Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy được can thiệp chế độ dinh dưỡng giàu lipid bằng súp nuôi dưỡng đường tiêu hóa và một phần lipid bằng đường tĩnh mạch sẽ an toàn, đồng thời đem lại hiệu qu[r]
(1)TS.BS VŨ THANH
TTDDLS – BVBM
HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG GIÀU LIPID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP
(2)ĐẶT VẤN ĐỀ
-
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Đặc trưng tắc
nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn, làm
cho
bệnh nhân khó thở Sự cản trở thơng khí này
thường tiến triển từ từ hậu tiếp xúc
lâu ngày với chất khí độc hại.
-SDD
ở BN thường do:
+
khó thở,thở gắng sức gây tiêu hao E 10-15% E lúc
nghỉ
+
Thở miệng làm thay đổi mùi vị thức ăn
+
Tăng tiết chất nhầy mạn tính
(3)Hậu SDD/suy kiệt bệnh nhân COPD
SDD/suy kiệt BN COPD
Giảm chất lượng sống Giảm vận động
Tỉ lệ tử vong
Điều trị hiệu
Chi phí tài tăng Thời gian nằm viện
dài Tăng nhiễm
trùng
Tăng nhập viện Thay đổi cấu trúc
cơ thể
Gray-Donald K (1996); Sergi G(2006); Vermeeren MAP, Creutzberg EC(2006); Massaro (2004); Chamberlain (2004); Cano NJ (2004).; Pitta F(2006) ; Watz H(2008); Ngô Quý Châu (2010)
(4)ĐẶT VẤN ĐỀ
(5)MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy Bệnh Viện Bạch Mai.
2. Ứng dụng đánh giá hiệu chế độ dinh dưỡng giàu
lipid cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(6)ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
BN nhập viện chẩn đoán xác định đợt cấp COPD thở máy
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu - Tuổi: ≤ 90 tuổi
* Tiêu chuẩn loại trừ
(7)
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU- Địa điểm: Khoa ICU, phịng CC TT Hơ hấp, Khoa Cấp Cứu A9 - BVBM
- Thời gian: Nghiên cứu tiến hành từ tháng 12/2013 -11/2016
(8) CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Cỡ mẫu: Áp dụng tính cỡ mẫu dựa vào khác biệt trung
bình cân nặng bệnh nhân COPD trước sau can thiệp n =
2[(Z1-α+ Z 1-β) x SD]2 (µ1 - µ2)2
n: số đối tượng cho nhóm Độ xác 95% lực mẫu 80%
Z1-α(2-side) = 1,96 ; Z 1-β = 0,842; SD: độ lệch chuẩn trung bình khác biệt nhóm; µ1 - µ2: Trung bình khác biệt trước sau can thiệp Sự khác biệt trung bình cân nặng trước sau can thiệp (µ1 - µ2) = δ = 0,40
Trường đại họcY Hà Nội Khoa y tế công cộng (2004); Ivone M et al (2001).
(9) Chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 115 bệnh nhân Thực tế nghiên cứu 118 BN
- Nhóm chứng thực trước nhóm can thiệp
- Nhóm can thiệp chọn ngẫu nhiên theo thứ tự liên tiếp vào nhóm (Nhóm súp; Nhóm ensure) Cả nhóm chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu lấy đủ 118 BN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng
(10)Nhóm can thiệp (súp – ensure) dựa vào Harris Benedict
- Năng lượng 28-35kcal /kg/ ngày - Lipid: 30 - 45% tổng lượng - Protein: 1,2-1,7g/kg/ngày
-Glucid: 40 - 55% tổng lượng
10 - 15% lượng lipid nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi
(11)Nghiên cứu thực theo bước sau
Bước 1: Đánh giá TTDD
Bước 2: Chẩn đốn DD
Bước 3: Phương thức ni dưỡng
Bước 4: Tính thành phần dinh dưỡng
Bước 5: Chỉ định vào bệnh án
Bước 6: Điều dưỡng báo kí hiệu chế độ ăn theo ISO
Bước 7: Bác sỹ dinh dưỡng xây dựng thực đơn
Bước 8: Theo dõi đánh giá DD
Bước 9: Bệnh nhân tốn viện phí CĐĂ theo ISO
(12)Phương tiện nghiên cứu
Dich truyền lipid
Sữa ensure Súp đóng chai
Máy thở XN Nellvor Puritan
Bennett 840 Máy thở KNX
Philips B15 Cân Seca
Thước dây Cân nằm
SCALETRONIX Máy hấp chai
