• Sử dụng ống thông trong thời gian dài không có chỉ định thích hợp (VD: sửa lại cấu trúc niệu đạo hoặc các tổ chức xung quanh hoặc tác động kéo dài của thuốc gây tê ngoài màng cứng v[r]
(1)Hướng dẫn phòng
kiểm soát nhiễm khuẩn tiết niệu
TS.BS.Trương Anh Thư
(2)Nội dung
• Đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) giới & VN
(3)Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu
• Mỹ: triệu BN có đặt ống thơng tiểu/năm, > 500 000 có lưu ống thơng
• Khoảng 25% BN BV and 4.5 % BN sở điều trị dài ngày được đặt ống thơng tiểu
• Tỷ lệ NKTN từ 3% - 10%/ngày
• NKTN mắc xuất tần suất 100% vịng 30 ngày Nguồn:
• Doyle B Decreasing nosocomial urinary tract infection in a large academic community hospital Lippincotts Case Manag 2001;6:127-136.
• Saint S The potential clinical and economic benefits of silver allow urinary catheters in preventing urinary tract infection Arch Intern med 2000;160:2670-75.
• Junkin J Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:260-69.
• Trautner BW Prevention of catheter-associated urinary tract infection Curr Opin Infect Dis 2005;18:37-41.
(4)NKTN liên quan đặt ống thông tiểu
*An APIC Guide 2008: Guide to the Elimination of Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTIs)
1 Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, et al Estimating healthcare-associated infections and deaths in U.S hospitals, 2002 Public
Health Rep 2007; 122:160-167 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/hicpac/infections_deaths.pdf
80% NKTN liên quan tới đặt ống thông
tiểu
NKVM
NKH NKTN
NKP
(5)NKTN liên quan tới đặt ống thông tiểu
Đơn vị Số đơn vị Số NKTN Số ngày đặt ống thơng tiểu Tỷ lệ TB
CHăm sóc BN nặng
Bệnh viện nội khoa thuộc trường đại học
67 470 192,002 2.4 Medical-All others 110 436 232,454 1.9 Đơn vị nội TM 139 414 213,535 1.9 Bệnh viện đa khoa thuộc
trường đại học
98 587 263,186 2.2 Đơn vị ngoại thần kinh 45 446 110,797 4.0 Đơn vị nội/ngoại TK 78 27 57,420 2.2 BV ngoại khoa thuộc
trường đại học
59 471 157,384 3.0 Đợn vị ngoại TM 124 371 239,246 1.6
Điều trị nội trú
Nội 341 539 333,155 1.6
Nội/ngoại khoa 877 1,254 854,649 1.5
Ngoại TK 22 76 34,773 2.2
Ngoại chung 170 362 233,119 1.6
(6)Tình hình NKBV Việt Nam
Tác giả Năm công bố
Đối tượng/địa điểm nghiên cứu
Tỷ lệ (%) NK
BV
N.V.Hùng cs 2008 7.571 BN tại 36 BV phía Bắc 7,9 P.D.Mục cs 2005 9.345 BN 19 BV toàn quốc 5,7
N.T.T.Hà cs 2004 6 BV phía Nam 5,9
Vụ ĐT - BYT 2001 5.396 BN 10 BV toàn quốc 6,8
-3 loại NKBV thường gặp: NKHH, NK vết mổ, NK tiết niệu -30-40% NKBV phát đơn vị HSCC
-Tác nhân gây NKBV: Trực khuẩn Gram âm.
