Trong những trường hợp MRI không thấy thâm nhiễm hạch, hoặc sẽ điều trị xạ vùng rộng sau mổ thì việc vét hạch chậu không có nhiều ý nghĩa. Trong trường hợp giải phẫu bệnh tử cung là n[r]
(1)U N G THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG:
CHIẾN LƯỢC VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
15th VIETNAM-FRANCE-ASIA-PACIFIC
CONFERENCE ON OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Pierre Panel
(2)K niêm mạc tử cung : dịch tễ
K phụ khoa phổ biến
Tuổi trung bình chẩn đốn > 62 tuổi Thường có bệnh lý kèm theo
Chủ yếu giai đoạn I
N = Yếu tố tiên lượng chủ yếu
Chẩn đốn hình ảnh thường có giá trị chẩn đốn thấp Phương pháp điều trị dựa vào phân bố hạch
Có mối tương quan thâm nhiễm tử cung di
hạch
(3)Bilan trước mổ
- Khám lâm sàng
- Siêu âm đầu dò âm đạo
- Sinh thiết niêm mạc TC dựa vào nạo buồng TC qua soi BTC
Loại mô bệnh học phân độ mơ bệnh học
- Chẩn đốn hình ảnh kèm : MRI tiểu khung+/-
MRI (CLVT) ổ bụng tiểu khung +/- PET CT
Thâm nhiễm : - Cơ TC/tổ chức liên kết CTC /Ngoài tiểu khùng
(4)FIGO 2009
Giai đoạn I: Khối u khu trú thân TC
I A: Thâm nhiễm ½ lớp TC I B: thâm nhiễm > ½ TC
Giai đoạn II: Khối u thâm nhiễm CTC chưa vượt TC Giai đoạn III: khối u thâm nhiễm vùng xung quanh TC
IIIA: Khối u thâm nhiễm phúc mạc TC phần phụ
IIIB: thâm nhiễm âm đạo dây chằng rộng
IIIC: Thâm nhiễm thành chậu hạch cạnh ĐM chủ
IIIC1: Hạch chậu +
IIIC2: Hạch chủ +, hạch chậu +/-
Giai đoạn IV: thâm nhiễm bàng quang, thành ruột, di xa
IV A: thâm nhiễu bàng quang , thành ruột
IV B: Di xa: di ổ bụng hạch hố bẹn
Thâm nhiễm ống cổ TC cân nhắc giai đoạn I, từ giai đoạn II khơng cịn giá trị
(5)K niêm mạc tử cung khu trú Nguy tái phát
Khối u khu trú thân TC - STADES I/T1 (FIGO 2009/TNM 2009) –
Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao
Giai đoạn I A/ T 1A Mô bệnh học typ I độ
Giai đoạn I A/ T1a , mô bệnh học typ I độ Giai đoạn I B/ T1b, Mô bệnh học typ 1, độ
Giai đoạn IB/ typ 1b, mô bệnh học typ độ Giai đoạn I A /B ( typ mô
(6)Chỉ định phẫu thuật K niêm mạc tủ cung
Type mô bệnh học
INCa 2010
Nguy thấp Cắt TCHT + PP
Vét hạch không khuyến cáo
Xạ chỗ liều cao sau mổ thường không khuyến cáo trừ trường hợp thâm nhiễm tử cung nơi mà xạ chỗ tiến tới
Xạ vùng không khuyến cáo
Bảo tồn tử cung thường không khuyến cáo Tuy nhiên trường hợp sản phụ muốn mang thai , khối u giai đoạn I, độ mô bệnh học, không thâm nhiễm TC Tuy nhiên trước bảo tồn TC phải NS thăm dị đánh giá BT phúc mạc TC khơng bị thâm nhiễm
Trong trường hợp BN trẻ 40 tuổi, muốn trì chức BT: Cắt TC HT + VTC để lại BT
(7)Chỉ định phẫu thuật K niêm mạc tủ cung
Type mô bệnh học
Nguy trung bình
Cắt TCHT + PP
Vét hạch chậu không khuyến cáo trừ trường hợp Giai đoạn IB/T1b , độ mô bệnh học
Giai đoạn IA/T1A, độ mơ bệnh học Có thâm nhiễm lớp tử cung
Vét hạch tiền tiêu để đánh giá xâm lấn hạch nghiên cứu
Xạ chỗ liều cao sau mổ khuyến cáo Xạ vùng không khuyến cáo
