trung tâm y tế vạn ninh phác đồ vb phác đồ

* Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính và tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt các trường hợp giá trị của ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn trên b[r]

(1)

Phác đồđiều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh

1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACT Artemisinin

ADN Acid Deoxyribo Nucleic

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT Alanine aminotransferase ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp

ARN Acid ribonucleic

AST Aspartate aminotransferase

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

CK Creatine kinase

CPAP Áp lực đường thở dương liên tục CRP Protein phản ứng C

CT Cắt lớp vi tính

D0, D1, D2, D3… Ngày chưa điều trị, ngày điều trị thứ 1, ngày điều trị thứ 2, ngày điều trị thứ 3…

DNT Dịch não tủy

ĐTTC Điều trị tích cực

ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men ESBL Betalactamase phổ rộng

GABA Gamma-aminobutyric acid

G6PD Glucose-6-phosphat dehydrogenase HAP Viêm phổi liên quan đến bệnh viện

HBV Virus viêm gan B

HCV Virus viêm gan C

HI Haemophilus Influenzae

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch người HSV Virus Herpes simplex

(2)

2

(3)

3

KST Ký sinh trùng

KSTSR Ký sinh trùng sốt rét MRI Hình ảnh cộng hưởng từ

MRSA Staphylococcus aureus kháng methicillin MSSA Staphylococcus aureus nhạy methicillin

MU Triệu đơn vị

NKQ Nội khí quản

ORS Oresol

PCR Phản ứng chuỗi polymerase

SAT Huyết kháng độc tố uốn ván

SMX Sulfamethoxazole

TM Tĩnh mạch

TMP Trimethoprim

VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy

VMN Viêm màng não

VMNM Viêm màng não mủ

VMNNK Viêm màng não nhiễm khuẩn WHO Tổ chức Y tế Thế giới

(4)

4

1. BỆNH VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm não virus Herpes là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất tản phát khơng mang tính chất mùa Virus Herpes xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây hoại tử nhu mô não kèm xuất huyết Bệnh thường khởi phát cấp tính Biểu sốt, rối loạn ý thức, diễn biến nặng có nguy gây tử vong cao Tuy nhiên, chẩn đoán sớm, điều trị đặc hiệu Acyclovir tĩnh mạch chăm sóc tích cực, người bệnh có tiên lượng tốt

2 NGUYÊN NHÂN

Căn nguyên gây bệnh virus Herpes simplex (HSV) typ (> 95% số ca bệnh) typ (< 5% số ca bệnh) HSV thuộc họ Herpeviridae Viêm não HSV xuất nhiễm virus tiên phát virus tồn tiềm tàng thể tái hoạt xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây nên

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 lâm sàng

– Khởi phát đột ngột;

– Sốt, đau đầu; dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương thùy trán não thay đổi cảm nhận mùi cảm giác mùi, thay đổi tính cách, trí nhớ; biểu tổn thương não khác như: co giật, hôn mê, v.v…

– Viêm não kèm với viêm màng não người bệnh có biểu cứng gáy, dấu Kernig dương tính

3.2 Cận lâm sàng

– Cơng thức máu: khơng có biến đổi đặc hiệu

– Dịch não tủy: protein thường tăng nhẹ < g/l; bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm3, > 500/mm3), đa số lymphocyte Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính chiếm ưu Có thể gặp hồng cầu DNT tình trạng xuất huyết

hoại tử nhu mơ não DNT bình thường số trường hợp

(5)

5

bao gồm giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 chất xám thùy thái dương thùy trán, có xuất huyết kèm theo; tổn thương thường khơng đối xứng, lan đến thùy đảo góc hồi hải mã MRI bình thường khoảng 10% số bệnh nhân có HSV-PCR (+)

Điện não đồ (EEG): có hoạt động sóng chậm không đặc hiệu 5-7 ngày đầu bệnh, sóng nhọn kịch phát phức hợp pha ưu vùng thái dương; gặp biểu phóng điện dạng động kinh bên đợt thùy thái dương, thường ngày thứ 2-14 bệnh

3.3 Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới viêm não HSV người bệnh có biểu viêm não cấp tính nào, trường hợp bệnh lẻ tẻ khơng mang tính chất mùa có biểu gợi ý tổn thương thùy thái dương thùy trán não bên

Chẩn đoán xác định viêm não HSV: xét nghiệm PCR ADN HSV dịch não tủy Xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao PCR HSV âm tính giả xét nghiệm vịng 1-3 ngày sau khởi bệnh

3.4 Chẩn đoán phân biệt

Viêm não HSV cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não - màng não nguyên virus khác

– Viêm màng não mủ: viêm màng não mủ diễn biến cấp tính, có sốt, kèm với rối loạn ý thức, tương tự viêm não HSV DNT VMN mủ có tăng protein (thường > g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Soi cấy DNT cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh

– Viêm não virus khác (viêm não Nhật Bản, loại Enterovirus, v.v ) có diễn biến tương tự viêm não HSV; biến loạn DNT không khác biệt so với viêm não HSV Tổn thương não lan tỏa phim cộng hưởng từ thường gặp viêm não virus khác, tổn thương viêm não HSV có ưu thùy trán thùy thái dương Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đốn ngun

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị

(6)

6

khi nghi ngờ viêm não HSV đồng thời với việc tiến hành xét nghiệm chẩn đoán (MRI sọ não PCR Herpes dịch não tủy) Điều trị đặc hiệu muộn kèm với nguy tử vong cao di chứng thần kinh nặng nề trường hợp người bệnh sống sót

4.2 Điều trị thuốc kháng virus acyclovir

– Liều dùng: Acyclovir 10 mg/kg truyền tĩnh mạch lần Acyclovir phải pha tới nồng độ ≤ mg/ml (tối thiểu 50 ml dung môi cho 250 mg thuốc 100 ml cho 500 mg) truyền thời gian để hạn chế ảnh hưởng lên chức thận Bù đủ nước trước sau truyền acyclovir (dịch vào 2-3 lít/ngày), thay đổi vị trí truyền để tránh viêm mạch; thận trọng dùng phối hợp với thuốc gây độc cho thận giảm liều người bệnh có suy thận

– Thời gian điều trị: điều trị acyclovir tĩnh mạch 10-14 ngày người bệnh viêm não HSV không suy giảm miễn dịch Trong trường hợp viêm não HSV nặng người bệnh suy giảm miễn dịch, thời gian điều trị acyclovir kéo dài đến 21 ngày Xét nghiệm lại PCR Herpes DNT sau thời điểm dừng acyclovir khơng cịn phát ADN virus dịch não tủy Trong

trường hợp PCR cịn dương tính, tiếp tục điều trị acyclovir xét nghiệm lại PCR sau tuần; dừng điều trị xét nghiệm âm tính

Khơng khuyến cáo acyclovir uống khả hấp thu qua ntiêm mạc ruột thấp nồng độ máu/dịch não tủy không bảo đảm

Trong trường hợp người bệnh bắt đầu điều trị acyclovir tĩnh mạch nghi ngờ viêm não HSV sau chẩn đốn loại trừ (xác định bệnh lý khác, khơng có tổn thương đặc trưng phim MRI sọ não PCR Herpes dịch não tủy âm tính), ngừng điều trị acyclovir

4.3 Điều trị hỗ trợ

Người bệnh viêm não HSV giai đoạn đầu cần điều trị chăm sóc khoa điều trị tích cực; chức sống hơ hấp, tuần hồn cần theo dõi chặt chẽ can thiệp cần thiết Các điều trị hỗ trợ bao gồm:

– Hạ nhiệt paracetamol uống truyền tĩnh mạch – Điều trị tăng áp lực nội sọ

(7)

7 – Điều trị chống co giật xảy

– Điều trị corticoid đồng thời với acyclovir thấy có hiệu viêm não HSV có tác dụng làm giảm phù não giảm phản ứng viêm nhu mô não

– Kháng sinh chống bội nhiễm có định 5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN

CHỨNG

Người bệnh viêm não HSV điều trị sớm acyclovir tĩnh mạch thường tiến triển tốt dần, sốt giảm dần nhiệt độ trở bình thường 3-5 ngày, ý thức cải thiện dần Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm điều trị đặc hiệu acyclovir sớm, người bệnh trẻ tuổi, tình trạng tinh thần theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị khơng q thấp Một số người bệnh có di chứng thần kinh sau điều trị, người

> 50 tuổi Các di chứng gặp bao gồm động kinh, sa sút trí tuệ, giảm trí nhớ, v.v người bệnh cần làm điện não đồ để đánh giá động kinh, điều trị phục hồi chức có định

6 PHỊNG BỆNH

Hiện chưa có biện pháp có hiệu để dự phòng viêm não HSV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aksamit A.J Herpes simplex encephalitis in adult and older children Current treatment options in neurology (2005) Vol 5, March; pp 53-57

2 Corey L Herpes simplex viruses Harrison’s principles of internal medicine 16th edition, 2004; pp 1070-1074

3 Solomon T., Michael B.D., Smith P.E., Sanderson F., Davies N.W.S., Hart I.J., et al Management of suspected viral encephalitis in adults Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines Journal of Infection (2012) 64, 347e373

(8)

8

2. BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính màng não số loại vi khuẩn gây nên

Trên lâm sàng, bệnh biểu triệu chứng sốt có hội chứng màng não, đơi có biểu ổ nhiễm trùng khởi điểm (đường vào) Hiện nay, việc điều trị VMNNK phức tạp tiên lượng dè dặt

2 NGUN NHÂN

Có 14 nguyên gây VMNNK Hiện Việt Nam, nguyên hay gặp trẻ em Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu não mô cầu, người trưởng thành liên cầu (đặc biệt là Streptococcus suis), phế cầu não mơ cầu Ngồi ra, cần ý nguyên Listeria monocytogenes có thể gặp trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai người già

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

Bệnh khởi phát diễn biến từ vài đến vài ngày, với biểu hiện: – Sốt

– Hội chứng màng não:

Cơ năng: nhức đầu, nơn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy)

Thực thể: có nhiều dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn )

Các dấu hiệu gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng)

– Dấu hiệu gợi ý nguyên: ban hoại tử, chấn thương phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng

Các địa đặc biệt trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng

(9)

9

(10)

10 – Dịch não tủy (DNT):

Màu sắc đục ám khói áp lực tăng

Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có bạch cầu đa nhân thối hóa

Protein thường tăng cao (> g/l), Glucose giảm; tỷ lệ Glucose DNT/máu thường < 0,5

Xác định vi khuẩn: dựa vào kết nhuộm Gram, ni cấy tìm vi khuẩn PCR từ bệnh phẩm DNT

– Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu xét nghiệm khác tùy thuộc vào địa người bệnh bệnh kèm theo

3.3 Chẩn đốn xác định: có biểu sau:

– Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng khơng đặc hiệu, số viêm tăng

– Có biểu hội chứng màng não

– Dịch não tủy: thay đổi mô tả phần

– Kết nuôi cấy PCR xác định nguyên vi khuẩn

3.4 Chẩn đoán phân biệt: khi khơng có kết vi sinh cần chẩn đoán phân biệt

với bệnh sau:

– Viêm màng não vi khuẩn lao: thường bệnh diễn biến kéo dài, số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh ánh vàng, protein tăng cao

> g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu

– Viêm não - màng não virus: số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ < g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Là bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm đổi kháng sinh thích hợp có kết kháng sinh đồ

Điều trị hỗ trợ tích cực

(11)

11 a Điều trị ban đầu

Kháng sinh: dùng theo phác đồ kinh nghiệm chưa có kết vi sinh

Lứa tuổi Căn nguyên thường gặp Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay – tuần tuổi Vi khuẩn đường

ruột, S.agalactia e, Listeria Cefota xime + ampixil in Ampixilin* + aminoglycoside

1 tháng – tháng HI, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria Ampixilin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)

3 tháng – 18 tuổi HI, phế cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) 18 – 50 tuổi Phế cầu, liên

cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Trên 50 tuổi Phế cầu, não mơ

cầu, Listeria, kị khí Gram âm

Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ampicillin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Suy giảm miễn

dịch

Phế cầu, não mô cầu,

Listeria, kị khí Gram âm Ampixilin + ceftazidime Vancomycin + ampixilin* + ceftazidime Chấn thương,

phẫu thuật, dò DNT

Phế cầu, tụ cầu,

kị khí Gram âm Ceftazidim + vanco mycin

Ceftazidim + vancomycin

Chú ý: * chọn ampicillin nghi ngờ Listeria **Aminoglycoside (gentamicin amikacin)

(12)

12

Kháng sinh Tổng liều/kg/ngày Chia theo giờ/lần

Amikacin (c) 20 - 30 mg/kg 12

Gentamicin mg/kg 12

Ampicilin 150 - 300 mg/kg

Cefotaxim 100 - 200 mg/kg

Ceftazidim 60 - 150 mg/kg

Ceftriazon 80 - 100 mg/kg 12

Penicillin G 150.000 - 250.000 đv/kg

Rifampin 10 - 20 mg/kg 12

Vancomycin 20 - 60 mg/kg

Hạ nhiệt: paracetamon 15 mg/kg/lần, không 60 mg/kg/ngày Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng ngày (cùng trước kháng sinh 15 phút)

Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300), bù nước điện giải Phòng co giật barbituric - 20 mg/kg/ngày, uống Cắt giật seduxen 0,1 mg/kg (pha với ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến ngừng giật

b Theo dõi điều trị

Khi có kết nhuộm Gram cần điều chỉnh kháng sinh phù hợp: Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon cefotaxim + vancomycin Song cầu khuẩn Gram âm: penicillin G ceftriaxon

Trực khuẩn Gram dương: ampicillin -

aminoglycosid Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid

Khi có kết cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ

Nếu khơng có kết cấy, lâm sàng khơng cải thiện cần xét nghiệm lại DNT sau 48 điều trị DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay 5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1 Thời gian điều trị

(13)

13

Hoặc trung bình: đủ 10 - 14 ngày hết sốt ngày 5.2 Biến chứng

Các biến chứng hay gặp gồm: tử vong (từ - 25%); tràn dịch màng cứng, vách hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu não úng thủy), áp xe não, viêm não thất cần xác định chụp CT, MRI Nếu khơng xử trí thích hợp có di chứng tinh thần (trì trệ tinh thần, động kinh, khả học tập - lao động ) vận động

Biến chứng sau VMNNK liên quan với nhiều nguyên nhân điều trị sớm, chọn kháng sinh hợp lý, tuổi người bệnh, có bệnh địa, có nhiễm trùng huyết kèm theo, suy giảm miễn dịch, khả hồi sức ban đầu

Cần hội chẩn ngoại: có khuyết tật, biến chứng (khi bệnh ổn định), chấn thương

6 PHỊNG BỆNH

6.1 Hóa dự phịng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh

Haemophilus influenzae: uống rifampicin 20 mg/kg/ngày x ngày (trẻ

sơ sinh 10 mg/kg/ngày), tiêm bắp ceftriaxone 125mg/ngày X ngày (người lớn 250mg/ngày)

Não mô cầu: rifampicin 10 mg/kg/ngày x ngày, tiêm bắp ceftriaxon 125 mg lần (người lớn 250 mg)

Chú ý: khơng dùng rifampicin cho phụ nữ có thai 6.2 Tiêm phòng

Vắc xin Hib: trẻ < tuổi: tiêm liều cách tháng; - tuổi: tiêm liều Não mơ cầu nhóm A C: tiêm vùng có dịch xảy