(7)Bảng 2: Phân bố NKBV theo vị trí NK
Loại NKBV
Số lượng (%) TW
(n = 96)
Tỉnh/TP (n = 386)
Quận/huyện (n = 71)
3 tuyến (n = 590)
Nhiễm khuẩn phổi 74 (70,5) 154 (27,7) 19 (24,7) 247 (41,9)
NKVM 12 (11,4) 122 (29,2) 28 (36,4) 162 (27,5)
NKTN 4 (3,8) 55 (13,5) 18 (23,4) 77 (13,1)
NKTH 10 (9,5) 50 (12,3) 1 (1,3) 61 (10,3)
NK da/mô mềm (0,1) 15 (3,7) (10,4) 24 (4,1)
NKH (2,9) (0,7) (0) (1,0)
NK khác (1,0) (2,2) (3,9) 13 (2,2)
Tình hình NKBV Việt Nam
(8)Hậu NKTN
• CDC : chi phí điều trị phát sinh NKTN 131 triệu USD năm 2007
• Chi phí phát sinh/1 NKTN: 600 – 3.803 USD
• Wise M Burden of major hospital-onset device-associated infection types among adults and children in the United States, 2007 21stAnnual Scientific Meeting of the Society of Healthcare Epidemiology of
America, April 2, 2011; dallas, Tx Abstract 3703.
• Scott R Economic burden of major device-associated, acute-care hospital-onset infections among adults and children in the United States, 2007 21stAnnual Scientific Meeting of the Society of
Healthcare Epidemiology of America, April 2, 2011; dallas, Tx Abstract 4552.
• Saint S Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria Am J Infect Cont 2000;28:68-75.
• McConnel E New catheters decrease nosocomial infections Nurs Manag 2000;31:52,55.
(9)Chỉ định đặt ống thơng tiểu ngắn ngày
• Đặt ống thơng ngắn ngày • Duy trì ống thơng ≤ tuần
• Thường áp dụng cơ sở điều trị nội trú
• Chỉ định
• Dẫn lưu BQ liên tục sau PT • Xử trí bí tiểu cấp
• Giám sát nước tiểu
• Rửa làm giảm áp lực bàng quang sau PT đường TN
• PT tái tạo tạm thời/vĩnh viễn đường dẫn niệu BN tổn thương
không hồi phục vùng đáy chậu, xương cùng
(10)PT tái tạo đường dẫn niệu
(11)Chỉ định đặt ống thơng tiểu dài ngày
• Đặt ống thơng dài ngày • Duy trì ống thơng ≥ tuần
• Thường áp dụng sở điều trị dài hạn, trung tâm điều trị bệnh mạn tính trung tâm chăm sóc chấn thương tủy sống • Các định
• Tắc niệu đao bí tiểu khơng thể xử trí phương pháp khác (cắt bỏ tổ chức gây tắc, đặt ống thống khơng liên tục).
• Tiểu tiện khơng tự chủ bí tiểu khơng thể điều trị phương pháp khác.
(12)Tiến triển từ mang VK đường niệu tới NKTN
• 10%-25% BN mang VK niệu xuất dấu hiệu và triệu chứng NKTN.
• Hầu hết BN NKTN liên quan tới đặt ống thông tiểu có màng sinh học (biofilm) hình thành bề mặt của ơng thơng tiểu
(13)•Biofilms chùm VK tồn chất gian bào polysaccharide
•Được hình thành bề mặt ngồi lịng ống
•VSV biofilms di chuyển lên ống thơng trong vịng 1-3 ngày
•Biofilms mơi trường bảo vệ VSV trước tác động KS
Màng sinh học ống thông tiểu (Biofilms)
(14)Nguồn gây NKTN
• NKTN tác nhân ngồi lịng ống thông: VK nội sinh (VD VK định cư tầng sinh mơn BN) • NKTN tác nhân lịng ống thơng: VK có
nguồn gốc từ mơi trường có ống thơng ô nhiễm chéo từ bàn tay NVYT.
