần xem thời gian nguy kịch cần giám sát chặt chẽ - Thăm khám sau đẻ cần thực thời điểm: ngày sau sinh

6 đầu sau sinh, tuần thứ tuần thứ sau đẻ

- Băng huyết sau đẻ cần phát sớm tốt xử trí thích hợp - Nuôi sữa mẹ thành công cần thiết cho tăng trưởng trẻ

trong vòng tháng đầu

- Cần thiết phải tiêm chủng miễn dịch cho trẻ hướng dẫn áp dụng biện pháp KHHGĐ cho người mẹ

TÌNH HUỐNG

MỤC TIÊU

1 Thực hỏi tiền sử bệnh sử để đánh giá chăm sóc sản phụ sau đẻ 2 Ra y lệnh theo dõi trường hợp sau đẻ cho mẹ trẻ sơ sinh

Tình

Sản phụ Lèng Thị M 40 tuổi PARA 3123, người dân tộc Dao vừa sinh lần thứ tư giờ, trẻ gái nặng 3400g Chị đưa phòng hậu sản chị mệt, chưa cho bú

Hãy khai thác tiền sử bệnh sử, tìm yếu tố nguy cần phải theo dõi ………

Sau khai thác thông tin biết lần trước chị đẻ nhà nặng bao nhiêu, chị gái

Có thai lần chị khơng khám thai trạm y tế xa nhà xấu hổ già

Chị đau bụng ngày từ trạm y tế chuyển tới bệnh viện huyện, bệnh viện huyện, chị theo dõi tiếng đẻ

Sau đẻ chị thay khố lần, chưa tự tiểu

Hiện chị thấy mệt, không đau bụng, cháu bé chưa ăn Bạn xác định yếu tố nguy thai phụ

………

Kết thăm khám:

Mạch: 95 lần/phút, HA 100/65 mmHg

Không có cầu bàng quang, TC khớp vệ 16cm, mềm Khố có máu đỏ Vú bình thường, chưa tiết sữa

Khám trẻ: da hồng, phản xạ sơ sinh tốt, ngồi phân su Bạn sơ chẩn đốn cho trường hợp này, sao?

………

THEO DÕI, CHĂM SÓC SAU MỔ LẤY THAI

MỤC TIÊU

1 Áp dụng thực theo dõi, chăm sóc sau mổ lấy thai

2 Nhận thức tầm quan trọng việc theo dõi, chăm sóc sau mổ lấy thai

NỘI DUNG

1 Theo dõi sau mổ lấy thai

Sản phụ sau đón mổ phải nằm phịng thống, n tĩnh, ấm, đảm bảo cho sản phụ nghỉ ngơi

1.1 Ngày đầu sau mổ

- Trong đầu, theo dõi 15 phút/lần 30 phút/lần thứ hai;

- Giờ thứ đến thứ 6, theo dõi giờ/lần; - Giờ thứ đến hết 24 giờ, theo dõi giờ/lần Theo dõi yếu tố:

Tồn trạng: mạch, nhiệt độ, HA;

Tình trạng vết mổ: có máu thấm băng hay khơng; Co hồi TC: TC co hay không;

Ra huyết âm đạo: màu sắc, số lượng;

Nước tiểu qua sonde: màu sắc, số lượng nước tiểu Lưu sonde 24

1.2 Những ngày sau

Theo dõi lần/ngày yếu tố: - Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, HA;

- Tình trạng vết mổ: có máu, dịch thấm băng hay khơng, ý tình trạng nhiễm trùng vết mổ;

- Co hồi TC: TC co hồi tốt hay không tốt; - Sản dịch: màu sắc, số lượng

2 Chăm sóc sau mổ lấy thai

2.1 Chăm sóc mẹ

- Chế độ ăn: thực sớm sau mổ, từ lỏng đến đặc dần, đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho mẹ cho bú sau mổ cho sản phụ ăn nước cháo loãng Ngày thứ hai sau trung tiện, cho ăn cơm uống nước bình thường;

- Chế độ vận động: Tùy theo phương pháp vơ cảm mà có chế độ vận động phù hợp cho sản phụ

Đối với trường hợp gây mê nội khí quản: sau 12 sản phụ ngồi dậy lại nhẹ nhàng;

Đối với trường hợp gây tê tủy sống: sau mổ giờ, hướng dẫn sản phụ vận động nhẹ nhàng, nằm nghiêng, co duỗi chân tay Sau 24 sản phụ ngồi dậy Những ngày sau cho sản phụ vận động nhẹ nhàng, đặc biệt tránh lao động nặng thời kỳ hậu sản để đề phòng sa sinh dục

- Chăm sóc vết mổ: giữ vết mổ khơ, sạch, thay băng hàng ngày cách ngày tùy tình trạng vết mổ;

- Vấn đề cho bú NCBSM:

Hướng dẫn sản phụ cho bú sớm, tư nằm ngồi giường Trường hợp mẹ chưa có sữa sữa mẹ khơng đủ, cho trẻ ăn thêm sữa ngồi đổ thìa

- Tư vấn KHHGĐ:

Không giao hợp thời kỳ hậu sản

2.2 Chăm sóc

Sau mổ lấy thai việc chăm sóc trẻ sơ sinh thực giống trường hợp sau đẻ Tuy nhiên, cần lưu ý trường hợp mổ lấy thai chưa chuyển trẻ dễ bị suy hô hấp chậm tiêu dịch phổi nên cần theo dõi sát để phát sớm xử trí kịp thời

TÌNH HUỐNG

MỤC TIÊU

1 Áp dung thực việc theo dõi chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 2 Ra định xử trí số trường hợp có biến chứng sau mổ lấy thai

Tình

Sản phụ A 25 tuổi, PARA 0000, định mổ lấy thai thai 39 tuần, ối vỡ sớm, tim thai suy Sau mổ, sản phụ chuyển phòng hậu phẫu theo dõi tiếp Anh chị nêu y lệnh chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 24 đầu

2 Trong trình theo dõi sản phụ, thứ thấy huyết âm đạo nhiều, màu đỏ tươi, thay ướt khố Anh chị cần hỏi bệnh thăm khám để giúp cho chẩn đoán? Kết thăm khám: sản phụ mệt mỏi, khơng hoa mắt chóng mặt, mạch 80 lần/phút;

HA 110/70mmHg co hồi TC kém, nước tiểu qua sonde 300ml, khơng có cầu bàng quang, vết mổ khơng có máu thấm băng Trẻ hồng hào phản xạ trung bình Anh chị nêu chẩn đốn xử trí tại? giải thích?

4 Sau xử trí tích cực, sản phụ tồn trạng tỉnh táo, TC co trung bình, sản dịch vừa màu đỏ thẫm, nước tiểu qua sonde số lượng 300ml Trẻ sơ sinh hồng hào, phản xạ tốt

5 Anh chị tư vấn cho bà mẹ cách tự theo dõi chăm sóc sau mổ lấy thai?

6 Ngày thứ sau mổ, BN đau nhức vết mổ, khám thấy vết mổ nề, có dịch vàng thấm băng TC co chắc, khơng đau, sản dịch bình thường

Chƣơng PHỤ KHOA KHÁM PHỤ KHOA

MỤC TIÊU

1 Chuẩn bị dụng cụ BN để khám phụ khoa

2 Thao tác bước kỹ thuật nhận định kết khám phụ khoa 3 Nhận thức tầm quan trọng việc khám phụ khoa

NỘI DUNG

Khám phụ khoa khám phận sinh dục thời kỳ có thai Để phát bệnh âm hộ, âm đạo, CTC, TC, vòi trứng, buồng trứng bất thường đáy chậu, tiểu khung

1 Chuẩn bị dụng cụ bệnh nhân

- Dụng cụ:

Bàn khám phụ khoa;

Đèn chiếu để soi âm đạo CTC;

Mỏ vịt, kìm cặp bơng, kìm sinh thiết, thước đo buồng TC, kìm Pozzi; Bông thấm nước, gạc, găng tay vô khuẩn;

Dầu parafin, dung dịch acid acetic 3%, dung dịch lugol 3%, thuốc sát khuẩn thơng thường;

Nếu phịng khám đại phải có máy soi CTC

- BN phải tiểu trước, táo bón phải thụt tháo, khơng tự tiểu phải thơng tiểu trước khám;

2 Cách khám

2.1 Hỏi

- Tên, tuổi nghề nghiệp BN; - Lý đến khám;

- Tiền sử kinh nguyệt: chu kỳ kinh bình thường 28 đến 30 ngày, 25 ngày, nhiều 35 ngày Mỗi kỳ kinh bình thường kéo dài - ngày Máu kinh thường khơng đơng, màu đỏ tươi Khi có kinh thường có cảm giác nặng hay tức bụng tượng sung huyết gây ra;

- Tiền sử sản khoa: lấy chồng năm tuổi, số lần đẻ, số lần sảy, nạo? Có biến chứng sau sảy, sau đẻ hay khơng?

- Khí hư: bình thường có niêm dịch tuyến CTC âm đạo tiết ra, tiết nhiều, gây khó chịu ngứa, khí hư có mùi dấu hiệu bất thường

2.2 Nhìn

- Quan sát toàn thân, da, niêm mạc, thể phát triển có cân đối khơng? - Nếu giọng nói xem BN có mọc râu khơng? Mọc lơng có nhiều khơng? - Xem có sẹo mổ cũ thành bụng không?

- Xem hệ thống lơng vệ, bụng có phát triển bất thường không? - Xem âm vật, hai môi lớn, hai môi bé, TSM có bình thường khơng? 2.3 Sờ nắn ngồi

Theo nguyên tắc khám bụng ngoại khoa, ý vùng bụng để phát u cục Khám hạch bẹn bên xem có sưng nề

2.4 Khám mỏ vịt

Khi đặt mỏ vịt cần phải lưu ý: đặt nhẹ nhàng, không gây đau cho BN, không gây tổn thương âm đạo CTC, qua mỏ vịt phải quan sát thành âm đạo mép CTC

2.4.1 Cách đặt mỏ vịt: cầm mỏ vịt khép lại, đưa mỏ vịt nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng trước sau, đẩy sâu vào khoảng - 4cm quay chi cầm mỏ vịt sang chiều ngang đưa theo trục từ xuống dưới, từ vào trong, vào sâu khoảng - 8cm mở dần mỏ vịt, quan sát thành âm đạo tìm mép CTC Chi cầm khóa mỏ vịt nên để quay lên Khi bộc lộ rõ mép CTC, vặn chặt ốc chuôi mỏ vịt để cố định mỏ vịt âm đạo

khí hư lỗng có bọt hay khí hư mủ Ở âm đạo cịn thấy tổn thương viêm lt, lộ tuyến Ngồi cịn có dị tật bẩm sinh vách ngăn dọc ngang, chấn thương đẻ vết rách cũ CTC

Nhìn qua mỏ vịt thấy mép CTC, bình thường mặt ngồi CTC nhẵn, màu hồng nhạt, có thai màu tím Nếu có tổn thương mặt ngồi lấm nhỏ, cịn thấy nang Naboth polip xuất phát từ cổ hay từ buồng TC

2.4.3 Sau quan sát kỹ âm đạo CTC, dùng bơng thấm nước lau khí hư, sau bơi acid acetic 3% để làm chứng nghiệm Hinsenlmann, acid acetic có tác dụng khoảng - phút, bơi acid acetic - lần vào CTC để xem rõ tổn thương

Sau bơi acid acetic vùng tổn thương loét rớm máu, vùng lộ tuyến thấy se trắng lại, chế tiết kết tủa, nhìn tổn thương rõ Sau dùng thấm nước bôi lugol 3% vào CTC để làm chứng nghiệm Schiller, iod dung dịch lugol tác dụng với glycogen có nhiều tế bào lớp lớp bề mặt biểu mô lát tầng CTC âm đạo tạo màu nâu thẫm Nếu tồn CTC có màu nâu thẫm biểu mơ lát bình thường, gọi chứng nghiệm Schiller âm tính Nếu có điều kiện soi CTC để phát tổn thương nghi ngờ

2.5 Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng

Đây thăm khám phụ khoa, nhờ phương pháp mà ta thăm dị tình trạng TC phần phụ

2.5.1 Cách khám

- Thầy thuốc đứng bên phải BN; - Bàn tay phải đeo găng vơ khuẩn;

- Dùng ngón tay trỏ bàn tay phải đưa nhẹ nhàng vào âm đạo tìm CTC, di động CTC Tay nắn khớp vệ, phối hợp tay để xác định thể tích, tư thế, mật độ di động TC phát bất thường vòi TC, buồng trứng đáy chậu qua đồ âm đạo

2.5.2 Nhận định kết

- TC bình thường to trứng gà, tư ngả trước sau, lệch phải trái, mật độ chắc, di động dễ, không đau Nếu TC gấp trước, bàn tay nắn bụng dễ thấy đáy TC ngón tay âm đạo đẩy CTC lên Nếu TC đổ sau, bàn tay bụng khó nắn thấy đáy TC Phải cho ngón tay vào túi sau thấy đáy TC TC to có thai hay có khối u TC bé gặp người mãn kinh người có TC nhi tính Nếu TC di động hạn chế BN đau bị dính

- Hai phần phụ (gồm vịi trứng buồng trứng) bình thường khơng nắn thấy, đơi nắn thấy có khối u nhỏ ranh giới khơng rõ, ấn đau phải xem có phải khối chứa vịi trứng không Nếu thấy khối u to, ranh giới rõ, biệt lập với TC phải nghĩ tới khối u buồng trứng

2.6 Gõ

Trường hợp nghi ngờ có nước cổ chướng ổ bụng, phải gõ bụng tư nghiêng trái hay nghiêng phải, để xác định chẩn đoán

2.7 Nghe

Trường hợp khối u to, cần phân biệt với TC có thai cách dùng ống nghe sản khoa, dùng máy Doppler để phát xem có tiếng tim thai hay tiếng thổi động mạch máu TC

2.8 Đo buồng tử cung

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KHÁM PHỤ KHOA

TT Nội dung/các bƣớc Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt CHUẨN BỊ

1 NVYT: trang phục đầy đủ, mũ áo trang

Tạo tin tưởng cho người bệnh

Gọn gàng tác phong Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: bàn

khám, đèn, mỏ vịt, găng tay, panh sát trùng, săng, bông, dung dịch sát khuẩn…

Giúp thủ thuật thuận lợi

Đầy đủ vô khuẩn

3 BN: tiểu trước khám, hướng dẫn nằm, theo tư phụ khoa hai tay buông xuôi hai bên

Giúp thăm khám dễ dàng

Tư thoải mái, bộc lỗ rõ vùng bụng phận sinh dục

THỰC HIỆN

4 Chào hỏi người bệnh, giải thích lại cần khám mô tả bước khám

Tạo mối quan hệ, người bệnh yên tâm

Người bệnh vui vẻ hợp tác tốt Hỏi tiền sử, bệnh sử lý đến

khám:

- Tiền sử bệnh tật chung; - Tiền sử sản phụ khoa; - Bệnh sử lý đến khám

Giúp chẩn đoán bệnh

Nhẹ nhàng, khai thác đầy đủ thông tin

6 Rửa tay thường quy Đảm bảo ngun

tác vơ khuẩn

Đúng quy trình (có bảng kiểm riêng)

7 Khám vùng bẹn bụng: Bộc lộ quan sát toàn vùng bụng;

Dùng mặt bàn tay ấn nhẹ nhàng vùng bụng;

Sờ nắn hai bẹn để xác định hạch, khối u hay sưng

Phát thay đổi vùng bụng, bẹn

Nhẹ nhàng, khơng để sót tổn thương

8 Đi găng tay Đảm bảo nguyên

tắc vô khuẩn

9 Khám sinh dục ngoài: kiểm tra vùng mu, âm vật vùng TSM

Phát thay đổi, tổn thương phận sinh dục

Nhẹ nhàng, khơng để sót tổn thương 10 Khám mỏ vịt:

- Chọn mỏ vịt có cỡ phù hợp với người bệnh, làm trơn mỏ vịt; - Đưa mỏ vịt vào sâu âm đạo

rồi mở mỏ vịt;

- Quan sát thành âm đạo, xác định xem có viêm nhiễm, loét, hay tổn thương khơng, có tiết dịch khơng;

- Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm cần;

- Tháo mỏ vịt ngâm vào dung dịch chlorine 0,5% để tẩy uế

Đánh giá tổn thương âm đạo CTC

Nhẹ nhàng, không gây đau, đánh giá đầy đủ tổn thương

11 Khám tay kết hợp với sờ nắn ngoài:

- Làm trơn đầu ngón sau đưa ngón trỏ ngón vào âm đạo đến chạm CTC; - Tay ấn nhẹ nhàng khớp

mu, phối hợp tay xác định kích thước, mật độ, di động TC (CTC thân TC) buồng trứng bên