1. Allan R., Tunkel W., Michael Scheld (2005) “Acute Meningitis”, Mandell, Bennett,

& Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

2. Đăng Đức Anh, Paule E K., William A K., et all (2006) “Hemophilus

influenzae typ B meningitis among children in Ha Noi, Việt Nam: Epidemiologic patterns and estimates of H Influenzae type B disease burden” Am J Trop Med Hyg., 74(3), pp 509-515

(14)

14

khuẩn trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phịng, XX, 7(115), tr 45-49

4. Bùi Vũ Huy (2010) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm màng não phế cầu trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phịng XX, 7(115), tr 50-55

5. Bùi Vũ Huy (2010), “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm màng

naõ Hemophilus influenza trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng, XX, 10(118), tr 95-101

6. Bùi Vũ Huy, Nguyễn Thanh Ltiêm (2008), “Nghiên cứu biến chứng của bệnh viêm màng não mủ trẻ em chụp cắt lớp vi tính” Tạp chí nghiên cứu Y học Phụ trương 57(4), tr 233-238

7. Bùi Vũ Huy (2010) “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong di chứng trong viêm màng não mủ trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phịng, XX, 10 (118), tr 89-94

8. Hồ Đặng Trung Nghĩa, Hoàng Thị Thanh Hằng, Lê Thị Phương Tú CS

(2013) “Dịch tễ học viêm màng não Streptococcus suis khu vực phía Nam Việt Nam”, Truyền nhiễm Việt Nam, số 3, tr -12

9. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm theo Quyết định

(15)

15

3. BỆNH THỦY ĐẬU

Thủy đậu bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Herpes zoster gây nên, lây từ người sang người qua đường hô hấp tiếp xúc gần Thủy đậu xảy chủ yếu trẻ em, biểu sốt phát ban dạng nốt phỏng, thường diễn biến lành tính Ở người có suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai trẻ sơ sinh, thủy đậu tiến triển nặng dẫn đến biến chứng nội tạng viêm phổi, viêm tim dẫn tới tử vong

Thủy đậu bệnh dễ lây truyền; tỷ lệ lây nhiễm lên đến 90% người chưa có miễn dịch Bệnh thường xuất thành dịch trẻ em lứa tuổi học

2 NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây thủy đậu virus Herpes zoster, thuộc họ Herpeviridae Virus thủy đậu lây truyền qua đường hô hấp Nguồn lây lớn người bị thủy đậu; người bệnh có khả lây cho người khác khoảng 48 trước xuất ban, giai đoạn phát ban (thường kéo dài 4-5 ngày), ban đóng vảy

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 âm sàng

– Giai đoạn ủ bệnh dao động từ 10 đến 21 ngày, thường 14-17 ngày

– Giai đoạn tiền triệu thường kéo dài 1-2 ngày trước xuất ban Người bệnh mệt mỏi, sốt từ 37,8°-39,4°C kéo dài đến ngày

– Ban da xuất mặt thân, nhanh chóng lan tất vùng khác thể

Ban lúc đầu có dạng dát sẩn, tiến triển đến nước vòng vài đến vài ngày; phần lớn nốt có kích thước nhỏ 5-10 mm, có vùng viền đỏ xung quanh Các tổn thương da có dạng tròn bầu dục; vùng vết dần trở nên lõm q trình thối triển tổn thương bắt đầu

(16)

16

nên đục; nốt bị vỡ thối triển, đóng vảy; vảy rụng sau đến tuần, để lại sẹo lõm nông

Ban xuất đợt liên tiếp 2-4 ngày; vùng da có mặt tất giai đoạn ban - dát sẩn, nước vảy

Tổn thương thủy đậu gặp ntiêm mạc hầu họng và/hoặc âm đạo Số lượng mức độ nặng ban khác biệt người bệnh Trẻ nhỏ thường có ban so với trẻ lớn hơn; ca bệnh thứ cấp tam cấp gia đình thường có số lượng ban nhiều

Người suy giảm miễn dịch - trẻ em người lớn, người bệnh ung thư máu - thường có nhiều tổn thương hơn, có xuất huyết nốt phỏng, tổn thương lâu liền so với người không suy giảm miễn dịch Người suy giảm miễn dịch có nguy cao bị biến chứng nội tạng (xuất 30-50% số ca bệnh); tỷ lệ tử vong lên tới 15% khơng có điều trị kháng virus

3.2 cận lâm sàng

Cơng thức máu: bạch cầu bình thường, giảm bệnh nhiễm virus khác

Sinh hóa máu: có tăng men gan

– Chẩn đoán thủy đậu chủ yếu dựa lâm sàng không cần xét nghiệm khẳng định Ban thủy đậu đặc trưng dạng nhiều lứa tuổi rải rác toàn thân người bệnh có tiền sử tiếp xúc với người bị thủy đậu gợi ý cho chẩn đoán

– Các xét nghiệm khẳng định thủy đậu khơng sẵn có lâm sàng sử dụng; bao gồm:

Xét nghiệm dịch nốt phỏng: Lam Tzanck tìm tế bào khổng lồ đa nhân, PCR xác định ADN Herpes zoster, v.v

Xét nghiệm huyết học: xác định chuyển đảo huyết tăng hiệu giá kháng thể với Herpes zoster, v.v

Cần phân biệt thủy đậu với số bệnh có phát ban dạng nước bệnh tay chân miệng liên quan tới Enterovirus, bệnh Herpes simplex, viêm da mủ số bệnh khác

(17)

17

Ban Herpes simplex thường tập trung vùng da chuyển tiếp ntiêm mạc quanh hốc tự nhiên, không phân bố toàn thể thủy đậu 4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị thủy đậu người miễn dịch bình thường chủ yếu điều trị hỗ trợ, bao gồm hạ nhiệt chăm sóc tổn thương da Điều trị kháng virus Herpes có tác dụng giảm mức độ nặng thời gian bị bệnh, đặc biệt có định trường hợp suy giảm miễn dịch

4.2 Điều trị kháng virus

– Acyclovir uống 800 mg lần/ngày 5-7 ngày; trẻ 12 tuổi dùng liều 20 mg/kg lần Điều trị có tác dụng tốt bắt đầu sớm, vòng 24 đầu sau phát ban

– Người bệnh suy giảm miễn dịch nặng, thủy đậu biến chứng viêm não: ưu tiên acyclovir tĩnh mạch, giai đoạn đầu, liều 10-12,5 mg/kg, lần, để làm giảm biến chứng nội tạng Thời gian điều trị ngày Đối với người bệnh suy giảm miễn dịch nguy thấp cần điều trị thuốc kháng virus uống

4.3 Điều trị hỗ trợ

– Điều trị hạ nhiệt paracetamol; tránh dùng aspirin để ngăn ngừa hội chứng Reye

– Điều trị kháng histamin người bệnh ngứa nơi tổn thương da – Chăm sóc tổn thương da: làm ẩm tổn thương da hàng ngày, bôi thuốc chống ngứa chỗ, ngăn ngừa bội nhiễm vi khuẩn thuốc sát khuẩn chỗ (như thuốc chứa muối nhôm acetat)

– Điều trị hỗ trợ hơ hấp tích cực người bệnh bị viêm phổi thủy đậu – Điều trị kháng sinh người bệnh thủy đậu có biến chứng bội nhiễm tổn thương da bội nhiễm quan khác

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG a Tiến triển

Thủy đậu thường tiến triển lành tính trẻ em nên cần phải nhập viện Khi điều trị acyclovir, thời gian sốt người bệnh ngắn lượng tổn thương da chóng liền

b Biến chứng

(18)

18 – Biến chứng hệ thần kinh trung ương:

Rối loạn tiểu não viêm màng não, thường gặp trẻ em, thường xuất khoảng 21 ngày sau phát ban, xảy trước phát ban Dịch não tủy có tăng protein bạch cầu lympho

Viêm não, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barré, hội chứng Reye

– Viêm phổi: biến chứng nguy hiểm thủy đậu, thường gặp người lớn, đặc biệt phụ nữ mang thai; thường bắt đầu 3-5 ngày sau bắt đầu phát ban, dẫn đến suy hô hấp ho máu Phim X-quang phổi có tổn thương nốt tổn thương kẽ

– Viêm tim, tổn thương giác mạc, viêm thận, viêm khớp, tình trạng xuất huyết, viêm cầu thận cấp, viêm gan

– Thủy đậu chu sinh xuất mẹ bị bệnh vòng ngày trước sinh vòng 48 sau sinh, thường nặng trẻ có nguy tử vong cao (có thể lên tới 30%) Thủy đậu bẩm sinh với biểu thiểu sản chi, tổn thương sẹo da não nhỏ sinh gặp

6 DỰ PHÒNG

6.1 Tiêm phòng Vaccin

– Vaccin thủy đậu vaccin sống giảm độc lực, định cho tất trẻ em tuổi (cho tới 12 tuổi) chưa mắc thủy đậu người lớn chưa có kháng thể với Herpes zoster Vaccin thủy đậu có tính an tồn hiệu cao

– Trẻ em cần tiêm liều vaccin người lớn tiêm hai liều Một số trường hợp có thủy đậu sau tiêm phịng

– Khơng tiêm vaccin thủy đậu cho trẻ suy giảm miễn dịch nặng (trẻ nhiễm HIV có triệu chứng)

6.2 Huyết kháng thủy đậu (varicella-zoster immune globulin - VZIG) định cho người có nguy bị biến chứng nặng thủy đậu vòng 72 sau tiếp xúc với nguồn bệnh

6.3 Dự phịng khơng đặc hiệu

– Tránh tiếp xúc người bệnh bị thủy đậu zona – Vệ sinh cá nhân

(19)

19

2 Albrecht M.A Clinical features of varicella-zoster virus infection: Chickenpox

UpToDate

3 Albrecht M.A Treatment of varicella-zoster virus infection: Chickenpox

UpToDate

4 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015

4. BỆNH UỐN VÁN

Uốn ván bệnh cấp tính nặng, có khả gây tử vong độc tố vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) gây đặc trưng co giật tăng trương lực

Ở nước phát triển, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm 0,1 - 0,2 trường hợp/1 triệu dân với tỷ lệ tử vong 13,2% Ở nước phát triển, có khoảng triệu trường hợp uốn ván năm với 300 nghìn đến 500 nghìn ca tử vong Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm 1,87 trường hợp/100.000 dân với tỷ lệ tử vong 5%

2 NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) trực khuẩn Gram (+) kỵ khí bắt buộc, sinh nha bào gây bệnh ngoại độc tố

C tetani tìm thấy ống tiêu hóa động vật có vú phổ biến đất

C tetani tồn dạng dạng nha bào ngồi mơi trường dạng hoạt động xâm nhập vào thể gây bệnh (thông qua vết thương)

3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

a Thời kỳ ủ bệnh

(20)

20 b Thời kỳ khởi phát

Tính từ lúc cứng hàm đến có co giật co thắt hầu họng - quản đầu tiên, thường từ 1-7 ngày Thời gian khởi phát ngắn (< 48 giờ) bệnh nặng

Triệu chứng khởi đầu cứng hàm: lúc đầu mỏi hàm, nói khó, nuốt vướng, khó nhai, khó há miệng tăng dần liên tục Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuống hàm cắn chặt (dấu hiệu trismus) Dấu hiệu gặp tất người bệnh

Co cứng khác:

Co cứng mặt làm cho người bệnh có “Vẻ mặt uốn ván” hay “Vẻ mặt cười nhăn” (nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày cau lại, rãnh mũi má hằn sâu), co cứng gáy làm cho cổ bị cứng ngửa dần, ức đòn chũm rõ

– Co cứng lưng làm cho tư người bệnh uốn cong hay ưỡn thẳng lưng Co cứng bụng làm cho thẳng trước gồ lên sờ vào bụng thấy cứng

– Co cứng ngực, liên sườn làm cho lồng ngực hạn chế di động – Co cứng chi tạo nên tư gấp tay Co cứng chi tạo tư

duỗi

– Khi kích thích, co cứng tăng lên làm cho người bệnh đau Có thể gặp biểu khác như: bồn chồn, sốt cao, vã mồ hôi nhịp tim nhanh

c Thời kỳ toàn phát

Từ có co giật tồn thân hay co thắt hầu họng - quản đến bắt đầu thời kỳ lui bệnh, thường kéo dài từ đến tuần Với biểu hiện:

Co cứng toàn thân liên tục, tăng lên kích thích, người bệnh đau, co cứng điển hình làm cho người người bệnh ưỡn cong

Co thắt quản gây khó thở, tím tái, ngạt thở dẫn đến ngừng tim Co thắt hầu họng gây khó nuốt, nuốt vướng, ứ đọng đờm rãi, dễ bị sặc Co thắt vịng gây bí tiểu, bí đại tiện

(21)

21

giây đến vài phút Trong giật người bệnh dễ bị co thắt quản, co cứng hơ hấp dẫn đến giảm thơng khí, thiếu oxy, tím tái, ngừng thở, tử vong

Rối loạn thần kinh thực vật gặp trường hợp nặng với biểu hiện: da xanh tái, vã mồ hôi, tăng tiết đờm rãi, sốt cao 39 - 40oC hơn, tăng hạ huyết áp, huyết áp dao động khơng ổn định, loạn nhịp tim ngừng tim

d Thời kỳ lui bệnh

Thời kỳ lui bệnh bắt đầu co giật toàn thân hay co thắt hầu họng - quản bắt đầu thưa dần; tình trạng co cứng tồn thân cịn kéo dài mức độ giảm dần; miệng từ từ há rộng; phản xạ nuốt dần trở lại

Thời kỳ kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ nặng bệnh 3.2 Cận lâm sàng

Đo nồng độ kháng thể độc tố uốn ván máu

Cấy vi trùng uốn ván vết thương xác định độc lực vi trùng Tuy nhiên, kết thường có trễ cấy âm tính khơng loại chẩn đốn

Có thể thấy bất thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng vết thương biến chứng uốn ván

Chẩn đoán uốn ván chủ yếu dựa biểu lâm sàng bao gồm: a Khít hàm: tăng dần tăng lên kích thích, dấu hiệu sớm gặp hầu hết người bệnh

b Co cứng toàn thân, liên tục, đau: co cứng theo trình tự mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi ngực, đặc biệt bụng, co cứng tăng kích thích Người bệnh có “vẻ mặt uốn ván” (+)

c Cơn co giật toàn thân: xuất co cứng Cơn giật tăng lên kích thích, giật người bệnh tỉnh

d Có thể có thắt hầu họng - quản

đ Thường có vết thương trước xuất triệu chứng uốn ván

e Người bệnh khơng có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ bệnh

uốn ván

(22)

22

a Uốn ván toàn thể: có biểu lâm sàng điển hình qua giai đoạn mô tả

b Uốn ván cục bộ: hiếm gặp, biểu co cứng cơ, tăng trương lực co giật chi vùng thể, thường tiến triển thành uốn ván toàn thể

c Uốn ván thể đầu: người bệnh có vết thương vùng đầu mặt cổ, cứng hàm, nói khó, nuốt vướng, co cứng mặt, liệt dây thần kinh sọ số VII Giai đoạn bệnh sau thường tiến triển thành uốn ván tồn thể

d Uốn ván sơ sinh: điển hình xảy trẻ - 28 ngày tuổi (trung bình ngày), thời gian ủ bệnh từ ngày đến tháng Triệu chứng bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, sau đó, khít hàm, khơng bú được, cứng toàn thân, co giật

a Tăng trương lực thuốc

b Khít hàm nhiễm trùng răng, áp xe hầu họng, viêm khớp thái dương hàm

c Ngộ độc strychnin

d Hội chứng người cứng rối loạn thần kinh gặp đặc trưng

cứng nghiêm trọng Người bệnh khơng có khít hàm giật mặt đáp ứng nhanh chóng với diazepam dấu hiệu giúp phân biệt hội chứng với uốn ván thực

