Kết quả sau ghép từ người hiến thận tim ngừng đập đầu tiên tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ ĐÌNH BÃO KẾT QUẢ SAU GHÉP TỪ NGƯỜI HIẾN THẬN TIM NGỪNG ĐẬP ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Ngoại – Tiết Niệu Mã số: NT 62720715 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN NGỌC SINH PGS.TS THÁI MINH SÂM Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Người cam đoan Võ Đình Bão MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử ghép thận từ người hiến thận tim ngừng đập .4 1.2 Định nghĩa từ ngữ 1.3 Phân loại người hiến tạng tim ngừng đập 1.4 Các tiêu chuẩn xác nhận tình trạng tim ngừng đập lấy tạng để ghép 1.5 Kỹ thuật ngoại khoa ghép thận từ người hiến thận tim ngừng đập 1.6 Tổn thương thận thiếu máu 20 1.7 Điều trị ức chế miễn dịch người ghép thận từ người hiến thận tim ngừng đập 22 1.8 Các biến chứng nội khoa sau ghép thận 26 1.9 Các biến chứng ngoại khoa sau ghép thận .32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu .37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.4 Y đức 38 2.5 Nội dung nghiên cứu 38 2.6 Thu thập phân tích liệu 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .45 3.1 Theo dõi điều trị ngoại khoa, nội khoa trường hợp ghép thận từ người cho tim ngừng đập thứ .45 3.2 Theo dõi điều trị ngoại khoa, nội khoa trường hợp ghép thận từ người cho tim ngừng đập thứ .55 3.3 Theo dõi điều trị ngoại khoa, nội khoa trường hợp ghép thận từ người cho tim ngừng đập thứ .68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Người hiến tạng theo phân loại Maastricht thời gian thiếu máu nóng 80 4.2 Diễn tiến, biến chứng ngoại khoa phương pháp xử trí 88 4.3 Diễn tiến, biến chứng nội khoa sau ghép phương pháp xử trí 93 KẾT LUẬN 104 KIẾN NGHỊ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án nghiên cứu Bệnh án người hiến thận tim ngừng đập Bệnh án người hiến thận tim ngừng đập Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân HATT Huyết áp tâm thu TH Trường hợp UCMD Ức chế miễn dịch DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Delayed graft function (DGF) Chậm phục hồi chức thận ghép Organ donation Hiến tạng Human leukocyte antigen (HLA) Kháng nguyên bạch cầu người Anti-Thymocyte globulin (ATG) Globulin kháng tế bào tuyến ức Anti-Lymphocyte globulin (ALG) Globulin kháng tế bào lympho Non-heart-beating donors (NHBD) Người hiến tạng tim ngừng đập Donation after cardiac death (DCD) Hiến tạng sau chết tim Donation after circulatory death Hiến tạng sau chết tuần hoàn Donation after brain death (DBD) Hiến tạng sau chết não Renal allograft biopsy Sinh thiết thận ghép Subclinical rejection (SCR) Thải ghép tiền lâm sàng Acute rejection (AR) Thải ghép cấp T-cell-mediated rejection Thải ghép qua trung gian tế bào T Antibody-mediated rejection Thải ghép qua trung gian kháng thể Primary nonfunction graft Thận ghép không chức nguyên phát Warm ischemia time (WIT) Thời gian thiếu máu nóng Cold ischemia time (CIT) Thời gian thiếu máu lạnh DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Bảng phân loại người hiến tạng tim ngừng đập Maastricht phân loại bổ sung Bảng Diễn tiến lâm sàng tuần đầu sau ghép thận trường hợp 