Đánh giá tổn thương TC, phần phụ bên

Nhẹ nhàng, không gây đau, đánh giá đầy đủ tổn thương

12 Tháo găng, thu dọn dụng cụ Kết thúc thủ thuật

Đúng quy trình (bảng kiểm riêng)

13 Thơng báo cho BN kết khám tư vấn cách điều trị

Người bệnh yên tâm

Đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu

14 Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, điều trị

Hoàn thành thủ tục hồ sơ bệnh

KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM LÀM

TẾ BÀO ÂM ĐẠO VÀ SOI TƢƠI DỊCH ÂM ĐẠO

MỤC TIÊU

1 Áp dụng thực lấy bảo quản phiến đồ tế bào âm đạo (TBAĐ) kỹ thuật

2 Lấy tiêu kỹ thuật soi tươi đánh giá kết

3 Nhận thức tầm quan trọng việc làm TBAĐ soi tươi dịch âm đạo

NỘI DUNG

1 Cách lấy bệnh phẩm làm tế bào âm đạo

1.1 Lấy phiến đồ làm tế bào âm đạo nội tiết

- Thời điểm: tùy vào mục đích chẩn đốn TBAĐ nội tiết mà lấy bệnh phẩm thời điểm khác nhau: sau kinh ngày, vào ngày thứ - vịng kinh, với BN có số ngày hành kinh trung bình - ngày trước thấy kinh - ngày, với BN có vịng kinh trung bình 28 - 32 ngày

Trước đây, TBAĐ nội tiết để chẩn đốn phóng nỗn, số lần làm tế bào âm đạo phải từ - lần, lần cách ngày Khoảng 10 năm trở lại đây, áp dụng để nhận định tình trạng nội tiết sinh dục theo dõi điều trị nội tiết

- Dụng cụ: dùng đũa thủy tinh trịn hay que nhựa có đầu dẹt, rộng, để phết lên phiến kính Phiến kính có ghi số khám BN;

- Vị trí: lấy chất nhầy đồ bên Mỗi lần lấy bên đồ định Trường hợp khó lấy khơ, lấy chất nhầy đồ sau;

- Ngâm phiến kính vào dung dịch cố định, gồm cồn trắng 700 Ether, tỷ lệ 1/1 Thời gian bảo quản từ 30 phút đến < 24

1.2 Lấy phiến đồ làm tế bào âm đạo khối u

- Thời điểm: thời kỳ hành kinh, trường hợp viêm hay tổn thương gây chảy máu, làm được;

2 Cách lấy bệnh phẩm soi tƣơi kính hiển vi quang học

- Thời điểm: lấy bệnh phẩm trước sau hành kinh vài ngày; - Đặc điểm khí hư:

Viêm âm đạo nấm: khí hư đặc kết thành vẩy; Viêm trùng roi: khí hư lỗng nhiều bọt

- Cách lấy: đặt mỏ vịt, dùng đũa thủy tinh lấy giọt (hay vẩy) khí hư, dàn mỏng lên phiến kính, khí hư đặc q, nhỏ giọt dung dịch Natriclorid 9‰ liền cạnh giọt khí hư, sau soi tươi kính hiển vi quang học Bước đầu soi thị kính có độ phóng đại 20 hay 40 lần

2.1 Tìm trùng roi

Nếu có trùng roi, ta thấy trùng roi to bạch cầu đa nhân, hình bầu dục hình đế giầy đầu có roi di động chỗ Vị trí dễ phát vùng "dịng chảy" phiến kính

Trường hợp khó, số lượng trùng roi vi trường ít, nên đậy phiến kính mỏng lên giọt khí hư, để soi với thị kính có độ phóng đại lớn hơn, hình ảnh trùng roi rõ hơn, nhìn rõ cử động roi màng tế bào

2.2 Tìm nấm

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC LẤY BỆNH PHẨM LÀM TẾ BÀO ÂM ĐẠO TT CÁC BƢỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT

CHUẨN BỊ Dụng cụ:

- Phịng khám kín đáo, đủ ánh sáng;

- Bàn khám phụ khoa, đèn gù, mỏ vịt, que Ayre, lam, lọ dung dịch Alcohol 95% để đựng lam, hộp đựng lam, bút chì, găng tay, săng, bông, cồn, dầu bôi trơn

Tạo điều kiện thực thủ thuật thuận lợi

Dụng cụ chuẩn bị đủ, quy cách xếp thuận tiện cho việc sử dụng

2 KH:

- Có định làm tế bào âm đạo; - Khơng có xuất huyết TC,

khơng giao hợp, thụt rửa âm đạo vịng 48 giờ, khơng bị viêm âm đạo - CTC cấp

Để lấy mẫu xác

Xác định KH làm tế bào âm đạo thời điểm

3 NVYT mang trang phục theo quy

định Đảm bảo quy định

CSYT

Thực theo quy định

THỰC HIỆN

4 Chào hỏi KH, giải thích mục đích việc lấy bệnh phẩm làm tế bào âm đạo

Tạo mối quan hệ lòng tin KH

KH an tâm sẵn sàng hợp tác

5 - Hướng dẫn KH tiểu trước, cởi quần, nằm lên bàn tư phụ khoa, đặt sát mông tới mép bàn khám;

- Trải săng vơ khuẩn đảm bảo kín đáo cho KH;

- Chiếu nguồn ánh sáng vào vùng âm hộ KH

Tạo điều kiện thực thủ thuật thuận lợi, an tồn kín đáo cho KH

- Bàng quang KH rỗng trước làm thủ thuật; - KH nằm tư thế; - Nguồn ánh sáng đủ

6 Ghi phiếu xét nghiệm, ghi nhãn lam (tên, tuổi, mẫu tế bào lỗ (N) hay lỗ (T) bút chì) Kẹp lam đấu lưng lại với kẹp giấy

Thông tin KH gửi theo

mẫu xét

nghiệm

Ghi thơng tin rõ ràng, xác, đầy đủ, quy định

7 Rửa tay, mang găng vô khuẩn Khống chế

TT CÁC BƢỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT

8 Sát trùng âm hộ, TSM Đảm bảo tính

vơ khuẩn Sát trùng tồn vùng mơi nhỏ, mơi lớn TSM

9 Đặt mỏ vịt:

- Khép miệng mỏ vịt, hướng theo trục TC;

- Đến 2/3 âm đạo: xoay ngang mỏ vịt, bộc lộ rõ CTC;

- Vặn ốc để cố định mỏ vịt

Bộc lộ CTC Đúng kĩ thuật, nhìn rõ toàn CTC lỗ CTC

10 Lấy bệnh phẩm:

- tay cầm sẵn lam (đã kẹp dính vào nhau);

- tay cầm que Ayre lấy khỏi bao Giữ cho đầu que vô trùng trước lấy mẫu;

- Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn que tựa lên lỗ CTC xoay 360o để lấy tế bào mặt ngồi CTC (có thể xoay vòng);

- Phết mặt que bên với chiều xoay lên lam (nhãn mẫu cổ ngoài) theo đường thẳng chiều, phết lần nhất; - Lấy mẫu cổ trong: dùng đầu dài

của que đưa vào cạnh CTC xoay tựa vào thành cạnh CTC 360o (có thể xoay vịng); - Phết mặt que bên với

chiều xoay lên lam (nhãn mẫu cổ trong) giống

Lấy bệnh phẩm cách

- Đúng kỹ thuật;

- Lấy tế bào mặt CTC, lỗ CTC;

- Phết lên lam kính theo nhãn dán

11 Cố định lam ngay: nhúng vào lọ Alcohol 95o cho ngập lam

Thời gian từ lúc lấy mẫu cổ đến lúc cố định lam không phút (tránh khô biến dạng tế bào)

Cố định bệnh phẩm vào lam, không làm tế bào biến dạng

TT CÁC BƢỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT

Sát khuẩn âm đạo, TSM

13 - Thơng báo cho KH hồn thành thủ thuật, hướng dẫn KH xuống bàn mặc quần;

- Giải thích điều cần thiết (nếu có);

- Hẹn lịch lấy kết

KH yên tâm tin tưởng

- Thơng tin rõ ràng, xác;

- Giao tiếp phù hợp văn hóa phong tục tập quán vùng miền, dễ hiểu với KH

14 Ghi vào hồ sơ phiếu xét nghiệm tế bào để gửi xét nghiệm

Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm

CÁCH LÀM TEST ACID ACETIC TEST SCHILLER

MỤC TIÊU

1 Thực tets acid acetic test Schiller kỹ thuật

2 Nhận định tổn thương CTC qua test acid acetic test Schiller

3 Nhận thức tầm quan trọng việc làm test acid acetic test Schiller

NỘI DUNG 1 Cơ chế làm test

Acid acetic có tác dụng làm kết tủa niêm dịch, làm làm se niêm mạc vùng tổn thương để nhìn rõ tổn thương (loét lộ tuyến) Mặt khác acid acetic có tác dụng làm co mạch máu bình thường để phân biệt với mạch máu tân tạo bất thường

Lớp tế bào bề mặt lớp biểu mô lát 1/3 âm đạo CTC phụ nữ tuổi sinh đẻ, chịu ảnh hưởng estrogen progesteron, luôn tổng hợp chế tiết glycogen Khi bôi lugol, iod tác dụng với glycogen làm niêm mạc CTC âm đạo chuyển thành màu nâu sẫm Sự thay đổi cấu trúc hình thái tế bào, làm lớp bề mặt âm đạo CTC không bắt màu

2 Cách làm test

2.1 Chuẩn bị: dụng cụ hóa chất:

- Dung dịch acid acetic 3% đựng cốc củ thấm nước Dung dịch lugol 3% củ thấm nước đựng cốc;

- Mỏ vịt, panh sát khuẩn, săng găng tay vô khuẩn 2.2 Cách tiến hành đọc kết

2.2.1 Test acid acetic

- Sát trùng vùng âm hộ TSM, trải săng vô khuẩn, găng tay;

- Kết sau bôi acid acetic toàn niêm mạc CTC trắng bợt, có tổn thương, lộ tuyến hình ảnh rõ hơn, bờ vết loét se lại, lộ tuyến se lại, làm rõ chùm tuyến Mặt khác tuyến chế tiết nhầy (niêm dịch), phần chất nhầy bị kết tủa trắng đục bó nhũ thạch

Do bị se đi, có tượng co thắt cục bộ, nên bờ vết lt đơi chỗ vùng lộ tuyến bị rớm máu tươi

2.2.2 Test Schiller

Thường làm test Schiller sau làm test acid acetic

- Dùng lau CTC đồ âm đạo, bôi lên bề mặt CTC dung dịch lugol 3%, bôi chậm để niêm mạc ngấm đều;

- Bình thường tồn CTC (trừ lỗ CTC) thành âm đạo bơi lugol có màu nâu thẫm bóng Kết niêm mạc bắt màu iode (+) hay test Schiller âm tính;

Chƣơng

KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH TƢ VẤN KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH

MỤC TIÊU

1 Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ phục vụ cho tư vấn KHHGĐ 2 Thực bước tư vấn KHHGĐ cách hiệu 3 Nhận thức tầm quan trọng việc tư vấn KHHGĐ

NỘI DUNG

Tư vấn KHHGĐ trình giao tiếp hai chiều trực tiếp người tư vấn với khách hàng (KH) (có thể người hay cặp vợ chồng) vấn đề riêng tư (thậm chí bí mật khơng thể chia sẻ với người khác) theo yêu cầu KH lĩnh vực KHHGĐ

Tư vấn KHHGĐ nhằm mục đích cung cấp thơng tin cách khoa học trung thực liên quan đến BPTT giúp KH lựa chọn biện pháp phù hợp với họ Tư vấn tốt giúp làm tăng tỷ lệ chấp nhận BPTT, tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng BPTT góp phần tăng cường SKSS cho KH

KH khác có điều kiện khác họ cần hỗ trợ khác Tư vấn tốt đáp ứng nhu cầu cá nhân KH

1 Ngƣời tƣ vấn kế hoạch hóa gia đình

Người làm tư vấn KHHGĐ (có thể cán y tế cán làm công tác dân số) phải am hiểu BPTT, chống định, điều kiện sử dụng tác dụng khơng mong muốn có BPTT Người tư vấn tốt người có kỹ giao tiếp tốt, ln tỏ tôn trọng, thông cảm với KH giúp KH lựa chọn BPTT phù hợp với họ

- Thành thật với KH;

- Thơng tin rõ ràng, có trọng tâm cho KH

2 Phịng tƣ vấn kế hoạch hóa gia đình

Phịng tư vấn KHHGĐ cần đủ rộng, thống mát kín đáo đảm bảo tính riêng tư, có đủ bàn ghế ngồi cho KH cán tư vấn

3 Dụng cụ cho tƣ vấn KHHGĐ

- Các BPTT đại: tốt có đủ tất mẫu BPTT đại: Các loại viên uống tránh thai hàng ngày (đơn kết hợp); Thuốc tiêm tránh thai;

Bao cao su;

Dụng cụ tử cung (DCTC); Viên uống tránh thai khẩn cấp

- Mơ hình giải phẫu đặt DCTC, mơ hình dương vật sử dụng bao cao su;

- Các tài liệu truyền thông liên quan đến sử dụng BPTT: tờ rơi, tranh lật, sách hướng dẫn nhỏ, tranh treo tường, video v.v…

4 Sáu bƣớc tƣ vấn kế hoạch hóa gia đình (6 chữ G)

4.1 Gặp gỡ

Thái độ tiếp xúc cần thân mật, cởi mở tôn trọng để tạo niềm tin giảm e ngại KH với người tư vấn

- Chào hỏi mời KH ngồi;

- Giới thiệu tên chức danh cán tư vấn;

- Hỏi tên, tuổi, địa chỉ, tình trạng nhân KH Tuy nhiên KH không muốn trả lời hay nhiều thơng tin khơng nên ép buộc

4.2 Gợi hỏi

- Lý KH cần tư vấn Lưu ý hỏi KH có mặt người để đảm bảo tính riêng tư KH trao đổi thông tin mang tính bí mật cá nhân thơng tin nhạy cảm;

đề Nên sử dụng câu hỏi mở hạn chế sử dụng câu hỏi đóng

- Chăm lắng nghe, không tỏ sốt ruột đừng ngắt lời KH Dùng ngơn ngữ khơng lời có lời để biểu thông cảm, tán đồng (như: rồi, tốt lắm, gật đầu, mỉm cười, v.v…) Nếu KH tỏ lúng túng, chưa biết diễn tả giúp KH cách gợi ý số từ ngữ thích hợp;

- Phát nhận thức chưa KH (nếu có) kiên nhẫn giải thích q trình tư vấn để KH hiểu rõ thay đổi nhận thức

4.3 Giới thiệu

- Giới thiệu BPTT dựa nhu cầu tránh thai thực tế KH (đã biết qua phần gợi hỏi), tập trung cụ thể vào BPTT có sở y tế BPTT thông dụng thị trường;

- Cung cấp thông tin ưu điểm, nhược điểm, tác dụng phụ biến chứng BPTT, lưu ý giới thiệu tác dụng bảo vệ kép bao cao su (vừa có tác dụng tránh thai, vừa phịng bệnh LTQĐTD);

- Trong q trình trao đổi, người cung cấp dịch vụ đặt câu hỏi để đánh giá hiểu biết KH;

- Với điểm KH hiểu khơng nói nhiều nên nhấn mạnh "như anh (chị) biết ";

- Với điều KH chưa rõ giải thích lại;

- Với điều KH hiểu chưa nên lựa lời nói để KH có nhận thức lại khơng nói họ nhận thức sai

4.4 Giúp đỡ

- Giúp KH tự lựa chọn BPTT phù hợp với họ Có thể đưa vài BPTT phù hợp khơng có chống định với họ để họ tự định;

- Người tư vấn không nên áp đặt BPTT theo ý chủ quan cho KH;

- Nếu KH chọn BPTT khơng phù hợp có chống định cần góp ý để KH chọn BPTT khác

4.5 Giải thích

(nếu KH lựa chọn tiêm thuốc tránh thai, cấy thuốc tránh thai, đặt DCTC, triệt sản);

- Giải thích ngun nhân dẫn đến thất bại sử dụng BPTT cách phòng tránh;

- Trình bày rõ tác dụng phụ gặp cách xử trí nhà cần khám lại;

- Nêu cho KH biết dấu hiệu cảnh báo sử dụng BPTT thất bại (mang thai ý muốn), dấu hiệu cảnh báo biến chứng cách xử trí;

- Nói rõ khả hồi phục sinh sản sau ngừng sử dụng BPTT;