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị: người bệnh uốn ván nên điều trị khoa hồi sức tích cực

a Ngăn chặn sản xuất độc tố b Trung hịa độc tố

c Kiểm sốt co giật co cứng d Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

e Điều trị hồi sức tích cực biện pháp hỗ trợ khác 4.2 Điều trị cụ thể

a Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván

Xử lý vết thương: mở rộng vết thương, cắt bỏ triệt để tổ chức hoại tử vết thương để loại bỏ nha bào uốn ván

(23)

23

6 - giờ/lần; penicillin G: - triệu đơn vị, tiêm TM cách - giờ/lần; erythromycin, penicillin V clindamycin thay metronidazol penicillin G; thời gian điều trị - 10 ngày

b Trung hòa độc tố uốn ván

Globulin miễn dịch uốn ván từ người (HTIG) liều 3000 - 6000 đơn vị tiêm bắp, huyết kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT) 1.500 đơn vị/01 ống, liều 400 - 500 đơn vị/kg cân nặng, liều (người lớn thường dùng 14 ống) tiêm bắp Dùng SAT phải thử phản ứng trước tiêm, test SAT với 75 đơn vị, với HTIG không cần thử test Uốn ván sơ sinh dùng SAT 1.000 đơn vị/kg cân nặng

c Kiểm soát co giật co cứng Nguyên tắc:

– Để người bệnh nơi yên tĩnh, kiểm sốt ánh sáng, tiếng ồn tránh kích thích gây co giật biện pháp quan trọng chăm sóc người bệnh uốn ván – Dùng liều lượng thuốc mà khống chế giật, không ức chế hơ hấp tuần hồn

– Ưu tiên dùng loại thuốc độc, gây nghiện, thải trừ nhanh, dung nạp tốt tiêm hay truyền tĩnh mạch

– Điều chỉnh hàng ngày, hàng cho phù hợp

– Chia rải liều thuốc cho ngày theo để làm định tiêm thêm cần thiết

Điều trị cụ thể:

– Diazepam: liều thường dùng từ 2-7 mg/kg/24h, chia giờ, Dùng đường uống qua sonde dày tiêm tĩnh mạch, lần 1-2 ống (10-20 mg), kết hợp uống tiêm Không nên dùng 240 mg diazepam/ngày Khi dùng liều cao phải hỗ trợ thơng khí cho bệnh nhân Diazepam đường tiêm gây toan lactic máu

– Midazolam thường ưa dùng không gây toan lactic Midazolam truyền TM liên tục, liều 0,05-0,3 mg/kg/giờ (khoảng mg - 15 mg/giờ)

– Hỗn hợp cocktailytique: ống aminazin 25 mg + ống pipolphen 50 mg (hoặc dimedrol 10 mg) + ống dolargan 100 mg Trộn lẫn, tiêm bắp, lần tiêm từ nửa liều đến liều Không liều/ngày không dùng kéo dài tuần Không dùng cho trẻ em phụ nữ có thai

(24)

24

thiopental TM liên tục đến liều 3,75 mg/kg/giờ Khi dùng thiopental phải cho người bệnh thở máy nên mở khí quản Thận trọng dùng g thiopental/ngày

– Truyền propofol TM kiểm sốt co giật co cứng Liều propofol đến 6,4 mg/kg/giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng Dùng kéo dài có nguy nhiễm toan lactic, tăng triglyceride máu rối loạn chức tụy

– Thuốc ức chế thần kinh cơ: định dùng thuốc an thần khơng đủ để kiểm sốt co giật, co cứng Pancuronium làm rối loạn thần kinh thực vật nặng ức chế tái hấp thu catecholamine Vecuronium gây vấn đề thần kinh thực vật Có thể dùng pipercuronium 0,02 - 0,08 mg/kg/giờ truyền TM (giãn mạnh,

tác dụng kéo dài từ 1,5 - giờ, ổn định tim mạch) d Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

Magnesium sulfate: liều khởi đầu 40 mg/kg 30 phút trì 20 - 80 mg/kg/giờ truyền TM, trì nồng độ Mg máu từ - mmol/L

Thuốc ức chế beta giao cảm: Labetalol liều 0,25 - 1,0 mg/phút thường dùng, không nên dùng propranolol nguy đột tử

Morphine sulfate dùng để giảm đau kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật, truyền TM liên tục liều đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ trường hợp để kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật

Atropine clonidine để điều chỉnh nhịp tim huyết áp hiệu hạn chế Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol fentanyl (truyền TM liên tục liều 0,7 - 10 µg/kg/giờ) sufentanil (thuộc họ morphin có tác dụng giảm đau gấp 10 - 50 lần fentanyl, truyền TM liên tục liều 0,9 - 1,6 µg/kg/giờ)

e Điều trị hồi sức tích cực biện pháp hỗ trợ khác Hồi sức hơ hấp

Đảm bảo thơng thống đường thở:

– Hút đờm dãi, không ăn uống đường miệng để tránh sặc co thắt môn

– Mở khí quản: bảo vệ đường thở, hút đờm dãi thơng khí nhân tạo Chỉ định:

+ Những trường hợp có tiên lượng nặng nên định mở khí quản sớm + Khi người bệnh có dấu hiệu chẹn ngực, co giật tồn thân khó kiểm

(25)

25 – Thở oxy: SpO2 < 92% – Thở máy, định:

+ Giảm oxy máu với SpO2 < 92% thở oxy + Người bệnh thở yếu không đảm bảo thơng khí

+ Người bệnh dùng liều cao thuốc an thần, gây mê, giãn người cao tuổi nên theo dõi sát thở máy kịp thời

Hồi sức tuần hoàn: đảm bảo thể tích tuần hồn truyền dịch, dùng thuốc vận mạch gây mê có rối loạn thần kinh thực vật gây huyết áp dao động

Pyridoxin (vitamin B6): có tác dụng làm tăng tiết GABA, đối kháng gián tiếp với độc tố uốn ván (làm giảm tiết GABA), dùng 10 mg/kg/ngày uống 10 - 14 ngày, sơ sinh dùng 100 mg/ngày

Dự phòng loét sang chấn tâm lý (stress): thuốc giảm tiết acid dịch vị Các điều trị khác: đảm bảo cân nước điện giải, dinh dưỡng nhu cầu lượng cao 70 kcal/kg/ngày, tránh táo bón (thuốc nhuận tràng) Người bệnh bí đái nên đặt thơng tiểu sớm Vệ sinh thể hốc tự nhiên, thay đổi tư chống loét Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên Phòng huyết khối tĩnh mạch Vật lý trị liệu bắt đầu sớm sau hết co giật Dùng thêm thuốc làm mềm

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiến triển

Bệnh tiến triển qua thời kỳ ủ bệnh, khởi phát, toàn phát lui bệnh Tùy theo mức độ nặng bệnh mà thời gian diễn biến qua thời kỳ khác

5.2 Biến chứng a Hô hấp

Co thắt hầu họng - quản gây ngạt, ngừng thở, sặc, trào ngược dịch dày vào phổi

Ứ đọng đờm dãi tăng tiết, không nuốt phản xạ ho khạc yếu Suy hô hấp giật kéo dài, dùng thuốc an thần chống co giật liều cao, nhiều ngày

b Tim mạch

(26)

26 vật suy hô hấp

Trụy mạch, hạ huyết áp rối loạn thần kinh thực vật, thiếu dịch tác dụng phụ thuốc an thần Huyết áp dao động lúc cao lúc thấp rối loạn thần kinh thực vật

Ngừng tim đột ngột suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật, độc tố uốn ván

c Tiêu hóa: chướng bụng giảm nhu động ruột, giảm hấp thu, táo bón Loét xuất huyết dày stress

d Nhiễm trùng: viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản, viêm nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang,

e Rối loạn thăng nước điện giải

g Suy thận: khi có suy thận thường tiên lượng người bệnh nặng, nguy tử vong cao

h Biến chứng khác: suy dinh dưỡng, cứng khớp, loét vùng tỳ đè, suy giảm

tri giác thiếu oxy kéo dài, đứt lưỡi cắn phải, gãy 6 DỰ PHỊNG

6.1 Dự phịng chủ động sau bị uốn ván

Miễn dịch sau mắc bệnh uốn ván không bền vững nên phải tiêm vaccin uốn ván (Anatoxin tetanus - AT): tiêm mũi, mũi thứ hai cách mũi thứ 01 tháng, mũi thứ ba cách mũi thứ hai từ tháng đến năm Sau cách - 10 năm tiêm nhắc lại mũi

6.2 Dự phòng thụ động sau bị thương

Cắt lọc vết thương, rửa oxy già thuốc sát trùng, dùng kháng sinh penicillin hay erythromycin, chưa chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ bệnh uốn ván nên tiêm SAT 1500 đơn vị (1 - ống tiêm bắp), tiêm vaccin uốn ván để có miễn dịch chủ động

1 Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, Thuy TT, Thwaites GE, Stepniewska K, Soni N, White NJ, Farrar JJ (2006) Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial Lancet 2006 Oct 21; 368(9545): 1436-43

(27)

27

of Infectious Diseases Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R (eds) Churchill Livingstone, 2000 2537-43

3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Tetanus surveillance - United States, 2001-2008 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:365 Yen LM, Dao LM, Day NPJ (1997) Management of tetanus: a

comparison of penicillin and metronidazole Symposium of antimicrobial resistance in southern Viet Nam, 1997

5 Thomas Duning, Joerg Kraus, Darius Guenter Nabavi, Wolf-Ruediger Schaebitz

Management of autonomic dysfunction in severe tetanus: the importance of deep analgosedation Intensive Care Med (2007) 33:380-381 DOI 10.1007/s00134-006- 0481-2

(28)

28

5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS B

1 ĐỊNH NGHĨA

- Viêm gan vi rút B bệnh phổ biến toàn cầu, vi rút viêm gan B (HBV) gây Bệnh lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang Nếu mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) khả lây cho 80% khoảng 90% trẻ sinh mang HBV mạn tính

- Viêm gan vi rút B diễn biến cấp tính, 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính hậu cuối xơ gan ung thư gan

2 NGUYÊN NHÂN

- HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA Dựa vào trình tự nucleotide, HBV chia thành 10 kiểu gen khác ký hiệu từ A đến J HBV có loại kháng nguyên HBsAg, I-IBeAg HBcAg, tương ứng với loại kháng nguyên loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc anti-HBe Sự diện kháng nguyên, kháng thể quan trọng việc xác định bệnh, thể bệnh diễn biến bệnh

Hiện có vắc xin dự phịng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm HBV 3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B CẤP

3.1.Chẩn đoán xác định 3.1.1.Thể vàng da điển hình

- Có tiền sử truyền máu hay chế phẩm máu, tiêm chích, quan hệ tinh dục khơng an toàn khoảng từ tuần đến tháng

- Lâm sàng: có triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu

- Cận lâm sàng:

+ AST, ALT tăng cao (thường tăng lần so với giá trị bình thường) + Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubin trực tiếp

+ HBsAg (+) (-) anti - HBc IgM (+) 3.1.2 Một số thể lâm sàng khác

- Thể không vàng da:

(29)

29

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) HBsAg (+/-) - Thể vàng da kéo dài: Lâm sàng: Có triệu chứng lâm sàng giống thể điển hình, kèm theo có ngứa Tình trạng vàng da thường kéo dài tuần, có 3-4 tháng

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubỉn trực tiếp, I-IBsAg (+) (-) anti - HBc IgM (+)

- Thể viêm gan tối cấp:

+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu suy gan cấp kèm theo biểu bệnh lý não gan

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) (-) anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu

Cần phân biệt với loại viêm gan khác như: viêm gan nhiễm độc, viêm gan virut khác (viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C), viêm gan tự miễn, viêm gan rượu

- Các nguyên nhân gây vàng da khác:

+ Vàng da số bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết

+ Vàng da tắc mật học: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật, 3.3 Điều trị: Chủ yếu hỗ trợ

- Nghỉ ngơi tuyệt đối thời kỳ có triệu chứng lâm sàng

- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng thuốc chuyển hóa qua gan - Xem xét nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cần thiết

- Có thể sử dụng thuốc bổ trợ gan

Riêng thể viêm gan tối cấp: cần điều trị hồi sức nội khoa tích cực Có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng vi rút đường uống

4.CHẤN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN 4.1.Chẩn đoán xác định

- HBsAg (+) > tháng HBsAg (+) Anti HBc IgG (+), - AST, ALT tăng đợt liên tục tháng

Có chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định sinh thiết gan đo độ đàn hồi gan Fibrotest số APRI) mà không nguyên khác (Phụ lục 1)

(30)

30 4.2.1 Chỉ định điều trị khi

ALT tăng lần giá trị bình thường có chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan ALT mức nào.và- HBV-DNA > 105 copies/ml (20.000 IU/ml) HBeAg (+) HBV- DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/ml) HBeAg (-)

4.2.2 Điều trị cụ thể - Thuốc điều trị:

+ Tenofovir (300mg/ngày) entecavir (0,5 mg/ngày)

+ Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan bù, phụ nữ mang thai

+ Adefovir dùng phối hợp với lamivudine có kháng thuốc

+ Peg-IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều l,5mcg/kg/tuần; IFNα liều triệu IU/ngày 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm da từ 6-12 tháng, cần theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp thất bại điều trị với thuốc ức chế chép HBV đường uống - Xem xét ngừng thuốc ức chế chép HBV uống khi:

+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết HBeAg HBV-DNA ngưỡng phát

+Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA ngưỡng phát lần xét nghiệm liên tiếp cách tháng

Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau ngừng thuốc để điều trị lại 4.2.3 Điều trị cho số trường hợp đặc biệt * Đồng nhiễm HBV/HIV:

+ Tiêu chuẩn điều trị giống trường hợp viêm gan vi rút B đơn ngưỡng HBV-DNA > 104copies/ml (2.000 IU/mL)

+ Dùng phác đồ điều trị thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4 giai đoạn lâm sàng HIV

(31)

31

* Viêm gan vi rút B mạn tính trẻ em: xem xét thực theo lưu đồ: Trẻ nhiễm HBV mạn

ALT bình thường ALT liên tục tăng:>1,5ULN >IU/ml

HBeAg + HBeAg -

HBV DNA ≥ HBV DNA <

Điều trị Khơng có khơng có lợi định điều trị

Nguy kháng thuốc NAs

Tiếp tục theo

Tiêp tục

dõi định kỳ

theo dõi

HBeAg + HBeAg - >12th >6th

và HBV DNA Và HBV

DNA

Loại trừ nguyên nhân khác gây viêm gan Xem xét sinh thiết gan (*)

Viêm Viêm

và/hoặc và/hoặc Xơ hóa gan Xơ hóa gan

nhẹ vừa/ nặng

Xem xét điều Chỉ định trị gia

Điều trị đình có

(32)

32

(*): Trường hợp không sinh thiết gan cần hội chẩn chuyên gia để định Lưu ý định thuốc điều trị cho trẻ em:

ETV cho trẻ≥2 tuổi ≥10 kg với liều sau: Cân nặng (kg) Liều dùng (mg)