48 Bảng 3 Kết cận lâm sàng tuần sau ghép trường hợp .49 Bảng Liều thuốc ức chế miễn dịch tuần đầu sau ghép trường hợp 49 Bảng Diễn tiến trường hợp sau ghép thận tháng .50 Bảng Liều thuốc ức chế miễn dịch trường hợp sau ghép tháng 51 Bảng Diễn tiến trường hợp sau ghép thận năm 55 Bảng Diễn tiến lâm sàng tuần đầu sau ghép thận trường hợp 59 Bảng Kết cận lâm sàng tuần sau ghép trường hợp .59 Bảng 10 Liều thuốc ức chế miễn dịch tuần đầu sau ghép trường hợp .60 Bảng 11 Diễn tiến trường hợp sau ghép thận tháng .60 Bảng 12 Liều thuốc ức chế miễn dịch trường hợp sau ghép tháng 61 Bảng 13 Tình trạng bệnh nhân năm sau ghép thận 66 Bảng 14 Diễn tiến lâm sàng tuần đầu sau ghép trường hợp .75 Bảng 15 Kết cận lâm sàng tuần sau ghép trường hợp 75 Bảng 16 Liều thuốc ức chế miễn dịch tuần đầu sau ghép trường hợp .76 Bảng 17 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật .89 Bảng 18 Tỉ lệ huyết khối thận ghép qua nghiên cứu .90 Bảng 19 Các yếu tố làm tăng nguy huyết khối .92 Bảng 20 Liên quan tuổi người nhận, người cho với sống thận ghép 96 Bảng 21 Các phương pháp hiệu điều trị thải ghép thể dịch 100 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Liên quan thời gian thiếu máu nóng tỉ lệ sống cịn thận ghép 84 Biểu đồ Liên quan thời gian thiếu máu tồn tỉ lệ sống cịn thận ghép 86 Biểu đồ Mối quan hệ tỉ lệ chậm phục hồi chức thận ghép thận khơng có chức nguyên phát với thời gian thiếu máu lạnh .87 Biểu đồ 4 Liên quan tỉ lệ sống thận ghép tuổi người hiến thận 95 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Sơ đồ vị trí catheter đường, bóng động mạch chủ 10 Hình XQuang bụng thấy vị trí bóng bơm chất cản quang 11 Hình Kỹ thuật siêu nhanh, mở bụng đường đặt cannula vào động mạch chủ truyền rửa dung dịch lạnh 13 Hình Kỹ thuật mổ lấy thận từ người cho chết 14 Hình Đường rạch da người lớn trẻ em ghép thận 16 Hình Phương pháp nối dài tĩnh mạch thận bên phải đoạn tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chậu người hiến tạng .17 Hình Khâu nối động mạch thận ghép với động mạch chậu 18 Hình Các phương pháp khâu nối động mạch thận ghép 19 Hình Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich - Gregoir .20 Hình 10 Huyết khối động mạch thận ghép 34 Hình 11 Trái Bộc lộ mạch máu hố chậu phải Phải Chuẩn bị ghép thận 47 Hình 12 Sơ đồ kĩ thuật ghép thận trường hợp 47 Hình 13 Kết sinh thiết thận trường hợp sau ghép tháng 53 Hình 14 Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch trường hợp 54 Hình 15 Sơ đồ kĩ thuật ghép thận trường hợp 58 Hình 16 Kết sinh thiết thận trường hợp .63 Hình 17 Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch trường hợp 64 Hình 18 Hình ảnh thận sau ghép trường hợp .71 Hình 19 Kết giải phẫu bệnh thận ghép hố chậu phải trường hợp 74 Hình 20 Nước tiểu trường hợp số .78 Hình 21 Quy trình xác định tim ngừng đập trường hợp hiến thận thứ 81 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận phương pháp điều trị thay thận có hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối mang lại chất lượng sống tốt so với thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc Hiện số trường hợp ghép tạng toàn giới đáp ứng ≤ 10% nhu cầu điều trị thay tạng nhân