- Giải thích cần phải đến kiểm tra định kỳ khuyên KH nên thực đầy đủ;

- Đề nghị KH nhắc lại để đảm bảo KH nhớ thơng tin vừa trao đổi;

- Giải thích thắc mắc hiểu chưa KH;

- Cuối cùng, không quên đề nghị KH đặt câu hỏi họ có nhu cầu 4.6 Gặp lại

- Trước chào tạm biệt, dặn dò KH điểm quan trọng nhất, hẹn thời điểm tái khám địa KH liên lạc có vấn đề phát sinh trình sử dụng BPTT

- Cung cấp cho KH tài liệu truyền thơng có sẵn sở liên quan đến BPTT, đặc biệt BPTT mà KH vừa lựa chọn

5 Những điều cần có để tƣ vấn thành công

- Thể tôn trọng hỗ trợ để KH thấy thoải mái tư vấn;

- Luôn lắng nghe khuyến khích KH trình bày nhu cầu, chia sẻ băn khoăn đặt câu hỏi;

- Tập trung thảo luận mong muốn nhu cầu KH tránh thai; - Cung cấp thông tin dẫn Sử dụng từ ngữ đơn giản, dễ hiểu

và phù hợp với văn hóa vùng miền, hạn chế tối đa việc sử dụng từ chun mơn q trình tư vấn Với đồng bào dân tộc thiểu số, có thể, tốt sử dụng ngôn ngữ họ;

- Hãy nói rõ tác dụng phụ có quan tâm mức đến lo lắng KH

- Kiểm tra lại xem KH có hiểu nhớ đủ thơng tin khơng; - Khuyến khích KH quay lại tái khám với lý

6 Những dấu hiệu tƣ vấn thành công

- KH cảm thấy họ nhận giúp đỡ hỗ trợ; - KH biết phải làm làm điều đó; - KH tỏ hài lòng;

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC TƢ VẤN KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH TT Các bƣớc thực Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt

CHUẨN BỊ

1 Nơi tư vấn (phòng tư vấn) Tạo cám giác tin tưởng, thoải mái

Kín đáo, riêng tư Dụng cụ: tranh ảnh, tờ rơi,

phương pháp tránh thai mẫu

Giúp KH dễ hiểu Có nhiều tốt

3 Người tư vấn Trang phục theo quy

định

THỰC HIỆN - chữ G G1 - Gặp gỡ

4 Tiếp đón;

Chào hỏi KH niềm nở

Gây thiện cảm Tôn trọng, niềm nở, phù hợp với văn hóa, tuổi KH

5 Mời KH ngồi ngang hàng với người tư vấn, có chồng mời ngồi bên cạnh, khơng để họ phải đứng

Tạo an tâm cho KH từ đầu

KH chồng ngồi chỗ, thuận lợi giao tiếp

6 Tự giới thiệu: tên, chức vụ, nhiệm vụ sở y tế người tư vấn

Tạo lòng tin cho KH

Chính xác, rõ ràng đầy đủ

G2 - Gợi hỏi

7 Hỏi tên, tuổi, địa yêu cầu hành theo quy định

Hiểu thông tin KH

Rõ ràng đầy đủ, theo quy định

8 Hỏi nghề nghiệp, hoàn cảnh sống, tiền sử bệnh tật, sinh đẻ

Hiểu thêm thông tin KH giúp trình tư vấn sau

Câu hỏi rõ ràng, phù hợp tuổi, văn hóa, phong tục

9 Hỏi tình trạng nhân, gia đình nhu cầu tránh thai

Nắm nhu cầu tránh thai KH

Hỏi tế nhị, phù hợp với trình độ, văn hóa 10 Lý KH cần tư vấn KHHGĐ,

nhận thức, quan niệm lo lắng KH

Hiểu rõ nhu cầu băn khoăn KH

11 Hỏi KH hiểu biết biện pháp KHHGĐ mà họ biết hay sử dụng

Nắm hiểu biết KH giúp cho trình tư vấn

Hỏi, lắng nghe đồng cảm Không tỏ thái độ chê bai, coi thường

G3 - Giới thiệu

12 Giới thiệu cho KH BPTT dựa nhu cầu họ KHHGĐ (biết qua gợi hỏi)

Giúp KH hiểu sơ lược BPTT

Thơng tin xác, ngơn ngữ rõ ràng, dễ hiểu, dùng tờ rơi, tranh mẫu BPTT 13 Giới thiệu thuận lợi

và không thuận lợi biện pháp, tác dụng phụ ngồi ý muốn tai biến (nếu có) BPTT

Giúp KH hiểu đầy đủ BPTT

Thơng tin xác Khơng nói q tác dụng phụ, tai biến BPTT

14 Trình bày điều KH muốn biết, sửa lại hiểu biết chưa

Giúp KH hiểu BPTT

Khéo léo chỉnh lại kiến thức chưa KH

15 Quan sát thái độ cử KH đặt câu hỏi cho họ điều giới thiệu để đánh giá mức độ hiểu điều nghe

Kiểm tra mức độ hiểu thu nhận thông tin KH

Quan sát KH; đặt câu hỏi kiểm tra lại đảm bảo KH hiểu thông tin

G4 - Giúp đỡ

16 Giúp KH hiểu biết đầy đủ BPTT có để họ tự chọn

KH tự lựa chọn BPTT

KH chọn BPTT phù hợp với họ khơng có chống định

17 Nếu KH chọn BPTT khơng phù hợp (chống định) nhẹ nhàng giải thích để KH lựa chọn BPTT khác

Giúp KH lựa chọn lại giải pháp phù hợp

KH lựa chọn lại BPTT phù hợp với hỗ trợ người tư vấn; Không áp đặt lựa chọn thay cho KH

G5 - Giải thích

19 Giải thích đầy đủ cách sử dụng, ưu điểm, hạn chế BPTT lựa chọn

Giúp KH hiểu rõ BPTT chọn

Rõ ràng, đầy đủ, ưu điểm hạn chế 20 Nếu KH có quan niệm

hay hiểu biết chưa phù hợp BPTT họ lựa chọn góp ý, giải thích

Giúp KH nhận biết BP lựa chọn

Nhẹ nhàng, chia sẻ thông tin đầy đủ; Không tỏ thái độ bực dọc, coi thường KH 21 Giải thích nguyên nhân

có thể làm BPTT thất bại, cách theo dõi xử trí nhà

Giúp KH hiểu nguyên nhân thất bại cách xử trí

Thông tin cần thiết, rõ ràng, đầy đủ

22 Giải thích dấu hiệu cảnh báo tai biến, dấu hiệu bất thường nên khám

Giúp KH biết dấu hiệu bất thường đến khám sớm

Thông tin dấu hiệu phải khám khám đâu

23 Giải thích lịch phải khám kiểm tra định kỳ khuyên KH thực sau

Kiểm tra hiệu việc sử dụng BPTT phát sớm bất thường

KH biết rõ lịch khám biết phải khám hẹn

24 Giải thích khả phục hồi sinh sản sau dừng BPTT

KH n tâm Thơng tin xác cho BPTT chọn 25 Đề nghị KH nhắc lại số

điểm tư vấn để đảm bảo KH hiểu, nhớ thực

Kiểm tra lại hiểu biết KH đánh giá hiệu tư vấn

Câu hỏi mở, thông tin thu thập liên quan đến hiểu biết KH nội dung buổi tư vấn

G6 - Gặp lại

26 Hẹn KH thời gian khám lại gần

Kiểm tra sử dụng BPTT KH, đánh giá độ an tồn với KH

KH biết xác thời gian khám, địa khám lại, lý khám lại

27 Khuyến khích KH gặp lại cần tìm hiểu BPTT thân hay gia đình

Tạo niềm tin tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ KH

KH hài lòng việc sử dụng dịch vụ mong muốn tiếp tục sử dụng dịch vụ

28 Chào tạm biệt tiễn KH Tạo tôn trọng KH

Thái độ ân cần niềm nở

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐĨNG VAI TƢ VẤN KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH

TÌNH HUỐNG

Chị Thào Thị Mủa, 43 tuổi, người H’mông Tèn (Đồng Hỷ, Thái Nguyên) Gia đình chị Mủa thuộc diện nghèo khó khăn bản, hai vợ chồng chị Mủa làm nương Anh chị có con, cháu lớn 13 tuổi cháu nhỏ 20 tháng, tất cháu không học Chị khơng áp dụng biện pháp KHHGĐ ngại đến trạm y tế, chị sinh nhà mụ vườn đỡ Hôm chiến dịch truyền thông cung cấp dịch vụ SKSS, chị Mủa mời đến trạm y tế xã

Bạn xây dựng kịch đóng vai cán Trạm y tế xã phụ trách lĩnh vực KHHGĐ tư vấn giúp cho vợ chồng chị Mủa lựa chọn áp dụng BPTT phù hợp

TÌNH HUỐNG

Trong lần cộng tác viên dân số đến thăm số hộ gia đình khó khăn xóm Ngọc Thượng, xã Nga My - Huyện Phú Bình - Tỉnh Thái Nguyên, anh/chị tiếp xúc với chị Hoàng Thị Vui 40 tuổi, phụ nữ Tày, theo công giáo, sống nghề làm nương rẫy Chị sinh người con, nhỏ tuổi Khi trò chuyện, chị Vui cho rằng: “Tơi thấy khơng có sai có nhiều Tôi sinh con cho thân tự tơi ni chúng, định sinh định tơi Khơng có khó khăn vất vả Những đứa trẻ lớn giúp tơi chăm sóc đứa nhỏ chẳng có khó”

Cũng giống gia đình cơng giáo khác, vợ chồng chị Vui khơng có ý định dùng biện pháp KHHGĐ cho từ sinh đến lớn lên nhờ vào chúa việc sinh đẻ hồn tồn tự nhiên khơng nên can thiệp vào

Bạn tư vấn cho chị Vui lựa chọn BPTT hiệu để sử dụng

TÌNH HUỐNG 10

Chị Pánh sợ có thai nên khơng dám quan hệ vợ chồng; chị cho biết chồng chị không muốn sử dụng bao cao su Nghe phụ nữ nói vịng tránh thai biện pháp tốt giúp chị khơng có thai quan hệ, chị đến trạm y tế xã để hỏi xem Là cán trạm y tế, bạn đóng vai và:

1 Tư vấn cho chị Pánh chọn cho BPTT phù hợp

2 Giả sử chị Pánh chấp nhận đặt DCTC để tránh thai, sau đặt DCTC cho chị Pánh, anh/chị hướng dẫn cho chị cách tự theo dõi xử trí vấn đề phát sinh nhằm giúp chị áp dụng DCTC để tránh thai cách liên tục hiệu

TÌNH HUỐNG 11

Trong thời gian thực tế cộng đồng, bạn đến thăm gia đình chị Lị Phù Mé, gia đình người dân tộc Hà Nhì huyện Than Uyên, Lai Châu Gia đình chị Mé có cháu, cháu lớn tuổi, cháu nhỏ tuổi, chị lại hay đau ốm, cơng việc gia đình người chồng gánh vác Kinh tế gia đình khó khăn, khơng có tiền nộp học cho cháu nên cháu không học, chơi nhà Khi hỏi thăm tình hình gia đình, kinh tế tương lai cho cháu vợ chồng chị Mé cho biết khơng có kế hoạch gì, họ khơng muốn sinh thêm làm

Là cán y tế bạn tư vấn giúp đỡ gia đình chị Mé lựa chọn áp dụng một BPTT phù hợp

TÌNH HUỐNG 12

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC TƢ VẤN SỬ DỤNG VIÊN THUỐC TRÁNH THAI PHỐI HỢP

TT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt CHUẨN BỊ

1 Nơi tư vấn (phòng tư vấn) Tạo cảm giác tin tưởng, thoải mái

Kín đáo, riêng tư

2 Dụng cụ: tranh ảnh, tờ rơi, phương pháp tránh thai mẫu

Giúp KH dễ hiểu Có nhiều tốt

THỰC HIỆN A - Gặp gỡ

3 Tiếp đón

Chào hỏi KH niềm nở;

Mời KH ngồi ngang hàng với người tư vấn, có người mời ngồi bên cạnh;

Gây thiện cảm, thoải mái cho KH

KH thoải mái, hợp tác tốt Vị trí KH yêu cầu

4 Tự giới thiệu: tên, chức vụ, nhiệm vụ sở y tế người làm tư vấn

Tạo tin tưởng cho KH

Chính xác, rõ ràng đầy đủ

B - Gợi hỏi

5 Hỏi tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, dân tộc, hoàn cảnh sống, số con, tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, thuận lợi khó khăn sống KH

Hiểu KH sống họ để có hướng tư vấn

Rõ ràng đầy đủ Tôn trọng quyền KH

6 Hỏi xem KH cần cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS/KHHGĐ

Hiểu rõ nhu cầu KH giúp nhận định nội dung cần tư vấn

7 Tìm hiểu thái độ, tín ngưỡng liên quan đến việc chọn từ chối số BPTT

Biết mục tiêu KH giúp trình tư vấn

Tế nhị, câu hỏi dễ hiểu

8 Trả lời câu hỏi chung mà KH đặt

Tạo tin tưởng cho KH

Chính xác, rõ ràng, đầy đủ

9 Thái độ thân mật, gần gũi, lắng nghe, quan tâm, đồng cảm với KH Khéo léo gợi hỏi nỗi lo lắng, băn khoăn có KH

Tạo cho KH tin tưởng đồng cảm để họ nói hết băn khoăn

KH chia sẻ thông tin đầy đủ, thu nhận băn khoăn KH (nếu có)

C - Giới thiệu

10 Giới thiệu số BPTT có sẵn

Giúp KH biết BPTT có sẵn

Ngơn ngữ rõ ràng, dễ hiểu, hạn chế dùng từ chuyên mơn 11 Giải thích lợi ích/ưu điểm nguy

cơ/nhược điểm biện pháp

KH biết lợi ích/ưu điểm nguy cơ/nhược điểm BPTT

Thơng tin xác, đầy đủ, dễ hiểu, hạn chế từ chuyên môn

D - Giúp đỡ

12 Giúp KH định lựa chọn BPTT (sử dụng thuốc tránh thai viên phối hợp)

Giúp KH lựa chọn BPTT

Tôn trọng quyền KH

13 Hỏi xem KH biết thuốc uống tránh thai Chỉnh sửa thông tin sai lệch mà KH vừa nói

Giúp khách hàng hiểu thuốc uống tránh thai kết hợp

Ngôn ngữ rõ ràng, dễ hiểu, hạn chế dùng từ chuyên môn

14 Hỏi xem KH dùng thuốc tránh thai viên phối hợp chưa, kinh nghiệm sử dụng

Giúp KH biết sử dụng viên thuốc tránh thai phối hợp

Tế nhị, câu hỏi dễ hiểu

15 Đưa cho KH cầm xem vỉ thuốc tránh thai viên phối hợp

Giúp KH nhận biêt vỉ thuốc tránh thai kết hợp

E - Giải thích

16 Giải thích ngắn gọn chế tránh thai viên thuốc tầm quan trọng việc uống đặn hàng ngày

Phát nhận thức chưa KH

Thái độ nhẹ nhàng, kiên trì góp ý, giải thích, hướng dẫn rõ ràng Khơng tỏ thái độ bực bội, chê bai

17 Giải thích ưu điểm thuốc tránh thai viên phối hợp, bao gồm ưu điểm khác tác dụng tránh thai

KH biết ưu điểm thuốc tránh thai viên phối hợp

Thông tin rõ ràng, đầy đủ xác

18 Giải thích số tác dụng phụ nhược điểm có thuốc viên tránh thai phối hợp Nhấn mạnh KH gặp khơng gặp tác dụng phụ tất tác dụng phụ giải

KH biết tác dụng phụ nhược điểm thuốc tránh thai viên phối hợp

Thơng tin rõ ràng, đầy đủ xác

19 Hướng dẫn KH sử dụng thuốc tránh thai viên phối hợp

Đánh giá khả thu nhận thông tin kết buổi tư vấn

Câu hỏi mở, giúp KH biết làm nội dung buổi tư vấn

20 Giải thích cho KH cần làm quên uống thuốc

KH biết xử trí quên uống thuốc

Thái độ nhẹ nhàng, kiên trì góp ý, giải thích, hướng dẫn rõ ràng

21 Giải thích tình cần sử dụng BPTT dự phòng khác

KH biết sử dụng BPTT dự phòng trường hợp cần thiết

KH chia sẻ thông tin đầy đủ, thu nhận băn khoăn KH 22 Yêu cầu KH nhắc lại

dẫn về: cách uống thuốc, làm

Đảm bảo KH nắm thơng

23 Giải thích dấu hiệu nguy hiểm dùng thuốc, nhấn mạnh tính gặp dấu hiệu

KH biết dấu nguy hiểm có dùng thuốc

Thơng tin rõ ràng, đầy đủ xác

24 Hỏi KH số câu hỏi để đảm bảo KH hiểu nhớ số hướng dẫn

Đánh giá khả thu nhận thông tin kết buổi tư vấn

Câu hỏi mở, giúp KH biết làm nội dung buổi tư vấn

G - Gặp lại

25 Khuyến khích KH thơng tin cho CBYT thấy cần trao đổi hay cảm thấy bất thường việc sử dụng thuốc tránh thai viên phối hợp Nói với KH sẵn sàng tiếp đón họ giúp đỡ họ