(15)Nguồn gây NKTN
66% NKTN liên quan tới đặt ống thơng tiểu do VK có nguồn gốc từ ngồi lịng ống: Staph,
Enterococcus, yeast
34% NKTN VK có nguồn gốc từ trong lòng ống : VK
Gram âm
(16)(17)Các vi sinh vật gây NKTN
(18)Liên cầu
Enterococcus
Enterobacteria Tơ cÇu Vi khn mđ xanh
(19)Mức độ kháng KS VK gây NKTN
(20)Mức độ nhạy cảm với kháng sinh
A baumannii BVBM
0 20 40 60 80 100
(21)0 20 40 60 80 100
2011 2012 2013 2014 2015
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh
(22)0 20 40 60 80 100 2011 2012 2013 2014 2015
Carbapenemase: 30,7 % (2015)
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh
(23)Khi sử dụng ống thông tiểu khơng thích hợp? • Thay cho biện pháp chăm sóc ĐD với BN tiểu tiện
khơng tự chủ
• Lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm thay cho xét nghiệm chẩn đốn khác BN tự tiểu tiện
(24)NC tuân thủ định đặt ống thơng tiểu
• Xem xét biểu đồ chăm sóc BN vào khoa Cấp cứu tháng.
• Trong số 1,633 BN nhập viện từ khoa Cấp cứu, 379 (23%) có ống thơng tiểu.
• Chỉ có 46% số BN có ống thơng chỉ định đặt đúng.
(25)• NC 436 BN nhập viện đơn vị điều trị ngoại khoa.
• Tiêu chuẩn đánh tuân thủ định: bí tiểu, giám sát đầu nước tiểu, đưa thuốc vào đường niệu, tắc đường niệu, rối loạn thần kinh bàng quang, dẫn lưu bàng quang ngay sau PT, loét vùng cụt tổn thương khác cần tái tạo đường dẫn niệu chăm sóc BN nặng GĐ cuối
• Kết quả: 144 BN, 557 ngày đặt ống thông tiểu, 31.4% ngày
đặt ống thông tiểu không phù hợp
Hazelett, SE The association between indwelling urinary catheter use in the elderly and urinary tract infection in acute care BMC Geriatrics, ^:15 http://www Biomedicalcentral.com/1471-2318/6/15
(26)Những yếu tố nguy gây NKTN liên quan đặt ống thông tiểu?
• Nội sinh • Giới nữ • Tuổi > 50
• Tình trạng bệnh nặng • Nonsurgical disease • Tiểu đường
• Creatinine huyết >2 mg/dl
• Ngoại sinh
• Thời gian đặt ống thơng tiểu
• Khơng trì hệ thống dẫn lưu kín
• Chenoweth CE Urinary tract infections Infect Dis Clin N Am 2011;25:103-115.
(27)(28)Các HD phịng kiểm sốt NKTN
• CDC: Gould CV, et al Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, CDC, Atlanta, GA, 2009.
• SHEA: Lo E, et al Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemiol
2008;29:S41-S50.
• IDSA: Hooton TM, et al Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical
practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America CID 1010;50:625-663.
• APIC: Greene L, et al Guide to the elimination of catheter-associated urinary tract infections (CAUTIs) Association of Professionals in Infection Control Washington, DC, 2008.
(29)Sử dụng ống thơng tiểu thích hợp
• “Chỉ đặt có định loại bỏ sớm có thể”
• Giảm thiểu sử dụng ống thông tiểu thời gian lưu ống thơng, đặc biệt đối tượng có nguy cao
(30)Sử dụng ống thông tiểu thích hợp
• Xem xét thay ống thông tiểu liệu pháp điều trị khác thích hợp
• Xem xét sử dụng ống thơng dùng ngồi thay cho ống thơng xâm nhập đường TN NB nam khơng có bí tiểu hoặc tắc bàng quang”
(31)Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn trong đặt ống thông tiểu
• “Vệ sinh tay trước sau đặt ống thông thao tác nào liên quan tới thiết bị vị trí đặt ống thơng”
• “Đảm bảo NVYT tập huấn trước thực thủ thuật” • “Sử dụng dụng cụ, thiết bị đặt ống thông tiệt khuẩn”
(32)Tuân thủ kỹ thuật vơ khuẩn trong đặt ống thơng tiểu
• Không động chạm vào bất kỳ vật không vô khuẩn mang găng vơ khuẩn.
• Đảm bảo đầu ống thơng tiểu bơi trơn để phịng ngừa tổn thương niệu đạo
• Khơng đặt lại ống thông thực thủ thuật không thành cơng.