loại [95] Phần lớn trường hợp ghép tạng tiến hành từ người hiến tạng chết: người hiến tạng chết não người hiến tạng tim ngừng đập hay gọi hiến tạng sau chết tuần hoàn [51] Trên giới, khái niệm người hiến tạng tim ngừng đập khái niệm [29],[58] Trong lịch sử ghép thận, ý tưởng ghép thận bắt đầu lấy thận từ người hiến thận tim ngừng đập trước tiêu chuẩn chết não đời [24] Tuy nhiên tình trạng khơng có lưu thơng tuần hồn, thận ghép thường khơng có chức chậm phục hồi thời gian thiếu máu nóng kéo dài [75], đó, từ định nghĩa chết não thành lập, số lượng người hiến thận tim ngừng đập giảm đáng kể [29],[58],[87],[100] Nhưng nguồn thận hiến ngày với số người cần ghép ngày đơng, nên ngày có khuynh hướng quay lại nghiên cứu lấy thận từ người hiến thận tim ngừng đập [29] Cụ thể Canada, dù lợi ích việc ghép thận thấy rõ 41% bệnh nhân ghép thận, tỉ lệ có xu hướng giảm [58] Tương tự Mỹ, năm có khoảng 50.000 người nằm danh sách chờ ghép thận, năm số có khoảng 5% bệnh nhân chết trước ghép thận khơng có thận để ghép, tính đến năm 2015 danh sách chờ ghép thận lên đến 99.120 người [29],[43],[96] Qua vấn đề nhận nguồn thận từ người cho chết não hạn chế, đáp ứng nhu cầu ghép thận tăng lên nhanh chóng, từ dẫn đến giải pháp tiềm làm giảm tình trạng khan nguồn cho thận ghép lấy thận từ người hiến thận tim ngừng đập Thông qua nguồn cho thận này, số lượng thận ghép tăng lên 25 - 30% [29],[58] 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 120 Đông máu toàn bộ: TQ (12”=100%) TCK (30-35”) Fibrinogen CRP (mg/l) Đường huyết (mg%) HbA1C BUN (mg%) Creatinine-huyết (mg%) Ion đồ (mmol/L) Na+ K+ Ca2+ ClSGOT (U/L) SGPT (U/L) Cholesterol (140-239mg%) Triglyceride (35-160mg%) HDL (>45 mg%) LDL (90-150 mg%) Protid máu (g%) HbsAg HBsAb HBeAg HbeAb HBV – DNA Anti HCV HIV EBV (IgG 45 tuổi) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 122 BẢNG 2: BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Họ Tên: Tuổi: Giới tính: Ngày ghép thận: Vị trí ghép thận: Thời gian thiếu máu nóng: Thời gian thiếu máu lạnh: THUỐC Mạch Huyết áp Nhiệt độ Nước tiểu Cân nặng Thời gian sau mổ (lần/ phút) (mm Hg) (0 C) (ml) (kg) Solumedrol (mg) Prednisone (mg) Neoral (mg) Prograf (mg) Mycophenolate mophetil (g) Imurel (mg) Everolimus (mg) Thuốc hạ áp Insuline Mixtard CẬN LÂM SÀNG Đường huyết (mg%) BUN ( mg%) Creatinin-huyết (mg%) SGOT (UI/ L) SGPT (UI/ L) Protid máu (mg%) Bạch cầu (G/L) Hồng cầu (T/L) Hct (%) Tiểu cầu (G/L) Đạm niệu g/24h Na+ (mmol/L) K+ ClNồng độ FK 506 CsA C0 C2 Biến chứng ngoại khoa phương pháp xử trí Biến chứng nội khoa phương pháp xử trí Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 123 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGƯỜI HIẾN THẬN TIM NGỪNG ĐẬP I Hành - Người hiến tạng nam, 65 tuổi Số hồ sơ 50647 - Nghề nghiệp: Thợ hồ - Địa chỉ: Củ Chi – Thành phố Hồ Chí Minh - Nhập viện ngày 16/06/2015 Khoa: Nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy - Lý nhập viện: đột quỵ II Bệnh sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhân nằm nghỉ nhà nơn ói nhiều, đau đầu, liệt nửa người phải Tình trạng bệnh nhân diễn tiến nhanh đến lơ mơ, không tiếp xúc, người nhà chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy III Tiền - Tăng huyết áp điều trị không liên tục - Xơ gan, uống rượu hàng ngày IV Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện - Tri giác lơ mơ, điểm số Glasgow 10 điểm (E2V3M5) - Mạch 80 lần/phút, huyết áp 160/90 mmHg, nhiệt độ 37oC - Thở nhanh nông, SpO2 94% - Liệt 1/2 người phải V Xét nghiệm cận lâm sàng - Nhóm máu O, Rh (+), bạch cầu 8,06 G/L (N 82%), hồng cầu 5,57 T/L, hemoglobin 140 g/L, hct 46,8%, tiểu cầu 95,2 G/L, PT 11,3 giây, APTT 30,3 giây, đường huyết 112 mg/dL, albumin máu 2,2 g/dL, protid máu 4,8 g/dL, BUN 15 mg/dL, creatinine-huyết 0,89 mg/dL, eGFR > 60 ml/ph/1,73m2, Natri máu 156 mmol/L, Kali máu 3,9 mmol/L, SGOT 48 UI/L, SGPT 24 UI/L, bilirubin toàn phần 0,79 mg/dL, bilirubin trực tiếp 0,6 mg/dL, bilirubin gián tiếp 0,19 mg/dL, CRP 90,5 mg/L, Procalcitonin 30,3 ng/mL, tổng phân tích nước tiểu: pH 5,5, tỉ trọng 1,000, Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 124 protein niệu âm tính, hồng cầu niệu âm tính, bạch cầu niệu âm tính, nitrit niệu âm tính, PSA 1,1 ng/mL - Chụp cắt lớp điện toán: Tụ máu bán cầu não trái lớn VI Chẩn đoán Xuất huyết não lớn bán cầu trái ngày thứ nhất, tăng huyết áp VII Diễn tiến bệnh nhân sau nhập viện Tại khoa Nội thần kinh, bệnh diễn tiến đến hôn mê, ngưng thở phải đặt nội khí quản thở máy, Glasgow điểm, đồng tử bên khoảng 4mm, phản xạ ánh sáng Nhịp tim đều, rõ, 90 lần/phút Động mạch quay bên bắt rõ, 90 lần/phút Huyết áp 130/80 mmHg Ngày nhập viện thứ ba, bệnh nhân thở máy qua nội khí quản (SpO2 95%), điểm Glasgow điểm, huyết áp tâm thu dao động 70 – 80 mmHg, phải trì vận mạch với Noradrenaline Dopamin, CVP = 12 cmH2O, trì thể tích tuần hồn với Natriclorua 0,9% truyền với tốc đ ộ 50 giọt/phút Bệnh nhân đư ợc bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh điều trị tích cực diễn tiến tiếp tục xấu đi, tiên lượng tử vong Bác sĩ khoa Nội thần kinh báo cho gia đình đơn vị Điều phối ghép phận thể người Đơn vị điều phối nhận định trường hợp người hiến tạng tim ngừng đập tiềm theo phân loại Maastricht III, trao đổi với gia đình khả hiến tạng, gia đình đồng ý hiến tạng sau tim ngừng đập Bệnh nhân chuyển sang khoa Hồi sức tích cực tiếp tục hồi sức Hội đồng đánh giá chết tim họp đánh giá theo phác đồ đề cương nghiên cứu KC.10.28/11-15 Các thủ thục pháp lý chuẩn bị Xét nghiệm chuẩn bị cho vấn đề hiến tạng gồm HLA: A11, A68, B35, B38, DRB1*03, DRB1*10, DQA1*05, DQA1*06, DQB1*02, DQB1*05, HBsAg: âm tính, anti HCV: âm tính, anti HIV: âm tính, Cytomegalovirus (CMV) âm tính, Epstein Barr virus (EBV) âm tính Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 125 Siêu âm đánh giá tưới máu thận - Lần (12 50 ngày 18/06): Hai thận tưới máu tốt Động mạch thận phải (Vmax = 40,1 cm/s, Vmin = 17,1 cm/s, RI = 0,58), tĩnh mạch thận phải V = 13,3 cm/s Động mạch thận trái (Vmax = 39,7 cm/s, Vmin 12,7 cm/s, RI = 0,68), tĩnh mạch thận trái V = 12,5 cm/s - Lần (17 25 phút ngày 18/06): Hai thận tưới máu Động mạch thận phải (Vmax = 42,3 cm/s, Vmin = 13,6 cm/s, RI = 0,67), tĩnh mạch thận phải V = 11,4 cm/s Động mạch thận trái (Vmax = 35,3 cm/s, Vmin 15,6 cm/s, RI = 0,61), tĩnh mạch thận trái V = 12,5 cm/s Huyết áp giao động, có lúc