Máy đóng nắp chai Máy xay súp
(13)THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
- Chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân, SGA (trước kết thúc CT)
- Lượng ăn/1 bữa/ + truyền lipid ngày BN
- Chỉ số albumin, prealbumin, protein, cholesterol, triglyceride - Các số khác
(14)Tình trạng dinh dưỡng
WHO (năm 2000) BMI (kg/m2)
Gầy nghiêm trọng Gầy trung bình Thiếu cân nhẹ
<16 16 – 16.99 17 – 18.49
Bình thường 18,5 – 24,9 Thừa cân
-Tiền béo phì: -Béo phì độ I: -Béo phì độ II: -Béo phì độ III:
≥ 25,0 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9
≥ 40,0
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn WHO
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
SGA TTDD
Mức A Khơng có nguy SDD
Mức B Nguy SDD
mức độ nhẹ đến vừa
Mức C Nguy SDD
mức độ nặng
Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)
(15)Xét nghiệm Trị số bình thường
Trị số thiếu
các mức độ khác nhau
Prealbumin 20 –40mg/dl
SDD nhẹ: Prealbumin 10 –15 mg/dl
SDD trung bình: Prealbumin - 10 mg/dl SDD nặng : Prealbumin < mg/dl
Albumin 35 – 50 g/l
SDD nhẹ: Albumin 28 - 33g/l SDD trung bình: 21 – 27g/l SDD nặng: 21g/l
Protein 64 – 83 g/l SDD < 64g/l
Phân loại SDD theo số hóa sinh
Natalori (1999); Erstad (1994)
(16) Xử lý số liệu
Làm số liệu, phân tích, xử lý phần mềm SPSS16.0; Epi Data; EXCELL với test thống kê y học
Sai số khống chế sai số
-Sai số nhớ lại, sai số ước lượng
- Khắc phục: Tránh vấn lúc BN mệt; Hướng dẫn BN ước lượng tp; Kiểm tra lại phiếu sau vấn; Đưa câu hỏi chéo để kiểm tra tính xác thông tin
(17)SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
118 BỆNH NHÂN(73 BN khoa ICU, 41 BN Trung tâm Hô Hấp, BN khoa CC A9)
- Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Loại bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn
- Tuổi: ≤ 90 cho giới
-NHÓM CHỨNG (40 BN)
- Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy vào khoa ICU, khoa cc A9, phịng CC trung tâm Hơ Hấp
- Đang BS lâm sàng điều trị dinh dưỡng khoa ICU, khoa cấp cứu A9, phòng cấp cứu trung tâm Hơ Hấp BVBM
NHĨM CAN THIỆP (78BN) Nhóm súp (44BN)
E: 28-35kcal/kg/ngày P: 1,2-1,7g/kg/ngày L: 30-45%
G: 40 - 55%
10-15% lipid nuôi tĩnh mạch ngoại vi
Nhóm ensure (34BN)
E: 28-35kcal/kg/ngày
Ni hồn tồn đường tiêu hóa
THU THẬP SỐ LIỆU SO SÁNH NHÓM
- Năng lượng đối tượng NC trước sau can thiệp - Khả hấp thu
- Tình trạng dinh dưỡng: Sự thay đổi cân nặng, SGA -Thay đổi số hóa sinh:prealbumin, albumin, protein - Khả thơng khí
(18)- Súp nghiền: Theo TPTP 100kcal/100ml -> xét nghiệm cho kết 69 kcal/100ml; Sữa Ensure: Theo nhà xản suất 100kcal/100ml -> xét nghiệm cho kết 99kcal/100ml
- Tất bước từ đánh giá TTDD -> điều trị -> theo dõi BN tự NCS thực hiện, có kết
(19)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.1.Phân loại tuổi giới bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy
X
Phân loại tuổi & giới
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng (n,%) Chung p Súp (n,%) Ensure (n,%) (n,%) Tuổi
< 65 11 (25,0) 11 (32,3) 11 (27,5) 33 (27,9) > 0,05 ≥ 65 33 (75,0) 23 (67,7) 29 (72,5) 85 (72,1) > 0,05
Tuổi TB ( ± SD) 71,9 ± 9,9 70,0 ± 9,6 69,8 ± 10,3 70,6 ± 9,9 > 0,05
Giới
Nam 33 (75,0) 30 (88,2) 37 (92,5) 100 (84,7) < 0,05 Nữ 11 (25,0) (11,8) (7,5) 18 (15,3) <0,05
X
(20)Bảng 3.6.Tình trạng dinh dưỡng theo số khối thể (BMI)
Chỉ số BMI
Chung Nhóm can thiệp Nhóm chứng
n=40 (n,%) n=118 (n,%) Súp n=44 (n,%) Ensure n=34 (n,%)
SDD nặng 31 (26,3) 10 (22,7) 10 (29,4) 11 (27,5)