Tạo niềm tin nhu cầu sử dụng dịch vụ KH sẵn sàng phục vụ

KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG LOẠI TCu 380A

MỤC TIÊU

1 Thực đặt DCTC loại TCu 380A kỹ thuật

2 Nhận thức tầm quan trọng việc đặt DCTC loại TCu 380A kỹ thuật

NỘI DUNG

1 Chỉ định chống định

1.1 Chỉ định

Tất phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, có có nguyện vọng sử dụng BPTT khơng có chống định sau

1.2 Chống định

- Viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi; - Có bệnh LTQĐTD;

- Có tiền sử chửa ngồi TC;

- Nghi ngờ bệnh ác tính đường sinh dục; - Rong kinh, rong huyết chưa rõ nguyên nhân; - TC dị dạng: TC đôi, TC sừng;

- Có thai nghi ngờ có thai; - Sa sinh dục độ II độ III;

- Một số bệnh nội khoa: tim mạch, gan thận

2 Thời điểm đặt

- Đặt sau kinh - ngày tốt CTC cịn mở dễ đặt; - Sau đẻ 42 ngày đặt cần thận trọng dễ thủng TC;

- Ngay sau hút thai nạo thai đảm bảo khơng bị sót rau, sót thai đường sinh dục không bị viêm nhiễm

- Kìm dài kẹp bơng; - Kìm Pozzi;

- Thước đo buồng TC; - Dụng cụ TC loại TCu 380ª;

- Thuốc sát khuẩn: cồn iode 0,5% cồn 700; - Gạc củ ấu, bông;

- Găng vô khuẩn; - săng vô khuẩn;

- Khay để dụng cụ vô khuẩn

4 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung

- Phải khám phụ khoa trước đặt, phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn đặt kỹ thuật;

- Dùng mỏ vịt hay van âm đạo để bộc lộ CTC; - Sát khuẩn âm đạo, CTC;

- Dùng kìm Pozzi kẹp CTC vị trí 12 tuỳ theo tư TC ngả trước hay ngả sau Kéo nhẹ nhàng để trục thân TC trục CTC nằm đường thẳng;

- Đo buồng TC: dùng thước đo đưa nhẹ nhàng qua lỗ CTC, đẩy nhẹ lên đến đầu thước chạm đáy TC, rút thước Chiều cao buồng TC tính từ đầu thước đo đến hết chỗ có vết máu Nếu lỗ CTC bị chít hẹp khơng đo được, chiều dài buồng TC 6,5cm khơng đặt DCTC TCu 380ª; - Để hạn chế nhiễm khuẩn:

Lắp DCTC bao, ngành ngang phải cho vào cần đặt sâu 6mm;

Dụng cụ TC lấy khỏi bao trước đặt

- Điều chỉnh lại nấc hãm độ sâu (nấc xanh) để chiều dài từ đỉnh chữ T đến CTC tương ứng với chiều cao TC mà ta đo được;

- Đặt nhẹ nhàng cần đặt có DCTC vào buồng TC chạm vào đáy TC, nấc xanh chạm vào CTC;

- Không di chuyển ống đẩy, dùng tay kéo nhẹ nhàng cần đặt xuống để giải phóng ngành ngang chữ T đáy TC;

- Tháo từ từ ống đẩy giữ cố định cần đặt;

- Tháo cần đặt từ từ nhìn thấy dây DCTC;

- Cắt dây vịng để thị ngồi CTC 2cm vén đồ bên;

- Sát khuẩn lại tư vấn cho KH

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TC LOẠI TCu 380A

TT Các bƣớc Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt CHUẨN BỊ

1 KH:

- Đã tư vấn sàng lọc khơng có chống định đặt DCTC;

- Đã tư vấn DCTC TCu380A;

- Được hướng dẫn tiểu trước đặt DCTC

Tạo lòng tin cho KH, đảm bảo KH hiểu biết đủ DCTC hợp tác với CTC

KH tư vấn DCTC;

KH hướng dẫn bước đặt DCTC mơ hình

2 Dụng cụ: - Bộ đặt DCTC; - DCTC TCu380A

- Bộ dụng cụ đầy đủ; - DCTC cịn hạn, bao bì

ngun vẹn NVYT: mang trang phục, mũ áo

khẩu trang rửa tay

Đảm bảo vô khuẩn nhiễm khuẩn

Đúng quy trình quy định

THỰC HIỆN

4 KH nằm tư phụ khoa, NVYT điều chỉnh nguồn ánh sáng phù hợp

Thuận lợi cho NVYT thực đặt DCTC

5 NVYT mang găng vô khuẩn, khám xác định tư TC phần phụ;

Tháo bỏ găng dùng

Giúp định hướng đưa thước đo DCTC vào buồng TC

6 Sát trùng âm hộ, TSM, trải khăn vô khuẩn mông

Đảm bảo khống chế nhiễm khuẩn NVYT mang găng vô khuẩn,

ngồi đùi KH, người phụ ngồi bên cạnh (tay cầm van có mang găng)

Đảm bảo vơ khuẩn

Đúng quy trình mang găng

8 Mở âm đạo van hay mỏ vịt giao cho người phụ giữ van; Sát trùng âm đạo, CTC, đồ

Làm CTC âm đạo

Toàn CTC, âm đạo đồ sát khuẩn

9 Kẹp CTC kìm Pozzi kéo nhẹ xuống

10 Dùng thước đo buồng TC, đảm bảo kỹ thuật không chạm

Biết độ sâu buồng TC

Nhẹ nhàng, hướng, thước đo chạm đáy TC

11 Lắp DCTC vào ống đặt điều chỉnh cần đẩy

Chuẩn bị DCTC trước đẩy vào buồng TC

Tuyệt đối vô khuẩn (lắp bao); ngành ngang chữ T vào đầu ống đặt, đầu cần đẩy chạm đuôi DCTC

12 Điều chỉnh nấc hãm Đảm bảo DCTC vào đáy TC, tránh thủng TC

Đúng chiều sâu buồng TC

13 Đặt DCTC vào buồng TC: - Cầm kẹp Pozzi kéo CTC xuống; - Cầm ống đặt đưa nhẹ hướng qua lỗ CTC vào đến nấc hãm chạm lỗ ngoài;

- Giữ nguyên cần đẩy, kéo cần đặt xuống để giải phóng cành; - Đẩy nhẹ ống đặt lên để nấc hãm

chạm lỗ CTC;

- Giữ nguyên ống đặt, rút cần đẩy ra;

Rút ống đặt

DCTC vào buồng TC

Thao tác nhẹ nhàng, Tuyệt đối vơ khuẩn DCTC vào vị trí

14 Cắt dây DCTC Làm ngắn dây thò

ra ngồi

Dây DCTC cịn 2cm gập vào đồ bên

15 Tháo kẹp Pozzi, sát khuẩn lại âm đạo, tháo van âm đạo

Hoàn thành thủ thuật

Nhẹ nhàng, kiểm tra chảy máu vị trí kẹp có hay khơng?

16 Thu dọn dụng cụ, tháo găng Kết thúc thủ thuật

Đúng quy trình 17 Ghi phiếu, kê đơn hướng dẫn

theo dõi hẹn tái khám

Quản lý theo dõi sau thủ thuật

PHÁ THAI BẰNG BƠM HƯT CHÂN KHƠNG

MỤC TIÊU

1 Áp dụng định chống định phương pháp phá thai bơm hút chân không

2 Thực thao tác hút thai bơm hút chân không

3 Nhận thức tầm quan trọng phá thai bơm hút chân khơng quy trình

NỘI DUNG

Phá thai phương pháp hút chân khơng phương pháp đình thai nghén cách dùng bơm hút chân không Karmann để hút thai đến hết tuần thứ 12 kể từ ngày kỳ kinh cuối

1 Chỉ định

- Tuyến xã:

Tuổi thai tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối cùng;

Sức khoẻ KH bình thường (khơng có tiền sử bệnh lý nội, ngoại, sản khoa đặc biệt)

- Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện:

Cho tất trường hợp tuổi thai 12 tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối

2 Chống định

- Tuyến xã: tuổi thai > tuần;

- Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện: tuổi thai > 12 tuần; - Viêm đường sinh dục cấp tính

3 Chuẩn bị

- KH:

Hỏi tiền sử bệnh lý nội, ngoại, sản khoa Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, HA cao ), dị dạng đường sinh dục thực tuyến có phương tiện gây mê hồi sức;

Khám tồn thân;

Tính tuổi thai dựa vào ngày kỳ kinh cuối cùng; Siêu âm (nếu có);

Tự nguyện phá thai (có giấy cam kết) - Chuẩn bị phương tiện dụng cụ:

Săng vô khuẩn, cồn, van âm đạo, kẹp CTC; Bộ dụng cụ hút chân không;

Thuốc tê, hộp chống sốc thuốc tăng co TC; Các phương tiện xử lý dụng cụ xử lý chất thải - Thầy thuốc:

Rửa tay xà phịng vịi nước chảy; Mặc áo chồng, quần, mũ, đeo trang; Đeo găng tay vô khuẩn

4 Các bƣớc tiến hành

- Trước tiến hành thủ thuật cần:

Khám xác định kích thước tư TC;

Phủ khăn cho thai phụ tư phụ khoa; Sát khuẩn CTC, âm hộ, âm đạo;

Cho dùng thuốc giảm đau;

Kiểm tra xét nghiệm trước làm thủ thuật - Các bước tiến hành:

Bước 1:

Mở van âm đạo sát khuẩn lại lần Dùng kìm kẹp CTC vị trí 12

Bước 2: đo buồng TC ống hút (canuyn)

Tiếp đưa canuyn qua CTC sau nong xong Khi cảm giác canuyn qua lỗ dừng lại Đo chiều sâu buồng TC canuyn rút nhẹ canuyn chút

Bước 3: lắp bơm chuẩn bị vào canuyn Một tay giữ đầu canuyn, tay giữ bơm

Chú ý không đẩy canuyn vào sâu TC lắp bơm Bước 4: hút thai

Nhả van kẹp để tạo áp lực chân không qua canuyn vào TC Các mô dịch máu hút qua canuyn vào bơm Tiếp tục hút chất chứa TC cách đưa canuyn tiến, lui chậm nhẹ nhàng bên buồng TC, quay bơm cho cửa sổ canuyn tránh hút vào vị trí cố định q lâu tổn thương TC, cần thận trọng không rút canuyn qua CTC tới cửa sổ, khơng khí vào theo làm giảm áp lực hút

Lưu ý: khơng cầm bơm phần chi pít tông Bước 5: kiểm tra TC bằng:

Nhìn thấy bọt đỏ, hồng canuyn theo Không thấy mô thêm

Cảm giác đưa nhẹ canuyn qua mặt TC Cảm giác TC co bóp quanh canuyn

Tháo bơm rút bỏ dụng cụ Sát khuẩn lại CTC, âm đạo

Bước 6: kiểm tra mô lấy từ TC

Nếu không rõ nên lọc rửa mơ để loại bỏ máu đơng sau cho tổ chức mơ vào bình nhỏ chứa nước acid nhẹ, lắc nhẹ soi trước ánh sáng thấy nhung mao rau lơ lửng nước

Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức mơ 5 Theo dõi chăm sóc

- Theo dõi mạch, HA máu âm đạo 30 phút sau thủ thuật; - Kê đơn kháng sinh;

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC KỸ THUẬT HÖT THAI BẰNG BƠM HÖT CHÂN KHÔNG

TT Các bƣớc thực Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt CHUẨN BỊ

1 Chào hỏi tư vấn trước thủ thuật định phá thai KH quy trình thực

Tạo mối quan hệ tốt với KH giúp họ yên tâm hợp tác

Tư vấn theo bảng kiểm;

KH yên tâm sẵn sàng hợp tác

2 Về phía KH:

- Hỏi tiền sử nội, ngoại, sản khoa; - Khám toàn thân;

- Khám phụ khoa xác định có thai loại trừ chống định;

- Tính tuổi thai dựa vào ngày kỳ kinh cuối cùng;

- Làm test thử thai; - Siêu âm (nếu cần);

- Ký cam kết tự nguyện phá thai; - Cho dùng thuốc giảm đau trước 30

phút;

- Kiểm tra xét nghiệm trước làm thủ thuật

Đảm bảo định, thủ thuật an tồn

Tỉ mỉ, lấy đầy đủ thơng tin

3 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: - Săng vô khuẩn, cồn, van âm

đạo, kẹp CTC;

- Bộ dụng cụ hút chân không;

- Thuốc giảm đau, gây tê, hộp chống sốc thuốc tăng co TC;

- Bộ dụng cụ kiểm tra mô;

- Các phương tiện xử lý dụng cụ xử lý chất thải

Giúp thực thủ thuật thuận lợi

Đầy đủ, quy cách, xếp thuận tiện sử dụng

4 NVYT: Rửa tay thường quy

- Mang trang phục theo quy định (áo chồng, quần, mũ, trang), kính bảo vệ mắt

Đảm bảo khống

chế nhiễm

khuẩn

THỰC HIỆN

5 - KH nằm tư phụ khoa;

- Khám xác định kích thước tư TC;

- Mang găng tay vô khuẩn; - Phủ săng vô khuẩn cho KH;

- Dùng kẹp vô khuẩn thứ sát khuẩn âm hộ, TSM

Giúp thủ thuật an toàn vơ khuẩn

Hai đùi KH phủ kín săng;

Thao tác nhẹ nhàng;

Trò chuyện để KH bớt căng thẳng Bước 1:

- Đặt van âm đạo, dùng kẹp vô khuẩn thứ sát khuẩn âm đạo CTC;

- Gây tê cạnh CTC Lidocain 1% vị trí giờ;

- Chờ - phút để thuốc tê có tác dụng;

- Kiểm tra bơm hút tạo sẵn áp lực âm cho bơm hút

Làm âm đạo, CTC; Giảm đau cho KH hút;

Đảm bảo áp lực bơm hút

Âm đạo sạch; Không gây tê vào mạch máu;

Bơm hút kín, đủ áp lực hút

7 Bước 2:

- Đo buồng TC: dùng kẹp Pozzi kẹp CTC vị trí 12 giờ, đưa ống hút vào buồng TC có cảm giác đầu ống hút chạm đáy TC, ghi nhận chiều sâu TC chấm nhìn thấy ống hút; - Nong CTC ống hút (nếu

cần)

Xác định chiều sâu TC

Nhẹ nhàng, hướng TC;

Kẹp CTC cách lỗ 1cm

8 Bước 3: nhẹ nhàng đưa ống hút phù hợp với tuổi thai qua CTC vào buồng TC

Đưa ống hút vào buồng TC để chuẩn bị hút thai

9 Bước 4: hút thai:

Lắp ống hút vào bơm hút, mở van, hút chất chứa TC cách xoay di chuyển nhẹ nhàng ống hút buồng TC

Lấy hết tổ chức thai từ buồng TC

Thực nhẹ nhàng;

Không rút ống hút khỏi buồng TC q trình hút Khơng hút q lâu vị trí; Khơng đưa ống hút chiều sâu buồng TC đo trước

10 Bước 5:

Đảm bảo buồng TC sạch:

Nhìn thấy bọt đỏ, hồng ống hút theo bơm;

Không thấy mô thêm nữa; Cảm giác gợn đưa nhẹ ống hút qua mặt TC;

Cảm giác TC co bóp quanh ống hút; Tháo bơm khỏi ống hút rút ống hút;

Sát khuẩn lại CTC, âm đạo tháo kìm Pozzi

Đảm bảo lấy hết tổ chức buồng TC

Nhận định cảm giác buồng TC

11 Bước 6:

Kiểm tra mô hút KH nằm bàn; Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức mô (nếu cần)

Đảm bảo tổ chức thai hút hết; Giúp phát thai ngồi TC khơng hút tổ chức thai

Cẩn thận, xác, nhận định đúng;

Tiến hành hút lại nghi ngờ cịn sót tổ chức thai buồng TC 12 Tháo găng, thu dọn dụng cụ, rửa

tay

Kết thúc thủ thuật

13 Tư vấn sau hút thai: - Kết hút thai;

- Các biểu bình thường sau hút thai;

- Các dấu hiệu bất thường sau hút thai cách xử trí;

- Chế độ thuốc, ăn uống, sinh hoạt sau phá thai;

- Khả có thai trở lại sau phá thai BPTT phù hợp

KH biết kết hút thai, biết cách tự theo dõi chăm sóc sau phá thai

Cung cấp thơng tin đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu (có bảng kiểm riêng);

KH chấp nhận sử dụng BPTT phù hợp

14 Ghi chép hồ sơ, kê đơn, hướng dẫn dấu hiệu bất thường cần tái khám lịch tái khám

Hoàn thành thủ tục hồ sơ bệnh án, theo dõi biến chứng sau thủ thuật

Chƣơng

BỆNH LÝ SẢN PHỤ KHOA CHẢY MÁU SẢN KHOA THÁNG ĐẦU DỌA SẢY THAI - SẢY THAI

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đốn, xử trí phịng bệnh cho trường hợp dọa sảy thai 2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn, xử trí phịng dọa sảy thai

TÌNH HUỐNG 13

BN S 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý tắt kinh tháng đau bụng vùng rốn

1 Là bác sỹ tuyến huyện, bạn cần khai thác triệu chứng giúp chẩn đốn bệnh cho chị S?

2 Sau thăm khám thấy: TC to thai tháng, có co TC, (đau bụng) huyết âm đạo số lượng ít, tiền sử kinh nguyệt bình thường, thai nghén lần thứ sảy thai tuổi thai tháng Khám: CTC cịn dài, đóng kín Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

3 Nếu BN chẩn đoán thai > tháng doạ sảy Hãy đưa hướng điều trị cho chị S

4 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phịng doạ sảy thai tái phát

TÌNH HUỐNG 14

Chị A 20 tuổi, có thai lần đầu gia đình đưa đến trung tâm y tế Chị tự với giúp đỡ em gái chồng Chị A nói chị có thai 14 - 15 tuần, ngày bị cứng bụng vài giọt máu Tuy nhiên, - qua chị thấy máu nhiều, chị chưa điều trị thuốc gì, đến bệnh viện khám điều trị

Chẩn đoán

Khi thăm khám thấy HA 100/60mmHg, mạch 100 lần/phút, thở 24 lần/phút, tỉnh táo Da không lạnh ẩm ướt Bạn thấy máu đỏ thấm qua quần

Chị A có bị sốc khơng? Bạn làm tiếp theo? Bạn hỏi câu hỏi nào?