(8)Chỉ định phẫu thuật K niêm mạc tủ cung
Type mô bệnh học
INCa 2010
Nguy cao
Cắt TCHT + PP
Vét hạch chậu chung hạch động mạch chủ khuyến cáo Nên phẫu thuật nội soi để vét hạch Nếu nên sử dụng nội soi sau phúc mạc hạn chế dính
Vét hạch chậu cần thảo luận Trong trường hợp MRI không thấy thâm nhiễm hạch, điều trị xạ vùng rộng sau mổ việc vét hạch chậu khơng có nhiều ý nghĩa
Trong trường hợp giải phẫu bệnh tử cung nguy cao, nội soi thăm dò nhằm đánh giá lại mức độ thâm nhiễm hạch phúc mạc
Xạ chỗ liều cao đặt âm đạo thảo luận Xạ vùng liều cao (45G) khuyến cáo
(9)Chỉ định phẫu thuật K niêm mạc tủ cung
Type mô bệnh học
K tế bào sáng nhú dịch Cắt TCHT + PP
Vét hạch chậu hạch chủ + cắt mạc nối lớn Tế bào học + sinh thiết phúc mạc
Xạ vùng liều 45Gy
Hóa trị xạ chỗ thảo luận với BN Sarcom
Cắt TCHT + PP
Vét hạch chậu hạch chủ + cắt mạc nối lớn Tế bào học + sinh thiết phúc mạc
Xạ vùng liều 45Gy
(10)Giai đoạn khác
Giai đoạn II
Cắt tử cung rộng rãi triệt không khuyến cáo thường
qui
Trong trường hợp tổn thương thâm nhiễm dây chằng
rộng, cắt TC rộng typ A B nhằm đảm bảo diện cắt TB K
Giai đoạn III – IV
(11)(12)Giai đoạn I
Cắt TCHT + PP
Cắt cân + cắt toàn CTC
BN < 45 tuổi bảo tồn BT, mô bệnh học typ I, thâm
nhiễm <50%, không di hạch (cắt VTC bảo tồn BT)
Không cắt thêm thành âm đạo
Ưu tiên phẫu thuật vi xâm lấn
(hậu phẫu, hồi phục, hiệu suất giá, tỷ lệ sống)
(13)Vét hạch(1)
Nếu thực vét hạch, cần vét nhóm hạch chậu
và hạch chủ (tới ngang tĩnh mạch thận trái)
Vét hạch chậu chủ có giá trị chẩn đốn giai đoạn
Hiệu điều trị chưa chứng minh
Chỉ định vét hạch dựa vào bilan trước mổ, đặc biệt
(14)Vét hạch (2)
Vét hạch không khuyến cáo K niêm mạc tử cung nguy thấp (IA, độ I mô bệnh học)
Nguy cơ trung bình vét hạch không ( I A, độ mô bệnh học, IB, độ mô bệnh học)
Nguy cao: vét hạch khuyến cáo ( IB, độ mô bệnh
học hơn, tế bào K tế bào tuyến nội mạc TC)
(15)(16)Di bạch mạch
21%
18%
11%
3%
0.4%
Di đường máu
Phúc mạc
16%
Di âm đạo đơn
18%
Mariani A et al 2004
(17)Vị trí tái phát
Phụ thuộc vào vị trí khối u tử cung :
Khu trú vị trí thấp eo TC: 6% tái phát, Khơng có thâm nhiễm hạch Cao : tái phát : 30% xa, 30% âm đạo, 24% phúc mạc, 9% hạch
IIIc : 4/11 xa, 3/11 phúc mạc, 3/11 âm đạo, 1/11 hạch Yếu tố nguy tái phát xa:
(18)• 498 K niêm mạc TC • Tỷ lệ phát hiện:
81% (xanh +/- phóng xạ) ; bên : 51% • 401 bệnh nhân >= hạch tiền tiêu
– 40 BN pN1 (10%)
– âm tính giả (14.9%) : độ nhậy 85.1%
• 4/7 : phát bên
• 1/7 : hạch đại thể nghi ngờ • 1/7 : thâm nhiễm mạc • 1/7 : hạch chủ +/ hạch chậu -
– Giá trị chẩn đoán : độ nhậy 98.1% ; âm tính giả 2.5%
Barlin J et al 2012
(19)(20)Todo Y et al 2010
(21)Điều trị cá thể hóa!
Nhóm nguy thấp
Cắt TCHT + PP
Hạch tiền tiêu : Giá trị tiên lượng âm tính tốt, phát vi di
căn
Nhóm nguy trung bình cao
Vét hạch chậu hạch chủ
Nếu nhiên cần tính tới bệnh lý kèm Có thể ảnh hưởng tới điều trị bổ trợ
(22)