huyết áp tụt cịn 40mmHg, sử dụng biện pháp hồi sức nâng huyết áp lên 90 mmHg (vận mạch với Noradrenalin 20 mcg/phút) dao động đến huyết áp rơi xuống 55/30 mmHg Siêu âm Doppler thời điểm thấy giảm tưới máu trầm trọng thận gan Bệnh nhân đư ợc chuyển phòng mổ để chuẩn bị lấy thận ghép Hình: Quy trình ngưng hồi sức người hiến thận tim ngừng đập: huyết áp = 55mmHg (vận mạch tối đa) “Nguồn: Nguyễn Trường Sơn (2016), “Hiến thận ghép thận từ người cho tim ngừng đập”, Nhà Xuất Bản Y học” Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 126 Bệnh nhân ngưng hỗ trợ hồi sức huyết áp 55 mmHg, sau 10 phút bệnh nhân ngừng tim (mạch = 0, huyết áp = 0, điện tim đẳng điện) Tiến hành theo dõi phút, không thấy tim đập trở lại, bệnh nhân tuyên bố tử vong Lúc tiến hành phẫu thuật lấy thận - Tường trình phẫu thuật lấy thận Rạch da đường từ xương ức đến xương mu Cột động mạch chậu chung, kẹp động mạch chủ hoành, kẹp cột tĩnh mạch chủ thận, kẹp tĩnh mạch chủ gan Đặt canule rửa liên tục dung dịch Custadiol (tổng cộng 25 lít), dịch màu nhạt dần đến hẳn thận trắng Bóc tách phúc mạc sau, rạch đôi động mạch chủ Lấy thận, thận phải có động mạch, thận trái có động mạch Thời gian từ lúc tuyên bố tử vong đến lúc truyền rửa dung dịch lạnh phút Thời gian thiếu máu nóng 24 phút kể từ huyết áp 55 mmHg ngưng phương tiện hồi sức Hình: Thận lấy sau rửa thể “Nguồn: Nguyễn Trường Sơn (2016), “Hiến thận ghép thận từ người cho tim ngừng đập”, Nhà Xuất Bản Y học” Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 127 Hình: Thận sau rửa bổ sung ngồi thể, thận có động mạch “Nguồn: Nguyễn Trường Sơn (2016), “Hiến thận ghép thận từ người cho tim ngừng đập”, Nhà Xuất Bản Y học” - Kết sinh thiết thận ghép (sau rửa với dung dịch Custodiol 4oC) Đại thể: đoạn sinh thiết hình trụ dài 08mm, nhận dung dịch formalin Vi thể: Mẫu sinh thiết thận gồm vỏ bao toàn mơ thận vùng vỏ Có tất 16 vi cầu, cầu thận xơ hóa tồn bộ, cầu thận khơng có ống thận Khơng thấy cầu thận xơ hóa phần Khơng có tổn thương liềm hay hoại tử Các cầu thận có kích thước bình thường Khoảng gian mạch bình thường số lượng tế bào chất Không thấy lắng đọng Các quai mao mạch ngun vẹn Lịng mao mạch khơng thun tắc không thấm nhập bạch cầu Thành quai mao mạch mỏng tiêu nhuộm bạc Khu trú vùng nhỏ mơ kẽ thấm nhập tế bào viêm đơn nhân Xơ hóa mơ kẽ teo ống thận khơng đáng kể Phần lớn ống thận bình thường hình thái Hiện diện nang nhỏ đường kính lớn từ 300-500 microns vùng vỏ thận, lót Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 128 tế bào biểu mô vuông/ trụ đơn Các tiểu động mạch hyaline hóa mức độ nhẹ lớp áo Các động mạch dày xơ hóa lớp sợi chun lớp áo mức độ trung bình gây hẹp khoảng 30% diện tích lịng mạch Kết luận giải phẫu bệnh: xơ hóa cầu thận tồn 6/16 số cầu thận với nang đơn giản vùng vỏ thận xơ vữa động mạch mức độ trung bình xơ hóa mơ kẽ/ teo ống thận khơng đáng kể Hình ảnh bắt IgA mức độ yếu vài khoảng gian mạch cần theo dõi bệnh cầu thận IgA Trái Nhuộm HE, xem quang trường x400; Phải Nhuộm SILVER xem quang trường x400: cầu thận bình thường, vài cầu thận xơ hóa Nhuộm miễn dịch huỳnh quang, x400, Trái IgA; Phải IgG Hình ảnh bắt IgA mức độ yếu vài khoảng gian mạch cần theo dõi