Bạn xác định chị A mong muốn có thai, khơng có dấu hiệu bạo lực, khố thấm ướt sau - phút, khơng chống cảm thấy mệt, máu cục có lẫn tổ chức màng nhầy Bạn làm tiếp theo, sao?

Xử trí

Qua thăm khám bạn xác định: TC mềm có co nhẹ, khám âm đạo kết hợp sờ nắn ngồi thấy CTC mở 2cm, thể tích TC tương đương với thai 12 tuần, khơng có tổ chức rau qua CTC Bạn chẩn đốn gì?

Phòng thủ thuật thực ca hút thai khác, cần chờ đợi 30 phút Bạn làm gì?

Sau tiêm ergometrin 15 phút, chị A tiếp tục chảy máu nhiều, HA 98/60 mmHg, mạch 104 lần/phút

Bạn làm gì?

Sau lần tiêm ergometrin máu chảy Thủ thuật hút thai bơm hút chân không thực 30 phút sau lấy hết tổ chức TC

Bạn làm gì?

Sau giờ, số sinh tồn ổn định không chảy máu Chị A muốn trở nhà Bạn làm trước cho chị A về?

TÌNH HUỐNG 15

Giáo viên chọn sinh viên thực hành đóng vai: CBYT, phụ nữ có thai chồng ta Để thực hành đóng vai sinh viên đóng vai cần đọc trước tình xây dựng kịch đóng vai Những sinh viên cịn lại quan sát đóng vai cho nhận xét sau buổi đóng vai

* Phân cơng đóng vai

CBYT: CBYT bác sĩ có kinh nghiệm kỹ giao tiếp tốt

BN: cô A 25 tuổi, có thai lần thai 12 tuần, có gái tuổi khỏe mạnh Chồng BN: ông A 25 tuổi lái xe quan nhà nước

* Tình đóng vai:

BN A chồng đưa đến phòng khám cấp cứu bệnh viện huyện bị chảy máu âm đạo Chị A bác sỹ thăm khám truyền dịch thay lượng máu Chị A chẩn đốn sảy thai khơng hồn tồn, khơng có dấu hiệu choáng, nhiên, chị A chồng lo lắng bệnh lý Chị A có thai kế hoạch, vợ chồng chị mong muốn có đứa thứ Bác sỹ cần thông báo cho chị A cần thiết phải hút buồng TC giải thích bước thủ thuật nguy gặp

* Những điểm ý đóng vai

Điểm ý đóng vai cần thể tương tác thầy thuốc BN thông qua kỹ giao tiếp lời không lời

* Câu hỏi thảo luận

Sau buổi đóng vai giảng viên sử dụng số câu hỏi cho sinh viên thảo luận: Bác sỹ giải thích cho vợ chồng chị A thủ thuật yếu tố nguy nào?

2 Những ngôn ngữ không lời bác sỹ sử dụng để khuyến khích tương tác với vợ chồng BN A

3 Làm thầy thuốc đảm bảo vợ chồng cô A hiểu điều mà thầy thuốc giải thích

TÌNH HUỐNG 16 Mục tiêu

1 Đề xuất bước thăm khám, chẩn đoán cho trường hợp chảy máu 3 tháng đầu thai nghén

2 Ra định chăm sóc xử trí trường hợp chảy máu tháng đầu thai nghén

Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)

1 Những nội dung cần thăm khám cho chị A gì, sao?

2 Những dấu hiệu khám thực thể giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chi A, sao? Những nguyên nhân chảy máu bạn cần nghĩ tới?

Chẩn đoán:

Sau thăm khám cho chị A, bạn xác định: nhiệt độ 36,80C, mạch 82 lần/phút;

HA 110/70mmHg Da không xanh, không vã mồ hôi, đau nhẹ vùng bụng dưới, máu đỏ âm đạo TC to tương đương tuổi thai, ấn bụng không đau, CTC cịn dài, đóng kín

4 Dựa dấu hiệu thăm khám, chị A chẩn đốn bệnh gì, sao?

Chăm sóc:

5 Dựa vào chẩn đốn? Kế hoạch chăm sóc cho chị A gì, sao?

Đánh giá:

Chị A quay lại phòng khám sau ngày, chị kể lại tối qua máu nhiều kèm theo có đau bụng vùng hạ vị, thúc xuống Chị A không thấy tổ chức thai, TC to tương ứng tuổi thai, CTC mở, khơng có dấu hiệu chống Chị A buồn khả bị sảy thai

6 Dựa dấu hiệu phát hiện, kế hoạch chăm sóc cho chị A gì, sao?

THAI CHẾT LƢU

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đoán, xử trí phịng bệnh cho trường hợp thai chết lưu 2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn thai chết lưu

TÌNH HUỐNG 17

BN A: 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý tắt kinh tháng, huyết đen âm đạo

1 Bạn cần thực hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đoán bệnh cho chị A?

2 Sau thăm khám thấy: huyết đen tự nhiên từ buồng TC, không đau bụng, tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ bình thường CTC đóng kín, TC to không tương xứng với tuổi thai Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

4 Nếu BN chẩn đoán thai > tháng chết lưu Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

5 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng thai chết lưu cho thai nghén lần sau

CHỬA TRỨNG

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đốn, cách xử trí phịng bệnh cho trường hợp chửa trứng 2 Nhận thức tầm quan trọng việc xử trí theo dõi sau nạo trứng

TÌNH HUỐNG 18

BN S 22 tuổi, có thai lần thứ Đến khám bệnh với lý tắt kinh >1 tháng huyết âm đạo, nghén nhiều

1 Bạn cần thực hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh?

2 Sau thăm khám thấy: huyết đen loãng từ buồng TC, không đau bụng, tiền sử kinh nguyệt bình thường CTC đóng kín, TC to thai > tháng Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

3 Nếu BN chẩn đoán chửa trứng Những thơng tin cần khai thác để tìm ngun nhân yếu tố thuận lợi gây nên chửa trứng

4 Nếu BN chẩn đoán chửa trứng Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

5 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh theo dõi sau nạo trứng

THAI NGỒI TỬ CUNG

TÌNH HUỐNG 19 Mục tiêu

1 Áp dụng đưa chẩn đốn, cách xử trí phịng bệnh cho trường hợp thai TC

2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán sớm thai ngồi TC

Tình

2 Sau thăm khám thấy: huyết đen tự nhiên từ buồng TC, đau bụng, tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ bình thường CTC đóng kín, TC to khơng tương xứng với tuổi thai Cùng đồ có phản ứng thăm khám Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

3 Nếu BN chẩn đốn thai ngồi TC chưa vỡ Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

4 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phịng thai ngồi TC cho thai nghén lần sau

TÌNH HUỐNG 20

Chị B 20 tuổi, đến phòng khám ngày trước với dấu hiệu máu âm đạo đau bụng Chị xét nghiệm chẩn đốn có thai, chị B khuyên hạn chế quan hệ tình dục quay lại phòng khám dấu nặng lên Hơm nay, chị B trở lại phịng khám chảy máu cách xuất đau bụng dội

Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)

Những nội dung cần hỏi bệnh, thăm khám cho chị gì? Tại sao?

Những dấu hiệu khám thực thể giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chị B? Tại sao? Để chẩn đốn cho chị B, cần xét nghiệm thăm dị (có thể) sao?

Chẩn đốn

Sau thăm khám cho chị B, bạn xác định: mạch 130 lần/phút yếu; HA 85/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 3608 Da xanh, vã mồ hôi Chị B đau bụng

dữ dội vùng hố chậu, bụng cứng có phản ứng thành bụng, Ra máu âm đạo, CTC đóng kín

Dựa dấu hiệu thăm khám được, chị B chẩn đoán gì? Vì sao?

Kế hoạch chăm sóc

Dựa vào chẩn đốn? Kế hoạch chăm sóc cho chị B gì? Vì sao?

Đánh giá

Chị B phục hồi tốt sau phẫu thuật Hiện chị tỉnh táo, xét nghiệm Hb 9g/dL Chị cho biết, chị muốn có thai lại sau năm

CHẢY MÁU SẢN KHOA THÁNG CUỐI RAU TIỀN ĐẠO

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đốn xử trí rau tiền đạo

2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn xử trí rau tiền đạo

TÌNH HUỐNG 21

BN B 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý thai tháng huyết Bạn cần thực hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh?

Sau thăm khám thấy:

- Ra huyết đỏ tươi, lẫn cục, số lượng vừa, chảy từ buồng TC, không đau bụng; - Tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ đẻ đường có sót rau sau đẻ; - Thai chưa thuận, tim thai 145 lần/phút Thai phát triển bình thường;

- CTC đóng kín

2 Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

3 Nếu BN chẩn đoán thai 32 tuần rau tiền đạo bám thấp không chảy máu Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

Những vấn đề cần tư vấn cho chị B để đề phòng rau tiền đạo

TÌNH HUỐNG 22

Chị D 20 tuổi, khỏe mạnh có thai lần thứ nhất, q trình phát triển thai bình thường khơng có biến chứng Hiện thai 38 tuần, chị chồng đưa đến phịng cấp cứu bệnh viện huyện Chị nói chị không đau bụng, huyết đỏ tươi cách Chị khám thai lần trình mang thai Ở lần khám cuối cách tuần khơng phát dấu hiệu bất thường

Đánh giá, thăm khám

Chẩn đoán

Sau thăm khám cho chị D có số triệu chứng sau:

Mạch 88 lần/phút, HA 110/80mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 370

C Huyết âm đạo màu đỏ lẫn máu cục, thấm ướt 12 khố trước nhập viện TC mềm, không đau bụng, dọc, đầu dưới, đầu cao khớp vệ

Không làm siêu âm thai

3 Dựa triệu chứng trên, bạn chẩn đốn gì? Vì sao?

Chăm sóc

4 Dựa vào chẩn đoán, kế hoạch chăm sóc cho chị D nào? Vì sao? DỌA ĐẺ NON

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đốn định xử trí dọa đẻ non 2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn xử trí dọa đẻ non

TÌNH HUỐNG 23

Chị Đ 18 tuổi người dân tộc thiểu số xã vùng xa, chị có thai lần đầu, thai khoảng tháng, chị chưa khám thai lần chị lao động sinh hoạt bình thường chị cảm thấy khỏe mạnh Chị chồng làm nương xa nhà, ngày hôm qua sau buổi làm nương chị đeo gùi ngô nhà, tối thấy lâm râm đau bụng, chị cố gắng làm nốt số cơng việc gia đình nghỉ, lúc chị cảm thấy đau bụng nhiều hơn, đau Chị trăn trở, xoa vào bụng cho đỡ đau không đỡ Chồng chị lo lắng giúp vợ xoa lưng, xoa bụng, bôi dầu cho đỡ đau tình trạng đau chị Đ khơng đỡ

1 Bạn phân tích bàn luận tình chị Đ

2 Sáng hôm sau chồng chị định đưa chị Đ đến khám trạm y tế Đến trạm, chị Đ bác sỹ khám, cho uống viên thuốc giảm đau cho chị Đ chuyển lên bệnh viện huyện, vợ chồng chị Đ muốn lại trạm y tế điều trị cho gần nhà Bạn phân tích bàn luận tình này?

4 Sau ngày điều trị bệnh viện huyện, chị Đ hết đau bụng, người khỏe mạnh Bác sỹ cho chị Đ viện Bạn đưa vấn đề cần dặn chị Đ trước viện?

RAU BONG NON

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách chẩn đoán định xử trí rau bong non 2 Nhận thức tầm quan trọng rau bong non

TÌNH HUỐNG 24

Tại khoa sản bệnh viện tỉnh X, chị H 28 tuổi theo dõi chuyển Chị H vào viện ngày có thai tháng, phù chân, HA 150/100mmHg, đau bụng Khám cao TC 28cm, vòng bụng 90cm, tim thai 140 lần/phút Kèm theo có đau bụng liên tục không thành cơn, bụng cứng Qua ngày theo dõi bệnh viện dấu hiệu chuyển chưa rõ ràng Chị H thấy người mệt mỏi, đau đầu, đau bụng vùng thượng vị có huyết đen âm đạo, CTC đóng kín

1 Thai nghén chị H có yếu tố nguy gì? Bạn nghĩ chị H bị bệnh lý gì? Vì sao? Bạn cần đề xuất thăm dò cận lâm sàng để chẩn đốn tình trạng bệnh lý chị H?

SẢN KHÓ - SẢN BỆNH NGÔI BẤT THƢỜNG

MỤC TIÊU

1 Ra định xử trí ngơi mơng có thai chuyển 2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn ngơi bất thường

TÌNH HUỐNG 25

Chị K 33 tuổi có thai lần thứ 3, tiền sử lần trước đẻ thường, ngày 28-07-2013 đến khám thai trạm y tế, CTC hỏi bệnh khám thấy: kỳ kinh cuối 12 đến 15-01-2013, TC hình trụ, sờ cực thấy khối trịn mềm, cực có khối rắn, nghe tim thai rõ khớp vệ khoảng 20cm, cao TC 26cm, vịng bụng 88cm, khơng phù, HA: 120/80mmHg

1 Bạn chẩn đốn sơ tình trạng chị K, hướng xử trí chị K là gì?

2 Sau lần khám thai bệnh viện huyện, hôm chị K trở lại bệnh viện huyện khám đau bụng, nước âm đạo giờ, gia đình định cho chị đẻ nhà lần trước chị đẻ dễ vỡ ối lâu mà chưa đẻ gia đình mới đưa chị đến bệnh viện

Bạn bàn luận tình xử trí nào? Vì sao?

Sau thăm khám thấy nhịp tim thai 150 lần/phút, CTC mở 2cm, dày, ối vỡ hồn tồn, nước ối có phân su, qua CTC thấy chân thai nhi, không sờ thấy dây rau Hướng xử trí tiếp tục cho chị K gì? Vì sao?

CHUYỂN DẠ ĐẺ VỚI SẸO MỔ CŨ Ở TỬ CUNG

MỤC TIÊU

1 Ra định xử trí chuyển đẻ với sẹo mổ cũ TC

2 Nhận thức tầm quan trọng việc xử trí chuyển đẻ với sẹo mổ cũ TC

TÌNH HUỐNG 26

Chị T 23 tuổi có thai lần thứ 2, xã YL, huyện PL, lần thứ chị mổ lấy thai bệnh viện huyện, thai lần tháng Chị đến Trạm y tế khám thai lần đầu

2 Là bác sỹ tuyến xã, bạn thực thăm khám cho chị T vấn đề giúp chẩn đốn thai nghén, tiên lượng đẻ?

3 Sau khám hỏi bệnh thấy chị T có thai 23 tuần, thai phát triển bình thường, mổ lần trước cách 26 tháng ối vỡ sớm, tim thai suy, bé trai nặng 2900g, khỏe mạnh Bạn nêu nội dung cần tư vấn cho chị T quản lý thai nghén?