10-11 kg 0.15 mg

> 11 -14 kg 0.2 mg >14-17 kg 0.25 mg >17-20 kg 0.3 mg >20-23 kg 0.35 mg >23-26 kg 0.4 mg >26-30 kg 0.45 mg

Trong trường hợp kháng LAM tăng liều ETV gấp đơi - LAM: 3mg/kg x lần/ngày (tối đa 100mg)

- ADV sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: l0mg x lần/ngày

- TDF sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi ≥ 35 kg: 300mg x lần/ngày Có thể xem xétdùng TDF cho trẻ > tuổi 8mg/kg x lần/ngày

- IFNα sử dụng cho trẻ 12 tháng tuổi * Phụ nữ mang thai:

- Đối với phụ nữ mang thai phát mắc viêm gan vi rút B mạn

+ Nếu trì hỗn điều trị trì hỗn theo dõi sát triệu chứng lâm sàng xét

nghiệm

+ Nếu phải điều trị: dùng thuốc TDF, tháng cuối thai kỳ dùng thuốc TDF LAM

- Đối với phụ nữ điều trị viêm gan vi rút B mạn tính muốn có thai: Nếu dùng thuốc ETV ngừng thuốc ETV trước có thai tháng chuyển sang dùng thuốc

TDF

- Đối với phụ nữ điều trị viêm gan vi rút B mạn tính mang thai: dùng thuốc TDF, tháng cuối thai kỳ dùng thuốc TDF LAM

* Trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bệnh lý gan bù: + Chống định dùng interferon

+ Bắt đầu điều trị sớm tốt + Lựa chọn dùng ETV TDF

(33)

33

* Trường hợp ung thư gan có HBsAg (+): xem xét điều trị ETV TDF lâu dài trước, sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

* Những trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính anti-HBc dương tính) ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu:

+ Nên xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV

+ Xem xét điều trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát thuốc ETV, TDF LAM Thời gian điều trị trước, tiếp tục 12 tháng sau ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, háa trị liệu

* Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt trường hợp giá trị ALT khoảng 1-2 lần giới hạn bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (>106copies/ml 200.000 IU/ml), cần xem xét sinh thiết gan đo độ đàn hồi gan xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để định điều trị thuốc kháng vi rút

4.3 Theo dõi điều trị

- Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân lợi ích việc tuân thủ điều trị biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc)

- Tháng sau bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu - Sau - tháng trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, định lượng HBsAg,

- Nếu điều trị IFN Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức tuyến giáp đề phát tác dụng không mong muốn thuốc

- Sau ngưng điều trị:

+ Theo dõi triệu chứng lâm sàng

+ Xét nghiệm sau - tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát

4.4 Thất bại diều trị

* Tiêu chuẩn thất bại điều trị: + ALT tăng cao trở lại

+ HBV DNA tăng trở lại > lln10 so với trị số thấp giảm < lln10 sau 12 tuần điều trị giảm < 21nl0 sau 24 tuần điều trị

(34)

34

Cần đánh giá tuân thủ điều trị độ tin cậy xét nghiệm HBV DNA trước kết luận thất bại điều trị (Trong trường hợp chưa làm xét nghiệm HBV DNA thấy ALT không giảm tăng lên cần đánh giá vấn để tuân thủ điều trị bệnh nhân tuân thủ tốt cần chuyên bệnh nhân lên tuyến để xét nghiệm HBV DNA) Nếu có điều kiện nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc giải trình tự gen để có hướng xử trí

* Thay đổi thuốc điều trị:

+ Kháng LAM: chuyển sang dùng TDF phối hợp TDF phối hợp LAM với ADV

+ Kháng ADV: chuyển sang dùng TDF ETV phối hợp ADV với LAM ETV

+ Kháng ETV: chuyển sang dùng TDF phối hợp ETV với TDF

+ Đáp ứng phần với TDF: phối hợp TDF với LAM với ETV chuyển sang dùng ETV

+ Kháng TDF ETV: chuyển sang dùng IFN PEG-IFN 5. PHỊNG BỆNH

5.1.Phịng chủ động

- Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất trẻ em vòng 24h sau sinh mũi lúc 2, tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho đối tượng chưa bị nhiễm HBV Cần xét nghiệm HBsAg anti-HBs trước tiêm phòng vắc xin

- Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế 5.2 Phòng lây truyền từ mẹ sang

- Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ Nên tiêm thời điểm hai vị trí khác Sau tiêm đầy đủ liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định chương trình tiêm chủng mở rộng

- Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine tenofovir) từ tháng cuối thai kỳ Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh tháng để định ngừng thuốc tiếp tục điều trị mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị Theo dõi sát người mẹ để phát viêm gan bùng phát 5.3 Phịng khơng đặc hiệu

- Sàng lọc máu chế phẩm máu

(35)

35 - Tình dục an tồn

- Tránh tiếp xúc với máu dịch tiết bệnh nhân nhiễm HBV Thực phồng ngừa chuẩn giống bệnh lây truyền qua đường máu

PHỤ LỤC

Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM 1 FibroScan

F0: l-5kPa Fl:5-7kPa F2:7,l-8,6kPa F3: 8,7-14,5kPa F4: >14,6kPa 2 APRI: AST × 100

PRI = ASTGHTBT

Tiểu cầu (109/I)

F0 - F2 : APRI < 1,45

F4 : APRI >2

3.Băng điểm Child Pugh 1991

Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Rối loạn thần kinh- tinh thần

Không nhẹ hôn mê

(Hội chứng não gan)

Có chướng Khơng

Có ít, Có nhiều, khó dễ kiểm sốt kiểm sốt

Bilirubin huyết

<35 35-50 >50

(mg/ml)

Albumin huyết (g/1) >35 28-35 <28

Tỷ lệ Prothrombin (%) >64 44-64 <44

Số điểm bệnh nhân đạt tổng số điểm tiêu chuẩn Tình trạng bệnh

(36)

36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice

Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection J Hepatol

(2012).http://dx.doi.org/l 0.1016/j.jhep.2012.02.010 PHỤ LỤC

CÁC TỪ VIẾT TẮT

TT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

1 HBV Hepatitis B virus Viêm gan vi rút B

2 DNA Deoxyribonucleic acid

3 ULN Upper limit of normal Giới hạn bình thường

4 HCC HepatocellularCarcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan

5 NAs Similar nucleotid Tương tự Nucleotid

Thuốc ức chế chép HBV đường uống

6 ADV Adefovir Adefovir

7 ETV Entecavir Entecavir

8 LAM Lamivudine Lamivudine

9 LdT Telbivudine Telbivudine

10 TDF Tenofovir Tenofovir

Thuốc tiêm

11 IFN Interferon Interferon

12 Peg IFN Peg Interferon Peg Interferon

(37)

37

2 Yun-Fan Liaw, Jia-Horng Kao, Teerha Piratvisuth et al Asian-Pacific

consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update

Hepatol Int DOI 10.1007/sl2072-012-9365-4

3.Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị phịng bệnh viêm gan dodo vi rút B (Ban hành theo quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30/12/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế)

6. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI

Bệnh sởi bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp vi rút sởi gây nên 2 NGUYÊN NHÂN

Bệnh chủ yếu gặp trẻ em tuổi, hay xảy vào mùa đơng xn, xuất người lớn chưa tiêm phòng tiêm phịng chưa tiêm đầy đủ

Bệnh có biểu đặc trưng sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc phát ban, dẫn đến nhiều biến chứng viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy gây tử vong

3.CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

3.1.1 Thể điển hình

- Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày)

Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày Người bệnh sốt cao, viêm long đường hô hấp viêm kết mạc, đơi có viêm quản cáp, thấy hạt Koplik hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ gồ lên bề mặt ntiêm mạc má (phía miệng, ngang hàm trên)

Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày Thường sau sốt cao 3-4 ngày người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, căng da ban biến mất, xuất từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân tứ chi, lịng bàn tay gan bàn chân Khi ban mọc hết tồn thân thân nhiệt giảm dần

Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm vằn da hổ biến theo thứ tự xuất Nếu khơng xuất biến chứng bệnh tự khỏi, có ho kéo dài 1-2 tuần sau hết ban

3.1.2 Thể khơng điển hình

(38)

38

Người bệnh sốt cao liên tục, phát ban khơng điển hình, phù nề tứ chi đau mỏi tồn thân, thưởng có viêm phổi nặng kèm theo

3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Xét nghiệm bản

Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho giảm tiểu cầu

Xquang phổi có thểthấy viêm phổi kẽ Có thể tổn thương nhu mơ phổi có bội nhiễm 3.2.2 Xét nghiệm phát vi rút sởi:

Xét nghiệm huyết học: Láy máu kể từ ngày thứ sau phát ban tìm kháng thể IgM

Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR), phân lập vi rút từ máu, dịch mũi họng giai đoạn sớm có điều kiện

Yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi lúc gia đình địa bàn dân cư

Lâm sàng: sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik phát ban đặc trưng bệnh sởi

Xét nghiệm phát có kháng thẻ IgM vi rút sởi 3.4 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với số bệnh có phát ban dạng sởi:

- Rubella: Phát ban khơng có trình tự, có viêm long thường có hạch có - Nhiễm enterovirus: Phát ban khơng có trinh tự, thường nốt phịng, hay kèm rối loạn tiêu hóa

- Bệnh Kawasaki: sốt cao khó hạ, mơi lưỡi đỏ, hạch có, phát ban khơng theo thứ tự

- Phát ban vi rút khác

- Ban dị ứng: Kèm theo ngứa, tăng bạch cầu toan 4.ĐIỀU TRỊ

- Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ - Người bệnh mắc sởi cần cách ly

(39)

39

- Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng chế phẩm có corticoid - Tăng cường dinh dưỡng

- Hạ sốt:

+ Áp dụng biện pháp hạ nhiệt vật lý lau nước ấm, chườm mát + Dùng thuốc hạ sốt paracetamol sốt cao

- Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống Chỉ truyền dịch trì người bệnh nơn nhiều, có nguy nước rối loạn điện giải

- Bổ sung vitamin A:

+ Trẻ tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x ngày liên tiếp + Trẻ -12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x ngày liên tiếp

+ Trẻ 12 tháng người lớn: uống 200.000 đơn vi/ngày x ngày liên tiếp Trường hợp có biểu thiếu vitamin A: lặp lại liều sau - tuần

* Chú ý với trường hợp sởi blốcó biến chứng nặng thường có giảm protein albumin máu nặng cần cho xét nghiệm để bù albumin kịp thời 4.3 Điều trị biến chứng

4.3.1 Viêm phổi vi rút Điều trị: Điều trị triệu chứng

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụlục). 4.3.2 Viêm phổi vi khuẩn mắc cộng đồng

Kháng sinh: betalactam/ức chế beta lactamase, cephalosporin hệ Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụlục).

Điều trị triệu chứng

4.3.3 Viêm phổi vi khuẩn mắc phải bệnh viện

Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Cụthểxem phụlục) Điều trị triệu chứng

4.3.4 Viêm khí quản:

Khí dung Adrenalin có biểu co thắt, phù nề khí quản Hỗ trợ hơ hấp : tùy theo mức độ suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục) Điều trị triệu chứng,

(40)

40

Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha Glucose 5% truyền tĩnh mạch 30-60 phút Lặp lại 8-12 cần Có thể dùng Diazepam người lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch

- Chống phù não:

+ Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng (nếu khơng có tụt huyết áp)

+ Thở oxy qua mũi 1- lít/phút, thở oxy qua mask thở CPAP người bệnh cịn tự thở Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khí điểm Glasgow < 12 điểm SpO2< 92% hay PaCO2> 50 mmHg

+ Thở máy Glasgow < 10 điểm

+ Giữ huyết áp giới hạn bình thường

+ Giữ pH máu giới hạn: 7.4, pCO2 từ 30 - 40 mmHg

+ Giữ Natriclorua máu khoảng 145-150 mEq/l việc sử dụng natrlclorua 3%

+ Giữ Glucose máu giới hạn bình thường

+ Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cầu (cần bù thêm dịch nước sốt cao, mát nước thở nhanh, nôn ỉa chảy )

+ Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch 15 - 30 phút Chống suy hô hấp; Suy hô hấp phù phổi cấp, viêm não Hỗ trợ có suy hơ hấp (Cụthểxem phụlục)

Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần 3-5 ngày Nên dùng thuốc sớm sau người bệnh có rối loạn ý thức

Chỉ định IVIG (Intravenous Immunoglobulin) có tinh trạng nhiễm trùng nặng tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não Chế phẩm: lọ 2,5 gam/50 ml Liều dùng: ml/kg/ ngày x3 ngày liên tiếp Truyền tĩnh mạch chậm 8-10

4.4 PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

Tuyến xã, phường: Tư vấn chăm sóc điều trị người bệnh khơng có biến chứng,

Tuyến huyện: Tư vấn chăm sóc điều trị người bệnh có biến chứng hơ hấp khơng có suy hơ hấp

Tuyến tỉnh: Chăm sóc điều trị tất người bệnh mắc sởi có biến chứng

Tuyến Trung ương: Chăm sóc điều trị người bệnh có biến chứng vượt khả xử lý tuyến tĩnh

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

(41)

41

miễn dịch HIV bệnh khác, phụ nữ có thai Hầu hết trẻ bị sơi tử vong biến chứng

- Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm phế quản, viêm tim, viêm não, màng não cấp tính

- Do bội nhiễm: Viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dày ruột

- Do điều kiện dinh dưỡng chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng,

Các biến chứng khác: - Lao tiến triển

- Tiêu chảy Phụ nữ mang thai: bị sởi bi sảy thai, thai chết lưu, đẻ non trẻ bị nhẹ cân, thai nhiễm sởi tiên phát

6 PHÒNG BỆNH

6.1 Phòng bệnh chủ động vắc xin

Thực tiêm chủng mũi vắc xin cho trẻ em độ tuổi tiêm chủng theo quy định Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi bắt buộc tiêm lúc tháng tuổi)

Tiêm vắc xin phòng Sởi cho đối tượng khác theo hướng dẫn quan chuyên môn

6.2 Cách ly người bệnh vệ sinh cá nhân

Người bệnh sởi phải cách ly nhà sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối vớibệnh lây truyền qua đường hô hấp

+ Sử dụng trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần nhân viên y tế

+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết nhân viên y tế người thân người bệnh người bệnh

+ Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi It ngày sau bắt đầu phát ban

Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng

6.3 Phòng lây nhiễm bệnh viện

Phát sớm thực cách ly đối tượng nghi sởi mắc sởi

(42)

42

dùng cho trẻ điều trị IVIG vòng tháng tiêm phòng đủ 2mũi vắc xin sởi.Dạng bào chế: Immune Globulln (IG) 16%, ống 2ml Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, vị trí tiêm khơng q 3ml Với trẻ suy giảm miễn dịch tăng liều gấp đôi

- 6.4 Báo cáo dịch: theo quy định hành

PHỤ LỤC

HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI

Tư người bệnh: Nằm đầu cao 30°- 45° đầu ngửa I CUNG CẤP OXY:

* Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:

+ SpO2 ≤ 92% hay PaO2≤ 60 mmHg ( SpO2 ≤ 92% tương đương PaO2 ≤ 60 mmHg)

+ Tăng công thở: Thở nhanh (khi nhịp thở> 50 lần trẻ < tuổi, > 40 lần/ph với trẻ> tuổi), rút lõm ngực co kéo hô hấp phụ

Thở oxy qua gọng mũi: 1-3 lít/ phút cho SpO2> 92%

Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít/phút thở oxy qua gọng mũi không giữ SpO2> 92%

Thở oxy qua mặt nạ có túi: khơng nên sử dụng khả hít lại nguy gây nhiễm khuẩn

II.Thở NCPAP hay CPAP (có trường hợp cần NCPAP mà không cần

CPAP) 1 Chi định

Khi tình trạng giảm oxy máu không cải thiện biện pháp thở oxy, SpO2<92%

Ở trẻ em nên định thở CPAP thất bại với thở oxy qua gọng mũi Sau cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở, SaO2> 90% với FiO2> 40% + PIP ≤15 cm H2O + tần số thở < 30 lần/phút Cho bệnh nhi thở chuyển tiếp từ CPAP sang NKQ sau rút ống NKQ để thở qua cannula

2 Chống định CPAP

(43)

43 - Khi pCO2> 50 mmHg

- Tổn thương vùng mũi, mặt

- Người bệnh mê (khơng có khả ho khạc đờm) 3.Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện:

+ Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm

+ Dụng cụ: cannula prong mặt nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ + Kiểm tra máy thở: kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn + Kiểm tra áp lực: Kiểm tra dụng cụ số trường hợp áp lực

không

đúng áp lực oxy nguồn tháp

4 Tiến hành thở CPAP hay NCPAP 4.1 Cài đặt thông số ban đầu

* Chọn áp lực CPAP ban đầu

- Trẻ sơ sinh thiếu tháng: cm H2O - Trẻ sơ sinh đủ tháng: cm H2O - Trẻ lớn: - cm H2O

Áp lực Lưu lượng khí

3 10

4 12

6 14

8.5 16

11 18

Chọn FiO2: tùy theo mức độ suy hô hấp bệnh nhân

- Suy hô hấp nặng: đặt FiO2> 60% (thông thường đặt 100%) - Suy hơ hấp trung bình: đặt FiO2 từ 40 - 60%

- Suy hô hấp nhỏ: đặt FIO2 từ 30 - 40% 4.2 Lắp vào mũi, mặt người bệnh.