bệnh cầu thận IgA Hình: Giải phẫu bệnh trường hợp hiến thận thứ “Nguồn: Nguyễn Trường Sơn (2016), “Nghiên cứu triển khai ghép thận từ người cho tim ngừng đập”, KC.10.28/11-15, Bộ Khoa học Cơng nghệ” Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 129 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGƯỜI HIẾN THẬN TIM NGỪNG ĐẬP I Hành - Người hiến tạng nam, 65 tuổi - Địa chỉ: Thành phố Hồ Chí Minh - Nhập viện ngày 03/09/2016 Khoa: Cấp cứu bệnh viện 30/4 - Lý nhập viện: đột quỵ II Bệnh sử Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân bị đột quỵ té đường, người đường đưa vào bệnh viện 30/4 tình trạng ngừng tim nhấn tim ngồi lồng ngực, khơng rõ thời gian ngừng tim III Tiền Tăng huyết áp điều trị liên tục IV Diễn tiến bệnh nhân sau nhập viện - Ngừng tim lúc nhập viện - Sau hồi sức bệnh nhân có nhịp tim lại - Dùng vận mạch liều cao (Adrenaline 20 mcg/phút) - Không sử dụng dịch truyền để trì thể tích tuần hồn - Đánh giá tình trạng bệnh nặng, người nhà mong muốn hiến tạng cứu người nên tự tìm liên hệ với Đơn vị Điều phối ghép phận thể người bệnh viện Chợ Rẫy - Chẩn đoán: Người hiến thận tim ngừng đập, đột quỵ, tăng huyết áp - Nhóm lấy thận bệnh viện Chợ Rẫy qua hỗ trợ mổ lấy tạng bệnh viện 30/4 Khi chuyển qua phòng mổ bệnh nhân lại ngừng tim bàn mổ Do đó, phải vừa xoa bóp tim ngồi lồng ngực vừa mổ lấy thận Xét nghiệm đánh giá khả hiến tạng + Nhóm máu O, Rh (+) + HBsAg dương tính 259,89; anti HCV âm tính; anti HIV âm tính Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 130 + BUN mg%, creatinine huyết 1,59 mg% + SGOT 32 UI/L, SGPT 27 UI/L + HLA: A02, A02, B13, B07, DRB1*10, DRB1*15, DQA1*01, DQA1*01, DQB1*05, DQB1*05 - Tường trình phẫu thuật Vừa xoa bóp tim ngồi lồng ngực vừa mổ nhận tạng Rạch da đường từ xương ức xuống xương mu Sau rạch bụng có mùi ruột hoại tử Bộc lộ động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ dưới, cột động mạch chậu bên Cột động mạch chủ hoành, đặt canula vào động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ truyền rửa liên tục với dung dịch Custadiol 4oC Cắt thận phải thận trái, sau lấy thận ghi nhận thận cịn tím, phải rửa thêm thể đến thận trắng Thời gian thiếu máu nóng ước tính > 120 phút Thận phải có rải rác nang nhỏ, có động mạch Thận trái có rải rác nhiều nang nhỏ, có động mạch Hội đồng ghép tạng bệnh viện Chợ Rẫy hội chẩn định: người hiến tạng 65 tuổi, viêm gan siêu vi B mức độ ổn định, hoạt tính thấp Thời gian ngừng tim kéo dài > 120 phút, tiếp tục xoa bóp tim ngồi lồng ngực Tiên lượng thành công ghép thận cho bệnh nhân Giải thích yếu tố nguy xấu (thận không chức nguyên phát, chậm phục hồi chức thận ghép, hoại tử thận ghép), thất bại phải cắt bỏ thận ghép cho người nhà Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 131 Hình: Vừa xoa bóp tim ngồi lồng ngực vừa lấy tạng bện viện 30/4 “Nguồn: Phạm Nguyễn Huyền Tr, 29t, SHS 82250” Hình: Thận sau rửa thể “Nguồn: Phạm Nguyễn Huyền Tr, 29t, SHS 82250” - Kết sinh thiết thận Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 132 Vi thể: có tất 61 vi cầu, cầu thận xơ hóa tồn bộ, khơng thấy cầu thận xơ hóa phần Khơng có tổn thương liềm hay hoại tử Các cầu thận có kích thước bình thường