4 Sau thời gian tháng, chị T vào trạm y tế với dấu hiệu đau bụng được 3giờ, khám xác định chuyển giai đoạn Ia, CTC mở 2cm, tim thai tốt, thuận, ối chưa vỡ, trọng lượng thai khoảng 3000g Bạn bàn luận tình này? Bạn xử trí trường hợp nào? Theo bạn hướng xử trí tuyến trường hợp phù hợp nhất?

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

MỤC TIÊU

1 Áp dụng phát phân tích triệu chứng chảy máu sau đẻ 2 Ra định xử trí chảy máu sau đẻ cho tình cụ thể 3 Nhận thức tầm quan trọng việc xử trí chảy máu sau đẻ

TÌNH HUỐNG 27

Chị B 24 tuổi, sau chuyển vừa sinh cháu gái khỏe mạnh Sau đẻ xử trí tích cực giai đoạn 3, rau màng rau đủ Người nữ hộ sinh đỡ đẻ cho chị lại bệnh viện theo dõi Sau khoảng 30 phút, y tá báo với bạn Chị B bị chảy máu nhiều

1 Bạn hỏi bệnh thăm khám giúp chẩn đốn tình trạng chị B?

2 Khi thăm khám thấy sản phụ mệt, HA 86/60mmHg, mạch 120 lần/phút lấm mồ Bạn nhận định tình trạng chị B? Bạn làm tình này?

3 Khám thấy TC chị B mềm, khơng có co Bạn làm tình này?

4 Sau phút, khám TC chị B co hồi tốt máu tiếp tục chảy nhiều Bạn làm tình này?

5 Sau thăm khám thấy khơng sót rau màng rau, CTC có vết rách chảy máu nhiều Bạn làm gì?

TIÊM OXYTOCIN VÀO CƠ TỬ CUNG VÀ TRUYỀN NHỎ GIỌT TĨNH MẠCH

TÌNH HUỐNG 28

Sản phụ Nguyễn Thị Lâm có thai lần đầu, thai 39 tuần xuất đau bụng kèm theo nước âm đạo sau chị Lâm gia đình đưa đến bệnh viện theo dõi điều trị Là bác sỹ tuyến huyện bạn hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đoán bệnh cho chị Lâm?

Sau thăm khám thấy:

- Ra nước số lượng vừa, màu trong, chảy từ buồng TC; - Cơn co TC tần số - 2;

- Tim thai 140 lần/phút; - Thai phát triển bình thường; - CTC mở 2cm, sờ thấy đầu

Bạn xác định tình trạng chị Lâm? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào? Theo bạn có nên mổ lấy thai không?

Sau 30 phút nhập viện: kết siêu âm monitoring: Biểu đồ tim thai bình thường, tim thai 146 lần/phút, co TC: 10 đến 15 phút có co, sản phụ đau ít, trọng lượng thai ước lượng 3000g, khám khung chậu mẹ bình thường Bạn làm để thúc đẩy trình chuyển dạ? sao?

Bạn định xử trí theo dõi cho chị Lâm?

THAI ĐÔI

MỤC TIÊU

1 Áp dụng phát yếu tố nguy có thai đơi với mẹ thai 2 Thực tư vấn xử trí ban đầu với thai phụ có thai đơi

3 Nhận thức nguy thai đơi có thai chuyển

TÌNH HUỐNG 29

Thai phụ Hồng Thị M, 28 tuổi, có thai lần Đến khám với lý do:

- Mệt mỏi

1 Anh/chị đề xuất nội dung cần thăm khám, tư vấn xử trí nào? Kết khám thấy:

- Lâm sàng: HA 115/85mmHg, phù nhẹ chi dưới, sờ nắn rõ có cực đầu, nghe có ổ tim thai…

- Siêu âm: có thai TC, dư ối…

- Xét nghiệm có thiếu máu nhẹ (Hb 10,5g/Dl, MCH 26pg, thăm dò tim phổi giới hạn bình thường… Protein niệu có vết…)

3 Yêu cầu khám xác định thêm?

4 Không phát thấy bệnh lý phù, mệt mỏi khó thở gắng sức

TIỀN SẢN GIẬT

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách thăm khám chẩn đốn xử trí TSG

2 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn xử trí TSG

TÌNH HUỐNG 30

BN S 36 tuổi, có thai lần thứ Đến khám bệnh với lý thai tháng nặng chân, đau đầu

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh?

2 Sau thăm khám thấy: phù hai chân không liên quan đến chế độ nghỉ ngơi, HA 150/100mmHg, nước tiểu kết tủa nhiệt độ sôi Thai: thuận, tim thai 140 lần/phút, thai phát triển bình thường Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì?

3 Nếu BN chẩn đốn TSG thể trung bình Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

KHỐI U SINH DỤC U XƠ TỬ CUNG

MỤC TIÊU

1 Áp dụng phát phân tích triệu chứng u xơ TC 2 Ra định xử trí u xơ TC cho tình cụ thể 3 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán u xơ TC

TÌNH HUỐNG 31

Chị M 40 tuổi có con, tháng gần chị thấy đau tức nặng vùng bụng dưới, kèm theo hay táo bón Mấy chu kỳ kinh nguyệt gần kéo dài, rong huyết Thấy chị khám

1 Là bác sỹ tiếp nhận bạn hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn? ………

2 Sau thăm khám thấy: TC to thai tháng, mật độ chắc, gồ ghề CTC khơng viêm, âm đạo có khí hư lỗng Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần phân biệt với bệnh gì?

……… Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

………

4 Kết siêu âm: TC kích thước to bình thường, mặt sau TC có khối tăng âm vang kích thước x 6cm, niêm mạc TC mỏng, phần phụ bên bình thường CTM: Hồng cầu 3,2 triệu, huyết sắc tố 80g/l

Bạn cho biết bệnh gây biến chứng gì? ………

U NANG BUỒNG TRỨNG MỤC TIÊU

1 Áp dụng phát phân tích triệu chứng u nang buồng trứng 2 Ra định xử trí u nang buồng trứng cho tình cụ thể 3 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán u nang buồng trứng

TÌNH HUỐNG 32

Chị L 29 tuổi, có tuổi Cách ngày chị khám sức khỏe quan, qua siêu âm phát buồng trứng phải có khối trống âm kích thước 40x45cm Chị lo lắng, đến phòng khám bệnh viện huyện khám xin mổ

1 Là bác sỹ chuyên khoa Sản phòng khám, bạn cần thăm khám nội dung tư vấn cho chị L nào?

2 Sau tháng chị L trở lại phòng khám theo hẹn, bạn hỏi bệnh định theo dõi cho chị L?

3 Kết thăm khám sức khỏe chị L bình thường có kinh nguyệt kinh ngày, siêu âm không phát khối u buồng trứng Bạn giải thích tình tư vấn cho chị L?

TÌNH HUỐNG 33

Chị V 30 tuổi, có con, kinh nguyệt không đều, gần chị thấy bụng to, tức nặng, chị nghĩ tăng cân Đồng nghiệp nghĩ chị có thai khuyên chị khám Chị đến sở y tế khám

1 Là bác sỹ chuyên khoa Sản phòng khám, bạn thăm khám đề xuất xét nghiệm giúp chẩn đốn cho chị L?

2 Sau thăm khám, hỏi bệnh, xét nghiệm thấy:

- Tiền sử kinh nguyệt bình thường, đau bụng hành kinh; - Sắp đến ngày kinh;

- Bụng mềm, vùng hạ vị có khối căng, di động được;

- Thăm âm đạo: CTC bình thường Tiểu khung có khối di động được, biệt lập với TC;

2.1 Bạn nghĩ BN bị bệnh gì? Vì sao? Bạn cần phân biệt với bệnh lý khác? 2.2 Nếu BN chẩn đoán u buồng trứng Hướng xử trí gì? Vì sao?

NHIỄM KHUẨN ĐƢỜNG SINH DỤC

MỤC TIÊU

1 Đề xuất cách thăm khám lâm sàng xét nghiệm chẩn đoán xác định bệnh 2 Ra định điều trị tư vấn biện pháp phòng nhiễm khuẩn đường sinh dục 3 Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán nhiễm khuẩn đường sinh dục

TÌNH HUỐNG 34

Chị S 35 tuổi, công nhân nhà máy may, chị phải làm ca 12 giờ/ngày Chị có con, tiền sử hút thai lần Gần chị cảm thấy khó chịu khí hư nhiều hơn, khơng có mùi ngứa Chị hỏi bạn bè tự mua thuốc điều trị không đỡ, sau nhiều lần cân nhắc hôm chị định đến khám sở y tế

1 Bạn cần hỏi thêm tiền sử, bệnh sử, khám đề xuất xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt?

2 Sau khám làm xét nghiệm, kết quả:

- Chị S sử dụng BPTT đặt DCTC 18 tháng;

- Thỉnh thoảng vệ sinh, thay khố ngày hành kinh phân xưởng Một số chị em phân xưởng phàn nàn giống chị S;

- Chồng chị S khỏe mạnh, khơng có biểu khác thường đường sinh dục; - Khám khí hư trắng, đặc dính, bám vào thành âm đạo đồ;

- Soi tươi có hình ảnh sợi, có đốt, chồi nhỏ xen lẫn bạch cầu Bạn đưa hướng chẩn đốn cho chị S giải thích?

3 Nếu chị S chẩn đoán viêm âm đạo nấm, bạn kê đơn hướng dẫn cách điều trị cho chị S?

TÌNH HUỐNG 35

1 Bạn cần hỏi thêm tiền sử, bệnh sử, khám đề xuất xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt?

2 Sau khám làm xét nghiệm, kết quả: - Chị M không sử dụng BPTT nào;

- Nước sinh hoạt hàng ngày nước máng, đựng vại, nắp đậy; - Chồng chị S khỏe mạnh, khơng có biểu khác thường đường sinh dục; - Khám khí hư trắng đục vàng nhạt, lỗng, nhiều bọt;

- Soi tươi có hình ảnh vi khuẩn hình hạt chanh, có đi, di động, xen lẫn bạch cầu Bạn đưa hướng chẩn đoán cho chị S giải thích?

PHẦN HƯỚNG DẪN TRẢ LỜI TÌNH HUỐNG

TÌNH HUỐNG 1, 2, 3, 4: sinh viên thảo luận tự trả lời TÌNH HUỐNG

Sản phụ Lê Thị Minh, 30 tuổi, chuyển đẻ lần thứ 7, tiền sử đẻ lần trước thai nặng 3200g Thăm khám thấy:

- Tồn trạng bình thường, cao 152cm, khung chậu bình thường;

- Cao TC 34cm, vịng bụng 98cm, trọng lượng thai ước lượng khoảng 3800g; - CTC mềm mỏng mở 3cm, ối còn, đầu ối phồng;

- Ngôi chỏm cao lỏng

1 Là bác sỹ khoa phụ sản tuyến huyện, anh/chị cần thăm khám lâm sàng định xét nghiệm bổ sung gì? Vì sao?

Gợi ý trả lời:

- Giải thích cho chị Minh gia đình khó khăn xảy đẻ, động viên cho chị Minh yên tâm

- Nghe tim thai đánh giá tình trạng tim thai, siêu âm đánh giá trọng lượng thai, tình trạng thai, nước ối, bánh rau

- Làm xét nghiệm

2 Sau khám làm xét nghiệm thấy: nghe tim thai 145 lần/phút đều, rõ; siêu âm thai ước khoảng 3900 gram, rau bám đáy, ối bình thường, tim thai 150 lần/phút Các xét nghiệm giới hạn bình thường Bạn đưa chẩn đốn hướng xử trí cho chị Minh? sao?

Gợi ý trả lời:

- Chẩn đoán: thai 39 tuần chuyển giai đoạn Ia thứ 7, theo dõi thai to - Hướng xử trí: làm NPLNC

Vì có thai to khung chậu bình thường

Đủ điều kiện: bệnh viện huyện có khả phẫu thuật, ngơi chỏm, ối còn, chuyển thật

3 Bạn y lệnh làm NPLNC theo dõi cho trường hợp chị Minh? Gợi ý trả lời:

- Bấm ối

- Theo dõi: co TC, tim thai, độ mở CTC, tiến triển thai 30 phút/lần

4 Sau bấm ối 30 phút, khám co TC tần số - 2, tim thai 150 lần/phút, CTC mở 3cm, ngơi chúc Bạn làm gì? Vì sao?

Gợi ý trả lời:

- Giải thích động viên chị Minh gia đình

- Chỉ định truyền oxytocin đơn vị pha 500 ml dung dịch Dextrose 5% - - 10 giọt/phút

- Lập bảng theo dõi truyền oxytocin về: co TC, tim thai, độ mở CTC, tiến triển thai 15 phút/lần

5 Sau truyền oxytocin khám thấy:

- Chị Minh đau bụng nhiều hơn, mệt mỏi, lo lắng Mạch 73 lần/phút, HA 120/75mmHg, không sốt;

- Cơn co TC tần số 3, tim thai 155 lần/phút CTC mềm mỏng mở 5cm, chỏm đầu chúc có bướu huyết

Bạn làm gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Giải thích cho chị Minh khả đẻ đường khó khăn sau truyền oxytocin co TC đáp ứng ngơi chưa lọt, ngun nhân thai to - Chị Minh gia đình cần chấp nhận định mổ lấy thai

- Ra định làm thủ tục cần thiết để mổ lấy thai cho chị Minh

TÌNH HUỐNG

- Lần có khám thai hay khơng? Số lần khám thai? Kết khám thai? - Chuyển tiếng, đẻ có phải can thiệp gì?

- Sau đẻ thay khố lần, tự tiểu chưa?

- Hiện có đau bụng không? đau nào? Trẻ bú mẹ hay ăn sữa ngoài?

2 Sau khai thác thông tin biết lần trước chị đẻ nhà, nặng bao nhiêu, gái

Có thai lần chị khơng khám thai trạm y tế xa nhà cảm thấy xấu hổ già

Chị đau bụng ngày từ trạm y tế chuyển tới bệnh viện huyện, bệnh viện huyện, chị theo dõi tiếng đẻ

Sau đẻ chị thay khố lần, chưa tự tiểu

Hiện chị thấy mệt, khơng đau bụng, cháu bé chưa ăn Bạn xác định yếu tố nguy thai phụ này?

Gợi ý trả lời:

- Sau khai thác thông tin biết lần trƣớc chị đẻ nhà, chị đẻ lần 4, nhà, không theo dõi

- Lần có thai chị khơng khám thai trạm y tế xa nhà xấu hổ già rồi

- Chuyển kéo dài, chị đau bụng ngày từ trạm y tế chuyển tới bệnh viện huyện, bệnh viện huyện chị theo dõi tiếng đẻ - Sau đẻ chị thay khố lần, chưa tự tiểu

- Hiện chị thấy mệt, không đau bụng, cháu bé chƣa đƣợc ăn Bạn cần khám cho chị M cháu bé nội dung để xác định tình trạng tại? Gợi ý trả lời:

- Đo mạch, HA;

- Khám xác định cầu bàng quang, TC (co hồi, mật độ); - Khám khố;

- Khám vú;

4 Kết thăm khám:

Mạch: 95 lần/phút, HA 100/65mmHg

Khơng có cầu bàng quang, TC khớp vệ 16cm, mềm Khố có máu đỏ Vú bình thường chưa tiết sữa

Khám trẻ: da hồng, phản xạ sơ sinh tốt, phân su

Bạn sơ chẩn đoán cho trường hợp này, lý bạn đưa chẩn đốn gì? Gợi ý trả lời:

Đờ TC sau đẻ (chưa có chống) vì: - Đẻ lần 4;

- Chuyển kéo dài;

- Thay khố lần vòng sau đẻ; - TC co hồi chậm;

- Yếu tố thuận lợi khác: tuổi cao, chưa cho bú Bạn đề xuất cách theo dõi xử trí cho chị M? Gợi ý trả lời:

- Xoa đáy TC - Cho bú

- Theo dõi toàn thân, sản dịch máu chảy dùng thuốc tang co bóp TC - Khuyến khích chị M tiểu

- Nhắc nhở chị gia đình dấu hiệu cần báo thầy thuốc xử trí

TÌNH HUỐNG

Sản phụ A 25 tuổi, para 0000, định mổ lấy thai thai 39 tuần, ối vỡ sớm, tim thai suy Sau mổ, sản phụ chuyển phòng hậu phẫu theo dõi tiếp Anh chị nêu y lệnh chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 24 đầu Gợi ý trả lời:

- Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở; - Tình trạng vết mổ;

- Sản dịch;

2 Trong trình theo dõi sản phụ, thứ thấy huyết âm đạo nhiều, màu đỏ tươi, thay ướt khố Anh chị cần hỏi bệnh thăm khám để giúp cho chẩn đốn?