Chú ý cần theo dõi sát 05 phút đầu bệnh nhân đáp ứng tốt thìcố định 4.3 Điều chỉnh máy

- Tùy theo đáp ứng người bệnh cần chỉnh áp lực FiO2 phù hợp

- Điều chỉnh FiO2: tăng hay giảm FiO2 mỗl lần 10% không nên 20% 30

phút, Thông thường FiO2< 50% mà SpO2> 90% phù hợp, ngộ độc oxy,

(44)

44

bệnh ổn định áp lực > 4cmH2O cần phải giảm dần áp lực cmH2O < 4cmH2O trước ngưng

- Thay hệ thống CPAP 72 Tốt dùng dụng cụ mới, phải dùng lại sát trùng dụng cụ trước dùng lại theo quy trình khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

5 Các dấu hiệu cần theo dõi

- Hô hấp: màu sắc da ntiêm mạc, SpO2, tần sổ thở, dấu gắng sức, phế âm, ứ đọng đàm

- Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim, refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch)/ - Tri giác: tĩnh táo, bứt rứt, vật vả

- Thời điểm theo dõi: Sau - 15ph đầu, 30ph - 1h sau 2- 3h người bệnh

ổn định

- Khí máu sau thở CPAP

- Xquang phổi hàng ngày trẻ đột ngột suy hô hấp - Giữ miệng người bệnh ln ln kín

- Tình trạng thăng nước điện giải - Ứ đọng đờm dãi

5.1 Cai CPAP

- Người bệnh ổn định 12 - 24h vớiPEEP = - 4cm, FiO2 21% FiO2< 40, áp lực = 3cm

- Sau cai CPAP, cho thở oxy không 5.2 Thất bại với CPAP

- Cần FiO2> 60% PEEP > cm H2Oở trẻ sơ sinh > 10 cm H2Oở trẻ lớn để giữ PaO2> 50mmHg, pH >7,2

- Hoặc PaCO2> 60mmHg - Cơn ngừng thở dài

- Đặt lại NKQ vịng 72g sau rút NKQ III THƠNG KHÍ NHÂN TẠO

Thơng khí nhân tạo xâm nhập lựa chọn trẻ em sử dụng thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập khơng thực khơng hợp tác

1 Chỉ định

+ Thở CPAP thở oxy không cải thiện tình trạng thiếu oxy máu (SpO2< 90% với CPAP =10 cmH2O) PaO2< 60 mmHg, pCO2> 60 mmHg

(45)

45 trước

2 Ngun tắc thơng khí nhân tạo

+ Mục tiêu: SpO2> 92% với FiO2 0,6

+ Nếu khơng đạt mục tiêu có thẻ chấp nhận mức SpO2> 85%

+ Tiến hành thở máy theo phác đồ thơng khí nhân tạo chấp nhận cho phép tăng pCO2 tương tự ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn ARDS network Berlin - 2012) xin xem phần phụ lục

3.Cài đặt ban đầu

- Tất người bệnh viêm phổi sởi nên thở máy với máy thở đại có mode thở nâng cao

- Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người bệnh, tránh rị khí, cần thiết sử dụng nội khí quản có cuff

- Lựa chọn mode thở PC - SIMV vớiPS, VC - SIMV vớiPC PRVC (VTPC) - VT ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng ml/kg Vt

là 6ml/kg

- Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg - Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi

- Tỷ lệ l/E = 1/2 (Ti trẻ nhỏ 0.5 - 0.6 giây, Ti trẻ lớn 0.7 - 0.9 giây) - Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH2O, PIP nên 30 cmH2O

- Cài đặt FIO2 PEEP: Sử dụng bảng điều chỉnh FiO2 PEEP để trì PaO2 từ 50 đến 80 mmHg 88% <SpO2< 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tặng CO2 ưu tiên sử dụng PaO2 SpO2)

4 Theo dõi :

Theo dõi Vt SpO2, liên tục (Đo chất khí máu sau thở- máy sau lần điều chỉnh thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng ngày tình trạng bệnh nặng lên)

5.Sử dụng thuốc an thần giảm đau, giãn

Chỉ nên dùng thuốc an thần cần thiết sau điều chỉnh thông số máy thở mode hỗ trợ phù hợp với người bệnh mà có tượng chống máy, phối hợp với giảm đau, giãn giúp thở máy đạt hiệu điều trị

- Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, propofol, thuốc giãn ngắn cần

(46)

46 máy

- Thuốc giãn : Trong trường hợp dùng thuốc an thần giảm đau tối đa mà không đạt điểmRamsay 3-5, người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc giãn Thuốc lựa chọn Tracrlum Liều: Khởi đầu Tracrlum 0,3-0,5 mg/kg, sau trì 2-15 mcg/kg/phút Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrlum Giãn hiệu người bệnh thở hoàn toàn theo máy, khơng cịn nhịp tự thở

- Chú ý: Khi dùng thuốc giãn cơ, cần tiếp tục trì thuốc an thần giảm đau 6 Cai thở máy

Cai thở máy người bệnh đạt yêu cầu sau: - Tri giác: tỉnh táo

- Phản xạ ho tốt -Thân nhiệt 38,5°C

- Có nhịp thở tự động

- Khí máu: pH: 7,32 - 7.47, PaO2> 60 mmHg (hoặc SpO2> 95%), PaCO2< 50 mmHg

Khơng có rối loạn điện giải

Chỉ số máy thở: FiO2 < 0,5, PEEP ≤ cmH2O, khơng có chỉnh số máy thở tăng lên 24 qua

- Không sử dụng thuốc vận mạch sử dụng liều tối thiểu

- Khơng có thủ thuật phẫu thuật cần an thần giảm đau mạnh 12 qua

Bảng QUY TRlNH HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI

Mục tiêu cần đạt - Nhịp thở binh thường theo tuổi

- SpO2> 94%

- PaO2>= 60 mmHg - PaCO2: - mmHg Không

(47)

47 Nếu

SpO2 < 92%

Viêm phổi nặng sau sởi

Thở canul gọng mũi - Bắt đầu từ 1-31/ph - Điều chỉnh tối đa 61/ph

CPAP mũi

- Bắt đầu áp lực - cm H2O

- Điều Chỉnh tối đa áp lực 10 cm H2O FiO2 60%

Thở máy

Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS

VC- SIMV với PC PRVC (VTPC)

Bảng QUY TRÌNH THỞ MÁY TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỐI NẶNGTRÊN NGƯỜI BỆNH SỞI VỚI CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI

Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 < 60%

Chấp nhận SpO2 85 - 92% FiO2 > 60%

Cài đặt ban đầu: Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS VC- SIMV với PC PRVC (VTPC), FiO2 = 60%, tỉ lệ l:E = 1:2 PEEP =

(48)

48

Mục tiêu cần đạt: SpO2>= 92 % PaO2>= 65mmHg

pH >7,2 (chấp nhận PaCO2 = - mmHg)

Chưa đạt mục tiêu: xuống bước Đạt mục tiêu: giữ nguyên

FiO2(%) PEEP (cmH2O) Tỉ lệ l:E

30 1:2

40 1:2

50 1:2

60 1:2

60 10 1:2

60 10 1:1,5

60 10 1:1

80 10 1:1

100 10 1:1

100 12 1:1

100 14 1:1

100 16-20 1:1

Nếu pH < dùng Natri bicarbonat để điều chỉnh pH > 7,2

Điểm Mức độ ý thức

1 Tỉnh, hổt hoàng, kích thích, vật vã

(49)

49

4 Ngủ, đáp ứng nhanh bị kích thích đau, nói to Ngủ, đáp ứng chậm bị kích thích đau, nói to Ngủ sâu, không đáp ứng

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Bệnh Sởi (Ban hành theo định số 1327/QĐ-BYT ngày 18/4/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế)

7 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH QUAI BỊ

(50)

50

Quai bị bệnh nhiễm virus tồn thân cấp tính đặc trưng sưng tuyến mang tai tuyến nước bọt khác loại Paramyxo virus gây nên Bệnh thường gặp trẻ em thiếu niên, mắc lần, miễn dịch suốt đợi Ngoài biểu viêm tuyến nước bọt cịn có biểu nơi khác viêm màng não, viêm tụy, viêm tim, viêm tinh hồn có biến chứng điếc vĩnh viễn, vô sinh, …

2 NGUYÊN NHÂN

- Tác nhân gây bệnh: Siêu vi quai bị thuộc gia đình Paramyxoviridae có cấu trúc di truyền RNA

- Người ký chủ nhất, bệnh xảy khắp nơi, thành dịch nhỏ tập thể đơng đúc, khơng có tình trạng người lành mang trùng

- Trên 50% xảy lứa tuổi từ 5-9 tuổi, 90% nhóm trẻ 14 tuổi Bệnh lây

qua đường hô hấp: nước bọt, ho hắt Bệnh lây ngày trước viêm tuyến mang tai, kéo dài tuần, lây mạnh vào khoảng 2-4 ngày sau khởi bệnh

3. CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn sơ 3.1.1 Dịch tể

- Tiếp xúc với người bệnh

- Chưa mắc bệnh, chưa chủng ngừa quai bị 3.1.2 Lâm sàng

- Sốt

- Viêm tuyến mang tai: Sưng đau vùng mang tai bên, lúc đầu sưng bên sau lan sang bên kia, khơng đối xứng Có sưng tuyến mang tai to làm biến dạng mặt: Mặt phình ra, cổ bạnh, cằm xệ Da vùng tuyến bị sưng căng bóng, sờ nóng,đau, khơng đỏ, ấn khơng lõm … Các dấu hiệu khác: Viêm đỏ lỗ ống Stenon, họng đỏ, viêm hạch góc hàm Có thể kèm viêm tuyến lưỡi hàm

- Viêm tuyến khác: Có thể trước, lúc sau viêm tuyến nước bọt: + Viêm tinh hoàn: sau viêm tuyến nước bọt, sưng nóng đỏ đau tinh hồn bên, nặng có tràn dịch màng tinh hồn, viêm mào tinh, thừng tinh

+ Viêm tụy:

* Chỉ có biến đổi sinh hóa

(51)

51

amylase máu, nước tiểu tăng (Đồng phân Amylase P đặc trưng cho Viêm buồng trứng viêm tuyến giáp: Hiếm gặp - Viêm hệ thần kinh

+ Viêm màng não: Sau viêm tuyến nước bọt – ngày, sốt, đau đầu, nôn, cứng cổ (+), Kernig (+) DNT suốt, tế bào tăng từ vài chục đến vài trăm, L chiếm ưu thế, protein tăng, đường giảm …

+ Viêm não, viêm thần kinh sọ: Hiếm gặp 3.1.3 Cận lâm sàng

1 Công thức máu: Bc giảm nhẹ

2 Tốc độ lắng máu: Tăng viêm tụy, viêm tinh hoàn Amylase máu: Tăng viêm tụy, viêm tuyến nước bọt Trong viêm tụy Lipase máu tăng, viêm tuyến nước bọt khơng

3.2 Chẩn đốn xác định: Phân lập virus từ máu, dịch tiết cổ họng, DNT … 4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị đặc hiệu: Khơng có 4.2 Điều trị triệu chứng

- Nghỉ ngơi, vệ sinh miệng, ăn lỏng Nhịn ăn có viêm tụy - Thuốc hạ nhiệt, giảm đau, giảm viêm

- Corticoid có viêm tinh hồn, viêm não, màng não - Chống co giật, chống phù não …

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG - Tổn thương thần kinh

+ Viêm não màng não: xuất từ 3-10 ngày sau viêm tuyến mang tai Triệu chứng lâm sàng: sốt cao, nhức đầu, ói mửa, rối loạn hành vi tác phong, co giật, cổ gượng (+), có dấu hiệu Kernig Brudzinki (+)

Cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu bình thường hay giảm, tỷ lệ tế bào lympho tăng

+ Tổn thương thần kinh sọ não: điếc thoáng qua chiếm 4,4% ca quai bị, điếc vĩnh viễn bên 1/20000 trường hợp, xuất đột ngột hay từ từ, thường kèm chóng mặt, thử nghiệm chức tiền đình bình thường

Các biểu thần kinh khác gặp hơn: thất điều tiểu não, liệt mặt, viêm dây thần kinh số VIII, mù, hội chứng Guillain Barre, viêm tủy cắt ngang

(52)

52

Thường tổn thương bên (75%), 2/3 trường hợp xảy tuần đầu bệnh Lâm sàng: sốt cao, ớn lạnh, lạnh run, nhức đầu, nơn ói đau bụng, tinh hồn sưng to, đau nhức, da bìu đỏ Sốt cao bệnh nặng, sốt thường giảm sau ngày 1/3 trường hợp, đau sưng giảm song hành với sốt, nhiên 20% trường hợp đau kéo dài sau tuần

Tiến triển: bệnh kéo dài 8-10 ngày, không tụ mủ, 30-40% teo tinh hoàn sau 2-4 tháng mắc bệnh, vô sinh thật

- Viêm tụy cấp

Gặp 3-7% trường hợp, xuất 3-5 ngày sau viêm tuyến mang tai, thường nhẹ không triệu chứng Những trường hợp nặng tạo nang giả tụy với triệu chứng gợi ý: sốt cao, đau bụng, nôn, phản ứng thành bụng, trụy mạch

Amylase máu > lần giá trị bình thường tăng lipase máu (xem viêm tụy cấp) - Viêm buồng trứng: gặp 7% tuổi sau dậy

- Cách ly bệnh nhân 10 – 21 ngày (Tối thiểu 10 ngày) - Tiêm chủng:

+ Mũi 1: 12 – 15 tháng + Mũi nhắc lại: Sau năm

1 Nguyễn Văn Kính cs Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm, nhà xb Y học 2017

2 Nguyễn Lô, Trần Xuân Chương, Bệnh Truyền nhiễm; Nhà xuất Đại học

(53)

53

8 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN

Bệnh lỵ trực khuẩn bệnh truyền nhiễm lây qua đường tiêu hóa trực khuẩn lỵ (Shigella) gây nên Trực khuẩn lỵ gây tổn thương đại tràng Lâm sàng biểu bằng hội chứng lỵ và hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc (nổi bật nhiễm độc thần kinh

và tim mạch) Bệnh dễ phát thành dịch, diễn biến thường lành tính, có nguy tử

vong

2 NGUYÊN NHÂN

Trực khuẩn lỵ vi khuẩn Gram âm, hình que (trực khuẩn), khơng có vỏ, khơng sinh nha bào, có nội độc tố (endotoxin) nội độc tố ruột (enterotoxin 1được mã hóa bởi NST enterotoxin mã hóa Plasmid)) Trực khuẩn lỵ có kháng ngun thân O, khơng có kháng ngun H Dựa vào cấu trúc kháng nguyên O tính chất sinh hố, Shigella chia thành nhóm, ký hiệu là: A, B,C,D Mỗi nhóm có nhiều týp huyết

* Nhóm A: Sh dysenteriae, có 10 týp huyết

+ Sh.dysenteriae týp (Sh.shiga) (Sh schimitzii) có thêm ngoại độc tố (exotoxin)

+ Sh Dysenteriae týp (Sh.shiga) gây bệnh nặng (thể tối độc;hội chứng tan máu urê huyết (Haemolytic Uramic Syndrome - HUS); xuất huyết giảm tiểu cầu) gây vụ dịch lớn, kéo dài gây kháng thuốc

* Nhóm B: Sh flexneri, có týp huyết * Nhóm C: Sh boydii, có 15 týp huyết * Nhóm D: Sh sonnei, có týp huyết

Trực khuẩn lỵ có sức đề kháng tương đối cao Trong thức ăn, nước uống nhiệt độ phịng tồn tới ngày; phân, đất , đồ vải bẩn: - tuần; nước mặn: 12-30 giờ; nước đá: nhiều tuần Trực khuẩn lỵ bị diệt nhanh nước sôi, ánh sáng mặt trời, thuốc sát khuẩn thông thường Cloramin B, xà phịng

3. CHẨN ĐỐN

3.1 Lâm sàng

- Tình trậng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Sốt cao, li bì, mệt mỏi, da xanh tái, …, trẻ em co giật

(54)

54

- Đại tiện phân nước rửa thịt nhầy máu 3.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: Bạch cầu tăng, trung tính ưu - HCT tăng có nước

- Điện giải đồ để theo dõi bù dịch Soi phân cấy phân để xác định chẩn đoán 4 Điều trị

4.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị chống nhiễm khuẩn

- Điều trị theo chế bệnh sinh: Bổ sung nước điện giải, dinh dưỡng, máu, đạm - Tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn

- Điều trị biến chứng (nếu có)

- Khử trùng tẩy uế, quản lý người bệnh nguồn phân 4.2 Điều trị đặc hiệu

- Quinolon: Acid Nalidixic 1,5 g/ngày: Trẻ em 30 – 50 mg/kg/ngày (Không dùng cho trẻ em 03 tháng tuổi)

- Ofloxacine 400 mg/ngày (Người lớn) - Ciprofloxacine – 1,5 g/ngày (Người lớn) - Cephalosporin thể hệ 3:

+ Ceftriaxone: – g/ngày dùng lần ; Trẻ em: 50 mg/kg/ngày + Ceftazidime: – g/ngày dùng lần ; Trẻ em: 30 – 50

mg/kg/ngày Thời gian điều trị từ – ngày tùy theo tình trạng bệnh nhân

4.3 Điều trị triệu chứng - Bù dịch điện giải

- ORS uống truyền dịch có định - Suy kiệt nặng: nâng cao thể trạng

- Không dùng thuốc giảm nhu động ruột giảm đau loại thuộc dẫn chất từ thuốc phiện

- Đau bụng nhiều dùng an thần Seduxen mg x – viên/ngày - Hạ nhiệt sốt cao kèm an thần phòng co giật

- Dinh dưỡng

* Trong thời gian bị bệnh đặc biệt trẻ em: + Nếu trẻ bú mẹ: Vẫn tiếp tục cho bú

(55)

55 lượng protein

+ Không bắt nhịn ăn ăn cháo muối

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tại ruột: Chảy máu, hoại tử ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột, sa trực tràng

-

- Toàn thân: Co giật sốt cao, nhiễm độc thần kinh, trụy tim mạch, viêm tắc động tĩnh mạch

- Bội nhiễm:Viêm túi mật, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm nấm Candida ruột

- Hội chứng tan máu- ure huyết (Haemolytic Uraemic Syndrome: HUS): thường Sh.shiga gây ra, biểu lâm sàng hội chứng tan máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, suy

thận Bệnh nhân thường có nguy tử vong

- Hội chứng Reiter: hội chứng đồng hành với Lỵ trực khuẩn Chlamydia gây ra, hội chứng thường xuất sau đến tuần kể từ khỏi bệnh Lỵ, độ xuất thời kỳ toàn phát Biểu lâm sàng tam chứng viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt

Bệnh để lại di chứng Di chứng hay gặp việm đại tràng mạn hậu lỵ, hẹp lịng đại tràng

- Ra viện : Hết triệu chứng lâm sàng + cấy phân lần liên tục âm tính( có) sau ngày kể từ hết triệu chứng

- Quản lý người bệnh : Người bệnh nằm bệnh viện nhà Quản lý phân cách ngâm dung dịch cloramin B3% 30 phút với phân ; với bô vịt Khử trùng buồng bệnh cresyl 5% cloramin 3%

- Thực an toàn vệ sinh ăn uống Ăn chín, uống nước chín rửa tay xà phịng trước ăn

- Diệt ruồi, nhặng

1 Nguyễn Văn Kính cs Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm, nhà xb Y học 2017

2 Nguyễn Lô, Trần Xuân Chương, Bệnh Truyền nhiễm; Nhà xuất Đại học

(56)

56

3 Bộ môn Truyền nhiễm HVQY (2008) Bệnh học truyền nhiễm nhiệt đới.NXBYH Tái lần thứ

9 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN

- Tiêu chảy vi khuẩn bệnh thường gặp lứa tuổi, liên quan mật thiết đến vệ sinh an toàn thực phẩm Biểu lâm sàng chung thường thấy là: sốt, nôn, đau bụng, tiêu chảy nhiều lần

- Trường hợp tiêu chảy nặng gây nước nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, dẫn tới tử vong, đặc biệt trẻ em người già

2 NGUYÊN NHÂN

- Tiêu chảy độc tố vi khuẩn : Vibrio cholerae, E coli, Clostridium difficile, tụ cầu

- Tiêu chảy thân vi khuẩn (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E coli, Campylobacter, Yersinia…

3. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng xét nghiệm 3.1 Lâm sàng

Biểu đa dạng tùy thuộc vào nguyên gây bệnh - Nôn buồn nôn

- Tiêu chảy nhiều lần, tính chất phân phụ thuộc vào nguyên gây bệnh: + Tiêu chảy độc tố vi khuẩn: Phân có nhiều nước, khơng có bạch cầu hồng cầu phân

+ Tiêu chảy vi khuẩn xâm nhập: Phân thường có nhầy, đơi có máu - Biểu tồn thân:

+ Có thể sốt khơng sốt

+ Tình trạng nhiễm độc: Mệt mỏi, nhức đầu, có hạ huyết áp + Tình trạng nước

3.2 Lâm sàng số nguyên thường gặp

- Tiêu chảy lỵ trực khuẩn (hội chứng lỵ): Sốt cao, đau bụng quặn cơn, mót rặn, ngồi phân lỏng lẫn nhầy máu

(57)

57

liên tục 20-50 lần/ngày, phân tồn nước nước vo gạo, khơng sốt, khơng mót rặn, không đau quặn bụng

- Tiêu chảy độc tố tụ cầu: Thời gian ủ bệnh ngắn 1-6 giờ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy nhiều nước không sốt

- Tiêu chảy E coli:

+ Tiêu chảy E coli sinh độc tố ruột (ETEC): ngồi phân lỏng khơng nhầy máu, khơng sốt Bệnh thường tự khỏi

+ Tiêu chảy E coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng lẫn nhầy máu (hội chứng lỵ)

- Tiêu chảy Salmonella: Tiêu chảy, sốt cao, nôn đau bụng 3.3 Xét nghiệm

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy nguyên

- Xét nghiệm sinh hoá máu: Đánh giá rối loạn điện giải, suy thận kèm theo - Xét nghiệm phân:

+ Soi phân: Tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, đơn bào ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng

+ Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh 3.4 Chẩn đoán xác định

- Dịch tể: nguồn lây ( thức ăn, nước uống)

- Lâm sàng: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt - Xét nghiệm: cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh

3.5 Chẩn đoán phân biệt - Ngộ độc hóa chất

- Tiêu chảy vi rút, kí sinh trùng

- Bệnh lý đại tràng khác: viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng 4 ĐIỀU TRỊ

- Điều trị kháng sinh tùy nguyên Cần dự đoán nguyên điều trị Điều chỉnh lại kháng sinh cần sau có kết cấy phân

- Đánh giá tình trạng nước bồi phụ nước điện giải - Điều trị triệu chứng

(58)

58

4.2.1 Sử dụng kháng sinh tiêu chảy nhiễm khuẩn số nguyên thường gặp

- Kháng sinh thường hiệu trường hợp tiêu chảy xâm nhập

- Thường dùng kháng sinh đường uống Kháng sinh đường truyền dùng trường hợp nặng có nhiễm khuẩn tồn thân

- Liều dùng kháng sinh chủ yếu áp dụng cho người lớn Đối với trẻ em, tham khảo thêm “Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em” (Bộ Y tế 2009) Tiêu chảy E coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibriospp

- Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm quinolon (uống truyền) x ngày : + Ciprofloxacin 0,5 g x lần/ngày

+ Levofloxacin 0,5 g x lần/ngày - Thuốc thay thế:

+ Ceftriaxon đường tĩnh mạch (TM) 50-100 mg/kg/ngày x ngày +Azithromycin 0,5g x lần/ngày x ngày

+ Doxycyclin 100 mg x lần/ngày x ngày b) Tiêu chảy Clostridium difficile

- Thuốc ưu tiên: Metronidazol 250 mg (uống) x 7-10 ngày - Thuốc thay thế: Vancomycin 250 mg (uống) x 7-10 ngày

c) Tiêu chảy Shigella (lỵ trực khuẩn)

- Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống truyền TM) x ngày: + Ciprofloxacin 0,5 g x lần/ngày

+ Hoặc levofloxacin 0,5 g x lần/ngày - Thuốc thay thế:

+ Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x ngày

+ Hoặc azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x ngày (ưu tiên cho phụ nữ có thai) azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x ngày (cho trẻ em <12 tuổi)

d) Tiêu chảy thương hàn (Salmonella typhi, paratyphi)

- Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống truyền) x 10-14 ngày (người lớn >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x lần/ngày

(59)

59

- Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/lần x lần/ngày x 10-14 ngày e) Tiêu chảy vi khuẩn tả

Hiện vi khuẩn tả kháng lại kháng sinh thông thường, thuốc lựa chọn là:

- Nhóm Quinolon (uống) x ngày (người >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x lần/ngày

+ Hoặc norfloxacin 0,4 g x lần/ngày

- Hoặc azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x ngày (ưu tiên cho phụ nữ có thai) azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x ngày (cho trẻ em <12 tuổi)

Thuốc thay

+ Erythromycin 1g/ngày uống chia lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng ngày

+ Hoặc doxycyclin 200 mg/ ngày x ngày (dùng trường hợp vi khuẩn nhạy cảm)

4.2.2 Điều trị triệu chứng

a) Đánh giá xử trí tình trạng nước

- Phải đánh giá kịp thời xử trí tình trạng nước người bệnhngười bệnh đến viện song song với việc tìm nguyên gây bệnh

(60)

60

Các dấu hiệu Mất nước độ I Mất nước độ II Mất nước độ III

Tinh thần Tỉnh táo Thờ Li bì, mê

Khát nước Khơng Khát Rất khát nước

Hố mắt Bình thường Hơi trũng Rất trũng

Da, mơi Khô, tái nhẹ Môi khô, da khô lạnh Khô, xanh, tái lạnh

Mạch < 100 lần/ phút Nhanh (100 – 120 lần/ Rất nhanh, nhẹ, khó bắt phút

Nước tiểu Bình thường hay Thiểu niệu Vơ niệu giảm

+ Người bệnh nước độ I, uống được: bù dịch đường uống, dùng dung dịch ORESOL

+ Người bệnh nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch đường tĩnh mạch Dung dịch lựa chọn: Ringer Lactat Ringer Acetat Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1

b) Điều trị hỗ trợ

- Giảm co thắt: Spasmaverin

- Làm săn niêm mạc ruột: dioctahedral smectit

(61)

61 -

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Bệnh cải thiện nhanh chóng phát sớm điều trị kịp thời Nếu khơng gây biến chứng sau:

- Sốc giảm thể tích

- Rối loạn điện giải: hạ kali, tăng natri máu - Suy thận cấp,hoại tử ống thân

- Xuất huyết tiêu hóa

- Rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng - Nhiễm khuẩn huyết

6 PHÒNG BỆNH

- Tăng cường vệ sinh an tồn thực phẩm + Ăn chín, uống nước đun sôi

+ Rửa tay trước ăn sau vệ sinh + Cải thiện hệ thống cấp nước

- Điều trị dự phịng vùng có dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Kính cs Chẩn đoán điều trị Bệnh Truyền nhiễm;

Nhà xuất Y học, 2017

2 Nguyễn Văn Kính cs Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm, Nhà xuất Y học;

2017

3 Cunha, B.A(2006), Antimicrobial therapy 2006, Philadelphia, PA:

Saunders xiv, p [1049]-1289

4 Kasper, D.L., A.S Fauci, and T.R Harrison (2010), Harrison's infectious

(62)

62

10.NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Nhiễm khuẩn huyết tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, vi khuẩn lưu hành máu gây ra, biểu triệu chứng tồn thân, dẫn đến sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng với tỷ lệ tử vong cao (từ 20 - 50%)

Các yếu tố nguy cơ:

– Người già, trẻ sơ sinh/đẻ non

– Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, sử dụng corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, điều trị hóa chất tia xạ

– Người bệnh có bệnh lý mạn tính, tiểu đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn

– Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt – Người bệnh có đặt thiết bị dụng cụ xâm nhập đinh nội tủy, catheter, đặt ống nội khí quản…

– Nhiễm vi khuẩn độc tính cao: N.meningitidis, S.suis 1 NGUYÊN NHÂN

– Một số vi khuẩn gram âm gây nhiễm trùng huyết thường gặp Vi khuẩn gram âm đường ruột họ Enterobacteriacae: bao gồm

Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, vi khuẩn Enterobacter… Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia pseudomallei

– Một số vi khuẩn gram dương gây bệnh thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…

– Các khuẩn vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens Bacteroides fragilis

(63)

63 – Sốt triệu chứng toàn thân:

Sốt triệu chứng thường gặp, kèm theo rét run khơng Trong trường hợp nặng, người bệnh hạ thân nhiệt Nhịp tim nhanh, thở nhanh, thay đổi tình trạng ý thức Phù, gan lách to