SDD trung bình 25 (21,2) 10 (22,7) (17,6) (22,5)
SDD nhẹ 31 (26,2) 9(20,5) 11(32,4) 11(27,5)
SDD 87(73,7) 29 (65,9) 27(79,4) 31(77,5)
Bình thường 30 (25,4) 14(31,8) 7(20,6) 9(22,5)
Thừa cân 1(0,8) 1(2,3) 0(0,0) 0(0,0)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
χ2test, p>0,05
(21)Bảng 3.7 Đánh giá nguy suy dinh dưỡng số SGA
Chỉ số SGA
Chung Nhóm can thiệp
Nhóm chứng n =40
(n,%) n =118
(n,%)
Súp n =44
(n,%)
Ensure n =34
(n,%)
Mức A (3,4) (4,5) (2,9) (2,5)
Mức B 65 (55,1) 23 (52,3) 20 (58,8) 22 (55,0)
Mức C 49 (41,5) 19 (43,2) 13 (38,2) 17 (42,5)
Mức B + C 114 (96,6) 42 (95,4) 33 (97,0) 39 (97,5)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(22)Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng BN theo số hóa sinh
Chỉ số hóa sinh
Chung n =118 (n,%)
Nhóm can thiệp Nhóm
chứng n =40 (n,%) Súp n =44 (n,%) Ensure n =34 (n,%) Protein (g/l) (n=116)
< 60 59 (50,9) 21 (50,0) 16 (47,1) 22 (55,0) >60 57(49,1) 21 (50,0) 18 (52,9) 18 (45,0)
Albumin (g/l) (n=118)
<21 (2,5) (4,5) (0,0) (2,5) 21-27 40 (33,9) 18 (40,9) 10 (29,4) 12 (30,0) 28-35 60 (50,8) 22 (50,0) 19 (55,9) 19 (47,5)
<35 103 (87,3) 42 (95,4) 29 (85,3) 32 (80,0)
> 35 15 (12,7) (4,5) (14,7) (20,0)
Prealbumin (mg/dl) (n =118)
<5 (0,8) (0,0) (0,0) (2,5) 5-10 11 (9,3) (11,4) (2,9) (12,5) 11-19 59 (50,0) 24 (54,5) 14 (41,2) 21 (52,5)
< 20 71 (60,2) 29 (65,9) 15 (44,1) 26 (65,0)
≥ 20 47 (39,8) 15 (34,1) 19 (55,9) 13 (32,5)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
χ2 test, fisher’s exact test, p>0,05
(23)Bảng 3.12 Tình trạng DD bệnh nhân theo số mỡ máu
Chỉ số mỡ máu Chung (n,%)
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
(n,%) Súp
(n,%)
Ensure (n,%) Cholesterol
(mmol/l)
< 5,2 72 (86,7) 32 (94,1) 26 (83,9) 14 (77,8)
>5,2 11 (13,3) (5,9) (16,1) (22,2)
Triglyceride (mmol/l)
< 2,26 71 (93,4) 29 (90,6) 28 (96,5)) 15 (93,8)
>2,26 5(6,6) 3(9,4) (4,5) (6,2)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(24)Bảng 3.16 KPĂ thực tế BN đợt cấp COPD thở máy so với nhu cầu khuyến nghị Việt Nam trước can thiệp
Cơ cấu phần ăn
Bệnh nhân ± SD
Khuyến nghị BYT 2007
± SD
% đạt được
E (kcal) 773,1 ± 272,1 1684,9 ± 175,7 46,1 P (g) 31,4 ± 10,3 67,3 ± 7,0 46,9
L (g) 24,9 ± 10,3 37,4 ± 3,9 67,1
G (g) 104,3 ± 42,6 269,5 ± 28,1 38,8
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
X
X
(25)Bảng 3.17 Khẩu phần ăn BN đợt cấp COPD thở máy so với nhu cầu khuyến nghị Mỹ trước can thiệp
Cơ cấu khẩu phần ăn
Bệnh nhân ± SD
Khuyến nghị của Mỹ
± SD
% đạt được
E (kcal) 773,1 ± 272,1 1684,9 ± 175,7 46,1
P (g) 31,4 ± 10,3 84,2 ± 8,7 37,5
L (g) 24,9 ± 10,3 74,8 ± 7,8 33,5
G (g) 104,3 ± 42,6 168,4 ± 17,5 62,2 X
X
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(26)ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG GIÀU LIPID CHO BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD THỞ MÁY
(27)Bảng 3.19 Mức đáp ứng E tỉ lệ chất dinh dưỡng từng bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy CT dinh dưỡng
Chỉ số
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng ( ± SD) Súp
( ± SD
Ensure ( ± SD)
E (kcal/kg/24 39,2 ± 7,9***b † 33,4 ± 4,7*c † 29,2 ± 12,2
Lipid (%) 40,0 *b 29,6 ***c 37,9
Glucid (%) 40,0***b 53,0***c 44,3
Protein (%) 20,0 ***b 16,7**c 16,0
Protein (g) 1,9 ± 0,4 1,4± 0,6 1,1± 0,6
X X
X
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
†: Mann – Whitney, wilcoxon, *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001, b: so sánh nhóm súp với nhóm chứng, c: so sánh nhóm ensure với nhóm chứng.