Gợi ý trả lời:

- Hỏi xem có mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt - Động viên an ủi chị A gia đình

- Nhìn màu sắc da, đo mạch, HA - Khám co hồi TC

- Nước tiểu qua sonde - Tình trạng vết mổ

- Khám khố nhận định số lượng máu

- Cần cho thêm xét nghiệm CTM để đánh giá tình trạng máu

3 Kết thăm khám: sản phụ mệt mỏi, khơng hoa mắt chóng mặt, mạch 80 lần/phút; HA 110/70mmHg co hồi TC kém, nước tiểu qua sonde 300ml, khơng có cầu bàng quang, vết mổ khơng có máu thấm băng Trẻ hồng hào, phản xạ tốt Anh chị nêu chẩn đốn xử trí tại?

Gợi ý trả lời:

Chẩn đoán: sau mổ lấy thai ối vỡ sớm, tim thai suy thứ mẹ có biến chứng đờ TC, tạm ổn định

Xử trí:

- Xoa đáy TC

- Dùng thuốc tăng co TC (Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol, Duratocin ) thậm chí dùng phối hợp thuốc đường truyền tĩnh mạch, ngậm hoặc đặt trực tràng

- Kiểm tra nước tiểu qua sonde: có cầu bàng quang thay sonde cho nước tiểu chảy

4 Sau xử trí tích cực, sản phụ toàn trạng tỉnh táo, TC co trung bình, sản dịch vừa màu đỏ thẫm, nước tiểu qua sonde số lượng 300ml Trẻ sơ sinh hồng hào, phản xạ tốt

Anh chị tư vấn cho bà mẹ cách tự theo dõi chăm sóc sau mổ lấy thai? Gợi ý trả lời:

- Tự xoa đáy TC;

- Hướng dẫn cho trẻ bú mẹ (càng sớm tốt);

- Theo dõi tình trạng vết mổ (tình trạng chảy máu, chảy dịch, đau nhức…); - Sau 24 hướng dẫn sản phụ tự ngồi dậy, vận động nhẹ nhàng ăn nhẹ

(cháo) hồi TC

5 Ngày thứ sau mổ, BN đau nhức vết mổ, khám thấy vết mổ nề, có dịch vàng thấm băng TC co chắc, khơng đau, sản dịch bình thường

Anh chị khám đưa hướng xử trí Gợi ý trả lời:

Khám:

- Vết mổ: sưng nề, chồng mép, tiết dịch, máu nào, mùi? - Lấy số sinh tồn (nhiệt độ, mạch, HA….)

Xử trí:

- Cho tăng liều kháng sinh, tốt dùng kháng sinh phối hợp, thuốc giảm phù nề; - Tại chỗ vệ sinh, ấn dịch tối đa, vệ sinh thay băng vết mổ ngày lần

TÌNH HUỐNG 8, 9, 10, 11, 12: sinh viên tự trả lời TÌNH HUỐNG 13

BN S 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý tắt kinh tháng đau bụng vùng rốn

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh? Gợi ý trả lời:

- Hỏi tính chất đau bụng: vị trí, tính chất, hướng lan, liên quan đau bụng với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với đau bụng: huyết, mệt mỏi - Hỏi tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ

- Động viên an ủi cho BN gia đình, giải thích cho BN vấn đề cần thăm khám

tháng CTC cịn dài, đóng kín Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

Gợi ý trả lời:

- Thai tuần dọa sảy thai chưa rõ nguyên nhân

- Định tính định lượng βHCG; siêu âm: đánh giá tình trạng thai phần phụ Nếu BN chẩn đoán thai > tháng doạ sảy Theo bạn biện pháp điều trị được áp dụng cho BN

Gợi ý trả lời:

- Nghỉ ngơi tuyệt đối giường

- Điều trị nội khoa: giảm co bóp TC, ức chế TC co bóp (salbutamol) - Dùng nội tiết cần

- Khâu vòng CTC có hở eo TC (khi điều trị ổn định)

4 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng dọa sảy thai tái phát Gợi ý trả lời:

- Thực chế độ vệ sinh thai nghén: vận động nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý - Tránh tiếp xúc với yếu tố có hại cho sức khoẻ mẹ thai nghén

- Thận trọng sử dụng loại thuốc mang thai - Quản lý thai nghén chặt chẽ sở y tế

TÌNH HUỐNG 14

Chị A 20 tuổi, có thai lần đầu gia đình đưa đến trung tâm y tế Chị tự với giúp đỡ em gái chồng Chị A nói chị có thai 14 - 15 tuần, vài ngày bị cứng bụng vài giọt máu Tuy nhiên, - qua chị thấy máu nhiều, chị chưa dùng thuốc đến viện khám

1 Bạn nghĩ tới bệnh gì? Bạn làm đầu tiên? Gợi ý trả lời

- Trước tiên cần xác định xem chị A có tình trạng sốc khơng?

- Đánh giá nhanh tình trang chung: nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở, mức độ tỉnh táo, màu sắc nhiệt độ da

2 Khi thăm khám cho chị A: tỉnh táo, HA 100/60mmHg, mạch 100 lần/phút, thở 24 lần/phút Da không lạnh ẩm ướt, thấy máu đỏ thấm qua quần

Chị A có bị sốc khơng? Bạn làm tiếp theo? Bạn hỏi câu hỏi nào? Gợi ý trả lời:

- Chị A không bị sốc

- Truyền tĩnh mạch dung dịch lactat Ringer

- Hỏi chị A có vấn đề tác động làm chị bị chảy máu? - Bao nhiêu lâu phải thay khố

- Chị A có thấy tổ chức, mảnh khơng? - Hỏi xem chị có mệt mỏi khơng?

3 Bạn xác định chị A mong muốn có thai, khơng có dấu hiệu bạo lực, khố thấm ướt sau - phút, chị khơng chống cảm thấy mệt, chị thấy máu cục có lẫn tổ chức mơ

Bạn làm tiếp theo, sao? Gợi ý trả lời:

- Sờ nắn bụng xác định kích thước TC, mật độ Kiểm tra phần phụ bên để loại trừ thai ngồi TC, kiểm tra xem TC có to tuổi thai để loại trừ thai trứng - Khám tay để loại trừ sảy thai tự nhiên sảy thai khơng hồn tồn - Đo nhiệt độ để loại trừ nhiễm trùng

4 Qua thăm khám bạn xác định: TC mềm có co nhẹ, khám âm đạo kết hợp sờ nắn thấy CTC mở 2cm, thể tích TC nhỏ thai 12 tuần, khơng có tổ chức rau qua CTC

Bạn chẩn đốn gì? Gợi ý trả lời:

- Chị A bị sảy thai khơng hồn tồn

5 Bạn làm gì? Gợi ý trả lời:

- Giải thích kết thăm khám cho chị A gia đình - Chuẩn bị hút thai bơm hút chân khơng

6 Phịng thủ thuật thực ca hút thai khác, cần chờ đợi 30 phút Bạn làm gì?

Gợi ý trả lời:

- Giải thích cho chị A gia đình yên tâm - Duy trì truyền tĩnh mạch

- Tiêm bắp ống oxytocin ngậm viên Misoproston - Tiếp tục theo dõi lượng máu mất, mạch HA

7 Sau tiêm oxytocin 15 phút, chị A tiếp tục chảy máu nhiều, HA 98/60mmHg, mạch 104 lần/phút

Bạn làm gì? Gợi ý trả lời:

- Tiêm nhắc lại ống oxytocin (tiêm bắp) - Tiếp tục truyền dịch tĩnh mạch

- Tiếp tục theo dõi chảy máu, mạch, HA

- Định nhóm máu thử phản ứng chéo trường hợp cần thiết

8 Sau lần tiêm ergometrin máu chảy Thủ thuật hút thai bơm hút chân khơng thực 30 phút sau lấy hết tổ chức TC

Bạn làm gì? Gợi ý trả lời:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn lượng máu

- Đảm bảo chị A nghỉ ngơi phòng sạch, yên tĩnh, thoải mái - Động viên chị A ăn uống thứ chị thích

9 Sau giờ, số sinh tồn ổn định không chảy máu Chị A muốn trở nhà Bạn làm trước cho chị A về?

Gợi ý trả lời:

- Tư vấn quản lý thai nghén cho lần có thai sau

- Khuyên chị A tới sở y tế có dấu hiệu sau: đau bụng, chảy máu kéo dài máu nhiều hành kinh, đau tăng lên, sốt, ớn lạnh, dịch âm đạo có mùi

- Nói cho chồng chị tình dục an tồn

- Hỏi việc tiêm phịng uốn ván tiêm phòng uốn ván cho chị cần thiết

TÌNH HUỐNG 15

Bác sỹ giải thích cho vợ chồng chị A thủ thuật yếu tố nguy nhƣ thế nào?

1 Những ngôn ngữ không lời bác sỹ sử dụng để khuyến khích tương tác với vợ chồng BN A

2 Làm thầy thuốc đảm bảo vợ chồng cô A hiểu điều mà thầy thuốc giải thích

Những gợi ý trả lời sau đóng vai

Giảng viên đưa gợi ý trả lời câu hỏi thảo luận sau buổi đóng vai Bác sỹ cần giải thích nhẹ nhàng, thuyết phục sử dụng từ dễ hiểu

2 Sử dụng ngôn ngữ không lời gật đầu, mỉm cười để biết vợ chồng chị A nghe hiểu

3 Để đảm bảo vợ chồng chị A hiểu điều giải thích, bác sỹ phải yêu cầu chị A/chồng nhắc lại điểm mà họ giải thích

TÌNH HUỐNG 16

Chị A 28 tuổi, có thai 12 tuần, chị đến phòng khám sản với dấu hiệu máu đỏ tươi âm đạo, chị có thai kế hoạch sức khỏe bình thường

Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)

1 Những nội dung cần hỏi bệnh, thăm khám cho chị A gì? Tại sao? Gợi ý trả lời:

- Chào hỏi chị A cách thân thiện lịch

- Cần giải thích bạn thăm khám cho chị A lắng nghe trả lời câu hỏi của chị A cách thấu đáo

2 Những dấu hiệu khám thực thể giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chị A? Tại sao? Gợi ý trả lời:

Thăm khám bụng xác định dấu hiệu bụng chướng phản ứng thành bụng, xác định thể tích, tư mật độ TC Thăm âm đạo xác định dấu hiệu phản ứng ở đồ trường hợp CTC đóng nhận định xem có tổ chức rau thai lẫn máu chảy từ buồng TC

3 Những nguyên nhân chảy máu bạn cần nghĩ tới? Gợi ý trả lời:

- Sảy thai (dọa sảy, , sảy hoàn toàn, sảy khơng hồn tồn) - Thai ngồi TC

- Thai trứng

Chẩn đoán

Sau thăm khám cho chị A, bạn xác định: nhiệt độ 3608, mạch 82 lần/phút;

HA 110/70mmHg Da không xanh, không vã mồ hôi, đau nhẹ vùng bụng dưới, máu đỏ âm đạo TC to tương đương tuổi thai, ấn bụng không đau, CTC cịn dài, đóng kín

4 Dựa dấu hiệu thăm khám, chị A chẩn đốn bệnh gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

Những triệu chứng chị A (ra máu, CTC đóng, TC to tương đương tuổi thai) phù hợp với chẩn đốn DỌA SẢY THAI

Chăm sóc:

5 Dựa vào chẩn đốn? Kế hoạch chăm sóc cho chị A gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Hiện chưa cần dùng thuốc - Khuyên chị A tránh quan hệ tình dục

- Khuyên chị A yên tâm, tin tưởng Tư vấn nghỉ ngơi, dinh dưỡng dấu hiệu nguy hiểm nhấn mạnh dấu hiệu máu âm đạo

- Nếu cầm máu, chị A cần tuân thủ quản lý thai nghén y tế sở - Nếu máu tiếp tục chảy, chị A cần quay lại viện để thăm khám

Đánh giá:

Dựa dấu hiệu phát hiện, kế hoạch chăm sóc cho chị A gì? Tại sao?

Gợi ý trả lời:

- Những triệu chứng chị A nghĩ tới sảy thai không giữ

- Chị A cần tư vấn dấu hiệu sảy thai, động viên chia sẻ - Vì tuổi thai <16 tuần, nên sử dụng thủ thuật bơm hút chân không - Nếu chưa chuẩn bị bơm hút chân khơng tiêm bắp 0,2mg

ergometrin nhắc lại sau 15 phút, uống viên Misoproson nhắc lại sau giờ trường hợp cần thiết

- Chuẩn bị thủ thuật hút thai nhanh tốt

- Động viên, hỗ trợ chị A, giải thích, ý lắng nghe trả lời lo lắng chị - Sau thủ thuật chị A cần giải thích hội khả thành cơng lần có thai sau khuyến khích ta nên có thai lại sức khỏe bình phục hồn tồn

- Tư vấn cung cấp BPTT phù hợp

- Khuyên chị A cần quay trở lại phịng khám có dấu hiệu: Đau bụng kéo dài;

Chảy máu kéo dài (hơn tuần); Đau bụng tăng lên;

Sốt gai rét

Xem chị A có cần cung cấp thơng tin chăm sóc SKSS TÌNH HUỐNG 17

BN A: 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý tắt kinh tháng huyết đen âm đạo

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh? Gợi ý trả lời:

- Hỏi tính chất huyết: số lượng, màu sắc, liên quan huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với huyết: đau bụng, mệt mỏi

- Hỏi tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ

2 Sau thăm khám thấy: huyết đen tự nhiên từ buồng TC, không đau bụng, tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ bình thường CTC đóng kín, TC to không tương xứng với tuổi thai Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

Gợi ý trả lời:

- Thai chết lưu

- Định tính định lượng βHCG; siêu âm tính chất phần phụ - Định lượng sợi huyết

3 Nếu BN chẩn đoán thai > tháng chết lưu Những thơng tin cần khai thác để tìm nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây nên thai chết

Gợi ý trả lời:

- Nghề nghiệp, bệnh tật người mẹ có thai sử dụng thuốc có thai - Tiền sử gia đình có người hút thuốc, nghiện rượu

- Tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật

- Yếu tố môi trường nhà xung quanh: nước, khơng khí - Tiền sử gia đình nội ngoại có bệnh di truyền

4 Nếu BN chẩn đoán thai > tháng chết lưu Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

Gợi ý trả lời:

- Điều trị nội khoa đề phòng rối loạn chức đông máu - Nạo thai, làm giải phẫu bệnh tổ chức nạo

- Dùng kháng sinh

5 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng thai chết lưu cho thai nghén lần sau

Gợi ý trả lời:

- Điều trị tích cực bệnh lý chỗ tồn thân trước muốn có thai - Tránh tiếp xúc với yếu tố có hại cho sức khoẻ mẹ thai nghén - Thận trọng sử dụng loại thuốc mang thai

TÌNH HUỐNG 18:

BN S 22 tuổi, có thai lần thứ Đến khám bệnh với lý tắt kinh >1 tháng huyết âm đạo, nghén nhiều

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh? Gợi ý trả lời:

- Hỏi tính chất huyết: số lượng, màu sắc, liên quan huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với huyết: đau bụng, mệt mỏi, nôn nhiều - Hỏi tiền sử kinh nguyệt bệnh lý phụ khoa

- Động viên an ủi cho BN gia đình, giải thích cho BN vấn đề cần thăm khám - Khám: đánh giá tình trạng huyết, tình trạng CTC, TC phần phụ hai bên Sau thăm khám thấy: huyết đen lỗng từ buồng TC, khơng đau bụng, tiền sử kinh nguyệt bình thường CTC đóng kín, TC to thai > tháng Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

Gợi ý trả lời:

- Chửa trứng

- Định tính định lượng βHCG - Siêu âm TC phần phụ

- Chụp phổi

3 Nếu BN chẩn đốn chửa trứng Những thơng tin cần khai thác để tìm nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây nên chửa trứng?