• Nếu đặt nhầm ơng thơng tiểu vào vị trí âm đạo BN nữ, giữ ngun vị trí ơng thống điểm đánh dấu ống thông tiểu đặt đúng vào niệu đạo.
• Ngay có thể, trì hệ thống dẫn nước tiểu kín
• Đảm bảo ống thơng khơng bị tắc Kiểm tra lại ống thông bị gấp hoặc xoắn vặn”
(33)Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn chăm sóc BN lưu ống thơng tiểu
• “Duy trì hệ thống dẫn lưu kín”
• “Thay ống thông túi dẫn lưu phạm lỗi vơ khuẩn trong chăm sóc đường dẫn lưu, chỗ kết nối ống thông bị tách rời, rò gỉ nước tiểu từ ống”
(34)Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn chăm sóc BN lưu ống thơng tiểu
• “Duy trì luồng nước tiểu khơng tắc”
• “Giữ ống thơng túi gom NT không bị gấp, xoắn vặn” • “Giữ túi dẫn lưu ln thấp so với bàng quang”
Loại bỏ thường xuyên nước tiểu túi
(35)Vị trí đặt túi dẫn lưu
(36)Tuân thủ kỹ thuật vơ khuẩn chăm sóc BN lưu ống thơng tiểu
• “Khơng thay định kỳ thường xuyên ống thông tiểu”
(37)Đánh giá định đặt ống thông tiểu
Phiếu giám sát ngang nhu cầu đặt ông thông tiểu
Đơn vị: Ngày
Buồng/GB BN # Cath Present? Cần thiết Chỉđịnh Ghi
Cath Present: 0=No; 1=Yes; Need: 0=No need; 1=Need
(38)Lấy bệnh phẩm nước tiểu nào? • Lấy nước tiểu từ cổng lấy mẫu bơm tiên VK sau
(39)(40)(41)Đào tạo
“Hướng dẫn chưa phải điểm dừng cuối,
(42)(43)Can thiệp tổng hợp phịng ngừa NKTN “ABCDE”
• Adherence to general infection control principles (e.g., hand hygiene, surveillance and feedback, aseptic insertion, proper maintenance, education) is important
• Bladder ultrasound may avoid indwelling catheterization
• Condom catheters or alternatives to indwelling catheter such as intermittent catheterization should be considered
• Do not use the indwelling catheter unless absolutely necessary
• Early removal of the catheter using a reminder or nurse-initiated removal protocol appears to warranted
(44)Những điểm chung HD phịng kiểm sốt NKTN
1. Chỉ đặt ống thơng tiểu có định thời gian cần thiết
2. Sử dụng thiết bị tiệt khuẩn kỹ thuật vô khuẩn thực thủ thuật
3. Duy trì hệ thống dẫn lưu vơ khuẩn, kín
(45)Kết luận
“Nhiều chứng phù hơp với khuyến cáo can thiệp tổng hợp làm giảm 25% and 75%
NKTN liên quan tới đặt ống thông tiểu”
(46)Tóm tắt can thiệp làm giảm NKTN
Đặt ống thông tiểu cần
Xem xét sử dụng loại ống thơng thay thích hợp
Đánh giá tỷ lệ người bệnh sử dụng ống thơng tiểu
Xây dựng sách dựa chứng liên quan tới
các sản phẩm sử dụng
Đào tạo/tập huấn NVYT kỹ thuật đặt chăm sóc NB
(47)Tóm tắt chiến lược làm giảm NKTN
Đánh giá, giám sát tuân thủ, lực để đảm bảo nhân viên
chuyên trách triển khai quy định, sách
Giám sát, phản hồi kết giám sát tình hình sử dụng ống
thông tiểu, tỷ lệ NKTN tới đơn vị liên quan
Chính sách nhắc nhở/đánh giá điều dưỡng qua xem xét
BN hàng ngày để loại bỏ ống thông tiểu
Giảm thiểu phơi nhiễm nguồn ô nhiễm tiềm tàng môi
(48)