(28)Cân nặng (kg)
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng n=40
( ± SD) Súp
n=44 ( ± SD)
Ensure n=34 ( ± SD)
Trước can thiệp 44,4 ± 6,7 43,8 ± 8,9 45,6 ± 6,8*d
Sau can thiệp 44,9 ± 6,2 45,0 ± 9,2 44,5 ± 7,7*d
Chênh -0,5 (0,5) -1,2 (-0,3) 1,1 (-0,9)
X X
X
Bảng 3.24 Sự thay đổi cân nặng sau can thiệp DD
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Wilcoxon rank test, pair- sample T test, *p<0,05, d: so sánh nhóm
(29)SGA
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng(n,%)
n=40 Súp(n,%)
n=44
Ensure(n,%)
n=34
Trước Sau*d Trước Sau*d Trước Sau*d Mức A 2 (4,5) 26 (59,1) 1 (2,9) 22(64,7) 2(5,0) 10(25,0)
Mức B 25 (56,8) 17 (38,6) 21 (61,8) 12(35,3) 21(52,5) 20(50,0) Mức C 17 (38,6) (2,3) 12 (35,3) 0(0,0) 17(42,5) 10(25,0)
Bảng 3.26 Sự thay đổi số SGA sau can thiệp dinh dưỡng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(30)Bảng 3.27.Sự thay đổi số hóa sinh sau can thiệp DD
Chỉ số hóa sinh
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
(n,%)
Súp (n,%) Ensure (n,%)
Trước Sau Trước Sau Trước Sau
Protein (g/l) (n=118)
< 60 21 (50,0) 15 (34,9)* 16 (47,1) 13 (39,4)* 22 (55,0) 23 (59,0)*
>60 21 (50,0) 28 (65,1)* 18 (52,9) 20 (60,6)* 18 (45,0) 16 (41,0)*
Albumin (g/l) (n=112)
<21 (4,5) (4,5) (0,0) (0,0) (2,5) (0,0)
21-27 18 (40,9) 13 (29,5) 10 (29,4) (21,2) 12 (30,0) 15 (38,5) 28-35 22 (50,0) 25 (56,8) 19 (55,9) 24 (72,7) 19 (47,5) 23 (59,0) < 35 42 (95,5) 40 (90,9)* 29 (85,3) 31(93,9)* 32 (80,0) 38 (97,4)*
> 35 2 (4,5) 4 (9,1)* 5 (14,7) 2 (6,1)* 8 (20,0) 1 (2,6)*
Prealbumi n (mg/dl)
(n =111)
<5 (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (2,5) 0(0,0)
5-10 (11,4) (11,4) (2,9) (3,0) (12,5) (5,1)
11-19 24 (54,5) 14 (31,8) 14 (41,2) 10 (30,3) 21 (52,5) 24 (61,5) < 20 29 (65,9) 19 (43,2)* 15 (44,1) 11 (33,3)* 26 (66,6) 26 (66,7)
≥ 20 15 (34,1) 25 (56,8)* 19 (55,9) 22 (66,7)* 13 (33,4) 13 (33,3)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(31)Bảng 3.29 Sự thay đổi số mỡ máu sau can thiệp DD
Chỉ số mỡ máu
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
(n,%) Súp (n,%) Ensure (n,%)
Trước Sau Trước Sau Trước Sau
Cholesterol (mmol/l)
n=44 n=34 n=41 n=32 n=18 n=24
< 5,2 32 (94,1) 26 (76,5) 26 (83,9) 26 (81,2) 14 (77,8) 19 (79,2) 5,2- 6,2 (2,9) (11,8) (12,9) (15,6) (11,1) (8,3)
> 6,2 1 (2,9) 4 (11,8) 1 (3,2) 1 (3,1) 2 (11,1) 3 (12,5)
Trigliceride (mmol/l)
n=33 n=34 n=32 n=32 n=17 n=23
< 2,26 32 (94,1) 33 (97,1) 29 (90,6) 31 (96,9) 16 (94,1) 22 (95,7)