Gợi ý trả lời:

- Nghề nghiệp, bệnh tật người mẹ có thai sử dụng thuốc có thai - Tiền sử gia đình có người hút thuốc, nghiện rượu

- Tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật

- Yếu tố môi trường nhà xung quanh: nước, khơng khí - Tiền sử gia đình nội ngoại có bệnh di truyền

4 Nếu BN chẩn đoán chửa trứng Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

Gợi ý trả lời:

5 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh theo dõi sau nạo trứng Gợi ý trả lời:

- Sự cần thiết phải theo dõi sau viện thời gian năm theo dẫn thầy thuốc

- Theo dõi βHCG

- Theo dõi xuất nang hoàng tuyến (nhân di phổi âm hộ âm đạo) - Theo dõi dấu hiệu tồn thân

- Chỉ nên có thai lại sau năm

TÌNH HUỐNG 19

Bệnh nhân M: 32 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý chậm kinh 15 ngày huyết đen âm đạo kèm theo đau bụng

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh? Gợi ý trả lời:

- Hỏi tính chất huyết: số lượng, màu sắc, liên quan huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với huyết: đau bụng, mệt mỏi

- Hỏi tính chất đau bụng: vị trí, hướng lan - Hỏi tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ

- Động viên an ủi cho BN gia đình, giải thích cho BN vấn đề cần thăm khám - Khám: đánh giá tình trạng tồn thân (mạch, HA) tình trạng huyết, tình

trạng CTC, TC, đồ phần phụ hai bên

2 Sau thăm khám thấy: huyết đen tự nhiên từ buồng TC, đau bụng, tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ bình thường CTC đóng kín, TC to khơng tương xứng với tuổi thai Cùng đồ có phản ứng thăm khám Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?

Gợi ý trả lời:

- Theo dõi: thai TC chưa vỡ - Định tính HCG

- Siêu âm TC phần phụ

3 Nếu BN chẩn đốn thai ngồi TC chưa vỡ Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN

Gợi ý trả lời:

- Nếu tuyến chuyên khoa: mổ cấp cứu tránh biến chứng vỡ Khi mổ cặp cắt khối chửa vòi bảo tồn vòi TC

4 Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phịng thai ngồi TC cho thai nghén lần sau

Gợi ý trả lời:

- Điều trị tích cực bệnh lý viêm đường sinh dục trước muốn có thai - Quản lý thai nghén chặt chẽ sở y tế

TÌNH HUỐNG 20

Chị B 20 tuổi, đến phòng khám ngày trước với dấu hiệu máu âm đạo đau bụng Chị xét nghiệm chẩn đốn có thai, Chị B khuyên hạn chế quan hệ tình dục quay lại phịng khám dấu nặng lên Hơm nay, chị B trở lại phịng khám chảy máu cách xuất đau bụng dội

Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)

1 Những nội dung cần thăm khám cho chị gì? Tại sao? Gợi ý trả lời:

- Chào hỏi chị B cách thân thiện lịch

- Cần giải thích bạn thăm khám cho chị B; lắng nghe trả lời câu hỏi của chị B cách thấu đáo

- Xác định nhanh số sinh tồn xem chị B có tình trạng sốc cần xử trí cấp cứu không (mạch nhanh, yếu; HA tối đa <90mmHg, da xanh, lạnh và vã mồ hôi, thở nhanh) bất tỉnh Cũng cần xác định xem lượng máu chảy âm đạo có kèm theo tổ chức thai không

2 Những dấu hiệu khám thực thể giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chị B? Tại sao? Gợi ý trả lời:

- Thăm khám bụng xác định dấu hiệu bụng chướng phản ứng thành bụng, là dấu hiệu nghĩ tới thai TC Xem TC mềm, to tuổi thai dấu hiệu nghĩ tới thai trứng

- Khám âm đạo nhẹ nhàng kiểm tra tình trạng CTC phản ứng túi là dấu hiệu nghĩ tới thai TC; kiểm tra có tổ chức rau lẫn máu nghĩ tới sảy thai khơng hồn tồn

Chẩn đoán:

Sau thăm khám cho chị B, bạn xác định: mạch 130 lần/phút yếu; HA 85/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 36,80

C Da xanh, vã mồ hôi Chị B đau bụng dội vùng hố chậu, bụng cứng có phản ứng thành bụng, máu âm đạo, CTC đóng kín

4 Dựa dấu hiệu thăm khám được, chị B chẩn đốn gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Chị B có dấu hiệu choáng, đau bụng vùng hố chậu, phản ứng thành bụng, máu âm đạo, CTC đóng kín phù hợp với chẩn đốn thai ngồi TC vỡ gây chảy máu ổ bụng

Kế hoạch chăm sóc:

5 Dựa vào chẩn đoán? Kế hoạch chăm sóc cho chị B gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Ngay xử trí choáng - Đặt nằm nghiêng

- Đảm bảo thông đường thở

- Thở oxy - lần/phút qua mặt nạ qua sonde - Ủ ấm

- Nâng cao chân

- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở nhiệt độ

- Lập đường truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh (Ringer’s lactate lít 15 - 20 phút) - Theo dõi lượng nước vào (đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu) - Xét nghiệm máu Hb, phản ứng chéo để truyền máu sớm

- Chuyển tuyến cấp cứu đến bệnh viện có khả phẫu thuật cấp cứu Vừa phẫu thuật vừa hồi sức truyền dịch

- Tư vấn, giải thích cho chị B gia đình yên tâm, tin tưởng trả lời câu hỏi liên quan

Đánh giá

Chị B phục hồi tốt sau phẫu thuật

Bây chị tỉnh táo, xét nghiệm Hb 9g/dL

Chỉ cho biết, chị muốn có thai lại sau năm

Gợi ý trả lời:

- Điều trị thiếu máu cho chị B ferrous sulfate ferrous fumarate 60 mg uống bổ sung thêm folic acid 400 µg uống hàng ngày tháng

- Tư vấn cho chị B biết khả vơ sinh hay thai ngồi TC lặp lại lần có thai sau

- Tư vấn KHHGĐ BPTT

- Lập kế hoạch thăm khám cho chị B sau tuần khuyên chị B đến viện có bất kỳ dấu hiệu bất thường

TÌNH HUỐNG 21

Bệnh nhân B 28 tuổi, có thai lần thứ hai Đến khám bệnh với lý thai tháng huyết

1 Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám giúp chẩn đốn bệnh? Gợi ý trả lời:

- Hỏi tính chất huyết: số lượng, màu sắc, liên quan huyết với chế độ nghỉ ngơi, lặp lại huyết, dấu hiệu kèm theo với huyết: đau bụng, mệt mỏi

- Hỏi tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ - Khám toàn thân để đánh giá tình trạng thiếu máu

- Khám: đánh giá tình trạng huyết, tình trạng CTC, tình trạng thai: ngơi thai, sự phát triển thai

2 Sau thăm khám thấy:

- Ra huyết tươi, lẫn cục, số lượng vừa, chảy từ buồng TC, không đau bụng, - Tiền sử kinh nguyệt thai nghén lần thứ đẻ đường có sót rau sau đẻ - Thai chưa thuận, tim thai 145 lần/phút Thai phát triển bình thường

- CTC đóng kín

Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào? Gợi ý trả lời:

- Thai 32 tuần rau tiền đạo chảy máu mức độ trung bình - Siêu âm

3 Nếu BN chẩn đoán thai 32 tuần rau tiền đạo bám thấp, không chảy máu Theo bạn biện pháp điều trị áp dụng cho BN?

Gợi ý trả lời:

- Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng trái - Giảm co bóp TC

- Tiếp tục theo dõi phát triển thai biến chứng chảy máu Những vấn đề cần tư vấn cho chị B để đề phòng rau tiền đạo

Gợi ý trả lời:

- Khám phụ khoa định kỳ, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục các bệnh LTQĐTD

- Làm tốt công tác sinh đẻ kế hoạch, giảm tỷ lệ nạo phá thai

- Quản lý thai nghén tốt phát sớm rau tiền đạo để có kế hoạch điều trị tránh biến chứng nặng nề bệnh

TÌNH HUỐNG 22

Chị D 20 tuổi, khỏe mạnh có thai lần thứ nhất, q trình phát triển thai bình thường khơng có biến chứng Hiện thai 38 tuần, chị chồng đưa đến phịng cấp cứu bệnh viện huyện Chị nói chị không đau bụng, huyết đỏ tươi cách Chị khám thai lần trình mang thai Ở lần khám cuối cách tuần khơng phát dấu hiệu bất thường

Đánh giá, thăm khám

1 Chị D cần hỏi bệnh, thăm khám tư vấn vấn đề gì? Tại sao? Gợi ý trả lời:

- Cần thăm hỏi chị D chồng chị cách ân cần lịch

- Cần nói cho họ bạn làm gì? Và trả lời vấn đề họ chưa rõ

- Xác định xem chị B có bị sốc không thông qua dấu hiệu: mạch nhanh, nhỏ, HA tối đa <90mmHg, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, không tỉnh táo Cũng cần xác định lượng máu qua đường âm đạo

2 Thăm khám lâm sàng giúp bạn chẩn đốn xác định tình trạng bệnh lý cho chị D? Vì sao?

Gợi ý trả lời:

- Khám bụng để xác định tư thai nhi (ngôi bất thường đầu cao liên quan đến rau tiền đạo) TC cứng, sản phụ đau vật vã thường nghĩ tới rau bong non (rau bong non thường có dấu hiệu TC tăng trương lực, co cứng) - Nghe tim thai để đánh giá tình trạng thai nhi (tim thai bình thường

là rau tiền đạo, rau bong non nhịp tim thai suy tim thai) Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm cho chị D? Vì sao?

Gợi ý trả lời:

- Siêu âm để xác định vị trí rau bám

Chẩn đốn

Sau thăm khám cho chị D có số triệu chứng sau:

Mạch 88 lần/phút, HA 110/80mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 370

C Huyết âm đạo màu đỏ lẫn máu cục, thấm ướt 12 khố trước nhập viện TC mềm, không đau bụng, dọc đầu đầu cao khớp vệ

Không làm siêu âm thai

4 Dựa triệu chứng trên, bạn chẩn đoán gì? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Các triệu chứng chị D (không đau, huyết âm đạo, ngơi đầu cao, tim thai bình thường) phù hợp với chẩn đoán rau tiền đạo

Chăm sóc

5 Dựa vào chẩn đốn, kế hoạch chăm sóc cho chị D nào? Vì sao? Gợi ý trả lời:

- Truyền dịch Ringer’s lactate để bù lượng máu

- Xét nghiệm huyết sắc tố, phản ứng chéo chuẩn bị cho truyền máu cần - Cần cho chị D nhập viện theo dõi sát

TÌNH HUỐNG 23

Chị D 18 tuổi người dân tộc thiểu số xã vùng xa, chị có thai lần đầu, thai khoảng tháng, chị chưa khám thai lần chị lao động sinh hoạt bình thường chị cảm thấy khỏe mạnh Chị chồng làm nương xa nhà, ngày hôm qua sau buổi làm nương chị đeo gùi ngô nhà, tối thấy lâm râm đau bụng, chị cố gắng làm nốt số cơng việc gia đình nghỉ, lúc chị cảm thấy đau bụng nhiều hơn, đau chị trăn trở xoa vào bụng cho đỡ đau không đỡ Chồng chị lo lắng giúp vợ xoa lưng, xoa bụng, bôi dầu cho đỡ đau tình trạng đau chị Đ khơng đỡ

1 Bạn phân tích bàn luận tình chị D Gợi ý trả lời:

- Chị D có thai tuổi trẻ (18 tuổi), vùng xa, chưa tiếp cận với chăm sóc bảo vệ thai nghén, chị nghĩ có thai khỏe mạnh khơng cần khám thai Không biết chế độ lao động cho phụ nữ mang thai nên sau ngày lao động nặng cịn gùi ngơ nhà Khi bị đau bụng khơng nghỉ ngơi mà cịn cố làm nốt cơng việc gia đình Khi bị đau bụng cịn xoa bụng, xoa lưng để giảm đau thực tế động tác xoa bụng kích thích co TC

2 Sáng hôm sau chồng chị định đưa chị D đến khám trạm y tế Đến trạm chị D bác sỹ khám, cho uống viên thuốc giảm đau cho chị D chuyển lên bệnh viện huyện, vợ chồng chị D muốn lại trạm y tế điều trị cho gần nhà Bạn phân tích bàn luận tình này?

Gợi ý trả lời:

- Quyết định khám vợ chồng chị D dù muộn

- Cán trạm y tế khám, dùng thuốc giảm co bóp TC cho chị D, thuyết phục vợ chồng chị D chuyển tuyến huyện tuyến xã khơng đủ điệu kiện chăm sóc điều trị cho chị D em bé tình trạng đẻ non xảy

3 Tại bệnh viện huyện, chị D thăm khám thấy: chị D có thai 28 tuần, ngơi chưa thuận, tim thai 150 lần/phút, có co TC rõ, - co 10 phút Thăm âm đạo CTC ngắn, đóng kín khơng có huyết, khơng có nước theo tay Bạn đưa chẩn đốn điều trị phù hợp với tình trạng chị D giải thích

Gợi ý trả lời:

Chẩn đoán:

- Mức độ: điều trị nội khoa vì: CTC đóng kín, khơng nước, khơng huyết

Điều trị:

- Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng trái, tránh kích thích vào bụng, đầu vú - Chế độ ăn dễ tiêu, tránh táo bón

- Nghe tim thai ngày lần

- Theo dõi co TC (đau bụng)

- Dùng thuốc giảm co bóp TC: Nospa 0,04g viên/24 uống chia lần 8 16

- Dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi thai nhi: Dipropan 5mg+2ml ống tiêp bắp cách 24

4 Sau ngày điều trị bệnh viện huyện, chị D hết đau bụng, người khỏe mạnh Bác sỹ cho chị D viện Bạn đưa vấn đề cần dặn chị D trước viện? Gợi ý trả lời:

- Chế độ lao động: tránh lao động nặng, tránh làm xa nhà - Ăn uống đủ chất, thức ăn dễ tiêu

- Khám thai trạm y tế xã

- Dự kiến ngày sinh, hướng dẫn chuẩn bị cho đẻ

- Kê đơn thuốc giảm co bóp, hướng dẫn mua sử dụng có dấu hiệu đau bụng giống lần này, không đỡ phải đến sở y tế

TÌNH HUỐNG 24

Tại khoa sản bệnh viện tỉnh X, chị H 28 tuổi theo dõi chuyển Chị H vào viện ngày có thai tháng, phù chân, HA 150/100mmHg, đau bụng Khám cao TC 28cm, vòng bụng 90cm tim thai 140 lần/phút Kèm theo có đau bụng liên tục không thành cơn, bụng cứng Qua ngày theo dõi bệnh viện dấu hiệu chuyển chưa rõ ràng Chị H thấy người mệt mỏi, đau đầu, đau bụng vùng thượng vị có huyết đen âm đạo, CTC đóng kín

- Chị H bị: TSG (vì có tăng HA, phù, đau đầu); hội chứng HELLP; rau bong non (vì có bệnh lý TSG, đau bụng liên tục không thành cơn, bụng cứng) - Cần làm xét nghiệm: công thức máu, đông máu, sợi huyết men gan,

creatinin, acid uric, protid máu

- Siêu âm tình trạng thai, rau, ối đặc biệt vùng rau bám vào TC

2 Qua theo dõi phòng đẻ, chị H đau bụng nhiều hơn, đau liên tục không thành Khám TC cứng, cao TC 30cm, nghe tim thai khó, tần số 170 lần/phút Thăm âm đạo CTC mở 4cm ối căng, bấm ối nước ối màu nâu đỏ

Gợi ý trả lời:

Bạn đưa chẩn đốn cách xử trí phù hợp cho chị H

- Chẩn đoán: rau bong non vì: TC tăng trương lực, cao TC tăng, tim thai suy, nước ối có màu đỏ nâu

- Xử trí:

Động viên, giải thích cho chị H gia đình tình trạng bệnh lý chị H Sự cần thiết phải định mổ cấp cứu lấy thai, nguy xảy ra cho mẹ thai

Hồi sức tim thai

Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai ý ê kíp hồi sức sơ sinh Trong phẫu thuật đánh giá tổn thương, tùy mức độ tổn thương TC mà bảo tồn hay cắt TC

TÌNH HUỐNG 25

Chị K 33 tuổi có thai lần thứ 3, tiền sử lần trước đẻ thường, ngày 28-07-2013 đến khám thai trạm y tế, CTC hỏi bệnh khám thấy: kỳ kinh cuối 12 đến 15-01-2013, TC hình ống, sờ cực thấy khối trịn mềm, cực có khối rắn, nghe tim thai rõ khớp vệ khoảng 20cm, cao TC 26cm, vòng bụng 88cm, không phù, HA: 120/80mmHg

1 Bạn chẩn đốn sơ tình trạng chị K, hướng xử trí chị K gì? Gợi ý trả lời:

trẻ sơ sinh