Khơng thấy lắng đọng Các quai mao mạch nguyên vẹn Lòng mao mạch không thuyên tắc không thấy thấm nhập bạch cầu Mơ kẽ thấm nhập tế bào lympho < 1%, mơ kẽ xơ hóa Từng vùng ống thận giãn nhẹ Không thấy tổn thương động mạch Kết luận giải phẫu bệnh: Tổn thương ống thận cấp mức độ nhẹ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 133 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC Y DƯỢC Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Học viên: VÕ ĐÌNH BÃO Ngày, tháng, năm sinh: 18 tháng 09 năm 1989 Nơi sinh: Khánh Hòa Tên đề tài: “Kết sau ghép từ người hiến thận tim ngừng đập bệnh viện Chợ Rẫy” Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu Mã số: NT 62 72 07 15 Người hướng dẫn: GS.TS TRẦN NGỌC SINH PGS.TS THÁI MINH SÂM Luận văn bổ sung, sữa chữa cụ thể điểm sau: Về hình thức - Bổ sung chữ kí phần cam đoan - Sửa lỗi sai thuật ngữ bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt - Danh sách bệnh nhân có mộc xác nhận phòng kế hoạch tổng hợp - Sửa lại cách viết thứ tự tài liệu tham khảo số - Sửa lại lỗi tả, chữ viết tắt khơng cần thiết - Trích dẫn hình ảnh lấy nguồn từ bệnh nhân Về nội dung - Tên đề tài: Bỏ từ “Đánh giá”, thêm từ “đầu tiên bệnh viện Chợ Rẫy” cho phù hợp với mục tiêu thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu nghiên cứu: Đổi từ “Đánh giá” thành “Theo dõi” - Đặt vấn đề: Bổ sung số liệu số lượng bệnh nhân chờ ghép thận giới - Tổng quan tài liệu: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 134 + Viết ngắn gọn lại phần lịch sử ghép thận liên quan đến người hiến thận tim ngừng đập Sửa lại thời gian trường hợp ghép thận Việt Nam ngày 4,8,9/6/1992 + Chỉnh sửa lại phân loại Maastricht II (trang 7) + Viết ngắn gọn lại phần điều trị ức chế miễn dịch liên quan đến ghép thận từ người cho tim ngừng đập - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bổ sung biến số nghiên cứu liên quan đến biến chứng ngoại khoa, nội khoa sau ghép - Kết quả: Trình bày kết thành bệnh án riêng Bổ sung yếu tố dịch truyền, tốc độ truyền, áp lực tĩnh mạch trung tâm - Bàn luận: + Mục 4.1.2, trang 80: bàn luận kĩ yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thiếu máu nóng trường hợp (trang 80) + Mục 4.3.3, trang 100: bàn luận khác điều trị ức chế miễn dịch bệnh nhân ghép thận từ người cho tim ngừng đập - Kết luận kiến nghị + Bổ sung kết luận kiểm thảo tử vong trường hợp vào luận văn + Viết lại kết luận kiến nghị phù hợp với đề tài trường hợp TP Hồ Chí Minh, ngày NGƯỜI HƯỚNG DẪN HỌC VIÊN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn tháng năm ... thận từ người hiến thận tim ngừng đập bệnh viện Chợ Rẫy [7] 1.2 Định nghĩa từ ngữ 1.2.1 Người hiến tạng tim ngừng đập, hiến tạng sau chết tim hiến tạng sau chết tuần hoàn Tại Châu Âu, từ ngữ ? ?người. .. hợp ghép thận từ người hiến thận tim ngừng đập thực bệnh viện Chợ Rẫy Tuy nhiên thận lấy từ người hiến thận tim ngừng đập có thời gian thiếu máu nóng kéo dài, tỉ lệ chậm phục hồi chức thận ghép. .. thận từ người hiến thận tim ngừng đập CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử ghép thận từ người hiến thận tim ngừng đập 1.1.1 Tóm tắt lịch sử giới Năm 1933, Voronoy tiến hành ghép thận từ người