2,26 – 4,5 1 (2,9) 1 (2,9) 3 (9,4) 1 (3,1) 1 (5,9) 1 (4,3)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
χ2 test, fisher’s Exact test, p>0,05,
(32)Bảng 3.31 Các biến chứng thực chế độ DD bằng đường tiêu hóa BN đợt cấp COPD thở máy
Biến chứng
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng (n,%)
Súp (n,%) Ensure (n,%)
n=44 n=34 n=40
Ỉa chảy (0,0) (5,9) (2,5)
Táo bón (2,3) (0,0) (5,0)
Còn dịch tồn dư (9,1) (8,8) (0,0)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
χ2 test, Fisher’s exact test, p>0,05
(33)Bảng 3.21 Số ngày can thiệp dinh dưỡng cho BN đợt cấp COPD thở máy
Số ngày can thiệp dinh dưỡng
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
Súp Ensure
n=44 ± SD
n=34 ± SD
n=40 ± SD
Số ngày trung bình 10,7 ± 4,4 9,6 ± 3,7 14,3 ± 7,4***d†
Số ngày thấp 5
Số ngày cao 22 20 38
X X
X
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
(34)KẾT LUẬN
1. Tình trạng DD trước can thiệp có tỉ lệ SDD cao.
- Chỉ số BMI: Bệnh nhân bị SDD chiếm 73,7%
- Chỉ số SGA: Nguy SDD nhẹ -> nặng: 96,6%, - Chỉ số hóa sinh:
Prealbumin<20mg/dl: 60,2%; Albumin<35g/l: 87,3%;
Cholesterol< 5,2mmol/l: 86,7%; triglycerid <2,26mmol/l:86,7%
(35)2. Ứng dụng đánh giá hiệu can thiệp dinh dưỡng
Nhóm can thiệp có tăng cân, giảm cân nhóm chứng
- Cân nặng:
Nhóm súp: Cân nặng từ 44,4 ->44,9kg; Nhóm ensure: Cân nặng từ 43,8 -> 45kg; Nhóm chứng: Cân nặng từ 45,6 -> 44,5kg;
Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05, Wilcoxon, pair-sample test, χ2 test).
- Chỉ số SGA: Cải thiện rõ nhóm can thiệp, nhóm chứng
Nhóm súp: Mức A từ 4,5% -> 59,1%, nhóm ensure: Mức A từ
2,9% -> 64,7%; nhóm chứng: Mức A từ 5% -> 25%
Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05, χ2 test).
(36)- Chỉ số hóa sinh tốt nhóm can thiệp, xấu nhóm chứng
+ Nhóm súp:Prealbumin > 20mg/dl trước CT 34,1% sau tăng 56,8%
+ Nhóm ensure:prealbumin >20mg/dl trước CT 55,9 % sau tăng 66,7%
+ Nhóm chứng:Prealbumin > 20mg/dl trước CT 20% sau giảm 2,6% Sự khác biệt sau can thiệp dinh dưỡng có ý nghĩa thống
kê (p<0,05,fisher’s Exact test, χ2 test).
(37)1 Bệnh nhân COPD vào viện điều trị cần phải sàng lọc dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhằm phát bệnh nhân có nguy suy dinh dưỡng suy dinh dưỡng để có chiến lược can thiệp dinh dưỡng kịp thời
2 Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy can thiệp chế độ dinh dưỡng giàu lipid súp ni dưỡng đường tiêu hóa phần lipid đường tĩnh mạch an toàn, đồng thời đem lại hiệu cao cho bệnh nhân cụ thể cải thiện lâm sàng, cải thiện cân nặng, số hóa sinh
(38)(39)(40)