– Vị trí ổ nhiễm trùng khởi điểm:

Nhiễm trùng tiêu hóa: áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay ổ áp xe khác

Nhiễm trùng sinh dục tiết niệu: viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt

Nhiễm trùng vùng tiểu khung: viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng - vòi trứng

Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi… Nhiễm trùng mạch máu đường truyền tĩnh mạch, catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm trùng

Nhiễm trùng tim mạch: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe tim, áp xe cạnh van tim

Các nhiễm trùng da niêm mạc

– Triệu chứng rối loạn chức quan: suy gan, suy thận… – Biến chứng:

Sốc nhiễm khuẩn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg so với huyết áp nền, huyết áp trung bình < 70 mmHg

Suy đa tạng: thường biểu hay nhiều biểu sau: Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2 < 300)

Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ , bù đủ dịch)

Tăng Creatinin > 0,5 mg/dl 44,2 µmol/l

Rối loạn đông máu (INR > 1,5 aPTT > 60 giây) Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µl)

Bụng chướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột)

Tăng Bilirubin máu (bilirubin tồn phần > mg/dl 70 µmol/l) 2.2 cận lâm sàng

(64)

64 đông máu (INR > 1,5 aPTT > 60 giây)

– Xét nghiệm sinh hóa: giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml

– Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương quan theo vị trí nhiễm trùng khởi điểm xét nghiệm dịch não tủy, xét nghiệm nước tiểu, X quang ngực, siêu âm, …

2.3 Chẩn đốn xác định

– Lâm sàng: có tính chất gợi ý đến nhiễm khuẩn huyết, gồm: sốt cao, gan lách to, có triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, có tình trạng nhiễm khuẩn nặng có khơng kèm theo sốc

– Cấy máu dương tính tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Nên cấy 02 mẫu máu hai vị trí khác nhau, với thể tích máu cấy ≥ 10 mL Tuy nhiên, cần lưu ý kết cấy máu âm tinh không loại trừ nhiễm khuẩn huyết

– Cấy bệnh phẩm khác ổ nhiễm khuẩn khởi điểm ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ví dụ mủ ổ áp xe…)

3 ĐIỀU TRỊ

– Điều trị nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sau cấy máu

– Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian cần nên phối hợp kháng sinh

– Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch

– Điều chỉnh kháng sinh theo kết điều trị kháng sinh đồ 3.2 iều trị cụ thể

a Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

* Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn trước lâm sàng khơng có nguy nhiễm khuẩn bệnh viện

(65)

65

Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm đầu: phối hợp kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin /tazobactam) cephalosporin hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol ) hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin moxifloxacin) với kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacine, neltimicin )

Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu oxacilin, cloxacillin, cefazolin (tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) vancomycin, teicoplanin daptomycin (tụ cầu kháng methicillin, MRSA)

Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc phối hợp thêm metronidazol

– Nếu người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch số lượng bạch cầu hạt < 0,5 x 109/

– Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin + tazobactam) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin moxifloxacin) với kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacin, neltimicin)

Tùy theo điều kiện sở điều trị, sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phần 4.1.2.1

Nếu bệnh nhân sốt kéo dài tới 96 dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cần tìm kiếm nguyên nhân nhiễm trùng bệnh viện cân nhắc bổ sung thuốc kháng nấm phù hợp

* Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm có yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện

Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học nhạy cảm kháng sinh bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp:

(66)

66

– Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin (MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin daptomycin

– Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn gram âm đa kháng (kháng carbapenem): phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống P aeruginosa và/hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng + chất ức chế betalactamase (piperacillin + tazobactam ampicillin + sulbactam) với colimycin để tăng tác dụng hiệp đồng

* Khi xác định có ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:

Khi chưa xác định nguyên gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Khi có kết ni cấy Chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh có kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thải creatinin người bệnh có suy thận

– Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa:

Nhiễm trùng gan mật: K pneumonia là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết áp xe gan Việt Nam Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin hệ 4, carbapenem (nếu người bệnh có nguy nhiễm vi khuẩn sinh betalactamase phổ rộng - ESBL) phối hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacin, neltimicin) metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)

Nhiễm trùng ống tiêu hóa: sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin hệ 4, carbapenem quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)

– Nhiễm khuẩn đường hơ hấp: tham khảo hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng viêm phổi bệnh viện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch

– Nhiễm khuẩn tim mạch: nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu oxacilin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA) đường tĩnh mạch

(67)

67

daptomycin Nhiễm khuẩn sinh dục nữ giới: dùng ceftriaxon tĩnh mạch gam hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch 500 mg hàng ngày metronidazol g/ngày Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem+ cilastatin, meropenem) piperacillin + tazobactam phối hợp với azithromycin metronidazol, nghi ngờ vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin

– Nhiễm khuẩn da: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu oxacilin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) vancomycin, teicoplanin

hoặc daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA) Đối người bệnh tổn thương da (ví dụ bỏng), cần cân nhắc nguy nhiễm trùng bệnh viện sử dụng kháng sinh có tác dụng chống P aeruginosa

Vi khuẩn Vị trí/nguy cơ nhiễm

khuẩn thường gặp

Kháng sinh đề nghị Kháng sinh thay thế

Vi khuẩn gram âm đường

ruột họ Enterobacteriacea e (không sinh ESBL)

Nhiễm trùng khởi điểm đường tiêu hóa, tiết niệu

+ Ciprofloxacin x 400-800 mg/ngày

+ Ceftriaxon g/ngày

Các kháng sinh cephalosporin hệ khác Các kháng sinh nhóm

fluoroquinolon

Vi khuẩn gram âm đường

ruột họ Enterobacteriacea e (sinh ESBL)

Nhiễm trùng khởi điểm đường tiêu hóa, tiết niệu người bệnh có nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc bệnh viện

Ertapenem g/ngày Imipenem+cispl atin

500 mg, truyền tĩnh mạch giờ/lần

Meropenem 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch giờ/lần

(68)

Phác đồđiều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 68 Pseudomon as aeruginosa Những người

bệnh có tổn

thương da (như bỏng), bệnh lý hơ hấp mạn tính

Ceftazidime 3-6 g/ngày, chia tiêm tĩnh mạch chậm cách giờ/lần

Cefepime g/ngày, chia tiêm tĩnh mạch chậm 12 giờ/lần Piperacillin/tazobacta m 3,375 g, tiêm tĩnh mạch giờ/lần

Ciprofloxacin x 400-

1200 mg/ngày Imipenem+cisplati n

500 mg, truyền tĩnh mạch giờ/lần

Meropenem 500 mg/lần, truyền tĩnh

mạch giờ/lần Burkholder

ia

pseudomal lei

Người bệnh làm ruộng, tiếp xúc với môi trường đất

Ceftazidim g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm giờ/lần

Imipenem+cisplatin g truyền tĩnh mạch giờ/lần

Meropenem 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch /lần

Streptococc us

pneumoniae

Người bệnh cắt lách, phẫu thuật hàm mặt, viêm phổi

Ceftriaxon g tiêm tĩnh mạch chậm cách 12 giờ/lần

Cefotaxim g tiêm tĩnh mạch cách giờ/lần

Levofloxacin 500-750 mg/ngày Vancomycin g truyền tĩnh mạch cách 12

Staphylococcus aureus (nhạy Methicillin)

Người bệnh tiêm chích, vết thương da, nhiễm khuẩn sau cúm

Oxacillin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh

mạch chậm cách giờ/lần

Vancomycin g truyền tĩnh mạch cách 12

Staphylococcus aureus (kháng Methicillin)

Người bệnh tiêm chích, vết thương da, nhiễm khuẩn sau cúm

Vancomycin g truyền tĩnh mạch cách 12

Daptomycin 4-6

(69)

69

Streptococcus suis Người bệnh

tiếp xúc với thực phẩm từ lợn khơng nấu chín

Ampicillin: g/lần, tiêm tĩnh mạch giờ/lần Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày

Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần Trẻ em 100 mg/kg/ngày

Vi khuẩn kỵ khí Vết thương

sâu, áp xe vị khí kín khơng dẫn lưu

Penicillin 3-4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cách giờ/lần Metronidazol truyền tĩnh mạch liều công 15 mg/kg khơng q ngày, sau sử dụng liều trì 7,5 mg/kg cách giờ/lần

Clindamycin truyền tĩnh mạch 1,2-2,7 g/ngày chia liều cách 6-12 giờ/lần

b Xử trí ổ nhiễm trùng khởi điểm

– Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu màng phổi, màng tim, dẫn lưu túi mật, lấy sỏi đường mật có tắc mật…

– Rút dụng cụ/thiết bị y khoa đường vào nhiễm trùng có định

c Điều trị hỗ trợ hồi sức

– Đề phòng điều trị sốc nhiễm khuẩn

– Đảm bảo hô hấp: đảm bảo thơng khí, thở oxy, đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo cần thiết

– Điều chỉnh cân nước, điện giải thăng kiểm toan – Điều trị suy thận: truyền đủ dịch, lợi tiểu

– Lọc máu liên tục có định

– Điều trị xuất huyết đông máu rải rác lòng mạch – Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng

– Chăm sóc vệ sinh, chống loét

(70)

70

Ở người bệnh có bệnh lý mạn tính suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng có tỷ lệ tử vong cao

5 DỰ PHỊNG

– Kiểm sốt điều trị bệnh lý mạn tính

– Thực quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock, 2012 Intensive Care Med, 2013 39(2): p 165-228

2 The GARP Vietnam National Working Group (2010), Situation Analysis

Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam

3 Funk, D.J., J.E Parrillo, and A Kumar (2009), "Sepsis and septic shock: a history"

Crit Care Clin, 25(1): p 83-101, viii

(71)

71

11.PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO VI RÚT EBOLA

I ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh vi rút Ebola (trước gọi sốt xuất huyết Ebola) bệnh nhiễm trùng nặng, tỉ lệ tử vong lên đến 90% Bệnh lây truyền tiếp xúc trực tiếp với mô, máu dịch thể động vật người nhiễm bệnh, bùng phát thành dịch Vi rút lây truyền từ người sang người tiếp xúc trực tiếp thông qua vết thương da ntiêm mạc với máu, chất tiết dịch thể (phân, nước tiểu, nước bọt, tinh dịch) người bị nhiễm Người mắc Ebola tiếp xúc với dụng cụ đồ vật bệnh nhân bị nhiễm quần áo, chăn, kim tiêm sử dụng

- Vi rút Ebola ba giống thuộc họ Filoviridae family (filovirus), với Marburgvirus Cuevavirus Ebolavirus bao gồm chủng khác là:

+ Zaire ebolavirus (EBOV) + Sudan ebolavirus (SUDV) + Bundibugyo ebolavirus (BDBV) + Taï Forest ebolavirus (TAFV) + Reston ebolavirus (RESTV)

Trong BDBV, EBOV, SUDV gây dịch lớn châu Phi, RESTV TAFV chưa gây dịch

- Đối tượng nguy mắc bệnh:

+ Thợ săn, người sống rừng có tiếp xúc với động vật ốm chết (tinh tinh, vượn người, khỉ rừng, linh dương, nhím, dơi ăn quả…)

+ Thành viên gia đình người có tiếp xúc gần với người bị bệnh + Nhân viên lễ tang, người có tiếp xúc trực tiếp với thi thể bệnh nhân + Nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc bệnh nhân

II Triệu chứng 1 Lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh trung bình 2-21 ngày - Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

+ Sốt cấp tính

+ Đau đầu, đau mỏi + Nôn/buồn nôn + Tiêu chảy + Đau bụng + Viêm kết mạc

- Phát ban: Ban đầu ban nhú đỏ sẫm mầu đinh ghim tập trung nang lơng, sau hình thành nên tổn thương ban dát sẩn có ranh giới rõ cuối hợp thành ban lan tỏa, thường tuần đầu bệnh

(72)

72 + Chảy máu nơi tiêm truyền

+ Ho máu, chảy máu chân + Đái máu

+ Chảy máu âm đạo 2 Xét nghiệm

- Cơng thức máu: thường có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Hóa sinh máu: tăng AST, ALT Creatinin máu ure tăng thời gian tiến triển bệnh

- Đông máu: rối loạn đông máu nội quản rải rác - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu

- Xét nghiệm phát nguyên: tìm kháng nguyên, kháng thể, PCR nuôi cấy vi rút Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đốn máu bảo quản mơi trường vận chuyển tuân theo quy định an toàn vận chuyển vi rút lây truyền qua đường máu

IV Chẩn đoán ca bệnh Ebola: 1 Ca bệnh nghi ngờ:

- Có yếu tố dịch tễ vòng tuần trước khởi phát triệu chứng:

+ Tiếp xúc với máu hay dịch thể bệnh nhân xác định nghi nhiễm Ebola

+ Sống hay tới vùng dịch Ebola lưu hành

+ Trực tiếp xử lý, tiếp xúc với dơi, chuột động vật linh trưởng từ vùng dịch tễ

- Có biểu lâm sàng bệnh 2 Ca bệnh xác định:

Là ca bệnh nghi ngờ khẳng định xét nghiệm PCR dương tính 3 Chẩn đốn phân biệt:

- Bệnh vi rút Ebola cần phải phân biệt với: + Sốt xuất huyết Dengue

+ Bệnh Streptococcus suis

+ Nhiễm trùng huyết não mô cầu + Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn + Leptospira

+ Sốt rét có biến chứng V Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị:

- Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ

- Các ca bệnh nghi ngờ phải khám bệnh viện, cách ly lấy mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Các ca bệnh xác định cần phải nhập viện điều trị cách ly hoàn toàn

(73)

73 Triệu chứng Xử trí

Sốt > 38oC − Hạ nhiệt Paracetamol: 10-15mg/kg cân nặng 4-6 giờ, không 60mg/kg cân nặng/ngày

− Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đông máu Đau − Giảm đau Paracetamol (nếu mức độ nhẹ)

Morphin (nếu mức độ trung bình nặng)

− Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đơng máu Tiêu chảy, nơn, có dấu

hiệu nước − Cho uống Oresol khơng có dấu hiệu nước

− Theo dõi sát dấu hiệu nước bù dịch tương ứng theo phác đồ

− Buồn nôn nơn thường gặp Các thuốc chống nơn làm giảm triệu chứng giúp bệnh nhân uống Oresol Đối với người lớn: Chlorpromazine 25-50mg, tiêm bắp lần/ngày Metoclopramide 10mg, tiêm tĩnh mạch/uống lần/ngày đến bệnh nhân hết nôn Đối với trẻ em tuổi: dùng Promethazine, ý theo dõi dấu hiệu ngoại tháp

Co giật − Dùng Diazepam để cắt giật, người lớn: 20mg, trẻ em: 0,1-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm Sau khống chế giật Phenobacbital, người lớn: 10mg/kg, trẻ em: 10-15mg/kg, truyền tĩnh mạch chậm 15 phút

Dấu hiệu chảy máu cấp/tái nhợt mức độ trung bình đến nặng/các dấu hiệu cấp cứu sốc giảm khối lượng tuần hoàn

− Truyền máu chế phẩm máu

Sốc, suy đa tạng (nếu có)

− Đảm bảo khối lượng tuần hồn, cân dịch, trì huyết áp, lợi tiểu

(74)

74

- Phụ nữ mang thai: có nguy sảy thai/đẻ non, chảy máu sau sinh cao Việc định dùng oxytocin can thiệp sau sinh cần tuân thủ hướng dẫn nhằm giúp bệnh nhân cầm máu

- Phụ nữ cho bú: vi rút Ebola truyền qua sữa mẹ Khi nghi ngờ mẹ bị nhiễm bệnh, mẹ trẻ cần nhập viện cách ly loại trừ nhiễm bệnh Mẹ nên ngừng cho bú

4 Tiêu chuẩn xuất viện: Bệnh nhân xuất viện khi:

- ≥ ngày không sốt khơng có dấu hiệu gợi ý có đào thải vi rút môi trường như: phân lỏng, ho, chảy máu,…

- Các triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt, tình trạng bệnh nhân ổn định, tự thực hoạt động thường ngày

- Trong trường hợp làm xét nghiệm:

+ Kết PCR vi rút Ebola âm tính (từ ngày thứ trở kể từ khởi phát)

+ Nếu xét nghiệm PCR vi rút Ebola âm tính lần liên tiếp, làm cách tối thiểu 48 giờ, có xét nghiệm làm vào ngày thứ trở kể từ khởi phát mà triệu chứng lâm sàng khơng cải thiện, chuyển bệnh nhân khỏi khu vực cách ly để tiếp tục chăm sóc

VI Phòng lây nhiễm vi rút Ebola 1 Nguyên tắc

- Thực biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt - Khi phát người nghi ngờ nhiễm vi rút Ebola cần phải khám cách ly kịp thời - Tại sở y tế phải thực phương pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa theo đường lây

- Thực khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 Bộ Y tế

2 Đối với người bệnh

- Cách ly, điều trị sở y tế theo hướng dẫn Bộ Y tế

- Sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân để hạn chế lây truyền bệnh

- Hạn chế tiếp xúc, vận chuyển bệnh nhân, trường hợp cần vận chuyển phải sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân xe chuyên dụng Các vật dụng bị ô nhiễm, đồ thải bỏ chất thải bệnh nhân cần phải khử trùng xử lý theo quy định

- Vi rút Ebola tiếp tục tiết qua tinh dịch sữa mẹ cần tư vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh lây truyền sau xuất viện

- Xử lý tử thi theo Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn vệ sinh hoạt động mai táng hoả táng

3 Đối với người tiếp xúc gần:

- Người chăm sóc bệnh nhân phải thực biện pháp phịng hộ cá nhân (khẩu trang N95, kính đeo bảo hộ mắt, mũ, găng tay, bao giầy, quần áo) rửa tay xà phòng dung dịch sát khuẩn khác sau lần tiếp xúc với người bệnh

(75)

75

- Thực tốt vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay xà phòng; sử dụng thuốc sát khuẩn đường mũi họng

- Lập danh sách người tiếp xúc gần theo dõi tình trạng sức khỏe vòng 21 ngày kể từ tiếp xúc lần cuối Tư vấn cho người tiếp xúc dấu hiệu bệnh biện pháp phòng, chống để tự phòng bệnh, tự theo dõi, phát sớm triệu chứng bệnh Ebola Nếu xuất triệu chứng bệnh cần thông báo cho sở y tế gần để chẩn đoán, điều trị kịp thời

4 Phòng chống lây nhiễm sở điều trị:

- Thực nghiêm ngặt việc phân luồng khám, cách ly điều trị bệnh nhân, biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, trang bị phòng hộ cá nhân cho cán y tế, người chăm sóc bệnh nhân bệnh nhân khác sở điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn Bộ Y tế

5 Khử trùng xử lý môi trường chất thải bệnh viện:

Tn thủ qui trình xử lý mơi trường, chất thải theo qui định khu vực cách ly bệnh truyền nhiễm nguy hiểm gây dịch khác

6 Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:

Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh đặc hiệu với vi rút Ebola TÀI LIỆU THAM KHẢO

(76)

76

12 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT MÒ I ĐẠI CƯƠNG BỆNH SỐT MỊ

Bệnh sốt mị bệnh cấp tính ấu trùng mị gây ra, bệnh nhân có biểu sốt, loét vết đốt da, sưng hạch, tổn thương phủ tạng Điều trị sớm phục hồi nhanh để bệnh nặng dẫn tới tử vong

Nguyên nhân gây bệnh: Oríentia tsutsugamushi ổ bệnh trung gian truyền bệnh mò Leptotrombidium sốt mò lưu hành chủ yếu vùng nông thôn, rừng núi Bệnh thường xuất lẻ tẻ, gặp quanh năm, cao điểm tháng xuân - hè - thu

II CHẨN ĐỐN BỆNH SỐT MỊ 1 Chẩn đốn xác định

a Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh: - 21 ngày (trung bình - 12 ngày)

- Sốt: thường đột ngột; sốt cao liên tục, kèm theo rét run, đau đầu, đau mỏi người - Biểu da ntiêm mạc:

+ Da sung huyết, phù nhẹ da vùng mặt mu chân; sung huyết kết m ạc mắt + vết loét da: dấu hiệu đặc hiệu sốt mị; có dạng hình bầu dục, kích thước 0,5-2cm,

có vẩy đen bong vẩy; thường không đau, khu trú vùng da mềm nách, ngực, cổ, bẹn, bụng, v.v

+ Ban da: thường xuất vào cuối tuần thứ bệnh, có dạng dát sần, phân bổ chủ yếu thân, chân tay; gặp ban xuất huyết

- Sưng hạch; sưng hạch chỗ vết loét, hạch toàn thân; kích thư ớc 1,5 - 2cm, mềm, khơng đau, di động bình thường

- Gan to, lách to: gặp mộtsố bệnh nhân; mộtsố trường hợp có vàng da

- Tổn thương phổi: bệnh nhân thường có ho; nghe phổi có ran; số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi; trường hợp sốt mị nặng có khó thở, suy hơ hấp cấp - Tổn thương tim mạch: bệnh nhân thường có tình trạng huyết áp hạ; có viêm tim

(77)

77 b Cận lâm sàng

- Công thức máu: bạch cầu bình thường tăng; tỉ lệ bạch cầu lym mono thường tăng; tiểu cầu hạ

- Xquang phổi: tổn thương kiểu viêm phế quản; mộtsố bệnh nhân có tổn thương viêm phổi

- Chức gan: thường thấy tăng AST, ALT; tăng bilirubin, giảm album in - Chức thận: nước tiểu có protein hồng cầu Suy thận (tăng ure huyết

creatinin) gặp số trường hợp, thường hồi phục nhanh chóng bệnh nhân điều trị phù hợp

- Siêu âm: có gan lách to, tràn dịch màng phổi, màng bụng 2 Chẩn đoán phân biệt

- Thương hàn có biểu sốt, gan lách to tổn thương nhiều hệ quan phủ tạng

Khác với sốt mò, thương hàn thường khởi phát bán cấp kèm với triệu chứng rối loạn tiêu hóa Hồng ban thương hàn có số lượng ít, phân bổ chủ yếu bụng ngực Dấu hiệu trướng bụng ùng ục hố chậu phải đặc hiệu cho thương hàn Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu hạ; nuôi cấy máu, phân số bệnh phẩm khác m ọc vi khuẩn thương hàn (s.typhi, s.paratyphi loại)

- Bệnh Leptospira: bệnh cấp tính, biểu sốt, đau cơ, có phát ban, vàng da, tổn thương phổi, suy thận; xét nghiệm máu có hạ tiểu cầu, tăng men gan Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh leptospira đau suy thận

- Các bệnh nhiễm arbovirus: thường có diễn biến cấp tính với triệu chứng sốt, đau đầu, mỏi người, có phát ban Các bệnh nhiễmarbovirus thường khơng kèm với gan lách to, có biểu đồng thời nhiều quan phủ tạng, thường tự khỏi vòng - ngày

- Các bệnh nhiễm rickettsia khác (sốt chuột sốt rickettsia nhóm phát ban) Các biểu tương tự sốt mò, bao gồm sốt, đau đầu, mỏi người, phát ban, tổn thương mộtsố quan phủ tạng, vết lt đặc hiệu ngồi da khơng gặp bệnh sốt chuột, gặp sốt dorickettsia nhóm phát ban sốt mò Các bệnh thường tiến triển lành tính, đáp ứng với thuốc điều trị doxycyclin, chloram phenicol

- Nhiễm trùng huyết: có sốt, tổn thương nhiều quan phủ tạng sốt mò Nhiễm trùng huyết thường kèm với sung huyết phát ban da, tràn dịch m àng, c ầ n làm xét nghiệm cấy máu để xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết 3 Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm huyết học chẩn đốn sốt mị: - Kháng thể hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA) - Kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) - Kháng thể miễn dịch gián tiếp peroxidase (IIP)

III ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT MÒ 1 Điều trị kháng sinh

(78)

78

- Doxycyclin: liều 0,1 g X viên uống chia lần/ngày ngày, uốn g thuốc sau ăn để tránh nôn Cho bệnh nhân uống bù thuốc bị nôn vòng sau uống thuốc

- Azithrom ycin 500m g uống mộtviên/ngày X - ngày C hỉ định cho trẻ tuổi phụ nữ có thai

- Tetracyclin liều 25 - 50m g/kg cân nặng/ngày, uống chia lần ngày

- Chloram phenicol liều trung binh 50m g/kg cân nặng uống lần/ngày ngày 2 Điều trị hỗ trợ

- Hạ nhiệt paracetam ol mộtthuốc hạ nhiệt khác, chườm mát, bệnh nhân sốt cao

- Bù dịch đường uống (dung dịch O RS) tĩnh m ạch (dung dịch natri chlorid 0,9%, Ringer lactat, glucose 5%) bệnh nhân sốt cao ăn uống Bù dịch tĩnh mạch thận trọng bệnh nhân có biểu suy hơ hấp - truyền nhiều dịch làm cho tình trạng suy hô hấp nặng thêm gây tử vong

- Điều trị suy hơ hấp/tuần hồn: cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi qua mặt nạ, đặt nội khí quản thở m áy tinh trạng suy hô hấp nặng Đ ặt catheter tĩnh m ạch địn, kiểm sốt áp lực tĩnh m ạch trung tâm ; bù dịch kết hợp với thuốc vận mạch (như dopam in) trường hợp hạ huyết áp

- Điều trị suy thận: bù dịch, lợi niệu

IV DỰ PHÒNG BỆNH SỐT MÒ

- Chống ấu trùng mò đốt cách mặc quần áo kín, quần áo có ngâm tẩm hóa chất chống trùng benzyl benzoat, bơi hóa chất xua côn trùng diethyltoluam id lên vùng da hở

- Diệt chuột, sử dụng hóa chất diệt trùng, diệt có đốt cỏ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bùi Đại “Bệnh sốt mò” Bách khoa Thư bệnh học Trung tâm biên soạn Từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội 1994: tập II, trang 88-93

2 Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên cs "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị bệnh sốt mò Rickettsia tsutsugamushi”tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ năm 2001

3 Raoult D., 2005: Scryb typhus In Mandell, Bennett and Dolin (eds): P rindples and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Churchill Livingstone

4 Walker D.H., Dumler J.s., Marrie T., 2008: Rickettsial Diseases In Fauci,

(79)

79

13 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO VIRUS ZIKA I Đại cương

Nhiễm vi rút Zika bệnh truyền nhiễm cấp tính muỗi Aedes truyền gây dịch Vi rút Zika thuộc chi Flavivirus, họ Flaviridae

Bệnh phát khỉ Rhesus Uganda vào năm 1947 phát người vào năm 1952 Uganda Tanzania Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, bệnh vi rút Zika diễn biến phức tạp lây lan nhanh Tính đến ngày 19 tháng năm 2016 có 27 quốc gia vùng lãnh thổ ghi nhận trường hợp mắc bệnh vi rút Zika

Hiện Việt Nam chưa ghi nhận ca bệnh vi rút Zika bệnh có nguy xâm nhập

Bệnh vi rút Zika thường diễn biến lành tính, gặp ca bệnh nặng tử vong Vi rút Zika gây hội chứng não bé trẻ sinh từ người mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai Đến nay, bệnh chưa có thuốc điều trị đặc hiệu vắc xin phòng bệnh

II Chẩn đoán:

1 Triệu chứng lâm sàng:

- Thời gian ủ bệnh từ đến 12 ngày

- Biểu lâm sàng: Từ 60% đến 80% trường hợp nhiễm vi rút Zika khơng có triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng: + Sốt: bệnh nhân thường sốt nhẹ 37.5°c đến 38°c + Ban dát sẩn da

(80)

80

+ Có thể có biến chứng thần kinh: Guillain Barre, viêm não màng não, hội chứng não bé trẻ sinh từ bà mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai

2 Cận lâm sàng:

- Huyết chẩn đốn giúp phát IgM từ ngày thứ sau xuất triệu chứng Tuy nhiên xét nghiệm dương tính giả phản ứng chéo với flavivirus khác, vi rút Dengue Chikungunya

- RT-PCR từ bệnh phẩm huyết (hoặc bệnh phẩm khác nước tiểu, dịch não tủy, dịch ối ) ưu tiên lựa chọn chẩn đoán xác định nhiễm vi rút Zika

Cần định theo dõi siêu âm thai phụ nữ có thai nghi nhiễm vi rút Zika để phát biến chứng não bé thai nhi

3 Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đốn ca bệnh nghi ngờ:

Có yếu tố dịch tễ (sinh sống du lịch tới vùng có lưu hành dịch vi rút Zika vịng tuần trước khởi bệnh)

Có số triệu chứng lâm sàng nêu trên, có hội chứng Guillain Barre siêu âm phát thai nhi có não nhỏ bình thường so với phát triển thai nhi

Không xác định nguyên gây bệnh khác (sốt xuất huyết Dengue, Chikungunya )

3.2 Chẩn đoán ca bệnh xác định: - Ca bệnh nghi ngờ

- RT-PCR vi rút Zika dương tính, và/hoặc

- Phản ứng huyết (IgM) dương tính với vi rút Zika 4 Chẩn đoán phân biệt:

4.1 Các nguyên vi rút: - Sốt xuất huyết Dengue - Chikungunya

- Rubella - Sởi

- Enterovirus - Adenovirus

4.2 Nhiễm vi khuẩn ký sinh trùng - Bệnh Leptospira

- Bệnh Ricketsia - Nhiễm liên cầu nhóm A III Điều trị

(81)

81

- Hạ sốt paracetamol Không sử dụng aspirin thuốc giảm đau NSAID (Ibuprofen, Meloxicam, Piroxicam )

- Bồi phụ nước điện giải: uống đủ nước oresol nước sôi để nguội, nước trái - Vệ sinh mắt dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0.9%

- Theo dõi biểu tổn thương thần kinh yếu, liệt cơ,

- Đối với phụ nữ có thai cần hội chẩn với chuyên khoa sản để theo dõi bất thường thai nhi:

+ Theo dõi siêu âm thai tuần lần để phát sớm tình trạng đầu nhỏ vơi hóa não thai nhi

+ Phụ nữ có thai 15 tuần bị nhiễm vi rút Zika định chọc ối làm xét nghiệm RT-PCR, lấy máu cuống rốn để làm xét nghiệm huyết

- Trẻ bị dị tật não bé có tiền sử mẹ nhiễm vi rút Zika mang thai cần theo dõi phát triển tinh thần, vận động, đánh giá thị lực điều trị rối loạn co giật, động kinh (nếu có)

IV Phịng bệnh:- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh

- Biện pháp phòng bệnh tốt diệt muỗi phòng tránh muỗi đốt TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015

Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh vi rút Zika theo Quyết định số 439/QĐ-BYT ngày 5/02/2016

(82)

(83)

Định dạng
Số trang	83
Dung lượng	1,32 MB